Противопоказания при наркозе зубов
Стоматологические услуги по лечению, удалению или протезированию зубов проводятся под действием, как общего, так и местного наркоза. Общее обезболивание организма назначается по показаниям лечащего врача и анестезиолога.
Показания к применению общего наркоза
При общем обезболивании организма пациент находится в состоянии глубокого сна. При этом дополнительно может применяться местная анестезия ввиду особенностей действия различных препаратов. Общий наркоз подразделяется на виды в зависимости от сложности проводимой процедуры.
Ингаляционный тип
Данный вид представляет собой классический и наиболее распространенный вид общего наркоза. Для введения снотворных препаратов используется специальная респираторная маска, посредством которой осуществляется поступление веществ в газообразном состоянии.
Подобные препараты быстро поступают в дыхательную систему, вызывая у пациента быстрое засыпание. Основными показаниями к проведению процедуры являются большие (обширные) хирургические операции, связанные с лечением зубов, пломбирование каналов, остановкой кровотечений.
Процедура назначается в следующих случаях:
- наличие аллергических реакций на обезболивающие препараты местного назначения;
- пониженный уровень болевого порога;
- обширные хирургические вмешательства;
- рвотный рефлекс;
- наличие гипертонии или других сердечно-сосудистых заболеваний в сочетании со страхом перед проведением стоматологических процедур.
Перед назначением общего наркоза необходимо пройти все рекомендуемые специалистом исследования и соблюдать предписанные инструкции. Выбор данного способа напрямую зависит от наличия противопоказаний и переносимости лекарственных препаратов.
Внутривенная или медикаментозная
Стоматология под общим наркозом проводится посредством внутривенного введения в организм пациента усыпляющих веществ – одного (мононаркоз) или сразу нескольких (комбинированная анестезия). Внутривенный вид наркоза не назначается в детском возрасте по причине присутствия страха у детей перед уколами.
Показания:
- тяжелое протекание заболеваний зубов;
- обширные хирургические работы;
- глубокое поражение твердых тканей десен;
- подготовительные мероприятия перед проведением имплантации;
- протезирование зубов;
- наличие аллергических реакций на препараты местного назначения;
- полное удаление зубов мудрости, имеющих неправильное строение;
- заболевания сердечно-сосудистой системы;
- сильно развитый рвотный рефлекс;
- психические расстройства;
- высокая чувствительность.
Также внутривенное обезболивание проводится в случаях присутствия сильного страха перед проведением стоматологических операций.
Действие
Стоматологические средства, предназначенные для общего наркоза, обладают выраженной степенью активности. Действие седативных веществ наступает практически мгновенно.
При этом отмечается поэтапное погружение в сон:
| Стадия (этап) | Особенности, характеристика |
| Аналгезия | Данный этап наблюдается по истечении нескольких мин. после введения препарата в организм пациента. При этом происходит потеря сознания. Речевые и двигательные функции нарушаются. Частота пульса и сердцебиение остаются в пределах нормы, рефлексы также сохраняются. На данном этапе проводятся операции, имеющие минимальную травматичность и область проведения процедур – обработка участков, подверженных кариесу с помощью бормашины. |
| Возбуждение | На данном этапе отмечается двигательное и речевое беспокойство пациента. При этом наблюдается повышенная активность рефлексов, высокий тонус мышц, расширение зрачков с присутствием соответствующей реакции на свет. Дыхание сбивчивое, ритмичность отсутствует. Стадия является переходной, ввиду чего стоматологические процедуры не проводятся. |
| Хирургическая стадия | Этап характеризуется снижением возбуждения, двигательной активности, рефлексов. При этом этап подразделяется еще на несколько видов: поверхностный, легкий, полный и сверхглубокий. Первые 2 этапа являются показанием к проведению несложных операций, связанных с лечение или удалением зубов. В последующие 2 стадии проводятся оперативные вмешательства, связанные с тяжелыми челюстно-лицевыми нарушениями. |
Особенности применения
Подбирается тип общей анестезии в зависимости от степени переносимости, возраста и наличия показаний/противопоказаний.
Для детей до 18 лет
Стоматология под общим наркозом может проводиться в детском возрасте только с разрешения педиатра и анестезиолога. При этом необходимо учитывать возраст ребенка. В большинстве случаев назначается ингаляционный вид наркоза ввиду присутствия у детей страха на введение иглы. В более старшем возрасте может применяться внутривенное обезболивание.
Стоматология под общим наркозом
При использовании ингаляционной маски ребенок засыпает практически мгновенно. Для вхождения в сонное состояние достаточно нескольких вдохов седативных веществ. При этом специалист отслеживает состояние ребенка – оценивает кожные покровы, проводит измерение давление, следит за работой сердца. Процедура проводится детям, начиная с 1 года.
Для взрослых
Длительность анестезии составляет от 1-го до 3-х ч и напрямую зависит от множества различных факторов – возраста пациента, состояния его здоровья. При этом может применяться как ингаляционный, так и внутривенный метод обезболивания в зависимости от наличия противопоказаний.
Дозировка рассчитывается, исходя из особенностей и состояния организма больного.
Во время проведения операций специалист внимательно следит за состоянием пациента – проводит измерительные действия пульса, давления и сердцебиения, изучает кожные покровы. По истечении действия седативных веществ состояние пациента нормализуется в течение 5 последующих мин.
Для беременных
Стоматология под общим наркозом при вынашивании ребенка проводится только по разрешению анестезиолога и врача, отслеживающего протекание беременности. Дозировка при этом должна подбираться крайне осторожно ввиду высоких рисков влияния лекарственных веществ на плаценту и состояния матери.
Высокие риски развития осложнений при использовании анестезии отмечаются со 2-й по 8-ю неделю гестации. Также риски сохраняются на 28-й неделе протекания беременности. Назначается процедура только при неизбежном оперативном вмешательстве, связанном с тяжелыми нарушениями в челюстно-лицевой области.
Для пожилых
В пожилом возрасте происходят различные атрофические изменения, связанные с работой внутренних органов. Дозировка определяется анестезиологом с учетом возраста, состояния и наличия противопоказаний. В некоторых случаях применение общего наркоза у лиц пожилого возраста может привести к осложнениям в виде психоза, депрессивных состояний и других невротических расстройств.
При проведении операций, связанных с лечением или удалением зубов, должны присутствовать несколько специалистов, отслеживающих состояние пациента.
Измеряется пульс и уровень артериального давления, оцениваются кожные покровы и рефлекторные реакции. После успешного осуществления хирургического вмешательства пожилым пациентам рекомендуется проходить постоянное (ежедневное) наблюдение у специалиста.
Противопоказания
Стоматология под общим наркозом обладает некоторыми ограничениями к проведению процедуры. Перед назначением общего наркоза необходимо дополнительно пройти ряд лабораторных и диагностических мероприятий, включая исследование общих анализов.
Противопоказания:
- заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии обострения, включая злокачественную форму гипертонии и развитие гипотонии, сопровождающейся различными функциональными нарушениями;
- заболевания дыхательной системы, обусловленные выраженной дыхательной недостаточностью – тяжелые формы поражения туберкулезом, острое протекание пневмонии;
- порок сердца;
- печеночная недостаточность, в том числе цирроз и гепатит;
- ранее перенесенный инфаркт или инсульт – не менее 1 года;
- поражение организма тяжелыми инфекциями, а также период восстановления после перенесенных инфекционных заболеваний в осложненной форме;
- развитие внутричерепного давления, связанного с образованием гематом, опухолей;
- тяжелые формы эндокринных патологий – сахарный диабет на этапе декомпенсации;
- токсическое поражение организма, включая алкогольное или наркотическое опьянение.
Перед процедурой рекомендуется отказаться от приема пищи за 4-5 ч до проведения оперативных действий и за 4 ч – от употребления любой жидкости. Также следует отказаться от применения любых лекарственных препаратов.
Побочные эффекты и последствия
При правильно рассчитанной дозировке развитие побочных эффектов наблюдается крайне редко. В некоторых случаях наличие последствий в виде припухлостей губ или щек, болевых ощущений в области проведения операции или головных болей является нормой и проходит самостоятельно в течение последующих нескольких часов.
Побочные эффекты и возможные последствия:
- развитие аллергических реакций – крапивница, отек Квинке, анафилактический шок;
- токсическое поражение – наблюдается при гиперчувствительности к компонентам применяемого во время анестезии средства;
- образование гематом, синяков – развиваются в результате травмирования сосудов инъекционной иглой;
- болевые ощущения, чувство жжения – в большинстве случаев являются нормой;
- спазмическое поражение жевательных мышц (тризм) – наблюдается в случае повреждения волокон или нервов;
- временное снижение или полная потеря чувствительности – образуется при случайном повреждении нерва;
- поражение мягких тканей – возникает при случайном (рефлекторном) прикусывании щек или губ;
- развитие инфекции – образуется при несоблюдении правил антисептической обработки.
Важным фактором развития или отсутствия негативных эффектов от проведения процедуры является профессионализм специалиста.
Рейтинг препаратов
Существует несколько наиболее эффективных препаратов для проведения общей анестезии, проявляющей минимальное количество или полное отсутствие побочных эффектов.
Эфир медицинский
Производится в форме прозрачной летучей жидкости. Принадлежит к классу наркозных средств, применяемых при проведении общего ингаляционного наркоза. Главным компонентом является эфир диэтиловый. Назначается при любых видах оперативных вмешательств, включая стоматологические процедуры.
Используется в сочетании с миорелаксантами или кислородом с оксидом динитрогена. Дозировка рассчитывается, исходя из особенностей организма пациента и возраста пациента.
Закись азота
Препарат относится к группе наркозных средств. Активное вещество – динитроген оксид. Производится в форме сжатого газа. Средство показано при проведении общего ингаляционного обезболивания организма во время проведения хирургических вмешательств. Может применяться в качестве усилителя основного анестезирующего средства.
Используется при болевом синдроме, а также при наркозе, не требующем глубокого погружения в сонное состояние. Препарат противопоказан при гипоксии, гиперчувствительности, патологиях нервной системы, а также при хронической форме алкоголизма. Для отключения сознания применяется смесь из кислорода и 25-50% средства.
Гексенал
Главным действующим компонентом препарат является гексобарбитал. Производится в форме инъекционного раствора. Принадлежит к группе наркозных средств. Применяется перед проведением оперативных действий в комплексе с препаратами местного назначения.
Раствор противопоказан при печеночных и почечных расстройствах, септическом поражении, сахарном диабете, артериальной гипертензии. Крайне осторожно средство назначается в детском возрасте, пожилым людям, а также во время беременности. Дозировка рассчитывается специалистом и составляет от 0,3 до 1 г. При этом введение осуществляется внутривенно 1 мл готовой смеси за 1 мин.
Пропофол
Относится к группе наркозных, седативных средств. Главный компонент – пропофол. Назначается в качестве поддерживающего наркозного средства, при осуществлении диагностических или хирургических мероприятий, связанных с искусственной вентиляцией легких. Препарат запрещен к применению в детском возрасте до 1 месяца в качестве средства, поддерживающего наркозное состояние.
Не назначается подросткам до 16 лет для поддержания седативного эффекта. Дозировка рассчитывается анестезиологом с учетом состояния и возраста пациента. Стоматологические процедуры под действием общего анестезирующего средства проводятся только после консультации и строго по показаниям врача.
Видео о стоматологии под общим наркозом
Лечение зубов под общим наркозом, советы родителям:
Анестезия или местное обезболивание в стоматологии позволяет лечить зубы без боли, что обеспечивает пациенту комфорт, а стоматологу удобство работы. Обратите внимание, что в этой статье мы поговорим именно об анестезии, а не о наркозе. Наркоз — это полное отключение сознания человека, в стоматологии теперь это принято называть «лечение зубов во сне». Это могут проводить только анестезиологи.
В этой же статье пойдёт речь именно об анестезии (иногда ее также называют местной анестезией). Данный вид обезболивания действует только на ограниченной области и проводит ее, как правило, сам стоматолог.
В настоящее время лечение зубов без анестезии – нонсенс. Современные медицинские стандарты требуют не только качественного, но и максимально комфортного и безболезненного для пациента лечения. Врач стоматолог, при необходимости совместно с анестезиологом индивидуально решает, как и какими препаратами обезболивать, учитывая объём работы, площадь, глубину и индивидуальные особенности пациента. Также читайте: Почему возникает чувствительность зубов и как с ней справиться
Многие из нас зачастую затягивают с визитом к стоматологу, т.к. боятся их с детства, но «запущенный» кариес может стать причиной серьезных осложнений, которые могут потребовать даже хирургического вмешательства. Чем меньше разрушение и чем раньше пациент обратился к врачу, тем лучше, быстрее и менее болезненно можно провести лечения.
Стоматологи настоятельно рекомендуют не затягивать с визитом. Кариес — более опасен, чем вы думаете. Возможные последствия:
- пульпит и периодонтит;
- заболевания сердечно-сосудистой системы и суставов, т.к. кариес — источник инфекции;
- хронические аллергические реакции;
- если зуб разрушится полностью, это скажется на качестве пережевывания пищи и как следствие может повлечь заболевания ЖКТ
Местная анестезия в стоматологии
В стоматологии выделяют следующие виды местной анестезии, ниже коротко рассмотрим каждую из них:
- Аппликационная
- Инфильтрационная
- Проводниковая
- Внутрикостная
- Интралигаментарная (внутрисвязочная)
- Стволовая
- Комбинированная.
- Компьютерная
Все современные методы обезболивания в стоматологии имеют свои особенности, показания и противопоказания.
В детской стоматологии используются те же виды местного обезболивания, но совсем маленьким пациентам (2-3 лет), которые просто не дадут работать стоматологу, мы делаем кратковременный наркоз, например, пропофолом. Это очень современный и безопасный препарат.
Аппликационное обезболивание
Позволяет обезболить поверхностные мягкие ткани: кожу и слизистую на глубину примерно 1 – 3 мм. Лекарственный препарат быстро проникает в ткани и временно отключает расположенные там нервные окончания. Во время процедуры используется высокая концентрация местного анестетика в виде геля, аэрозоля или эмульсии. Препаратом смазывают высушенную слизистую или распыляют на нее раствор при помощи пульверизатора.
Местная аппликационная анестезия в стоматологии (иначе говоря анестезия без укола) используется:
- чтобы обезболить точку вкола иглы, прежде чем проводить инъекцию;
- для удаления молочных зубов;
- при удалении небольших новообразований мягких тканей.
Обезболивание при стоматите у детей с применением специальных паст и гелей также является аппликационным.
Инфильтрация тканей раствором анестетика
Инфильтрация используется в стоматологии значительно чаще других видов. Обезболивание тканей происходит при помощи шприца или безыгольного инъектора. Чувствительность к боли отключается уже через несколько минут, а длительность воздействия зависит от вида анестетика, его дозы, наличия в составе сосудосуживающих компонентов.
Метод, кроме того, обладает некоторыми разновидностями: внутрикостная и интралигаментарная анестезия, они тоже достаточно часто применяются в стоматологии. Для них необходимо использовать специальный шприц.
Проводниковое обезболивание в стоматологии
Гораздо реже, чем инфильтрационная, применяется проводниковая стоматологическая анестезия. Раствор анестетика вводят вблизи периферического нервного ствола, при этом обезболивается вся область, за которую он отвечает. Через 10 -15 минут после инъекции наступает желаемый эффект и сохраняется он в течение 1-2 часов.
Используется тогда, когда нужно обезболить сразу большой участок или если инфильтрация не сработала. В отличии от инфильтрационной анестезии здесь используется меньшее количество анестетика, но в большей его концентрации.
На нижней челюсти проводятся торусальная и мандибулярная анестезии.
При этом отключаются нижнелуночковый и язычный нервы, поэтому во время действия анестетика пациент ощущает онемение всей половины нижней челюсти, губы, подбородка и языка. Проведение туберальной анестезии в стоматологии часто сопровождается формированием гематомы. Именно это неудобство, в сочетании со сложностью техники проведения и высокой вероятностью осложнений заставило стоматологов отказаться от этого вида обезболивания.
Внутрикостная
Для внутрикостного введения анестезирующего раствора во время инъекции врач перфорирует плотную наружную кортикальную пластинку челюстной кости и вводит раствор собственно в губчатое вещество, где располагаются концевые ветви зубного сплетения. Эффект проявляется уже через 1-2 минуты, обезболиваются зубы и альвеолярный отросток. Эта манипуляция выполняется с помощью специального шприца с короткой иглой большого диаметра и является разновидностью карпульной анестезии в стоматологии.
Интралигаментарная
Интралигаментарная анестезия подразумевает у стоматолога введение раствора в периодонтальную связку, которая соединяет корень зуба с костной альвеолой. Таким образом можно обезболить только один зуб и сделать это с помощью рекордно малого количества анестетика, именно поэтому данный вид обезболивания остается весьма популярным. Следует отметить, что инъекция в периодонт является достаточно болезненной и незначительный дискомфорт сохраняется в зубе на протяжении суток после ее проведения.
Стволовая анестезия в стоматологии
Данный вид обезболивания в стоматологии проводится редко. Еще данная методика носит названия (по автору) «по Берше-Дубову». Такую методику используют при сильном болевом синдроме у пациента, для лечения серьезных травм и операциях на челюсти и скуловой кости, а также при невралгии и только в условиях стационара.
Инъекцию анестетика вводят в основание черепа (стволовую часть мозга), обезболивающее распространяется по обоим тройничным нервам и их ветвям. Это позволяет отключить сразу нижнечелюстной и верхнечелюстной нервы. Эффект от стволового обезболивания длится достаточно долго.
Комбинированная анестезия
Комбинированная, или седативная анестезия в стоматологии применяется все чаще и чаще. Чтобы лечение было не просто безболезненным, но и полностью комфортным, мало просто устранить боль, необходимо справиться со страхом, эмоциональным стрессом. Именно этого эффекта позволяет добиться потенциированное обезболивание. Оно представляет собой сочетание поверхностной седации и местной анестезии, проводится с участием врача-анестезиолога. Это один из лучших на данный момент видов анестезии для детей в стоматологии.
Поверхностная седация – состояние оглушения, легкого угнетения сознания. При этом пациент не испытывает страха или беспокойства перед предстоящим вмешательством, но остается в сознании. Конечно же преимущество данного обезболивания не только в его комфортности. Беспокойство и страх, кроме всего прочего, вызывают существенное снижение болевого порога. То есть устранение негативных эмоций позволяет достичь хорошего уровня обезболивания меньшими дозами анестетика.
Что такое компьютерная анестезия?
Анестезия, контролируемая компьютером, проводится специальной электронной системой, которая состоит из системного блока и наконечника. Игла имеет особую конструкцию, что позволяет абсолютно безболезненно прокалывать мягкие ткани и перфорировать кортикальную пластинку кости. Ещё одним плюсом является дозированное введение обезболивающего препарата: количество и скорость этого процесса регулирует компьютер.
Карпульная анестезия
Для проведения в стоматологии карпульной анестезии используются специальные инструменты — карпульные шприцы. Они представляют собой многоразовое металлическое устройство, имеющее корпус, поршень и иглу, толщина которой намного меньше обычной иглы для инъекций. Препараты поставляются в специальных емкостях-карпулах и помещаются в корпус шприца.
Препараты для местной анестезии
Подразделяются местные анестетики в стоматологии на:
Эфирные:
- Новокаин;
- Анестезин;
- Дикаин.
Амидные:
- Лидокаин;
- Пиромекаин;
- Тримекаин;
- Прилокаин;
- Мепивакаин;
- Артикаин;
- Этидокаин;
- Бупивакакин.
Помимо основного обезболивающего компонента большинство анестетиков содержат сосудосуживающие вещества, такие как, например, адреналин или эпинефрин. За счет эффекта сужения сосудов в очаге инъекции, вымывание анестетика происходит медленнее. Это позволяет увеличить силу и продолжительность обезболивания.
Для проведения анестезии в детской стоматологии препараты нужно выбирать с наименьшим уровнем токсичности, но в то же время эффективные. Выбор в этом случае падает на препараты амидной группы: ультракаин и скандонест в детских дозировках. Первый из приведенных в принципе считается лучшим анестетиком в стоматологии. Обезболивающий эффект от ультракаина наступает быстро и сохраняется долго.
Не стоит терпеть боль и отказываться от анестезии в стоматологии при грудном вскармливании. Местные анестетики в небольших количествах выводятся с молоком, а, значит, могут попасть в организм ребенка. В данном случае рекомендуют сцедить несколько порций молока перед визитом к стоматологу и в течение суток после лечения зубов не кормить ребенка грудью.
Если женщина решит не лечить или не удалять больной зуб, то рано или поздно возникнут осложнения, которые уже потребуют неотложного лечения, что еще больше может сказаться на малыше.
Если Вы планируете беременность, обязательно заранее посетите стоматолога, т.к. врачи категорически не рекомендуют лечить зубы во время беременности с использованием анестезии, особенно в первом триместре. Т.к. именно в первом триместре закладываются основных органы ребенка, а применение анестетиков или препаратов наркоза может негативно отразиться на дальнейшем развитии малыша.
Анестезия без адреналина
Для усиления эффекта в анестезирующий раствор добавляют сосудосуживающие препараты — это увеличивает продолжительность действия и снижает уровень всасывания препарата в кровь. Но случайное попадание самого сосудосуживающего вещества в кровяное русло связано с серьезными побочными эффектами.
Именно поэтому при проведении обезболивания в стоматологии используются анестетики без адреналина для беременных, в детской практике и при лечении пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Противопоказания и побочные эффекты
Противопоказаниями к анестезии для зубов являются:
- Аллергические реакции на вещества, входящих в состав анестетиков;
- Сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе;
- Сахарный диабет;
- Патология органов эндокринной системы;
- Некоторые виды тяжелых травм челюстно-лицевой области.
Побочные эффекты анестезии в стоматологии
Если врач профессионал своего дела, осложнения при местном обезболивании в стоматологии очень маловероятны. Есть некоторые моменты, которые беспокоят пациентов после лечения зубов и в принципе являются вариантом нормы: отек губы или припухлость щеки, боли в десне или даже головная боль в течение нескольких часов.
Однако все эти симптомы должны уйти в течение 1-3 дней после лечения. Если вы видите, что ситуация не улучшается или даже ухудшается, обратитесь к стоматологу, который проводил процедуру.
Редко, но могут встречаться более серьезные осложнения, к ним можно отнести:
- Аллергические и токсические реакции. Повышенная чувствительность организма к медикаментам обусловлена аллергической предрасположенностью. Могут проявляться в виде крапивницы, отека Квинке, анафилактического шока и тд.;
- Травма сосудов инъекционной иглой, в результате чего могут появиться гематомы и синяки;
- Боль и жжение в месте инъекций (довольно часто встречается и считается нормой);
- Тризм. Спазм жевательных мышц. Возникает при повреждении мышечных волокон или нерва;
- Потеря чувствительности. Возникает при повреждении нерва во время инъекции;
- Повреждение мягких тканей. При потере чувствительности пациент может прикусить язык, губу, щеку;
- Инфицирование. При несоблюдении правил антисептики.
Советы пациентам
Боль во время укола анестетика и лечения будет зависеть от нескольких факторов:
- от вашей чувствительности;
- профессионализма стоматолога и оснащенности клиники;
- от степени разрушения зуба и глубины кариеса.
Если вы планируете визит к врачу, советуем соблюсти ряд моментов:
- не употребляйте спиртное накануне, это может ухудшить действие анестетика;
- если у вас простудное заболевание, кашель, насморк, лучше отложить визит до полного выздоровления;
- женщинам и девушкам не рекомендуется посещать стоматолога во время менструации, т.к. в этот период ухудшается свертываемость крови (кстати, не удивляйтесь, если такой вопрос Вам задаст анестезиолог перед операцией, во время менструации операции не проводятся.
- тщательно выбирайте клинику! Сейчас их выбор очень велик, но очень немногие соблюдают важные требования и все требования антисептики!
Если Вы выбираете клинику, обратите внимание на:
- Юридическое название и регистрационные документы, такое же название должно быть в договоре на оказание услуг.
- Сохраняйте все чеки и квитанции об оплате, оплачивайте только через кассу (также следите за юридическим названием клиники в них).
- Зайдите на сайт клиники (там должны быть представлены свидетельства, лицензии и сертификаты специалистов), почитайте отзывы в интернете, поговорите со знакомыми.
- Посетите саму клинику, запишитесь на первичный прием.
- Если вы планируете лечить зубы «во сне», т.е. под наркозом обязательно уточните наличие анестезиолога в штате клиники!
- Обратите внимание, что врач должен надеть новые перчатки и при вас распечатать все одноразовые инструменты, которыми будет проводить лечение и осмотр!!! Кроме того, в клинике должны быть стерилизаторы воздуха.
- С осторожностью относитесь к зубным кабинетам, находящимся на первом этаже жилых домов, лучше отдать предпочтение крупным клиникам с хорошей оснащенностью, но помните, что дорого — не значит качественно.