Противопоказания при проводниковой анестезии
Качественное и безопасное обезболивание – вот главное отличие современной стоматологии. Рассмотрим поподробнее метод проводниковой анестезии.
Общая информация
Лечение и удаление зубов, операции на деснах, имплантация и многие другие виды медицинских процедур немыслимы без устранения болевой чувствительности.
Обезболивания можно добиться следующими способами:
- Общий наркоз — введение пациента в состояние глубокого медицинского сна. Во время лечения человек находится без сознания и не ощущает боли. Препараты попадают в организм с помощью внутривенного введения или вдыхания через специальную маску;
- Седация — введение пациента в состояние расслабленности и умиротворения. Человек остается в полном сознании, находится в контакте с врачом, но не испытывает страха перед лечением. Методы введения лекарственных веществ в организм: ингаляционный (газ вдыхается через специальную маску), пероральный (препарат имеет вид лекарственного средства и принимается через рот), внутривенный. К седации прибегают в случае дентофобии (патологической боязни стоматологов), при сложных хирургических процедурах, лечении зубов у детей;
- Местная анестезия — позволяет обезболить необходимый участок человеческого тела и полностью при этом сохранить сознание пациента. Существует несколько видов местной анестезии: аппликационная, проводниковая и инфильтрационная. Аппликационное (поверхностное) обезболивание достигается путем обработки препаратом (гелем, спреем, мазью) необходимого участка в ротовой полости. Проводниковая анестезия это метод, позволяющий полностью устранить чувствительность костной и слизистой тканей. С помощью проводникового и инфильтрационного методов достигается глубокое обезболивание.
Показания для введения анестезии: лечение и удаление зубов, проведение хирургических манипуляций различной сложности.
Важно! Успех лечения зависит от правильного выбора типа обезболивания. Только опытный врач сможет правильно провести непростую процедуру проводниковой или инфильтрационной анестезии правильно. Применение карпульного инжектора (стоматологического шприца) и специальных игл делает манипуляцию практически безболезненной. Для снижения негативных ощущений, область инъекции предварительно обрабатывают обезболивающим гелем или спреем. Первоначально врач выпускает 0.5 мл раствора и смотрит на реакцию пациента. После появления покалывания и распирания, вводится оставшееся количество раствора. Если человек испытывает сильный страх перед предстоящим лечением, процедуру обезболивания комбинируют с седацией.
Более подробно о методах обезболивания можно узнать в статье Анестезия в стоматологии.
Проводниковое обезболивание
Проводниковая анестезия в стоматологии позволяет блокировать нервные импульсы зоны, в которой будет проводиться операция. Метод используется для одновременного обезболивания нескольких зубов, расположенных в одном участке. Также применяется в случае, если инфильтрационная анестезия не приносит должного терапевтического эффекта.
Выделяют центральную (анестетик вводят непосредственно в ствол нижнечелюстного или верхнечелюстного нерва) и периферические (блокировка периферических ветвей нерва) виды обезболивания. Существуют внутриротовой и внеротовой методы проведения манипуляций.
Во время инъекции пациент ощущает дискомфорт в области прокола иглой. После введения анестетика появляется временное чувство жжения и распирания. Действие анестезии сопровождается полным обезболиванием операционного поля, онемением части челюсти. Эффект наступает спустя 10 -15 минут после проведения инъекции и длится до 2 — 3 часов.
Виды
Разновидности анестезии для обезболивания на нижней челюсти:
- Ментальная — применяется для устранения чувствительности альвеолярного отростка, резцов, клыков и премоляров с одной стороны, а также десны примыкающей к ним. Во время выполнения инъекции пациент держит рот сомкнутым, либо слегка приоткрывает его. Стоматолог отодвигает губу и щеку, вводит шприц в переходную складку под углом 45°;
- Торусальная используется для блокировки нижнего альвеолярного, щечного и язычного нервов. После проведения инъекции наступает обезболивание зубов нижней челюсти, кожи и слизистых губ, подбородка, костной ткани альвеолярного отростка, подъязычной и части язычной зоны.
Мандибулярная анестезия применяется для «заморозки» нижнеальвеолярного и язычного нервов. После введения анестетика обезболивается ряд зубов со стороны проведения инъекции, слизистая оболочка с внутренней стороны и часть альвеолярной кости.
Для обезболивания верхней челюсти применяют следующие виды анестезии:
- Небная — устраняется чувствительность зубов, расположенных в стороне введения инъекции от клыка до последнего моляра, а также слизистая и костная ткань челюсти;
- Резцовая — проводится с целью обезболивания резцов и клыков, а также слизистой оболочки и примыкающей к ним костной ткани;
- Подглазничная — применяется для устранения чувствительности крыла носа и подглазничной области, а также клыков, резцов, премоляров, примыкающей к ним слизистой и костной ткани;
- Туберальная обезболивает моляры, а также окружающие их слизистую и косную ткани.
Довольно важным составляющим проведения проводниковой анестезии является опытность врача. Только грамотный стоматолог, знающий особенности строения челюстного аппарата и расположения нервных ветвей может провести процедуру качественно и без осложнений.
Преимущества и недостатки метода
Проводниковая анестезия на нижней челюсти довольно часто используется при лечении и удалении зубов, а также при проведении хирургических вмешательств в области десен и костной ткани. Несмотря на большое количество методов, стоматологи отдают предпочтение торусальной и мандибулярной проводниковой анестезии. Для устранения чувствительности верхней челюсти наиболее часто применяют инфильтрационное обезболивание.
Главным достоинством проводниковой анестезии является то, что с помощью всего 1 укола осуществляется полная заморозка части челюсти (костной ткани, слизистой, зубов). После наступления действия анестетика, появляется возможность одновременно удалить несколько зубов, провести длительную хирургическую процедуру.
Дополнительные достоинства проводникового обезболивания:
- Возможность проведения у беременных и кормящих женщин;
- Быстрое и длительное действие;
- Высокая действенность анестезии при гнойно — воспалительных процессах в челюстях и слизистой оболочки ротовой области;
- Относительно невысокая цена процедуры.
Необходимо помнить, что во рту человека содержится множество условно-патогенных микроорганизмов. При проведении инъекции, часть бактерий может попасть в мягкие ткани челюстного аппарата и вызвать воспалительный процесс. Поэтому, чем меньше инъекций будет проведено во время стоматологического лечения, тем лучше.
К недостаткам проводниковой анестезии можно отнести:
- Развитие осложнений (аллергические реакции на анестетик, воспаление нерва, гематомы);
- Невозможность проведения обезболивания у детей до 12 лет;
- Противопоказанием к проведению анестезии являются острые сердечно — сосудистые заболевания, сахарный диабет, психиатрические патологии, аномалии строения челюстно-лицевого аппарата.
При глухонемоте также нельзя проводить проводниковое обезболивание, так как пациент не слышит вопросы врача и не может отвечать на них.
Осложнения после введения инъекции: головокружение, тошнота, бледность кожных покровов, острая боль, анафилактический шок, нарушение сознания. При правильно проведенном методе и адекватной предварительной оценке состояния здоровья пациента, развитие негативных реакций ничтожно мало.
Применяемые препараты
Одним из главных составляющих успешного обезболивания является сила препарата вводимого в организм.
Список анестетиков, используемых при проводниковой анестезии:
- Лидокаин — отличается относительно мощным обезболивающим эффектом и минимальной токсичностью;
- Мепивакаин (Скандонест, Меверин) — современные препараты, имеющие длительное действие (от 30 до 40 минут) и отличающиеся малым количеством противопоказаний. Обезболивающие растворы амидной группы рекомендованы пожилым пациентам, а также лицам, имеющим отягощенный аллергический анамнез;
- Анастетики Артикаинового ряда превосходят перечисленные выше препараты по силе и продолжительности действия (до 3 — 4 часов). К группе относятся: Ультракаин, Убистезин, Септанест.
Помимо основного действующего вещества, в состав лекарственного препарата могут входить консерванты, сосудосуживающие вещества (адреналин и норадреналин), антиоксиданты, связывающие агенты.
Проведение процедуры
Чтобы лечение прошло успешно, необходимо тщательно соблюдать рекомендации врача. Перед посещением клиники, рекомендуется позавтракать или пообедать, так как после проведения хирургического или терапевтического лечения практически всегда необходимо на некоторое время отказаться от приема пищи.
Во время консультации уведомите врача об имеющихся хронических заболеваниях. Беременные женщины должны сообщить о своем интересном положении заранее. После сбора анамнеза, осмотра пациента и обследования, стоматолог выберет наилучший способ устранения чувствительности.
В большинстве случаев, анестезию в стоматологии проводят ротовым методом. В зависимости от выбранного вида обезболивания, техника введения различается. Во время инъекции, врач просит пациента широко открыть или наоборот прикрыть рот. Для удобства определения ориентира ввода иглы стоматолог пользуется собственными пальцами и специальными инструментами. Для исключения развития осложнений, проводят непосредственный ультразвуковой контроль.
Вопрос-ответ
Что ощущает пациент во время проведения проводниковой анестезии?
Нельзя сказать, что процедура сопровождается сильной болью, однако она неприятная. В связи с этим применяют дополнительные процедуры, которые помогают пациенту легче перенести укол. К ним относятся: введение человека в состояние седации, обработка места инъекции обезболивающим препаратом.
Можно ли удалять или лечить зубы после инсульта или инфаркта?
После острого нарушения мозгового кровообращения и острой сердечной недостаточности необходимо крайне ответственно подходить к выбору анестетика и метода введения препарата. Пациентам запрещено использовать общий наркоз. Если после развития патологии прошло свыше 1 года, анестетиками выбора являются Ультракаин ДС, Убистезин, Мепивакаин.
Для чего используют специальный стоматологический шприц?
Применение стоматологического инжектора снижает вероятность развития осложнений, предотвращает распространение заболеваний через кровяное русло (одноразовые шприц и индивидуальные карпулы), помогает точно и практически безболезненно провести любой вид анестезии.
Проводниковая анестезия — это одна из разновидностей регионарной анестезии. Раствор местного анестетика вводится непосредственно к нервному стволу и/или сплетению нервов наиболее близко к операционной области, которую они иннервируют. Местный анестетик обратимо блокирует проведение болевой импульсации от операционной раны в центральную нервную систему. В отличие от общего обезболивания, больной находится в сознании, но боли не чувствует. Этот метод анестезии в России начал широко применяться в конце XIX века, благодаря усилиям А .И Лукашевича, Оберста.
Однако, применялся он задолго официального признания и широкого применения в анестезиологии.Так, например к хирургически обнаженному нервному пучку производили аппликацию кокаина. Это позволяло больному не погибнуть от болевого шока. Если он не успел сделать это во время выделения нервного пучка.До открытия общей анестезии, использовалась широко. С развитием общей анестезии, открывшие новые горизонты для хирургии, в начале XX века, интерес к методике стал угасать.
Это и не удивительно: ведь метод требовал досконального знания анатомии сосудисто — нервного пучка, нетоксичного и пролонгированного по действию местного анестетика, прямых рук хирурга(а первые анестезиологи –хирурги), ну и психологической подготовки больного…
Однако, вспыхивающие то там, то сям войны, снова пробудили интерес специалистов к этому виду обезболивания, как к эффективному и безопасному, особенно в полевых условиях. Появление сверх продолжительных анестетиков, нового оборудования и необходимость к надежной и длительной послеоперационной аналгезии, дали «второе дыхание» этому методу.
На данный момент широко применяется по всему миру.Особенно для лечения синдрома хронического болевого синдрома.
Проводниковая анестезия-виды
Классификация по способу верификации нахождения иглы в проекции нервного сплетения:
- По парастезиям. Прикосновение иглы к нерву инициирует его стимуляцию, что может выражаться либо в двигательной реакции или в субъективным ощущениям больного: парестезии или боли. И то и другое говорит что кончик иглы находится в нужной локации, однако жгучая боль свидетельствует о том что игла проникла в вещество нерва. Это может повредить нерв, и в последствии парестезии будут постоянными. Появление приборов электростимуляции нерва, позволяет точно и атравматично удостовериться в правильном расположении кончика иглы.
- Футлярное периваскулярное блокирование нервного сплетения. Многие нервные пучки пролегают непосредственно рядом с сосудами и часто заключены в единый фасциальный футляр. На этой анатомической характерной особенности и основан метод футлярной периваскулярного блокады. Иглой с тупым срезом, в предполагаемой проекции производят прокол фасциального мешка. Тактильно, он ощущается как щелчок. Далее, если все сделано корректно игла пульсирует, так как находится непосредственно рядом с сосудами.
Широко используется при проводниковой анестезии плечевого сплетения подмышечным доступом, бедренного нерва, запирательного нерва и латерального кожного нерва бедра из одного доступа. - Чрезартериальный доступ. Плечевое сплетение находится в одном фасциальном мешке с подмышечной артерией. Намеренно пунктируют плечевую артерию, после чего иглу осторожно продвигают или вперед или назад, до того момента, когда перестанет в канюле иглы появляться кровь. Таким образом, кончик иглы будет находиться непосредственно рядом с плечевой артерией, а значит и гарантированно у плечевого сплетения. Методика на данный момент практически не используется: крайне высок риск попадания местного анестетика в кровоток. Да и к тому же появилась блестящая альтернатива.
- Электростимуляция нерва.
Как и писалось выше, для определения местоположения иглы применяют электростимуляцию током небольшой силы, оценивая двигательную активность в конечности и сенсорную реакцию. По мере продвижения иглы к нервному сплетению, степень мышечной активности возрастает, а при удалении уменьшается.
Используя минимальную силу тока ( 0,5 мА) мышечные сокращения не прекращаются, то вероятность контакта иглы с нервом практически 100%. Вводится расчетная доза местного анестетика.Самая передовая методика.Высший пилотаж, выполнение этой манипуляции под контролем ультразвука.Как в первоначальном слайде.
Во всех вышеописанных методиках перед введением анестетика необходимо проводить аспирационную пробу, не допустить попадание раствора в кровоток. Так как, современные местные анестетики, такие как бупивокаин, крайне кардиотоксичные, при внутрисосудистом введении.
По продолжительности действия
По анатомической области и доступу
Проводниковая анестезия в травматологии:
-Оперативные вмешательства на верхней конечности:
-Блокада плечевого сплетения межлестничный доступ.
-Блокада плечевого сплетения надключичный доступ.
-Подмышечная блокада ( Наиболее популярный метод при операциях от середины плеча до кисти)
-Блокада мышечно- кожного нерва. Его часто не удается полноценно блокировать при подмышечной блокаде, проводят для устранения чувствительности на предплечье и запястье.
-Блокада локтевого нерва- при неполной блокаде плечевого сплетения.
-Блокады нижней конечности:
-Бедренный, запирательный, седалищный нервов.
-Блокада стопы, подколенной ямки.
Проводниковая блокада в хирургии:
-Головы и шеи( частота заметно снизилось с развитием эндотрахеальной анестезии). Применяют при ярко выраженных невралгиях и в стоматологии.
На последнем пункте хотелось бы остановиться подробней по двум причинам: я не стоматолог проводящий анестезии, но я пациент, подвергающийся время от времени проводниковой анестезии. Мы в этом вопросе -одной крови,да и во многих других, тоже:))
Это видео подробно покажет как происходит проводниковая анестезия в стоматологии.
Ну и далее, еще ряд разновидностей:
-ретробульбарная блокада.
-блокада молочной железы.
— межреберная блокада.
— межплевральная анестезия.
— паховая блокада
Применение в гинекологии — пудентальная анестезия.
Различия инфильтрационной и проводниковой анестезии
По механизму действия, практически абсолютно ничем не отличаются. И там и там раствор местного анестетика должен достичь нервное сплетение /нерв и прервать ноцептивную (болевую) импульсацию. Только в инфильтрационной анестезии это достигается в последовательной послойной инфильтрации достаточно больших объемов местного анестетика в замкнутые фасциями пространства.Анестетик растекается под гидравлическим давлением и в конце концов оказывается в соприкосновении с нервными сплетениями и нервами. А вот при проводниковой анестезии анестетик доставляется «адресно», и вводится только после идентификации нерва.
Показания для проводниковой анестезии
Будет являться анестезией выбора при противопоказаниях к общей анестезии.
— Амбулаторная хирургия, где важно отсутствие депрессии сознания и угрозы нарушения витальных функций
-Тяжелое состояние больного (кахексия, дыхательная недостаточность, то есть состояния при которых общее обезболивание прогнозируемо ухудшит состояние), сопутствующая патология, алкогольное/наркотическое опьянение.
— Отказ больного от общей анестезии.
Один из популярнейших методов в травматологии, при экстренных операциях и вот почему.
Человек постоянно использует руки и ладони,постоянно подвергая таким образом риску их повреждения..Человек так же постоянно ест…В действительности желудок человека никогда не бывает пустым..Комбинация человеческой способности к хватанию и его неослабевающий аппетит поддерживают устойчивый поток пациентов с поврежденными верхними конечностями и полным желудком, поступающих в отделение неотложной помощи.Это становится причиной,по которой плечевое сплетение так часто бывает «любимой группой нервов» у анестезиологов.
Записки классической анестезии,Давид Литтл,1963 год
Проще говоря, полный желудок при операциях в плановом порядке, является противопоказаниям к анестезии.При экстренных вмешательствах увеличивает риск возникновения аспирационного синдрома(синдром Мендельсона). Особенно при общей анестезии. Проводниковая анестезия позволяет минимизировать угрозу аспирации, так как больной находится в сознании, а следовательно гортанные рефлексы сохранены.
Противопоказания для проведения проводниковой анестезии.
— Несогласие больного на манипуляцию.Да да,Вы в праве отказаться или согласиться на предлагаемый вид анестезии.Правда взвесив все за и против, которые Вам объяснит анестезиолог-реаниматолог.
Есть статья 32 Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011,
которая называется «Право на медицинскую помощь: — согласие больного на медицинскую манипуляцию. А вот, какими методами прерогатива анестезиолога- реаниматолога.
— Отсутствие продуктивного контакта с больным-невозможность эффективной коммуникации.Крайне важно психологическая подготовка больного к манипуляции.Так как, даже при достаточно уравновешенном характере больного, первоначальный дискомфорт при проведении проводниковой анестезии, может быть привести к психомоторному возбуждению и даже психозу.
— Вынужденное положение на операционном столе во время операции, при условии ненадежной защиты дыхательных путей.
— Не переносимость местных анестетиков.
— Инфекционные /раневые поражения кожи в месте проведения манипуляции.
— Изначальный неврологический дефицит в конечности, на которой планируется проведение операции.
— Тяжелое состояние больного и обширный объем оперативно вмешательства.
— Дети.
Каким образом анестезиолог- реаниматолог сможет оценить эффективность проводниковой анестезии, допустим, верхней конечности? На основании субъективных ощущений больного.В принципе, да.Такое возможно.Но, на больного надейся — а сам проверяй. В блокировании верхней конечности есть один простой, но безотказный тест.Он позволяет отличить симуляцию больного от неудавшейся проводниковой анестезии верхней конечности. Суть простая.После введения анестетика и экспозиции (для бупивокаина 0,75% -15-20 минут), проводится проба: «4PS»:
«толкай (push) тяни(pull) «щипай(pinch) «щипай(pinch). Это позволяет анестезиологу-реаниматологу оценить полноценность блокады главных 4 нервов.
Оценивается блокировка лучевого нерва по силе разгибания плеча больным.
По силе тяги-блокада мышечно-кожного нерва.
Ну а сенсорную блокаду по болевым ощущениям при щипке мизинца и указательных пальцев.Если проба с тяни — толкай неважная, а при щипке и того все хуже, то блокада получилась не эффективной.И это не всегда виной кривые руки анестезиолога- реаниматолога.Есть ряд причин, о которых я напишу позже.
Осложнения
— Ведение анестетика в мякоть нерва- парестезии, параплегии, в плоть до пареза.
Внутрисосудистое попадание анестетика: депрессия дыхания, судороги, потеря сознания, депрессия сердечно сосудистой системы, нарушение ритма, остановка сердца.
— Пневно /гемоторакс.Особенно при надключичном, подключичном доступе
— Гематомы в месте инъекции.Непреднамеренное ранение сосуда.
— Аллергическая реакция.
— Токсический шок.
Для снижения частоты осложнений отечественная школа( А.Ю Пащук) предлагает ряд мер:
- стремиться ввести местный анестетик периневрально, а не в оболочку или сам нерв.
- исключить попадание анестетика в сосуд- постоянное проведение аспирационной пробы.
- Соблюдать концентрацию раствора и не допускать максимальной дозы анестетика.
- Ни при каких обстоятельствах не проводить анестезию без полного набора оборудования для общей анестезии, реанимации и интенсивной терапии.А так же проводить мониторинг витальных функций согласно Гарвардскому стандарту( пульсоксиметрия, ЭКГ- контроль, неинвазивное измерения артериального давления).
Анестетики
Местные анестетики, используемые для проводниковой анестезии, как и при спинномозговой и эпидуральной анестезиях, используются в чистом виде и с адъютантами-добавками,которые призваны удлинить время нервно-мышечной блокады.
Наиболее популярные адреналин(эпинефрин в разведении 1:200 000) и реже фенилэфрин (мезатон).И тот и тот добавляют с целью затормозить скорость всасывания местного анестетика, что приводит к увеличению блокады.
Не вдаваясь в характеристики каждого препарата, чемпионом по длительности, даже без применения адъютантов будет являться бупивакаин и следом ропивакаин. И тот и другой я использую в своей практике. Лидокаин не позволяет достичь времени анестезии и аналгезии в 6-12 часов.
Продолжительность действия в минутах.
Анестетики должны быть нетоксичными, дозазависимыми, вызывать и моторный и сенсорный блок.
Различаются в химическом строении на две группы, какое звено они содержат:
-Эфирное звено: прокаин, хлорпрокаин, тетракаин.
-Аминное кольцо : лидокаин, мевивакаин, прилокаин, бупивокаин.
Эфир содержащие препараты распадаются в плазме под действием псевдохолинэстеразы, а аминосодержащие соединения разрушаются ферментами печени. Препараты аминоамидного типа крайне редко вызывает аллергические реакции. Но, при попадании в кровоток крайне кардио токсичен.
Последовательность действия местного анестетика при блокировании болевого импульса при проводниковой анестезии можно представить следующим порядком:
1.Диффундирование основных субстанций местного анестетика через оболочку нерва и нервную мембрану.
2.Восстановление баланса между основными и катионными формами локального анестетика на аксиональной плоскости нервной мембраны.
3. Просачивание внутрь и закрепление местного анестетика в области рецепторов в натриевом насосе.
4.Блокада натриевого канала.
5.Депрессия проведения натриевого канала.
6. Угнетение потенциала деполяризации действия.
7. Отсутствие достижения порогового уровня потенциала.
8. Недостаточное развитие потенциала.
И самое желанное и ради чего все затевалось…проводниковая блокада- анестезия.
Кроме того, на характеристику местных анестетиков могут влияет еще ряд факторов.
-Дозировка.
— Дополнительное введение сосудосуживающих средств.
-Место введения.
-Насыщенность углекислотой и РН –регулирование.
-Добавки(адъютанты).
-Смеси( лидокаин + наропин )
-Беременность( блок наступает быстрее)
И в заключении извечный вопрос: проводниковая анестезия или все таки общая?
Многое факторов способны склонить чашу весов в любую сторону.Однако, не стоит забывать, что общая анестезия-это кома.Да да, самая настоящая искусствено индуцированная медикаментозная кома.Управляемая, анестезиологом-реаниматологом, по глубине и времени.И если при проводниковой анестезии болевой импульс прерывается местным анестетиком, то при общей анестезии происходит медикаментозное воздействие на ЦНС. Кроме того, потенциальных осложнений при наркозе всегда больше, одна интубация чего стоит.
Ну и не стоит забывать, что заканчивается наркоз, заканчивается анестезия и приходит боль.
При технически правильной проводниковой анестезии этого не происходит.А в сочетании с атарлгезией или легкой седацией отличный метод анестезии.Пролонгированная симпатическая блокада защищает не только от боли, но и от неминуемого ангиоспазма при болевых ощущениях.Соответственно, нет ангиоспазма-лучше регенерация тканей.Быстрее заживление и рековаленсценция.
Проводниковую анестезию невозможно переоценить в борьбе с хроническим болевым синдромом, невралгиями и в онкологии.
Будьте здоровы