Противопоказания при применении пропофола

Лекарственный препарат Пропофол предназначен для быстрого введения пациента в стадию наркозного сна при хирургических и диагностических процедурах. Наркоз имеет несколько противопоказаний и может вызвать различные осложнения, которые связаны с характеристиками действующего вещества и областями его применения.

Общая характеристика

Пропофол представляет собой снотворное с коротким циклом действия, используемое в качестве быстродействующего внутривенного наркоза. Лекарство применяют в нескольких направлениях:

• как самостоятельное средство для глубокой седации;
• в качестве вводного средства для быстрого наступления фазы сна;
• в составе комбинированного многокомпонентного наркоза.

Характерными свойствами препарата являются короткий интервал до проявления полного эффекта и отсутствие промежуточной стадии возбуждения. Его введение в комбинированный план позволяет снизить дозировку основных наркотических компонентов и облегчает первичный этап индукции. По окончании действия наблюдается легкий выход из медикаментозного сна, без остаточного седативного действия, в отличие от эффектов, которые производят барбитураты (тиопентал натрия) и средства ингаляционной анестезии (Севоран).

Пропофол не обладает обезболивающими свойствами и может комбинироваться с опиоидами и ненаркотическими анальгетиками.

Одноименное основное действующее вещество пропофол относится к жирорастворимым производным фенола, поэтому лекарственная форма производится в виде гомогенной маслянистой эмульсии.

Лекарственное средство выпускается в стеклянных ампулах и флаконах, с содержанием активного вещества по 10 мг/мл (1%) и 20 мг/мл (2%) соответственно. Препарат ограничен к свободной продаже, так как отпускается строго по рецепту и разрешен к применению только под контролем анестезиолога.

Фармакологическое действие

Снотворный эффект, который имеет решающее значение при проведении анестезии, обусловлен задержкой проводимости синаптических импульсов. Пропофол стимулирует активность гамма-аминомасляной кислоты в ионных каналах и тормозит передачу нервного возбуждения в ЦНС. Снижение скорости синаптической передачи приводит к подавлению вегетативных реакций, наступлению глубокой седации и медикаментозного сна.

Области применения

Пропофол относится к фармакологической группе неингаляционных наркозных средств. Согласно нозологической классификации, этот наркоз используется в хирургической практике и входит в группу средств, предназначенных для общей внутривенной анестезиологии. Выделяют следующие области, в которых применяют этот тип анестезии:

1. Диагностические процедуры и легкие оперативные манипуляции. При инвазивных инструментальных методах диагностирования заболеваний (колоноскопии, пункции и др.) и стоматологических процедурах возникают сопутствующие болезненные ощущения. Поверхностная седация позволяет эффективно купировать болевой синдром на всем протяжении процедурных манипуляций и облегчает паническое состояние пациентов стоматологии.

   

2. Обеспечение бессознательного состояния при проведении хирургического вмешательства. Внутривенная индукция вводит пациента в бессознательное состояние за 20-40 сек, минуя фазу рефлекторных мышечных сокращений. Препарат поддерживает глубокую седацию на всем протяжении общей анестезии, необходимой для проведения оперативных мероприятий у травматических и хирургических больных, а также при проведении ИВЛ.

Длительность и интенсивность действия Пропофола легко регулируются, поскольку основное вещество является активным метаболитом. В небольших дозах инфузия эмульсии приводит к глубокому расслаблению и притуплению восприятия, а при контролируемой индукции наблюдается временная утрата сознания.

Противопоказания и особые условия

Применение Пропофола в качестве средства для анестезии или в седативных целях имеет несколько ограничений. Противопоказания к использованию лекарства обусловлены индивидуальными особенностями и прямым влиянием препарата на вегетативные функции сердечно-сосудистой, дыхательной, обменной и других систем организма. Выделяют следующие противопоказания препарата:

• повышенная чувствительность к основному действующему веществу или составным компонентам;
• эпилепсия и паркинсонизм;

  

• бронхиальная астма и другие легочные заболевания с угнетением дыхательной функции;
• постинфарктное состояние и период после ишемического инсульта;
• поверхностная или глубокая седация детям, находящимся на ИВЛ (до 16 лет).

Эмульсия содержит масло бобовых, что запрещает назначать ее людям, у которых имеется аллергия на арахис. Также ограничивают применение этого наркоза при гиперкалиемии, гипернатриемии, гипермагниемии и нарушениях липидного обмена. При приеме иммуномодулирующих медикаментозных средств внутривенная анестезия по целевой концентрации может спровоцировать иммуносупрессивный ответ.

Противопоказания при беременности и лактации

Седация или анестезия лекарственными средствами, которые содержат в составе пропофол, ограничена к применению при беременности и в период грудного вскармливания. Активное действующее вещество проникает сквозь плацентарный барьер, что может вызвать угнетение дыхательных и вегетативных функций у плода или новорожденных детей. Высокая концентрация основного метаболита наблюдается и в грудном молоке, поэтому кормление можно проводить не раньше, чем через 3-6 ч после введения седативного средства.

По одним данным, использование пропофола во время беременности показано только для ее прерывания в первом триместре (для проведения индуцированного аборта). Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов, а также Ассоциации акушерских анестезиологов и реаниматологов, пересмотренные в 2018 г, разрешают использование препаратов на основе этого действующего вещества при беременности и родовой деятельности, с ограничением максимальной дозы до 2,5 мг/кг. Подобная анестезия проводится после оценки потенциальной пользы и всех рисков, которые могут навредить матери и ребенку.

Побочные эффекты

Использование лекарственного средства может сопровождаться рядом негативных последствий. Частота их возникновения связана с типом проводимого вмешательства, общим состоянием организма на момент проведения анестезии и физических данных пациента. Выделяют следующие побочные эффекты:

• аллергические реакции (крапивница, отеки, анафилаксия);
• гиперемия кожных покровов;
• падение артериального давления;
• брадикардия (снижение ЧСС);
• аритмия;
• угнетение спонтанного (самостоятельного) дыхания;
• бронхоспазм;

  

• кратковременное апноэ;
• метаболический ацидоз;
• повреждение скелетных мышц (рабдомиолиз);
• спонтанный тромбофлебит;
• гепатомегалия (разрастание и уплотнение паренхиматозной ткани печени);
• токсический панкреатит;
• непроизвольные эпилептиформные движения, судороги, опистотонус;
• расторможенность сексуального поведения;
• психотические нарушения (эйфория, патологическое привыкание).

Крайне редко после выхода из наркоза возникают диспепсические расстройства (тошнота, рвота). Нечастое проявление диспепсии связано с тем, что Пропофол обладает легким противорвотным действием, сходным с эффектом метоклопрамида.

Лекарственное взаимодействие

Побочные эффекты могут возникать при взаимодействии с другими лекарственными средствами, которые входят в состав некоторых многокомпонентных планов наркоза. Фентанил, внутривенно введенный при последовательной индукции пропофола, повышает концентрацию последнего в плазме крови и усиливает его фармакодинамику. Кетамин, вводимый пациентам после начала действия пропофола, оказывает кратковременное влияние на артериальное давление (гипертензия усиливается на 20-25%).

Возможные осложнения

Анестезия и поверхностная седация с применением Пропофола может приводить к развитию осложнений. В части случаев наблюдаются различные проблемы, которые возникают как при введении лекарственного средства, так и в процессе его метаболизма. Для контроля действия наркоза и своевременного купирования возможных отрицательных эффектов требуется постоянный мониторинг состояния пациента.

Неправильное хранение препарата может привести к его бактериальному заражению и последующему инфицированию пациента.

Есть несколько характерных осложнений, которые наиболее часто возникают при индукции этого наркоза:

• боль в месте введения инъекции и по ходу вены;

  

• угнетение дыхательного центра;
• затруднение сердечно-сосудистой деятельности.

Подобные осложнения являются обратимыми. Некоторые проблемы решаются проведением предварительных профилактических мероприятий, другие купируются с помощью коррекции индукции или дополнительными препаратами, которые включают в план общей анестезии и седации. Болевой синдром при введении Пропофола купируется при одновременном введении лидокаина.

Проблемы с дыхательной системой

Затруднение дыхательной функции является дозозависимым осложнением. Угнетение дыхательного центра наблюдается в случаях, когда требуется высокая дозировка активного действующего вещества. При длительных хирургических манипуляциях развиваются следующие осложнения:

• затруднение спонтанного дыхания;
• бронхоспазм;
• апноэ;
• аспирационный синдром;
• трудная интубация трахеи.

Угнетение дыхания при длительной индукции является патогномичным свойством Пропофола. В условиях продолжительной анестезии наркоз проводят с применением искусственной вентиляции легких. Снижение вероятности развития аспирационного синдрома достигается экспозицией (не менее 6 ч) между приемом пищи и введением наркоза.

Осложнения сердечной деятельности

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы связаны с фармакологическим действием основного компонента. Блокирование ионных каналов приводит к ухудшению сократительной способности миокарда, снижению сердечного выброса и брадикардии. Низкая частота сердечных сокращений сопровождается гипотензией и развитием гипоксического голодания. Эти проблемы купируют введением антихолинергических препаратов. Негативные эффекты пропадают после выведения действующего вещества из организма.

Аналоги препарата

Есть несколько торговых названий, под которыми выпускаются лекарственные средства, где основным веществом выступает пропофол. В таблице приведены некоторые аналоги и их сравнительная стоимость.

Все представленные медикаментозные средства выпускаются в виде эмульсии для внутривенного введения. Первой лекарственной формой пропофола является Диприван, синтезированный в 1986 г. Аналогичные препараты считают дженериками, с идентичным содержанием основного действующего вещества и формой выпуска.

Особенности применения

Пропофол используют для глубокой седации при непереносимости барбитуратов, опиатов и других средств, вызывающих контролируемый медикаментозный сон. Его также применяют при наличии следующих ограничений:

• противопоказания для регионарной и нейроаксиальной анестезии;
• отказ пациента от частичного наркоза с сохранением сознания.

Активное действующее вещество не обладает свойствами мышечных релаксантов и не способствует развитию нервно-мышечной блокады. Такое свойство является преимуществом при проведении краткосрочных операций и диагностических исследований.

Лекарство также отличает амнезийный эффект, степень которого зависит от продолжительности действия основного вещества. Медикаментозная амнезия выражается в частичной утрате кратковременных воспоминаний. Такое действие позволяет защитить пациентов от операционного стресса, который возникает при подготовке к процедурам и в постоперационном периоде.

Пропофол – препарат для неингаляционной общей анестезии.

Форма выпуска и состав

Пропофол выпускается в виде эмульсии для внутривенного (в/в) введения: жидкость почти белого или белого цвета, с однородной структурой без посторонних включений (по 20 мл в стеклянной ампуле, по 5 ампул в пластиковом поддоне, в картонной пачке 1 поддон).

В 1 мл эмульсии содержится:

• действующее вещество: пропофол – 10 мг;
• вспомогательные компоненты: глицерол, соевых бобов масло, натрия гидроксид, лецитин яичный, вода для инъекций.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Пропофол – препарат для общей анестезии, действие которого наступает через 0,5 минуты и продолжается в течение короткого периода.

После ведения препарата наблюдается понижение среднего артериального давления (АД) и незначительные изменения частоты сердечных сокращений. Вместе с тем в период поддержания общей анестезии гемодинамические показатели сохраняют относительную устойчивость, частота их неблагоприятных изменений низкая. На фоне введения пропофола возможно возникновение угнетения дыхания. Указанные нежелательные эффекты качественно характерны и для других средств внутривенной анестезии, в клинических условиях легко контролируются.

Действие пропофола способствует уменьшению церебрального кровотока, понижению внутричерепного давления и церебрального метаболизма. При изначально повышенном внутричерепном давлении его понижение более выражено.

Как правило, выход из наркоза происходит быстро, с ясным сознанием, не сопровождается головной болью, послеоперационной тошнотой или рвотой.

Следует отметить, что случаи послеоперационной тошноты и рвоты после анестезии пропофолом, по сравнению с ингаляционной анестезией, встречаются реже. Это может быть связано с его противорвотным эффектом. Обычные концентрации Пропофола, достигаемые в клинических условиях, не подавляют синтез гормонов коры надпочечников.

Фармакокинетика

После введения пропофола снижение уровня его концентрации характеризуется тремя фазами: первая – очень быстрое распределение (период полураспределения 2–4 минуты), вторая – быстрое выведение (период полувыведения 30–60 минут), третья – медленное перераспределение пропофола в кровь из слабоперфузируемой ткани.

Процесс распределения и выведения из организма происходит быстро. Общий клиренс Пропофола – 1,5–2 л/мин. Метаболизируется в основном в печени с образованием своих конъюгатов и хинола. Выведение метаболитов происходит вместе с мочой.

Фармакокинетика пропофола в пределах рекомендованной скорости введения носит линейный характер, это позволяет сохранять его равновесную концентрацию в крови при использовании для поддержания анестезии.

Показания к применению

Согласно инструкции, Пропофол показан для индукции и поддержания общей анестезии.

Кроме этого, у взрослых его используют для обеспечения седативного эффекта при проведении интенсивной терапии пациентов, подключенных к искусственной вентиляции легких, или при диагностических процедурах и хирургических вмешательствах у находящихся в сознании больных.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания к Пропофолу:

• применение в акушерстве в качестве анестезирующего средства;
• грудное вскармливание;
• возраст до 3 лет;
• эпиглоттит или круп у детей всех возрастных групп – для применения с целью обеспечения седативного эффекта во время интенсивной терапии;
• индивидуальная непереносимость компонентов препарата.

Следует соблюдать осторожность при назначении Пропофола пациентам с заболеваниями дыхательных путей, сердца, печени, почек, при гиповолемии, эпилепсии, нарушениях липидного обмена и больным в ослабленном состоянии.

Инструкция по применению Пропофола: способ и дозировка

Эмульсию применяют путем в/в введения посредством медленной инъекции или инфузии. Введение в неразведенном виде показано только при использовании перфузора или инфузомата, которые обеспечивают контроль скорости дозированного введения.

Для разведения пропофола можно применять только 5% раствор декстрозы для в/в введения. Разведение препарата следует производить в пропорции 1:5, что соответствует 2 мг пропофола на 1 мл раствора. Смешивать препараты следует непосредственно перед введением. Готовый раствор сохраняет стабильность в течение 6 часов.

Для уменьшения ощущения боли при введении индукционной дозы Пропофола препарат можно смешать с 0,5% или 1% раствором лидокаина для инъекций. Его добавляют из расчета не более 1 части лидокаина на 20 частей пропофола.

Допускается предварительное смешивание с алфентанилом для инъекций (0,5 мг/мл) в объемном соотношении 20–50 мл пропофола и 1 мл алфентанила. Готовый раствор сохраняет стабильность в течение 6 часов.

Через тройник с клапаном рядом с местом инъекции пропофол можно вводить во время одновременного капельного введения 5% раствора декстрозы для внутривенного введения, 4% раствора декстрозы с 0,18% раствором натрия хлорида для внутривенного введения или 0,9% раствора натрия хлорида для внутривенного введения.

Дозу определяет врач-анестезиолог с учетом веса пациента и необходимой длительности анестезии.

Если общая анестезия используется как дополнение к регионарной, показано использование более низких доз препарата.

Рекомендованное дозирование для взрослых:

• индукция общей анестезии (болюсная инъекция или инфузия): в возрасте до 55 лет – из расчета по 1,5–2,5 мг на 1 кг веса тела пациента. Введение пропофола необходимо титровать. С интервалом в 10 секунд пациентам в удовлетворительном состоянии вводят дозу 40 мг, больным в возрасте старше 55 лет и с 3–4 классом риска по шкале ASA (Американская ассоциация анестезиологов) – 20 мг пропофола. Учитывая состояние и реакцию больного, допускается уменьшение суммарной дозы путем снижения скорости введения до 20–50 мг в 60 секунд. Процедуру продолжают до появления клинических признаков анестезии;
• поддержание общей анестезии (инфузия или болюсная инъекция): постоянная инфузия – из расчета по 4–12 мг на 1 кг веса больного в час. Этой дозы обычно достаточно для поддержания адекватной анестезии. Скорость введения может варьировать с учетом индивидуальных особенностей пациента. При использовании повторных инъекций препарат вводят в соответствии с клинической необходимостью в нарастающих дозах от 25 мг до 50 мг;
• обеспечение седативного эффекта во время интенсивной терапии (инфузия): из расчета по 0,3–4 мг на 1 кг веса тела пациента в час. Необходимая глубина седативного эффекта достигается изменением скорости инфузии;
• обеспечение седативного эффекта при проведении диагностических или хирургических процедур с сохранением сознания у пациентов: доза и скорость введения подбирается индивидуально. Клинический ответ у большинства пациентов наступает при дозе 0,5–1 мг на 1 кг веса тела в течение 60–300 секунд. Поддержание седативного эффекта обеспечивает инфузионное введение со скоростью 1,5–4,5 мг на 1 кг веса тела в час. Необходимая глубина седативного эффекта достигается изменением скорости инфузии. При необходимости более быстрого увеличения глубины седативного эффекта показано одновременное струйное в/в введение пропофола в дозе 10–20 мг. Для пациентов 3–4 класса по шкале ASA следует рассмотреть вопрос о понижении степени риска и необходимости понижения дозы и скорости введения.

Рекомендованное дозирование для детей старше трех лет:

• индукция общей анестезии: детям старше 8 лет – обычно достаточно 2,5 мг на 1 кг веса тела. Детям младше 8 лет для появления клинических признаков наступления анестезии может потребоваться более высокая доза. Коррекцию дозы производят в строгом соответствии с возрастом и/или весом ребенка. Для детей 3 и 4 классов риска по шкале ASA назначают пониженные дозы;
• поддержание общей анестезии (инфузия или болюсная инъекция): в большинстве случаев – из расчета по 9–15 мг на 1 кг веса ребенка в час. Скорость введения подбирают индивидуально.

Побочные действия

• боль в месте введения при индукции;
• временное апноэ во время индукции;
• понижение АД, брадикардия;
• эпилептиформные движения (включая опистотонус, конвульсии) в период индукции, поддержания анестезии и пробуждения;
• тромбоз, флебит;
• рабдомиолиз;
• сексуальное растормаживание;
• отек легких;
• панкреатит;
• обесцвечивание мочи – на фоне продолжительного введения препарата;
• анафилактические реакции в виде бронхоспазма, эритемы, ангионевротического отека;
• послеоперационное бессознательное состояние;
• послеоперационная лихорадка;
• головная боль, рвота и тошнота после выхода из наркоза;
• приливы крови к лицу у детей в случае резкого прекращения введения препарата при проведении интенсивной терапии;
• синдром отмены – только у детей.

Передозировка

Симптомы: угнетение дыхания и сердечной деятельности, выраженность побочных эффектов.

Лечение: проведение искусственной вентиляции легких с помощью кислорода, симптоматическая терапия с использованием вазопрессорных, плазмозамещающих средств и растворов электролитов.

Особые указания

Введение Пропофола должен проводить только врач-анестезиолог или специалист по интенсивной терапии в оборудованном средствами реанимации помещении, при обязательном наличии аппаратуры искусственной вентиляции и кислородного обогащения. Во время анестезии необходимо тщательное наблюдение за состоянием больного. Особого внимания требуют пациенты, у которых пропофол вводится для обеспечения седативного эффекта во время хирургических и диагностических процедур без использования искусственной вентиляции.

Для уменьшения боли в месте введения при индукции, для инъекции рекомендуется использовать вены предплечья или локтевого сгиба. Кроме этого показано совместное введение с лидокаином.

Необходимо соблюдать особую осторожность при использовании пропофола для анестезии детей. Безопасность и эффективность применения препарата для обеспечения седативного эффекта у пациентов в возрасте до 18 лет не установлена. Клинический опыт применения пропофола для седации у пациентов данной возрастной группы подтверждает большой риск развития серьезных побочных эффектов, включая смертельный исход. Вероятность фатальных последствий возрастает при наличии инфекций дыхательных путей и превышении рекомендованных доз.

Из-за отсутствия достаточного ваголитического действия, на фоне применения пропофола возрастает риск развития брадикардии и асистолии. Поэтому пациентам группы риска целесообразно назначение антихолинергического средства, которое в/в вводят перед индукцией или в период поддержания анестезии.

Из-за риска развития судорог у больных, страдающих эпилепсией, начинать вводную анестезию можно только после приема пациентом необходимых противоэпилептических средств.

Следует учитывать содержание в 1 мл эмульсии примерно 100 мг липидов при назначении Пропофола пациентам с нарушением липидного обмена или при сочетании с содержащими жиры средствами.

При печеночной и/или почечной недостаточности, низкой концентрации альбумина в крови повышается риск развития гемолиза даже на фоне применения терапевтических доз препарата. Поэтому у пациентов с указанными патологиями рекомендуется регулярно контролировать соответствующие показатели.

Перевод больного в обычное отделение производится только после полного пробуждения от общей анестезии.

Противопоказано применение совместно с употреблением алкоголя.

Влияние на способность к управлению автотранспортом и сложными механизмами

После введения пропофола следует воздержаться от управления сложными механизмами и транспортными средствами.

Применение при беременности и лактации

Поскольку Пропофол преодолевает плацентарный барьер и может вызвать у плода неонатальную депрессию, его применение в период вынашивания и в качестве анестезирующего средства в акушерстве не рекомендуется.

Препарат используется во время прерывания беременности в I триместре.

Безопасность применения пропофола в период лактации для младенцев, находящихся на грудном вскармливании, не установлена.

Применение в детском возрасте

Противопоказанием к Пропофолу является детский возраст до трех лет.

Нельзя применять препарат у детей всех возрастных групп для обеспечения седативного эффекта во время интенсивной терапии при эпиглоттите или крупе.

При нарушениях функции почек

Из-за риска развития гемолиза с осторожностью следует назначать Пропофол пациентам с заболеваниями почек.

При нарушениях функции печени

С осторожностью следует назначать препарат при нарушении функции печени, пропофол повышает риск развития гемолиза.

Применение в пожилом возрасте

Для вводного наркоза, поддержания анестезии или обеспечения седативного эффекта у пациентов пожилого возраста необходимо использовать более низкие дозы пропофола и скорости их введения. Титрование производят индивидуально, с учетом ответа пациента. Чтобы избежать угнетения дыхательной и сердечной системы у пациентов пожилого возраста не рекомендуется использовать быстрое единичное или повторное болюсное введение.

Лекарственное взаимодействие

При одновременном применении Пропофола:

• ингаляционные средства и анальгетики, используемые для премедикации: вызывают усиление анестезирующего действия пропофола, повышая вероятность нежелательных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы;
• препараты, которые снижают частоту сердечных сокращений: способствуют повышению риска развития выраженной брадикардии;
• опиоидные анальгетики: повышают вероятность возникновения апноэ;
• фентанил: вызывает временное увеличение концентрации пропофола в крови, которое не требует коррекции поддерживающей дозы препарата;
• лидокаин, используемый в качестве дополнительного средства для местной анестезии: может вызывать побочные явления в виде сонливости, головокружения, рвоты, брадикардии, нарушений сердечной деятельности, конвульсий, шока;
• циклоспорин: способен индуцировать лейкоэнцефалопатию.

После введения миорелаксантов (мивакурия хлорид и атракурия безилат) использовать ту же инфузионную систему для пропофола можно только после предварительного ее промывания.

Аналоги

Аналогами Пропофола являются: Пропофол Фрезениус, Пропофол-Медарго, Пропофол Каби, Пропофол-Липуро, Калипсол, Кетамин, Закись Азота, Натрия Оксибутират, Диприван, Дроперидол, Предион, Натрия оксибат, Рекофол, Провайв.

Сроки и условия хранения

Хранить при температуре до 25 °C в защищенном от света месте, не допускать замораживания. Беречь от детей.

Срок годности – 2 года.

Условия отпуска из аптек

Отпускается по рецепту.

Отзывы о Пропофоле

Отзывы о Пропофоле со стороны пациентов и врачей в большей степени носят положительный характер. Они свидетельствуют о хорошей перен?