Противопоказания при раке печени

11 февраля 2019 г.
Просмотров: 6420
Лечение рака печени за последнее десятилетие изменилось благодаря инновационным технологиям, тем не менее в 2017 году диагноз был установлен 8 796 взрослых россиян, а умерло от злокачественного заболевания 9 959. И подобная ущербная динамика прослеживается не один год, что свидетельствует о не слишком успешной противоопухолевой терапии и невысокой продолжительности жизни пролеченных.
Основное большинство в 58% на момент обнаружения имеет 4 стадию заболевания, ещё 22.5% с 3 стадией карциномы не лишены шансов на жизнь, но только у каждого седьмого при благополучном стечении клинических обстоятельств есть хорошие перспективы на будущее.
Наш эксперт в этой сфере:
Врач онколог-хирург, эндоскопист,
заведующий отделением хирургии
Позвонить врачу
Принципы лечения рака печени
Единственный радикальный способ лечения гепатоцеллюлярной карциномы — хирургический, успешность химиотерапии не высока, лучевая терапия не нашла широкого применения в клинической практике из-за невозможности её использования при циррозе, слишком частом у этой категории больных.
Особенность развития карциномы печени — наличие хронического печеночного заболевания у подавляющего большинства пациентов, только у каждого десятого рак возникает в до того момента здоровом органе.
План лечения обязательно учитывает функциональные возможности печени и различается тактика лечения пациентов без цирроза и с различной выраженностью цирроза. Фактически при 2 — 3 баллах цирроза по шкале Child-Pugh можно рассчитывать только на пересадку органа.
Хирургический подход предлагает больше дюжины операций с удалением разных частей органа, от одного сегмента до доли, объединяемых общим термином «резекция» и удаление всей печени с трансплантацией донорского органа.
Размер печёночного новообразования важен для выбора тактики, но много важнее, с чем останется больной. При исходном циррозе после операции не может остаться менее половины печени, без цирроза достаточно сохранить одну треть органа.
Во всех случаях проводится только анатомическая резекция, то есть удаление части органа с учётом системы локального кровоснабжения, что способствует удалению тромбированных раковыми эмболами сосудов и располагающихся рядом с первичным очагом микроскопических отсевов рака. За год после резекции печеночная ткань восполняет три четверти утраченного объёма.
Лечение раннего рака печени
Ранний рак печени констатируется при наличии одного единственного узла не более 5 см и обязательно без вовлечения сосудов, что по стандартной классификации означает 1 стадию процесса. Операция выполняется и при нескольких узлах, но числом не больше трёх и до 3 см в диаметре, также без признаков сосудистой инвазии.
Операции на печени технически сложны даже при очень небольшом, но анатомически «неудачно» расположенном новообразовании. Маленькая опухоль не гарантирует возможности выполнения щадящей резекции, если прорастает брюшину, сопровождается тромбированием воротной вены или имеет потенциал высокой агрессивности — низкую дифференцировку клеток.
Резекция печени всегда предпочтительна, если технически невозможно удалить часть органа пациенту рекомендуется пересадка донорской печени. Выживаемость в течение года после пересадки высокая — 85-88%.
Методы лечения рака печени
В трансплантации больному отказывают при наличии отдалённых метастазов, а цирроз не помешает операции, потому что это самый радикальный способ терапии всех печеночных заболеваний. Другое дело, что тяжелое состояние вследствие осложнений цирроза — асцит, варикозное расширение вен желудочного тракта, серьезные нарушения свертывания крови мешают ждать оперативное вмешательство.
Ожидание пересадки затягивается из-за дефицита донорских органов, а предоперационный период заполняется вспомогательными методами «терапии ожидания», цель которой — уменьшить объём поражения.
В период ожидания возможны:
- химиотерапия увеличивающим продолжительность жизни пациентов сорафенибом или комбинацией цитостатиков при прогрессировании процесса на фоне сорафениба;
- введение в питающий опухоль сосуд цитостатика с жировой эмульсией или в форме микросфер — транс-артериальная химиоэмболизация (ТАХЭ);
- разрушение очага высокочастотным электрическим током — метод радиочастотной абляции (РЧА);
- разрушение ракового конгломерата жидким азотом — криодеструкция;
- введение внутрь опухоли этанола (спирта);
- локальное — стереотаксическое облучение.
У пациента может использоваться в разной последовательности несколько инвазивных методов, для каждого метода существует свой список противопоказаний, преимущественно обусловленных циррозом и его осложнениями, количеством и размером опухолевых узлов.
Лечение метастазов рака печени
При противопоказаниях к пересадке, а также при рецидиве рака после резекции, прибегают к локальным методам терапии, перечисленным выше. Наличие метастазов — полное противопоказание к хирургии, но не исключает дополнительные локальные способы лечения, в первую очередь направленные на улучшение состояния пациента и изменения качества его жизни в лучшую сторону.
Первая линия терапии метастатической стадии — химиотерапия самым результативным препаратом сорафенибом, в клинических испытаниях показавшим увеличения срока жизни больных.
При прогрессировании заболевания на фоне приема сорафениба или изначальной устойчивости к нему раковых клеток, прибегают к полихимиотерапии, но только при условии нормальной функции печени. Результаты лечения весьма скромны, поэтому стандарты рекомендуют при возможности принять участие в испытаниях новых лекарственных средств.
При нарушении функциональных возможностей печени показана симптоматическая терапия, качественная лекарственная поддержка не прибавит месяцев жизни, что недоступно и комбинированной химиотерапии, но несомненно улучшит самочувствие и поможет в нивелировании неприятных симптомов.
Рак печени народное лечение
Отказ от операции или специального лечения — страшная травма для пациента, для большинства это становится приговором. В безвыходной ситуации родные больного стараются найти народные методы лечения, им в помощь интернет предлагает «100% способы спасения от рака» народными средствами. Народные средства многочисленны, в тренде употребление раствора соды, отваров и настоев ядовитых трав, водки с маслом, очищенного керосина или ветеринарных препаратов.
Конечно, химиотерапия тоже не безвредна, но она убивают опухолевые клетки и проводится под контролем анализов крови. Направленная не в то русло лечебная активность способна довести до смерти, и лечение народными средствами — в списке основных причин ухудшения состояния онкологических больных. Больная печень «добивается» окончательно, но ничто не мешает опухоли расти дальше. Медленно или быстро токсичные вещества отравляют организм, потому как не нейтрализуются больной печенью.
В любом положении есть выход, и отказ от операции не означает моментальной смерти, всегда есть возможность паллиативной помощи, цель которой — улучшение самочувствия сегодня и завтра. Не всегда важно — сколько человек ещё будет жить, важно — как он проживёт оставшееся время, мало кто желает жить долго, но очень плохо. Применяемая в клинике «Медицина 24/7» симптоматическая терапия варианта «самая лучшая» помогает жить легче и дольше.
Материал подготовлен врачом-онкологом, заведующим хирургическим отделением клиники «Медицина 24/7» Рябовым Константином Юрьевичем.
Среди первичных злокачественных новообразований печени наиболее часто встречается гепатоцеллюлярная карцинома, или печеночно-клеточный рак, который, как видно из названия, берет свой рост в гепатоцитах — клетках печени. Значительно реже регистрируют злокачественные опухоли, растущие из эпителия внутрипеченочных желчных протоков — холангиокарциномы, а также смешанные новообразования — гепатохолангиокарциномы.
Рак печени занимает третье место в структуре смертности от онкологических заболеваний в мире, и каждый год уносит жизни около миллиона человек. Наиболее часто патология регистрируется в возрасте 40-50 лет, при этом мужчины страдают от заболевания в 4-9 раз чаще, чем женщины.
Факторы риска
Менее 10% рака развивается в исходно здоровой печени. В остальных случаях ему предшествуют различные патологические состояния:
- цирроз печени;
- вирусные гепатиты В и С;
- алкогольная болезнь печени;
- аутоиммунное воспаление;
- токсическое повреждение, в частности афлатоксинами и винилхлоридом;
- наследственная патология, сопровождающаяся дефицитом α1- антитрипсина.
Показательно, что наиболее высока заболеваемость раком печени в регионах с высоким уровнем вирусных гепатитов. Установлено, что у носителей гепатита В гепатоцеллюлярная карцинома встречается почти в 100 раз чаще, чем у остальных пациентов.
Знание факторов риска позволяет определить группы риска для проведения скрининговых исследований. Пациентам с циррозом печени, носителям вируса гепатита В, людям с семейным анамнезом по раку печени рекомендовано регулярная ультразвуковая томография печени с определением уровня альфа-фетопротеина (АФП) в крови, повышенное содержание которого является основанием для более глубокого исследования.
Клиническая картина
Симптомы заболевания и жалобы пациента, как правило, не отличаются специфичностью, поэтому на ранних стадиях выявить рак печени можно практически исключительно в ходе скрининга. На более поздних стадиях у еще достаточно стабильных пациентов появляются:
- неопределенные боли в животе;
- потеря веса;
- ухудшение общего состояния;
- лихорадка (не всегда);
- пальпируемое образование в правом подреберье;
- асцит;
- перитонит (при кровотечении).
Следует заметить, что и в этом случае, симптомы рака практически не отличаются от симптомов тяжелого поражения печени, например, вследствие цирроза, поэтому также не могут служить основанием для постановки диагноза.
Помимо этого, у части пациентов могут развиваться различные метаболические нарушения, в частности: повышение уровня глюкозы, жиров и кальция в крови, что также иногда сопровождается соответствующими клиническими проявлениями.
Стадирование рака печени
Первичный гепатоцеллюлярный рак стадируется согласно международной системе ТNМ, где:
Т — размеры опухоли и степень ее инвазии;
N — метастазы в лимфоузлы;
М — отдаленные метастазы;
0 — отсутствие признака.
Стадия | ТNМ | Расшифровка |
I | Т1N0М0 | Т1 — новообразование до 2 см без инвазии в сосуды. |
II | Т2N0М0 | Т2 — опухоль менее 2 см с инвазией в сосуд, или множественные опухоли в одной доле менее 2 см без инвазии, или новообразование более 2 см без инвазии. |
IIIА | Т3N0М0 | Т3 — более 2 см с инвазией, или множественные в одной доле менее 2 см с инвазией, или множественные одной доле размером более 2 см. |
IIIВ | Т1-3N1М0 | N1— метастазы в регионарных лимфоузлах. |
IVA | Т4NлюбаяМ0 | Т4 — множественные новообразования в обеих долях, или опухоль, распространяющаяся на соседние органы или прорастающая в брюшину. |
IVВ | ТлюбаяNлюбаяМ1 | М1 — имеются отдаленные метастазы |
Поскольку рак печени очень часто развивается на фоне ее цирроза, для объективной оценки состояния пациента и предполагаемой эффективности лечения применяется также BCLC, или Барселонская система стадирования, в которой присутствует 5 стадий от 0 (очень ранняя) до D (терминальная).
Диагностика рака печени
Диагностические процедуры при раке печени могут носить скрининговый и уточняющий характер. К их числу относятся:
- Исследование крови на АФП, который считается опухолевым маркером, хотя его уровень может быть повышен и при некоторых других заболеваниях печени, а также при опухолях другой локализации.
- Ультразвуковая КТ применяется как метод скрининга, а также в качестве средства навигации при проведении чрезкожной биопсии и некоторых интервенционных вмешательствах. При всех достоинствах, метод недостаточно чувствителен в отношении мелких новообразований.
- КТ и МРТ с контрастированием позволяют обнаружить типичные для гепатокарциномы изменения локального кровообращения.
Биопсия печени — надежный метод диагностики, требующий интервенционного вмешательства, которое, впрочем, при должном опыте врача достаточно безопасно. Биопсия просто необходима при небольших опухолях, в ситуациях, когда заключения, полученные иными методами, расходятся, а также при обнаружении любой опухоли в нецирротической печени. Вместе с тем биопсия может быть и не показана. Так, например, в следующих ситуациях проведение исследования нецелесообразно:
- декомпенсированный цирроз или другие тяжелые заболевания, которые делают лечение заведомо неэффективным;
- при запланированной резекции печени;
- наличие специфичной картины при проведении мультифазной КТ или МРТ.
С учетом того, что рак печени чаще всего появляется на фоне цирроза и другой патологии, требующей собственных диагностических мероприятий, в каждом случае необходима оценка выраженности фонового процесса.
Методы лечения
Лечение гепатоцеллюлярного рака — сложная задача, требующая индивидуального подхода, который учитывает наличие и степень цирроза, функциональные возможности печени, распространение опухоли. В разработке плана лечебных мероприятий принимает участие целая команда специалистов, в том числе онколога, радиолога, химиотерапевта, трансплантолога и других.
Удаление части печени
Резекция (удаление части) печени является методом выбора при раннем гепатоцеллюлярном раке. Операцию возможно провести при сохраненных функциях органа и в отсутствие портальной гипертензии. Наилучшие результаты лечения были получены у пациентов с новообразованием размерами менее 5 см.
Трансплантация
Пересадка печени показана в ситуациях, когда резекция не рекомендована, например, при множественных узлах или выраженном циррозе. При отборе пациентов для трансплантации печени используют так называемые “миланские” критерии, следуя которым удается обеспечить 5-летнюю выживаемость на уровне 70%.
Радиочастотная аблация
Метод термодеструкции, который предпочтительно применять на ранних стадиях новообразования, если невозможно выполнить резекцию и трансплантацию. Такой вариант лечения не оправдан при множественных опухолях, при большом размере узлов (более 3 см), а также у пациентов с декомпенсированным циррозом.
Трансартериальная химиоэмболизация
Введение цитостатиков в артерию, которая питает опухоль. Метод используется в паллиативном лечении неоперабельных пациентов, но не применяется при выраженном циррозе.
Лучевая терапия
Дистанционная лучевая терапия в классическом виде применяется редко, поскольку наносит существенный ущерб неповрежденным тканям печени. Хорошие перспективы имеет стереотаксическая лучевая терапия, которая позволяет минимизировать воздействие на интактные ткани.
Химиотерапия
Назначается с целью увеличить продолжительность жизни пациента. Показаниями к ней являются отдаленные метастазы и прогрессирование заболевания после лечения другими методами, а также наличие противопоказаний к другим вариантам терапии.
Какой бы способ лечения не применялся, прогноз жизни пациента зачастую определяется не только новообразованием, но и циррозом печени.
Томотерапия в лечении рака печени
В лечении рака печени, а также других опухолей, хирургическое лечение которых подчас затруднительно, а химиолучевая терапия недостаточно эффективна и безопасна, популярность приобретают стереотаксические радиологические методы, позволяющие обеспечить подачу высокой дозы радиации в границах новообразования.
Именно такой системой является TomoTherapy HD, которая представляет собой
КТ-сканер, совмещенный с устройством для облучения, что позволяет добиться точного позиционирования пациента во время каждого сеанса лечения. Основные преимущества томотерапии:
- лечение опухолей разных форм и размеров;
- одновременное лечение сразу нескольких новообразований;
- избирательное излучение, не затрагивающее здоровые ткани;
- минимум побочных эффектов;
- возможность повторного применения.
Использование TomoTherapy HD открывает новые возможности в лечении пациентов с неоперабельным раком печени, позволяя значительно улучшить их прогноз выживаемости.
Стоимость лечения рака печени лучевой терапией
Наименование услуги | Цена, руб. | Ед. измерения |
---|---|---|
Консультация врача онколога радиотерапевта | шт. | |
Консультация врача детского онколога | шт. | |
Повторная консультация специалистов | 500 | шт. |
Топометрия на специализированном компьютерном томографе первичная | 15 000 | процедура |
Топометрия на специализированном компьютерном томографе повторная | 7 000 | процедура |
Дозиметрическое планирование лучевой терапии (томотерапии) первичное | 20 000 | шт. |
Дозиметрическое планирование лучевой терапии (томотерапии) повторное | 7 000 | шт. |
Лучевая терапия (томотерапия), включая IMGRT (*) | 223 000 | курс |
Лучевая терапия (томотерапия) стереотаксическая радиохирургия(*) | 250 000 | курс |
Лекарственная сопроводительная терапия: внутривенные введение в процедурном кабинете (без учета стоимости лекарственных препаратов) | 1 000 | процедура |
Лекарственная сопроводительная терапия: внутримышечное введение в процедурном кабинете (без учета стоимости лекарственных препаратов) | 200 | процедура |
Топометрическая разметка | 750 | процедура |
Вид лучевой терапии и количество сеансов курса определяется врачебной комиссией индивидуально для каждого пациента исходя из локализации, нозологии опухоли и с учетом анамнеза.
Часто задаваемые вопросы
Сколько стоит курс лечения?
Курс лечения вместе с предлучевой подготовкой стоит 258 000 рублей. Есть возможность оформления рассрочки на весь период лечения.
Есть ли онлайн-консультация?
Для жителей других регионов, а также для тех, кому визит к врачу затруднителен, наш центр предоставляет возможность бесплатной онлайн — консультации.
Документы, которые необходимы для получения онлайн-консультации?
Для получения консультации о возможности получения томотерапии, вам необходимо направить нам все имеющиеся у вас медицинские выписки и обследования, включая гистологическое заключение. Направление на бесплатную консультацию не требуется.
Возможно ли лечение детей?
Томотерапия наиболее благоприятна для лечения детей, так как лучевая терапия проходит щадящим методом, не задевая здоровые органы и ткани развивающегося ребенка.
На какой стадии можно применять лучевую терапию?
В современной онкологии возможности лучевой терапии применяются очень широко на любой стадии. Однако каждому пациенту требуется индивидуальный подход, так как выбор тактики и плана лечения зависит от многих факторов: расположения опухоли, сопутствующих заболеваний, возраста и общего состояния пациента. Поэтому для получения информации о возможности лечения, необходимо получить консультацию врача-радиотерапевта.
Дата написания: 07.09.18
Дата обновления: 19.03.20
Автор: Айнутдинова Ляйсан Радиковна
Проверил: Моров Олег Витальевич