Противопоказания при диффузном зобе

Диффузный зоб — заболевание щитовидной железы, связанное с разрастанием ее тканей. Щитовидка — эндокринный орган, расположенный на передней части шеи. Имеет форму бабочки, «крылья» которой наполовину охватывают гортань и трахею. Является главной железой внутренней секреции. В ней хранится йод, стимулирующий выработку йодсодержащих гормонов. Йодтиронины (тироксин, трийодтиронин) регулируют обмен веществ, отвечают за рост и развитие клеток человеческого организма.

Что такое диффузный зоб

Когда щитовидная железа испытывает дефицит йода, она увеличивается в размере, пытаясь запасти побольше этого вещества из крови. В организме данный микроэлемент не вырабатывается, но попадает в него вместе с пищей. При неправильном питании недостаточность щитовидной железы сохраняется длительное время. Она перестает вырабатывать нужное количество тиреоидных гормонов, ведь их основным компонентом является йод. Это отрицательно сказывается на функционировании нервной и сердечно-сосудистой систем.

Диффузный зоб щитовидной железы представляет собой равномерное разрастание ее тканей. Если на фоне зоба в толще органа начали образовываться узлы, патологию называют диффузно-узловой.

Причины заболевания

Диффузный эндемический зоб — результат низкого уровня йода в организме. Но щитовидка может увеличиться также на фоне нормальной йодной насыщенности. Причина этого заключается в усиленном функционировании железы, возникающем из-за заболевания какого-либо внутреннего органа или состояния белково-энергетической недостаточности. Потребность организма в тиреоидных (йодированных) гормонах резко возрастает. Вначале признаки зоба незаметны, но постепенно все ткани железы вовлекаются в процесс выработки гормонов. Ее фолликулы увеличиваются, на фоне чего формируется диффузный или узловой зоб.

Реже патологические изменения связывают с аутоиммунной причиной. Клетки человеческого иммунитета вырабатывают антитела, которые должны обеспечить защиту организма от проникнувших в него чужеродных агентов. Сбой в работе иммунной системы приводит к формированию антител, агрессивных по отношению к тканям собственного организма. Щитовидная железа является одним из органов, на который нападает разрушенный иммунитет. Она равномерно увеличивается по причине того, что вынуждена усиленно функционировать, ведь часть ее клеток гибнет.

Степени увеличения щитовидки при диффузном зобе

Патологические изменения эндокринной железы классифицируют с учетом ее размеров:

• Во время пальпации зоб не определяется — нулевая степень.
• Диффузный зоб 1 степени — внешне не заметен, но чувствуется во время прощупывания передней части шеи.
• Вторая степень — увеличенная железа определяется визуально и пальпаторно.

С целью подтверждения диагноза применяют сонографию (разновидность УЗИ). Процедура помогает уточнить размеры органа, оценить его функциональное состояние.

Метод определения степени диффузных изменений щитовидки по Николаеву несколько отличается:

• Нулевая степень — железа имеет нормальный размер.
• Первая — увеличение обнаруживается пальпаторно, внешне зоб не виден.
• Вторая — диффузная патология проявляется во время проглатывания пищи.
• Третья — из-за растущего зоба контур шеи слегка деформируется.
• Четвертая — деформация становится слишком выражена.
• Пятая — железа настолько разрастается, что затрудняет дыхание.

Патологические диффузные изменения могут развиться:

• под щитовидным хрящом гортани;
• наполовину за грудиной;
• вокруг трахеи;
• в области корня языка.

Симптомы диффузного зоба

Разросшийся зоб у детей и взрослых, помимо косметического дефекта, проявляется:

• снижением работоспособности;
• быстрой утомляемостью;
• невнимательностью;
• резкой переменой настроения;
• нарушением сна;
• необъяснимым сухим кашлем;
• учащенным сердцебиением;
• выпячиванием глазных яблок.

На фоне изменения функциональных возможностей щитовидной железы у мужчин возникают проблемы с потенцией. У женщин при большом количестве йодсодержащих гормонов в организме сбивается менструальный цикл.

Как диагностировать заболевание

Чтобы подтвердить диффузный или многоузловой зоб, пациенту эндокринолога достаточно пройти внешний осмотр и УЗИ. Дополнительно, с целью оценки текущего состояния здоровья и выбора направления лечения, больного направляют на иммунограмму, назначают сдачу крови и мочи на анализ. Биохимический анализ крови помогает определить, на сколько повышен или понижен уровень трийодтиронина в организме. Исследование мочи проводят, чтобы выявить концентрацию йода.

На основании полученных результатов делают выводы о типе развивающегося в организме заболевания, спровоцировавшего увеличение щитовидных долей.

При подозрении на онкологию щитовидки выполняется аспирационная пункционная биопсия ее тканей и узлов.

Лечение диффузного зоба

Учитывая результаты диагностики и возраст пациента, врач-эндокринолог выбирает направление лечения. Терапия диффузных изменений щитовидки включает применение медикаментов и общеукрепляющие меры. В сложных случаях планируется хирургическое вмешательство.

Медикаментозные средства

Основным лекарством при диффузном токсическом зобе является Мерказолил на основе тиамазола. Вещество блокирует фермент, который участвует в выработке гормонов эндокринной железы. В результате улучшается процесс метаболизма в тканях. Стандартная дозировка: 1 табл. 3 раза в сутки. В тяжелых случаях доза удваивается (снижается после наступления ремиссии). Длительность приема врач устанавливает индивидуально.

Параллельно с Мерказолилом прописывают бета-адреноблокаторы. Анаприлин, Индерал — нормализуют функции симпатической нервной системы, снимают раздражительность, улучшают сон. С осторожностью препараты этой группы прописывают людям с сахарным диабетом, поскольку адреноблокаторы скрывают его клинические симптомы.

Радиойодтерапия

Назначается пациентам, которые уже перенесли операцию по удалению онкологического новообразования в эндокринном органе. В ходе радиойодтерапии уничтожаются оставшиеся раковые клетки.

Процедура предусматривает прием капсул с радиоактивным йодом внутрь. После этого пациента располагают в специальной палате, чтобы предупредить облучение окружающих людей. Исключить возникновение побочных эффектов помогает ряд мероприятий (обильное питье, компрессы, прием антацидов, которые защищают слизистую желудка). Поэтому для жизни человека радиойодтерапия не опасна.

Хирургические методы

Диффузный зоб 2 степени, размеры которого превышают 45 мл, непереносимость тиамазола, рецидив после медикаментозной терапии и загрудинные патологические изменения – показания для хирургического лечения.

Чаще всего зоб устраняют посредством эндоскопической операции. Ультразвуковым скальпелем делают небольшие проколы в коже (до 10 мм). Через них вводят необходимые инструменты. Во время операции хирург видит операционное поле на экране монитора, что позволяет ему провести точные действия.

Традиционным открытым способом (с помощью скальпеля) зоб удаляют, если анатомические особенности железы не позволяют применить эндоскопический метод.

Вспомогательные средства

В комплексное лечение диффузной патологии щитовидки включают такие препараты:

• Витамины группы В — улучшают метаболизм, нормализуют работу щитовидных долей, устраняют депрессию.
• Кокарбоксилаза — регулирует обменные процессы.
• Витамин А — контролирует образование белков (помогают усваивать йод) в железе и рост ее клеток.
• Аскорбиновая кислота — участвует в выработке гормонов надпочечников, нормализующих функции нервной системы.
• Валериана, бром — успокаивающие препараты.

Возможные последствия

Йодтиронины усиливают дыхательную активность клеток, участвуют в выработке белков, необходимы для развития мозга и роста костей. Поэтому особое значение следует уделять уровню гормонов щитовидки женщинам во время беременности. Под их воздействием формируется кора головного мозга у плода. Длительно сниженный уровень тиреоидных гормонов у беременной может привести к преждевременным родам, отрицательно сказаться на IQ будущего ребенка.

Дефицит йодсодержащих гормонов становится причиной расстройства психики. Патологическое состояние проявляется необъяснимым страхом, тоской, раздражительностью. Заболевание увеличивает риск сердечной, почечной, печеночной недостаточности.

Прогноз и профилактика

Примерно у 70% людей с диффузным токсическим зобом состояние здоровья нормализуется под воздействием Мерказолила. Препарат противопоказан беременным женщинам. Средняя степень тяжести токсического зоба требует искусственного прерывания беременности, поскольку медикаментозное лечение снижает вероятность рождения здорового ребенка.

С целью профилактики недостаточности щитовидки эндокринологи рекомендуют правильно питаться, ежедневно употреблять йодсодержащие продукты. Нужно своевременно лечить инфекционные заболевания носоглотки и избегать стрессовых факторов.

Заболевание под названием диффузный токсический зоб выявлено еще, как болезнь Грейвса, Базедова болезнь. Для течения заболевания характерно чрезмерное выделение щитовидной железой необходимых гормонов из-за активизации деятельности антител в иммунной системе. Когда определяется диффузный токсический зоб, лечение проводится незамедлительно, при этом применяются различные методики.

Диффузный токсический зоб или другие изменения в щитовидной железе, преимущественно, обнаруживается у женской половины населения, включая пациентов в возрастной группе от 30 лет. Реже недуг диагностируют у мужчин, детей и в период старения. По медицинской статистике, болеющих диффузным токсическим зобом женщин в 8 раз больше, чем мужчин.

Врачебная тактика и лечение заболевания

Базовые медицинские подходы в излечении данного заболевания сводятся к консервативному методу с применением медикаментозных средств и радикальному, где пациенту проводится хирургическая операция или терапия с радиоактивным йодом. Зарубежная медицина неоднозначно относится к способам излечения от токсического зоба и их варианты значительно разнятся. Не существует единого метода лечения в конкретной ситуации, в каждом государстве приемлемы свои стандарты и нормы того, как проводится лечение.

Расстройства нервной системы могут быть сигналом о расстройстве щитовидки

Более 60% врачей-эндокринологов в Соединенных Штатах склоняются к назначению йодорадиоактивной терапии сразу же, как только токсический зоб диагностируется. Это обусловлено тем, что не все категории пациентов способны вынести консервативное лечение, ко всему, не для всех она станет панацеей. Японские специалисты, напротив, отдают предпочтение лечению классическими лекарственными средствами, полностью игнорируя возможность использования радиоактивного йода. Конечно, на то могут быть исторические причины, свидетельствующие о контактах японцев с радиацией.

Медики из Европы подерживаются «золотой середины» и умеренности во врачебном подходе. При постановке точного диагноза о том, что токсичный зоб щитовидной железы присутствует, врач начинает с консервативного метода лечения, назначая необходимые препараты, соответственные функционалу щитовидной железы. Из перечня эндокринологических препаратов можно выделить группу тиреостатических (иначе, приостанавливающих работу щитовидной железы):

• пропилтиоурацил (номенклатурное наименование — пропицил);
• L-тироксин, работающий по принципу остановки функциональных особенностей щитовидной железы и компенсировании гормонального фона;
• тиамазол (известный как мерказолит, метимазол, тирозол).

Во время приема подобных лекарств показатели гормонов щитовидной железы находятся на уровне устойчивой нормы на протяжении 1,5 лет. По окончанию этого периода наступает этап прекращения приема препаратов, но добавляется систематический контроль за уровнем гормонального баланса без медикаментозной компенсации в заданный временной период во избежание возникновения осложнения.

Если после прерывания курса медикаментозной терапии у пациента в анализах вновь снижается уровень ТТГ и повышаются гормоны Т3 и Т4, тогда врач обоснованно назначает повторный курс приема препаратов для стабилизации уровня тиреоидной панели с последующими инвазивными мероприятиями, включая проведение лечения радиоактивным йодом. Период леченого курса в 1,5 года считается оптимальным, чтобы восстановить функцию щитовидной железы и поднять выработку гормонов на нормальный уровень.

Многие медицинские исследования показали, что превышение этого срока не приводит к полному излечению.

Для постановки диагноза проводится тщательное обследование и исследование анализов крови

Примечательно, что все «заместительные» препараты не ликвидируют причину болезни, его этиологию и не отражаются на интенсивности работы иммунной системы в организме. Это мнение подтверждено многолетними исследованиями в области эндокринологии. К основной функции подобных медикаментов относится приостановление полноценной работы щитовидной железы, поддержание на уровне нормальных показателей гормоны в составе крови.

По прошествии полуторагодовалой медикаментозной терапии у 40% пациентов отмечается улучшение состояния, и диффузный токсический зоб исчерпывает себя, все симптомы уходят. У прочих 60% пациентов врачи такой положительной динамики не отмечают. Назначенная схема лечения, виды препаратов, их дозирование — не являются гарантом излечения, симптомы могут оставаться частично, и проводят лечение комплексное.

Бывает так, что токсический зоб настолько выражен во внешнем виде пациента, что понять какой метод будет наиболее эффективен для конкретного случая, не станет для врача серьезной задачей. Разумеется, никто не даст гарантии на эффективность лекарственной терапии до 100%, но предвидеть исход можно в 90% клинических случаях. Критерии визуального определения целесообразности терапии:

1. Значительное увеличение объема щитовидного органа (превышает 40 мл).
2. Превышенные гормоны Т4, а главное, Т3.
3. Пациенты со слишком интенсивным титром антител к рецептору ТТГ.

Больным отделения эндокринологии, которые после восстановительной медикаментозной терапии нормализовали уровень гормонов щитовидной железы, можно назначать радикальное лечение. Это обусловлено бесполезностью продолжительного приема лекарств, которые не принесут желаемого результата и, напротив, возымеют негативные осложнения со стороны организма в виде побочных проявлений, когда симптомы развиваются.

Радикальное лечение. Пути и способы коррекции

Под хирургической операцией подразумевается иссечение и последующее полное удаление тканей щитовидной железы. Как удаляют щитовидную железу? К последствиям операции относится состояние гипотиреоза, характеризующееся недостаточностью функционирования щитовидной железы. Лечение достаточно быстрое и эффективное.

Суть его заключается в каждодневном применении гормона L-тироксина по течению всей последующей жизни. Постоянный прием лекарства не вредит организму и хорошо сочетается с медикаментами других лекарственных групп. Этого нельзя сказать об угнетающих активность железы медикаментозных средствах, вроде тирозола, пропилтиоурацила, мерказолила.

В период беременности очень важно следить за состоянием щитовидной железы

К преимущественным особенностям оперативного вмешательства можно отнести следующие:

1. В основе оперативного вмешательства лежит абсолютное устранение диффузного токсического зоба без его возможности рецидива в последующем времени. Точно выполненная операция обеспечит полное устранение недуга и его общему воздействию на организм пациента.
2. Стремительное снижение концентрации (титра) антител к рецептору ТТГ в составе крови больного после полного удаления органа щитовидной железы. Это особенно важно для женщин репродуктивного возраста, планирующих скорое зачатие, так как у этой категории женщин операция является единственным выходом для удачного вынашивания плода и родоразрешения.

К недостаткам относится сам факт оперативного вмешательства в тело человека. Процедура хирургической операции подразумевает возможные осложнения:

• использование дурманящих средств глубокого воздействия (анестезия);
• сопровождение болей в послеоперационный период;
• инфицирование через открытую полость раны;
• вероятность многочисленных других осложнений, в том числе, угрожающих жизни пациента.

Стоит отметить, что все риски осложнений прямо пропорциональны опыту и стажу работы хирурга, но даже в самых ведущих клиниках под руководством известных специалистов возможность неординарной реакции организма достигает определенного процента.

К основным осложнениям после оперативного вмешательства также стоит отнести снижение кальция по причине устранения или изменения структуры смежных околощитовидных желез — главных регуляторов и распределителей кальция во всем организме, изменение в худшую сторону функции речевого аппарата, голосовых связок с искажением гортанных звуков. Это уже не симптомы, а четкие последствия перенесенного недуга.

Лечение радиоактивными изотопами йода

Особенность подобной врачебной тактики определяется возможностью щитовидной железы поглощать йодистые вещества и его составляющие для правильного синтеза гормонов. Суть радиоактивной йодотерапии сводится к введению в организм пациента йода-131. Компонент представляет собой радиоактивный изотоп, негативно воздействующий на ткани щитовидной железы бета-излучением йода и приводящий к ее полной дисфункции.

Итогами лечения подобным способом будет либо угнетение функции щитовидной железы (состояние гипотиреоза), либо ее нормализация. Именно такой стресс позволяет зачастую стабилизировать работу щитовидки и удалить симптомы недуга.

Лучшим вариантом для больного после того, как проведено лечение радиоактивным йодом, будет возникновение гипотиреоза с пожизненным приемом компенсирующих гормоны лекарств.

Сейчас практикуется увеличение оптимальных доз изотопов для лечения пациентов, имеющих в анамнезе диффузный токсический зоб, а потому, получение в качестве итогов состояние гипотиреоза. По сути, это предназначение лечения радиоактивным йодом. По своему назначению механическая операция и воздействие на щитовидную железу изотопов предполагает полное разрушение и распад тканей щитовидной железы.

Преимущества лечения радиоактивной йодотерапией:

1. Радиойодтерапия — неинвазивная манипуляция, не несущая особую травматичность.
2. Отсутствие неприятных ощущений, болевого синдрома.
3. Осложнения от терапии радиоактивным йодом сведены к нулевой отметке.
4. Внешний вид шеи не нарушается, нет шва от разреза скальпелем.
5. Высокая эффективность от проведения процедуры при корректном распределении дозы.
6. Симптомы устраняются практически всецело.

Помимо достоинств процедуры у нее есть и отрицательные стороны

Ткань органа щитовидной железы полностью не удаляется, поэтому сохраняется риск рецидива диффузного токсического зоба. Это обусловлено тем, что ткань щитовидной железы не иссекается, а разрушается, что увеличивает риски сохранения активных клеток и симптомы могут вернуться. Рецидив может произойти у больных, чей объем щитовидной железы был внушительных размеров.

Невозможность проведения йодорадиоактивной терапии при железе в объеме более 60 мл обусловлена именно этим явлением. Риски рецидива заболевания можно значительно снизить, если подготовить больного к медицинским манипуляциям и адекватно определить норму йодного изотопа. В ведущих эндокринных учреждениях эффективность от радиоактивной терапии йодом достигает 95%.

После лечения возникает временное увеличение концентрации антител к рецептору ТТГ. Это происходит спустя 1,5 года после проведения радиоактивной йодотерапии. Для большего числа пациентов подобное явление проходит латентно, не проявляя никакие симптомы, но если у человека до лечения диагностировалась эндокринная офтальмопатия, то подобная врачебная тактика может усугубить симптомы со стороны зрительной системы.

На данный момент разработана группа медицинских мероприятий которые позволяют устранить недуг

Делать излучения при изотопе йода при желании зачать ребенка в скорейшем времени не рекомендуется. Планировать беременность следует по истечению 1,5 лет после проведения радиоактивной терапии. В данной ситуации, повышение титра антител к рецептору ТТГ у женщины в период гестации, может привести к симптомам тиреотоксикоза у только что рожденного малыша, невзирая на то, что все эти явления исчезают на втором месяце жизни.

Сегодня клиники, практикующие метод лечения радиоактивным йодом, руководствуются тремя главными схемами для расчета дозировки изотопа:

• расчетная схема;
• фиксированная;
• полуфиксированная.

Расчетная схема

При подобной тактике проведения процедуры пациенту изначально проводят сканирование органа щитовидной железы с изотопом йод-123. Это делается для определения способности щитовидной железы накапливать радиоактивный йод.

Эта схема актуальна в эндокринных клиниках и стационарах России и содержит в себе главный минус — назначение пациенту низких доз радиоактивного йода, абсолютно не способных разрушительно повлиять на ткани щитовидной железы. Итогами такой схемы является скорый рецидив заболевания, требующий повторного вмешательства в организм пациента. Нельзя сказать, что определение низкой дозы связано с экономией йода, скорее, это определение оптимальных доз параметрам «безвредности».

Полуфиксированная и фиксированная схемы

Практику подобных режимов активно используют зарубежные медицинские центры для лечения своих больных, имеющих диффузный токсический зоб. Фиксированный режим подразумевает под собой введение 15 мКи части радиоактивного йода. Такое определение допустимого объема не относится ни к низким, ни к высоким дозировкам. Подобный расчет дозировки и введения в таком размере изотопов йода способно привести к успешному лечению от недуга в 95%.

При полуфиксированной схеме дозировка радиоактивного йода равна 15 мКи для пациентов, чей объем щитовидной железы превышает 40 мл, а 30 мКи целесообразно назначать пациентам при выраженном увеличении органа. Противопоказания к терапевтическим манипуляциям:

• объем щитовидной железы составляет 60 мл и более;
• сопровождающая основную болезнь эндокринная офтальмопатия (но если принято лечение лечить подобным неинвазивным методом, необходимо проведение курса глюкокортикоидной терапии);
• наличие беременности или возможность планирования в кратчайшие сроки.

Низкая популярность проведения терапии радиоактивным йодом обусловлен отсутствием специализированных центров в нужном количестве, отсутствием должного опыта у некоторых врачей в проведении такого неинвазивного лечения изотопами йода.

Прогноз при диффузном токсическом зобе

Прогнозы течения заболевания, в целом, составляют благоприятную картину. Как правило, выздоровление наступает у всех пациентов, правда методы лечения у всех различные. Стоит отметить факт использования медикаментозной тактики в течение 10 лет и более пациентами при различных мотивациях.

У большинства больных длительный прием медикаментов привел к ухудшению функций почек и печени.. Те же самые явления отметились у пациентов, кто полностью отказался от любой терапии. Это лишь вновь подтверждает, что игнорирование заболевания не является правильным подходом.

Считается, что гипотиреоз является прямым следствием развития любого аутоиммунного заболевания органа щитовидной железы, поэтому беспокоиться о неэффективности лекарственной терапии не следует. Возможно, в их случае состояние гипотиреоза наступит немного позднее.

Гипотиреоз полностью излечивается на фоне проведения заместительной терапии гормоном L-тироксином, который в полной мере повторяет структуру человеческого гормона тироксина на молекулярном уровне. Благодаря простейшему химическому составу, прием препарата можно осуществлять на протяжении всей жизни без вреда для здоровья.