Противопоказания после операции гидронефроз
Гидронефроз – прогрессирующее расширение почечного таза и лоханки из-за нарушения оттока мочи и увеличения внутриполостного давления. Причина, препятствующая мочевыделению, может быть расположена в самой почечной лоханке (каменное образование), мочеточнике (камни или сужение), мочевом пузыре или в непосредственной близости к нему (расстройство предстательной железы). Операция при гидронефрозе требуется не всегда; в большинстве случаев используются консервативные методы лечения. В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) заболевание обозначается кодами N13.0-N13.3.
Представление о гидронефрозе
Гидронефроз – состояние, при котором в значительной степени расширяется почечная лоханка и таз. В течение длительного периода времени ткань органа разрушается, что вызывает дисфункцию мочевыделительной системы. Расстройство способно влиять на одну или обе почки.
Важно знать! Гидронефроз может быть причиной почечной недостаточности у младенцев. Более частое осложнение – мочекаменная болезнь. Тяжелая форма патологии обрабатывается хирургическим путем. Иногда нужно провести несколько операций.
Блокада мочевого пузыря является основной причиной расширения полых фильтрующих участков почек. Блокировка мочеиспускания может быть вызвана несколькими обстоятельствами. Проводится различие между первичным (врожденным) и вторичным гидронефрозом (вследствие другого заболевания).
При первичном гидронефрозе возникает стеноз между мочеточником и мочевым пузырем или в мочеиспускательном канале. Мочеточник соединяет почку и мочевой пузырь, а моча вытекает из него через уретру в наружное пространство.
Вторичный гидронефроз может иметь много разных причин. Следующие условия могут привести к нарушению оттока мочи:
- Почечнокаменная болезнь.
- Расстройства мочеиспускания вследствие повреждения спинного мозга или рассеянного склероза.
- Опухоли, которые блокируют отток мочи или сужают мочевыводящие пути, – карцинома мочеточника, мочевого пузыря, доброкачественное увеличение простаты, злокачественное новообразование в предстательной железе, женских половых органах и других тканях брюшной полости или таза.
- Ретроперитонеальный фиброз: болезнь, характеризующаяся постепенным распространением соединительной ткани в задней части туловища, в которой мочеточники все больше сужаются.
- Заболевания женских половых органов – эндометриоз и перитонеальная беременность (внематочная). Даже нормальное вынашивание ребенка приводит к задержке мочеиспускания.
- Побочное действие некоторых лекарств.
- Воспаление (абсцессы).
- Травмы, последствия операции, спайки в брюшной полости.
Характеристика оперативного лечения гидронефроза
Методы лечения пациента с гидронефрозом зависят от первопричины. Некоторые факторы помогают определить срочность начала терапии. Любые признаки инфекции в мочевыделительной системе требуют срочного вмешательства, поскольку она может быстро развиться в сепсис. Небольшой лейкоцитоз часто наблюдается у больных с камнями, но не всегда нуждается в хирургической процедуре. Иногда даже слабая лихорадка у пациентов с диабетом или иммунодефицитом является показанием к немедленному лечению.
Повод для назначения операции
Терапия гидронефроза у взрослых ограничена устранением болевых ощущений и предупреждением инфекции. Большинство почечных заболеваний требуют либо малоинвазивного, либо открытого хирургического лечения. Медикаментозная терапия проводится при оксалатных камнях и других сопутствующих осложнениях. Чаще всего она назначается в послеоперационный период.
Основные показания к применению оперативного лечения:
- симптомы распространения инфекции;
- уменьшение скорости клубочковой фильтрации;
- боль, которая не устраняется применением анальгетических средств;
- неподдающиеся консервативному лечению трудности с мочеиспусканием.
Существуют данные о более высоких показателях инфекций мочевых путей у детей с пренатально диагностированным гидронефрозом по сравнению с общей педиатрической популяцией. Вероятность заражения возрастает, если есть основополагающая урологическая аномалия, такая как обструктивная уропатия, и выше возможность инфицирования у девочек. В результате у младенцев с тяжелым гидронефрозом, которые подвергаются высокому риску возникновения урогенитальной патологии, антибиотикопрофилактика начинается 
в послеродовой период.
В ретроспективных исследованиях рассматривалась роль антибиотикопрофилактики у детей с описываемым диагнозом. Ученые проанализировали факторы заражения мочевыводящих путей (ИМП) у 376 маленьких пациентов с пренатальным гидронефрозом и сообщили, что девочки подвергаются наибольшему риску.
Предварительный этап
Лечащий врач может поставить чрескожную нефростомическую трубку, если невозможно устранить сужение мочеточника. Поскольку процедура выполняется под местноанестезирующими средствами, ее могут проходить даже пациенты с серьезными осложнениями. Кроме того, размещение нефростомической трубки может быть полезно у беременных женщин. Обычно ультрасонография используется сначала для определения степени расширения таза.
Важно знать! В исследовании подкожной нефростомии под контролем флюроскопии у младенцев (средний возраст 8,6 месяцев) ученые сообщили о достижении полной декомпрессии гидронефроза у 35 из 53 человек (66%). Авторы пришли к выводу, что подкожная нефростомия является приемлемым и эффективным вариантом для снятия обструкции мочевого пузыря у педиатрических пациентов.
Виды хирургических вмешательств и их особенности
Успехи в применении эндоскопической и чрескожной аппаратуры снизили роль открытой или лапароскопической операции в терапии гидронефроза. Некоторые причины расстройства все же нуждаются в инвазивной (радикальной) хирургии. Примеры включают перитонит, злокачественные опухоли и патологические дилатации аорты.
Камни, которые нельзя лечить экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсией, необходимо тоже устранить с помощью открытой хирургии. Хотя эндоскопическая терапия играет определенную роль при низкосортных опухолях мочевого пузыря и гидронефрозе, эти поражения также обычно требуют радикального или малоинвазивного вмешательства (пластика мочеточника).
Открытая операция
Острую обструкцию верхних мочевых путей обычно лечат введением нефростомической трубки, а хроническую – мочеточникового стента. Пиелопластика при гидронефрозе сопряжена с высоким риском возникновения осложнений.
Базовые методы радикальной хирургии:
- односторонняя нефрэктомия;
- двусторонняя нефрэктомия;
- дренаж;
- операция по Андерсону-Хайнсу.
Обструкция нижних мочевых путей (например, вызванная нарушением оттока мочи, вторичным к гипертрофии предстательной железы) обычно лечится введением мочевого или надлобкового катетера.
Малоинвазивные способы
Малоинвазивные вмешательства применяются довольно часто. Они представлены следующими видами процедур:
- бужирование;
- балонная дилатация;
- эндоскопическое рассечение стриктур мочеточника или лоханочно-мочеточниковой области.
Восстановление пациента после операции
В послеоперационный период лапароскопии при гидронефрозе пациент возвращается через 2-3 дня домой. Малоинвазивные процедуры характеризуются низким риском возникновения осложнений и лучшими показателями выживаемости.
После открытого вмешательства может потребоваться длительная реабилитация: от 7 до 22 дней. Запрещено поднимать тяжелые предметы около 2 месяцев. Выполнять аэробные упражнения можно через 2 недели после консультации с врачом.
Внимание! Если возникает лихорадка, необъяснимая головная боль, расстройства сна, необходимо обратиться за помощью квалифицированного медицинского специалиста. Существует риск возникновения перитонита или других опасных для жизни патологий.
Риск развития осложнений
Любая хирургическая процедура может вызывать периоперационные и послеоперационные осложнения. И это независимо от типа выполняемого вмешательства, врачебной команды или страны проведения лечения.
Основные последствия после операции на почках:
- кровоизлияние во время операции;
- вторичное кровотечение, часто требующие повторного вмешательства;
- бактериальные инфекционные осложнения – перитонит или абсцесс;
- обструкция кишечника, иногда требующая повторного полостного вмешательства;
- обструкция органов брюшной полости (мочевого пузыря, мочеточника, прямой и тонкой кишки);
- тромбоз глубоких вен (флебит) и легочная эмболия;
- гиперкапния;
- ухудшение гидронефроза;
- эмболия.
Ежегодно около 7 000 000 пациентов страдают от осложнений. В мире каждый год производится 234,2 миллиона операций. За этот период у каждого 28-го человека возникают последствия. Смертность в развивающихся странах составляет 5-10%. Анализ также дает понять, что самая богатая треть населения мира получает почти 1/3 всех вмешательств, а беднейшая – только 3,5%.
После лапароскопии осложнения развиваются гораздо реже, нежели в ходе открытых хирургических процедур. Увеличенный операционный риск наблюдается у некоторых пациентов с ишемической болезнью сердца, расстройством почек или сахарным диабетом. При высоком сахаре в крови значительно ухудшается процесс заживления ран.
Если у пациента с гидронефрозом плохие анализы мочи наблюдаются после операции, рекомендуется обратиться к другому хирургу.
Запрет на проведение хирургического лечения
Не всегда рекомендуется проводить операцию при диагностированном гидронефрозе. Основные противопоказания включают в себя такие пункты:
-
молодой возраст (дети до 3 лет); - респираторная и сердечная недостаточность;
- сердечные заболевания в фазе декомпенсации;
- почечные заболевание в тяжелой стадии, которые требуют полной замены;
- тяжелые системные инфекционные заболевания;
- ожирение (ИМТ >40);
- иммунодефицит.
Оперирование детей
Хотя в нескольких проспективных и ретроспективных исследованиях была проведена антенатальная хирургия у плода под контролем УЗИ, никакие клинические данные не подтверждают, что это вмешательство улучшает исход болезни. Эти процедуры могут увеличить количество амниотической жидкости, таким образом, потенциально улучшая развитие и выживаемость легких, частота хронических заболеваний почек высока у выживших детей. Нередко требуется почечная заместительная терапия почти в 2/3 случаев.
У грудничков в исследовании PLUTO была очень низкая вероятность выживания с нормальной функцией почек, независимо от того, прошли ли они радикальную терапию. Краткосрочная и долгосрочная заболеваемость новорожденного ребенка была высокой после оперативного вмешательства. Бактерии в моче при гидронефрозе после операции указывают на дополнительные осложнения.
Стоимость операций при гидронефрозе
Цена на реконструктивно-пластическую операцию в Москве и московской области варьируется от 20 000 до 50 000 российских рублей. Средняя стоимость лапароскопической процедуры: 170 000 рублей. Перед тем как делать операцию, нужно проконсультироваться с участковым терапевтом и хирургами. Отзывы пациентов существенно отличаются и не отражают объективную эффективность методов лечения.
Окончательную стоимость как диагностических, так и оперативных процедур необходимо уточнять в каждой отдельной поликлинике. Цена на одни и те же вмешательства может существенно отличаться и устанавливаться конкретным медицинским центром.
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Гидронефроз – это заболевание, связанное с расширением почечных чашек или лоханки (места, куда сливается и где накапливается моча). Оно встречается чаще всего в детском возрасте. Причем поражается обычно только правая или левая почка, гораздо реже – сразу обе. При отсутствии лечения гидронефроз вызывает разрушение ткани органа и ухудшение его функций. Пациент может испытывать сложности с мочеиспусканием, ощущать боли, сопровождающиеся повышением температуры. В моче иногда присутствует кровь.
Лечение главным образом хирургическое. Консервативная терапия играет только вспомогательную роль – борьба с воспалением, болью. Плановая операция при гидронефрозе в большинстве случаев позволяет сохранить орган и восстановить его функции, вмешательство по поводу удаления почки проводится только в крайнем случае.
Показания к хирургическому вмешательству
Оперативное лечение гидронефроза может быть рекомендовано, когда его потенциальная польза превышает риски от операции. Его назначают при:
- Нарушении оттока мочи;
- Хронической почечной недостаточности;
- Частых воспалительных процессах в почке, спровоцированных расширением лоханки;
- Периодических болях;
- Нарушении функций органа;
- Почечной недостаточности.
Подготовка к операции
Главной процедурой перед хирургическим вмешательством является дренирование почки. Оно выполняется в следующих случаях:
- Почечная недостаточность.
- Пиелонефрит – воспаление почки.
- Сильный болевой симптом и/или тяжелое состояние больного.
- Гидронефроз почки в терминальной стадии.
В некоторых случаях операция может быть затруднительна, например, при азотемии – наличии в крови повышенного количества азотистых оснований из-за нарушения работы почек. В таком случае пациенту показаны ванны, диета и прием соответствующих лекарственных препаратов.
К другим подготовительным процедурам можно отнести:
- Гемодиализ (внешнее очищение крови);
- Перитонеальный диализ (очищение крови внутри организма).
Разновидности оперативного вмешательства
Существует три основных группы органосохраняющих операций, которые проводят при гидронефрозе:
- Открытые. Они связаны с рассечением тканей скальпелем. Действия хирурга производятся под контролем зрения.
- Лапароскопические. Все инструменты вводятся через небольшие проколы (порты) в коже. Врач видит изображение на экране за счет использования специального инструмента с видеокамерой.
- Эндоурологические. Рассечения тканей не происходит. Эндоскоп вводится в уретру. Визуализация происходит при помощи аппарата УЗИ или рентгена.
Важно! При грубых нарушениях в работе почки, а также разрушении ее паренхимы может быть показана нефрэктомия (удаление всего органа или его части).
Иногда врач принимает такое решение в ходе операции, когда ему становятся доступны новые данные о состоянии почки. Нефрэктомия может быть проведена как открытым, так и лапароскопическим способом.
Открытая операция
Все виды данного вмешательства проводятся под общим наркозом. Доступ, как правило, подреберный, то есть больному предстоит лежать на спине или боку. Наиболее распространенный вид вмешательства – операция по Андерсону-Хайнсу. Она применяется при стриктуре лоханочно-мочеточникового сегмента (сужении участка, где происходит попадание мочи из почки в мочеточник, и, как следствие, нарушении ее нормального оттока).
Врач обнажает нижней сегмент почки, удаляет суженый участок. Расширенная лоханка также усекается. Здоровые концы сшиваются (формируется анастомоз). Доктор проверяет его герметичность – отсутствие подтеканий мочи.
Трудности могут возникнуть при внутрипочечно расположенной лоханке. В этом случае после резекции (удаления поврежденных участков) здоровый конец мочеточника вводится и вшивается непосредственно в орган. Возможно применение сосудопластики, если причиной гидронефроза стал дополнительный сосудистый пучок, который снабжает нижний сегмент почки.
В ране остается катетер, который позволяет контролировать процесс образования мочи. Его удаляют на вторые сутки. В сам мочеточник может быть вставлена трубка для предотвращения его повторного сужения. Ее удаляют через несколько недель.
Эндоскопические методы
Они начали входить в применение, начиная с середины прошлого века. Эффективность некоторых их разновидностей достигает 80%. Выделяют следующие способы проведения вмешательства:
- Бужирование. Метод предполагает последовательное введение в мочеточник через уретру бужей (стержней) с увеличением диаметром. Таким образом достигается постепенное расширение канала.
- Баллонная дилатация. Баллон с метками вводят в уретру. Контроль над процедурой проводят при помощи рентгеноконтрастного метода. Участок со стриктурой “расширяют” под давлением. Контрастное вещество из баллона наполняет мочеточник.
- Эндотомия. Этот метод признан наиболее действенным. Спайки и пораженные участки удаляются за счет лазерного излучения, действия электрического тока или холодного ножа.
Все эндоскопические операции завершаются интубацией. В мочеточник вставляется трубка, которая находится в нем до полутора месяцев. По истечении этого срока ее удаляют при помощи эндоскопа через уретру.
Лапароскопия
Операция проводится, как правило, под общим наркозом. Положение пациента – лежа на боку. Больного могут фиксировать эластичными бинтами, придавать правильный наклон с помощью валиков. По ходу операции положение может меняться.
С брюшной стороны тела пациента врач делает 4-5 проколов диаметром, как правило, до 10 мм. Иногда их производят со стороны копчика. В первый – самый крупный, вводится эндоскоп, соединенный с видеокамерой. Остальные порты предназначены для хирургических инструментов.
Через первый прокол в полость тела нагнетается до 2 литров газа. Обычно это оксид углерода, который не впитывается тканями в отличие от кислорода. Он служит для лучшей визуализации и создания пространства для действий хирурга.
При помощи манипуляторов врач выделяет почку и мочеточник. Далее он отсекает все пораженные участки. Здоровый конец мочеточника соединяется с лоханкой. После этого троакары (инструменты для выполнения эндоскопических процедур) извлекаются. В наложении швов обычно нет необходимости. На место проколов помещается асептическая повязка.
Нефрэктомия
Операция по удалению органа проводится только в крайнем случае и только при одностороннем гидронефрозе (поражение только левой или правой почки). Показаниями к нефрэктомии является сильная атрофия ткани органа, практически полное нарушение его функций, последняя стадия заболевания. Сохранение почки опасно, поскольку она может стать местом скопления инфекционных агентов.
Удаление органа производят под общим наркозом. Операция может быть проведена открытым способом или лапароскопически. Почка отделяется от прилегающих тканей и органов тупым методом. Крупные кровеносные сосуды и мочеточник перевязываются или клипируются (их просвет закрывается при помощи клипс), мелкие – коагулируются, запаиваются при помощи слабых разрядов электрического тока. Почечная ножка ушивается, после чего извлекается сам орган. На рану накладывают швы и при открытой, и при лапароскопической операции, поскольку требуются проколы большого диаметра (иногда до 20 мм) для прохождения через них удаленной почки.
Особенности оперирования в детском возрасте
Перед хирургическим вмешательством ребенку необходимо пройти все необходимые исследования для диагностики и выявления показаний к операции. Детям младшего возраста в уретру на весь подготовительный период вставляется катетер. Операция может быть проведена новорожденным, они ее переносят обычно хорошо. Показаниями может служить нарушения оттока мочи, выявленные в ходе беременности или мед. персоналом роддома, или результаты УЗИ, проводимого в 1 месяц.
Нефрэктомию из-за высокой способности ткани к регенерации проводить нецелесообразно. От нее отказываются, если хотя бы 10% функций органа сохранено. Чаще всего используется открытая операция, проводимая по методу Андерсона-Хайнса. Применяется, главным образом общий наркоз.
Операция для детей может быть моральна тяжела, но они быстро забывают все неприятности. Малоинвазивные методы также могут быть использованы в детском возрасте – чем старше ребенок, тем больше для них показаний. Опасность лапароскопии заключается в повреждении соседних органов, поскольку хирург видит клиническую картину только на экране монитора. В раннем возрасте непосредственная визуализация зрением крайне важна.
У детей выше риск послеоперационных осложнений, чем у взрослых. Но в последние годы, благодаря тщательной диагностике, антибактериальной терапии и послеоперационному ведению его удалось снизить с 30% до 4-8%.
Восстановительный период
В первые 7-10 дней после хирургического вмешательства пациент получает лекарственные препараты – противовоспалительные, антибиотические, восстанавливающие. Необходимо ограничить физическую активность.
После операции важно снизить нагрузку на почки для полного восстановления их функций. Для этого необходимо в первую очередь диета:
- Отказ от жирной, острой и сильносоленой пищи;
- Повышенное количество свежих овощей и фруктов в ежедневном рационе;
- Лимит потребления жидкости – 2 литра в день.
Соблюдать подобные ограничения желательно как можно дольше – до 3 лет.
Послеоперационные осложнения
Наиболее опасными последствиями являются следующие:
- Рецидив. При открытых операциях последующее сужение мочеточника наблюдается в 10-18% случаев, при других видах вмешательства – несколько реже. Оно требует повторного проведения процедуры.
- Подтекание мочи из раны. Оно может прекратиться самопроизвольно или потребовать наложения дополнительного шва на анастомоз.
- Воспаление почечной лоханки. Для предотвращения инфицирования больной получает антибиотики.
- Вторичное сдавление мочеточника паренхимой (рыхлой тканью) почки и нарушение оттока мочи. Такое осложнение может потребовать установку стента (трубки). Его удаление производят через несколько недель.
Цена операции
Провести пластику лоханки и мочеточника во взрослом возрасте можно по квоте. Комиссия врачей принимает решения о предоставлении пациенту права на получение высокотехнологичной помощи (как правило, срок рассмотрения заявки – 7 дней). До 18 лет операция проводится по направлению из поликлиники/роддома. Нефрэктомия по показаниям осуществляется бесплатно в любом возрасте.
Провести операцию платно является решением пациента. Иногда может быть сложно получить направление на лапароскопическое вмешательство, или в больнице по месту жительства пациента отсутствует подобное оборудование. Стоимость отрытой операции – около 70 000 рублей. Лапароскопия обойдется в 50 000 – 100 000 рублей. Эндоурологические виды вмешательства в частных клиниках обычно не проводятся. Удаление почки без учета пребывания в стационаре и диагностических исследований будет стоить от 15 000 – 30 000 рублей.
Отзывы пациентов
Операция при гидронефрозе считается непростой, но все же большинство больных и их родственников уверены – ее нужно делать. Многие пишут о том, как прошли боли, улучшилось самочувствие, несмотря на длительный восстановительный период. Родители маленьких пациентов с гидронефрозом волнуются больше всего. Дети иногда с трудом переносят даже подготовительные исследования и уж тем более операцию.
Методы нетрадиционной медицины не пользуются спросом среди пациентов с гидронефрозом. Важно! Многие отмечают в своих отзывах, что они малоэффективны, и поэтому при назначении операции лучше не тратить драгоценное время, а решаться на действительно стоящее лечение.
Хирургическое вмешательство при гидронефрозе помогает избавиться от ряда неприятных симптомов. Проведенное в детском возрасте оно дает шанс на нормальную жизнь в будущем. Осложнения после него редки, а риски – минимальны. Поэтому при соответствующих показаниях не стоит откладывать операцию, гораздо лучше сразу пройти все необходимые обследования и рекомендуемые процедуры.