Противопоказания при ретинопатии недоношенных
Содержание
Каждый день на свет появляются малыши раньше положенного срока. Согласно новому приказу, в нашей стране реанимации и дальнейшему выхаживанию подлежат дети, родившиеся на сроке 22 недели гестации. Теперь появился шанс на жизнь даже у самых крошечных малышей, чей вес при рождении не превышает 1 кг. Эти дети не просто маленькие, они имеют крайнюю незрелость практически всех систем организма.
Да, благодаря достижениям реанимационной помощи, они стали чаще выживать. Однако вместе с этим возросло число инвалидизирующих болезней недоношенных малышей. В этой статье мы поговорим об одном из подобных состояний, а именно о ретинопатии недоношенных.
Что такое ретинопатия недоношенных?
Ретинопатией недоношенных называется тяжелая патология органа зрения у детей, родившихся раньше положенного срока. Заболевание формируется под воздействием целого ряда факторов, которые нарушают правильное созревание сосудов сетчатки, что в ряде случаев приводит к ее отслойке и слепоте.
Среди всего многообразия причин детской слепоты в развитых странах именно ретинопатия недоношенных занимает одно из первых мест. Чем больше выхаживается в стране детей, появившихся на свет с массой тела до 1 кг, тем больше случаев ретинопатии отмечается среди населения.
Почему недоношенные дети предрасположены к поражению сетчатки?
Дети , которые родились на свет до достижения 32 недель беременности, составляют основную часть в группе риска по развитию патологии сетчатки. Это малыши, чья масса тела при рождении считается очень низкой (1000-1500 г) и экстремально низкой (менее 1000 г). Почему так происходит?
Основу развития ретинопатии у недоношенных составляют незрелость и недостаточная сформированность сетчатки на момент рождения малыша. До 16 недель беременности в сетчатке плода сосудов нет. А с данного срока рост сосудов начинается, что происходит от центра сетчатки к периферии. Параллельно происходит формирование самой сетчатки. Эти процессы должны завершиться к плановому появлению малыша на свет (то есть тогда, когда он уже доношенный). Происходит это под влиянием различных факторов роста.
Когда малыш рождается намного раньше срока, все процессы нормального созревания сетчатки нарушаются, что протекает в двух фазах. Сначала останавливается нормальный рост сосудов сетчатки. Затем начинается патологическое разрастание кровеносных сосудов, что и соответствует активной стадии болезни.
Факторы риска ретинопатии недоношенных?
У всех ли недоношенных детей развивается ретинопатия? Нет, ретинопатия развивается далеко не у всех. Причем болезнь может быть различной степени выраженности у детей одного и того же гестационного возраста. Чем это обусловлено?
Выделяются следующие факторы, способствующие развитию заболевания:
- Выраженные дыхательные нарушения у малыша;
- Необходимость искусственной вентиляции легких, длительная кислородотерапия;
- Сопутствующие врожденные пороки сердца;
- Патологии нервной системы вследствие нехватки кислорода (гипоксии);
- Нестабильный уровень сахара в крови у малыша;
- Течение инфекционных болезней и др.
То, насколько серьезными будут отклонения, зависит еще и от условий выхаживания крохи, его ухода и лечения.
Как заподозрить заболевание?
Всех недоношенных детей из группы риска по развитию ретинопатии обязательно осматривает врач-офтальмолог не позднее четвертой недели жизни. Первые признаки болезни иногда можно отметить уже на этом осмотре.
Следующее обследование проводится в срок не позднее шестой недели жизни. Затем осмотр проводится каждые две недели до того момента, пока сетчатка не закончит свое развитие. В тех случаях, когда выявляются признаки ретинопатии, обследования офтальмологом проводятся еженедельно.
Подозрение на злокачественную форму ретинопатии требует еще более частого осмотра малыша: один раз в 2-3 дня.
Стадии болезни и фазы
Ретинопатия недоношенных имеет сложную классификацию. Она отражает стадии болезни и подразделение по локализации и распространенности процесса. Это необходимо для того, чтобы четко определить тяжесть болезни и подобрать правильное лечение.
- Активная ретинопатия. Это первая фаза заболевания, которая длится от 3 до 6 месяцев.
Выделяют 5 стадий активного периода болезни. Поставить диагноз и степень выраженности процесса может только офтальмолог при осмотре глазного дна малыша. Постепенное патологическое разрастание сосудов сетчатки, их извитость и расширение, а также изменения со стороны стекловидного тела глаза отражают выраженность 1-3 стадий болезни.
На 1 и 2 стадии болезни процесс может регрессировать даже без медицинского вмешательства, не оставив после себя выраженных изменений. На 4 стадии происходит частичная отслойка сетчатки, а на 5 — уже полная. Именно отслойка сетчатки становится причиной слепоты маленьких пациентов.
Выделяется также особая форма болезни, которая называется злокачественной ретинопатией. При ней заболевание прогрессирует очень быстро и плохо поддается лечению.
- Рубцовая ретинопатия. Это вторая фаза болезни. Ее еще называют регрессивной. Она начинается или самостоятельно, или под воздействием лекарственных препаратов.
Рубцовая фаза может закончиться полным выздоровлением или же формированием остаточных изменений различной степени выраженности. Всего выделяют 5 степеней остаточных нарушений (от минимальных до очень тяжелых).
Как лечится ретинопатия недоношенных?
Лечением ретинопатии недоношенных детей занимаются педиатры и неонатологи при участии квалифицированного офтальмолога. Он определяет стадию процесса и назначает лечение. Лечение может проводиться и в домашних условиях, и в условиях стационара. Однако стационарное наблюдение ребенка обычно вызвано другими сопутствующими проблемами недоношенного, а не только ретинопатией.
Из медикаментов назначаются препараты, улучшающие состояние кровеносных сосудов и микроциркуляцию в тканях, антиоксиданты и гормональные лекарства. При этом именно гормональные средства оказывают самый значимый эффект. Назначают их местно в виде капель и в растворах для инъекций, которые делаются в область около глаз.
Значимый эффект оказывают физиопроцедуры в регрессивном периоде болезни. В случае прогрессирования болезни до 4 и 5 стадий проводится хирургическое лечение ребенка для того, чтобы сохранить ему зрение. Однако желаемого эффекта не всегда удается добиться даже после операции.
Чем могут помочь родители?
Могут ли как-то родители повлиять на развитие ретинопатии у своего недоношенного крохи? Конечно, они не могут вмешаться в ход патологических процессов, протекающих в незрелом организме. Но они могут поспособствовать тому, чтобы ребенок поскорее выкарабкался из отделения реанимации новорожденных. Что можно сделать?
- Положительный эмоциональный настрой. Как ни странно, но внутреннее спокойствие, доверие докторам и даже просто вера в чудо очень помогают самым крошечным пациентам.
- Активное участие в развивающем уходе младенца. К этому относится метод «кенгуру» , общение с ребенком, прикосновения к нему и ласковые поглаживания. Разумеется, подобные мероприятия возможны только с разрешения лечащего врача крохи.
- Сохранение грудного вскармливания. Какой бы качественной ни была смесь для недоношенного малыша, она никогда не сможет заменить мамино молоко. Даже в том случае, когда ребенок еще не скоро сможет приложиться непосредственно к груди матери, его можно кормить сцеженным молоком. Оно сохраняет свои полезные свойства и помогает крохе бороться с опасными инфекциями, подстерегающими его «на каждом шагу». А от количества подобных инфекционных осложнений напрямую зависит длительность пребывания ребенка в реанимации.
Исход заболевания и отдаленный прогноз
Ретинопатия у недоношенных детей с массой тела до 1500 г встречается в 19-47% случаев, у детей с массой тела до 1000 г — в 54-72% случаев. Стоит отметить, что у малышей с весом менее 750 г ретинопатия различной степени развивается в 90-100% случаев.
За последние годы в подходах к первичной реанимационной помощи недоношенных произошли значительные изменения. Данные подходы стали более физиологичными, что позволяет получить лучшие отдаленные прогнозы у недоношенных детей. Подобное утверждение касается и ретинопатии.
Остановка патологического процесса и выздоровление ребенка со стороны органа зрения возможны только лишь на 1 и 2 стадии активного периода заболевания. При правильном и своевременном лечении у более 70% таких детей отмечается хороший исход.
У остальных малышей отмечается дальнейшее прогрессирование болезни, которое в ряде случаев требует оперативного лечения. Это лечение не всегда оказывает эффект. По разным литературным данным в структуре слепоты ретинопатия недоношенных занимает от 11 до 27%.
Профилактика серьезного заболевания
Можно ли как-то уменьшить число случаев ретинопатии недоношенных? Вопрос очень важный и сложный. Но его можно задать и относительно всех других инвалидизирующих болезней недоношенных детей, так как профилактика всех серьезных последствий незрелости организма маленького человечка должна проводиться комплексно. Это задача не какого-то конкретного человека, а всей нашей страны.
Во-первых, самый большой упор стоит сделать на профилактику недоношенности как таковой. К этому относится своевременное половое воспитание детей и подростков, тщательное планирование беременности, полноценное обследование будущих матерей и грамотное ведение беременности и родов.
Во-вторых, необходимо готовить квалифицированных специалистов, которые будут оказывать помощь самым маленьким жителям страны, что касается врачей разных специальностей: акушеров-гинекологов, неонатологов, реаниматологов, неврологов, офтальмологов и др.
В-третьих, очень важно взвешенно и комплексно подходить к выхаживанию и лечению недоношенных детей. Мало просто спасти жизнь, нужно стремиться сделать будущую жизнь этого человека максимально полноценной.
Один из самых часто выявляемых недугов, которые диагностируются у раньше срока родившихся младенцев, это ретинопатия недоношенных. Данная патология способна вызвать множество осложнений, в том числе полную слепоту. Узнаем, из-за чего возникает эта болезнь, как она проявляется и можно ли ее и вылечить.
Социальная значимость патологии обусловлена частотой выявления этого заболевания. При этом оно сложно поддается лечению. Болезнь достаточно тяжело прогнозировать. Она спонтанно регрессирует на разных стадиях, не вызывая никаких осложнений. Но и довольно часто прогрессирует, достигая в 5-40% случаях тяжелой степени с неблагоприятным исходом. Риск этого определяется не только возрастом пациента, его незрелостью, но и другими факторами. В их числе могут быть условия выживания, своевременность лечения и пр.
На сегодняшний день во всем мире насчитывается более 50 тысяч слепых детей, потерявших зрения из-за этой патологии. При этом частота преждевременных родов в России и развитых странах — 5-12%. Стоит учитывать, что организм недоношенного подвержен множеству различных заболеваний. Нередко встает вопрос о выживании младенца. В неразвитых государствах с низким уровнем жизни дети, появившиеся на свет раньше положенного срока, как правило, умирают. Что касается офтальмологических патологий, то аномалии органов зрения у таких новорожденных наблюдаются в 2,5-5 раз чаще, чем у детей, родившихся в срок.
Частота ретинопатии недоношенных у детей в России составляет 0,2-0,3 на 1000 человек или 24,7 на 100 тысяч выживших младенцев. В группе риска находится 25-42,7% новорожденных, появившихся на свет раньше срока. Тяжелые формы патологии наблюдаются у 4-10% пациентов. Примерно каждый 10-й ребенок с ретинопатией недоношенных теряет зрение. В экономически развитых странах это заболевание встречается у 60 детей из 10 млн, в развивающихся государствах — у 450 новорожденных из 10 млн.
Полная утрата зрения может произойти по различным причинам, но только на последней стадии болезни. Всего их 5. Степени развития патологии определяют лечение. Сначала узнаем, из-за чего возникает эта болезнь.
Причины возникновения
Ретинопатия — это офтальмологическая патология, которая сопровождается поражением сетчатки и стекловидного тела. Сетчатая, или внутренняя оболочка глаза — одна из основных его структур, обеспечивающих зрения. Свет попадает в глазное яблоко после преломления его роговицей и хрусталиком. Лучи собираются в центральной точке сетчатки, после чего первичная информация о видимом объекте по зрительному нерву поступает в кору головного мозга. Любые поражения сетчатки вызывают ухудшение зрения.
Формирование этой структуры глаза завершается примерно к 4 месяцу жизни ребенка. У недоношенных детей она еще не сформирована. Более того, на нее могут влиять негативные факторы окружающей среды. Изначально медики считали, что ретинопатия у недоношенных возникает после инкубаторов с большим объемом кислорода. Данный недуг назывался ретролентальной фиброплазией. Позднее выяснилось, что основная причина патологии — недостаточная продолжительность внутриутробного периода, очень маленький вес новорожденного и разного рода нарушения, выявляемые во время течения беременности.
Сосуды сетчатки начинают развиваться на 16-ой неделе. Они происходят от центра оболочки к периферии глаза. Завершиться процесс формирования сосудов должен к 40-ой неделе, то есть к рождению ребенка. Чем раньше недоношенный малыш родился, тем в меньшем количестве кровеносные сосуды успеют развиться в сетчатой оболочке, что и повышает риск возникновения ретинопатии.
Впервые эта патология была диагностирована и описана в 1942 году. С тех пор произошли заметные изменения в медицине, принципах диагностики и пр. Но зачастую так и не удается выяснить, по какой причине в одних случаях наблюдается регресс болезни, которая приводит к осложнениям, а в других — прогрессирование заболевания с неблагоприятным прогнозом.
Факторы риска
Частота развития ретинопатии недоношенных зависит от нескольких факторов: условия жизни новорожденного, наличие других заболеваний у матери или плода, своевременность диагностики и лечения. Также возникновению заболевания способствуют:
- Многоплодие. Несколько детей, родившихся сразу, имеют обычно низкую массу.
- Заболевания матери, которые вызывают гипоксию плода: гестоз, кровотечение в родах, хронические инфекции. Также кислородное голодание может вызвать курение.
- Кислородотерапия, проводимая при угрозе смерти новорожденного, родившегося недоношенным.
- Наличие у недоношенного младенца анемии, сепсиса, ацидоза.
- Переливание крови и дополнительная вентиляция легких, назначаемые в некоторых случаях детям при рождении раньше срока. Если малыш провел в условиях вентиляции органов дыхания более 5 дней, то вероятность возникновения у него ретинопатии значительно повышается. Эта же тенденция наблюдается при кислородотерапии, которая длится 3 недели.
Существует также версия о генетической предрасположенности к ретинопатии. Но не все медики придерживаются этой точки зрения. Независимо от причин заболевания, оно в 80% случаях проходит в своем развитии 5 стадий. Рассмотрим степени ретинопатии у недоношенных детей.
Ретинопатия: степени у недоношенных детей
Патология может сама пойти на спад по неизвестным причинам, не приведя ни к каким осложнениям. Но в некоторых случаях наблюдается высокая степень агрессивности ретинопатии, которую обозначают специальным термином «плюс-болезнь». Характеризуется она многочисленными кровоизлияниями в сетчатку, что происходит из-за сильной извитости ее сосудов в области диска зрительного нерва. При этом такое заболевание может быть выявлено на любой стадии ретинопатии.
В данном случае можно говорить о злокачественном ее характере. Также существует такое понятие, как «пре-плюс-болезнь». Под ним понимается среднее состояние, когда уже есть клинические признаки «плюс-болезни», то есть агрессивной ретинопатии, но при нормально развитых сосудах. Отдельно выделяется быстропрогрессирующая форма патологии, которая является самой опасной. В большинстве случаев она приводит к необратимой слепоте. Теперь рассмотрим основные, классические степени ретинопатии у недоношенных.
5 степеней ретинопатии у недоношенных детей
При 1 степени, то есть в самом начале заболевания, между частью внутренней оболочки, в которой есть сосуды, и областью без них образуется демаркационная линия. Ретинопатия недоношенных на этой стадии может остановиться. Капилляры продолжают развиваться дальше, в результате чего осложнений не возникает.
Ретинопатия 2 степени характеризуется расширением ограничительной линии, образовавшейся на предыдущей стадии. Неполноценные сосуды растут, но неправильно. Они становятся сильно извитыми и прорастают в демаркационный гребень. На этом этапе болезнь все же может начать регрессировать, причем самопроизвольно. При 2 степени ретинопатии недоношенных не приходится говорить о сильном снижении зрения у малыша.
3 стадия патология имеет уже более выраженные симптомы. Новообразовавшиеся сосуды начинают прорастать в стекловидное тело. Разделительный гребень утолщается еще сильнее. В этой области появляется фиброзная ткань, которая начинает медленно распространяться по всей внутренней оболочке. Ретинопатия недоношенных на 3 стадии вызывает ухудшение зрительных функций. Заметить это можно по следующим признакам:
- ребенок не следит за предметами;
- он плохо фиксирует взгляд на одной точке или вовсе не делает этого;
- склеральные оболочки становятся красными, что свидетельствует о кровоизлияниях.
4 стадия болезни может вызвать осложнения. Внутренняя оболочка начинает отслаиваться. Это происходит из-за образования фиброзной или рубцовой ткани, что наблюдается на 3 стадии заболевания. Она словно сдергивает сетчатку со своего места. Ретинопатия 4 степени характеризуется нарушением зрения.
Ретинопатия 5-ой степени — это крайняя форма патологии, при которой происходит полное отслоение внутренней оболочки глаза. На этой стадии зрачок уже перестает реагировать на свет. Если зрение пропадет, вернуть его будет невозможно.
Ретинопатия недоношенных: симптомы
Мы описали общее течение заболевания. Перечислим его офтальмологические симптомы на каждой стадии. При 1-й степени снижается острота зрения. Это проверить достаточно сложно. Нарушения зрительных функций могут быть обнаружены только в ходе диагностики ретинопатии с использованием самого современного оборудования. Но родители могут обратить внимание на такой симптом, как косоглазие. Он не является ярко выраженным, но заметить его можно.
На 2-ой стадии, помимо ухудшения зрения и страбизма, происходят кровоизлияния. Они проявляются в покраснении склеральной, или белочной оболочки глаза. Ретинопатия недоношенных при 3-й степени характеризуется всеми перечисленными признаками заболевания. Появляются и болевые ощущения в глазных яблоках. Сам ребенок сказать об этом не может. Вероятнее всего, он будет постоянно плакать.
4-ая стадия проявляется в очень сильном снижении зрения. Если бы больной мог говорить, он пожаловался бы на пелену перед глазами. При 5-ой степени взгляд пациента не фокусируется на объектах, а зрачок полностью перестает реагировать на свет. Зрительные функции практически отсутствуют.
Также родителям недоношенных детей не стоит игнорировать следующие признаки ретинопатии:
- малыш подносит игрушки очень близко к лицу;
- он не обращает внимание на людей и удаленные от него предметы;
- он пытается рассматривать все только одним глазом;
- один из них часто моргает;
- зрачок становится сероватым.
Ретинопатия у недоношенных детей: диагностика
При подозрении на это заболевание необходимо провести дифференциальную диагностику, так как симптоматика ретинопатии включает в себя признаки, являющиеся симптомами других патологий. В их числе:
- ретинобластома, или задняя злокачественная опухоль сетчатой оболочки;
- внутричерепная гипертензия;
- семейная экссудативная витреоретинопатия, или болезнь Крисвика-Скепенса, которая вызывает отслойку сетчатки;
- ретинальное кровоизлияние, возникающее при сложных родах;
- периферический увеит.
Офтальмологические обследования нужно начинать как можно раньше. Первое должно быть назначено через 3-4 недели после рождения недоношенного ребенка. Впоследствии врач осматривает его 2 раза в месяц. Офтальмолог наблюдает за развитием сосудов и контролирует этот процесс. При обнаружении первых симптомов ретинопатии осмотры проводятся еженедельно. При агрессивной форме («плюс-болезнь») больной осматривается каждые 2-3 дня.
Осмотры новорожденного делаются с помощью офтальмоскопии — исследования глазного дна, и УЗИ глазных яблок. Также назначаются следующие методы диагностики:
- электроретинограмма — оценка активности нейронов сетчатки после воздействия на нее светом;
- диафаноскопия — процедура, в ходе которой просвечиваются все ткани глаза;
- исследование зрительных вызванных потенциалов, которое позволяет выявить патологический участок;
- ОКТ-сканирование внутренней оболочки ИК-лучами для определения степени отслойки.
Обследования проводятся и при регрессе заболевания. Каждые 6-12 месяцев ребенку рекомендуется приходить на осмотр до 18 лет.
Ретинопатия недоношенных: лечение
На первых 2-х стадиях заболевание не лечится. Требуются только регулярные осмотры офтальмологом. Если не происходит самопроизвольного регресса, назначается лечение. Оно может быть консервативным и хирургическим. В первом случае применяются антиоксидантные препараты, кортикостероиды и витамины. Но зачастую больного отправляют на хирургическую операцию — лазерную коагуляцию или кри-хирургическую процедуру. Суть лазеркоагуляции заключается в припаивании сетчатой оболочки к сосудистой, если происходит ее отслоение. При криокоагуляции часть сетчатой оболочки, в которой не появляются новые сосуды, замораживается жидким азотом. Благодаря этому удается остановить процесс рубцевания ткани, а болезнь отступает.
Операция второго типа делается под наркозом. Но он связан с риском нарушения дыхания. В связи с этим сегодня чаще назначается коагуляция сетчатки лазером. Данный метод безболезненный и почти не сопровождается побочными эффектами. Более того, он позволяет остановить развитие патологии даже при тяжелом ее протекании.
На 4-ой стадии ретинопатии может быть проведено склеропломбирование, с помощью которого пломбами совмещается сетчатка с местом отслойки. Но если эта процедура не помогла, проводится витрэктомия, в ходе которой удаляется стекловидное тело (или его часть) с его заменой на какое-либо искусственное вещество, рубцы, а в некоторых случаях и хрусталик.
Возможные осложнения ретинопатии недоношенных
Они могут возникнуть даже спустя несколько лет после регресса. Самое тяжелое осложнение — слепота. Также есть риск развития следующих офтальмопатологий:
- близорукость;
- амблиопия;
- глаукома;
- катаракта;
- косоглазие;
- дистрофия сетчатки.
Ретинопатия недоношенных — это редкая, но тяжелая патология, которую сложно спрогнозировать. Оставлять ее без лечения опасно.