Противопоказания при трепетание предсердий

В чем разница между фибрилляцией и трепетанием?

Трепетание – это разновидность суправентрикулярной тахикардии, при которой частота сокращений предсердий составляет более 200 ударов в минуту, в то время как функционирование желудочков не изменено.

Фибрилляция (другое название – мерцательная аритмия) – это форма суправентрикулярной тахиаритмии, при которой предсердия беспорядочно сокращаются от 300 до 700 раз в минуту, из-за чего возникают значительные нарушения гемодинамики. Часто состояние является осложнением трепетания. В подобном случае полностью отсутствует продуктивная работа – камеры не перекачивают кровь в желудочки.

Обе формы аритмии возникают вследствие нарушения структуры миокарда, в особенности его проводящей системы, которая генерирует импульсы. Органические сердечные заболевания приводят к кардиосклерозу. Он, в свою очередь, нарушает электрофизиологические параметры мышечных клеток, что создает условия для образования замкнутых циклов, вызывающих учащенные сокращения.

Особенности	Трепетание предсердий	Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)
Частота сердечных сокращений	200-400	350-700
Характеристика ритма	Правильный	Хаотичный, возникает по типу дрожания мышечных структур
Проведение импульса в желудочки	Равномерное или неправильное	Сокращения учащенные и неравномерные
Этиология	Ревматизм; Гипертоническая болезнь; Дисфункция синоаурикулярного узла; Миокардиопатии; Интоксикация сердечными гликозидами (в особенности дигоксином); Тиреотоксикоз; Синдром вентрикулярного перевозбуждения; Острое/хроническое легочное сердце	Артериальная гипертония; Врожденные или приобретенные дефекты структур сердца; Кардиомиопатии; Тиреотоксикоз; ХОЗЛ (хроническое обструктивное заболевание легких); Мио-, перикардит; ИБС
Патогенез	Работает аритмический механизм macro-reentry, во время которого импульс ходит петлями по кругу. Как результат, повторно сокращаются те кардиомиоциты, которые должны были бы расслабляться).	Характерен механизм micro-reentry. Патологические импульсы возникают из множества мелких очагов, располагающихся в устьях легочных вен или по задней стенке левого предсердия. Со временем эти очаги распространяются и на правый отдел.
Клинические особенности	Переносится лучше, благодаря более упорядоченной работе желудочков; Пароксизмы трепетания могут возникать при переходе из горизонтального в вертикальное положение; Пульс обычно ритмичный и учащенный; Пульсация шейных вен соответствует предсердному ритму.	Приступ ФП иногда сопровождается поллакиурией (частым мочеиспусканием) вследствие повышенной секреции натрийуретического гормона; Пульс аритмичный, имеет дефицит (т.е. несоответствие ЧСС на верхушке сердца и частоты пульса); Первым проявлением мерцательной аритмии может является тромбоэмболия.
Проявления на ЭКГ	Наличие специфических f-волн пилообразной формы вместо зубцов Р; Стабильное соотношение количества f-волн к желудочковым комплексам; Одинаковые интервалы R-R; Неизмененные QRS-комплексы,	Зубцы Р полностью отсутствуют; Между QRS комплексами находятся неправильные предсердные волны, разной формы, частоты и количества; Промежутки R-R разной длины.
Последствия	Мерцательная аритмия, фибрилляция желудочков, стенокардия, тромбозы	Острая коронарная недостаточность, тромбоэмболия легочных артерий, ишемический инсульт, фибрилляция желудочков

Клинические проявления обеих разновидностей достаточно схожи (за исключением вышеописанных отличий) и характеризуются следующими симптомами:

чувство учащенного сердцебиения;
симптомы гипоксии мозга (головокружения, потеря сознания, слабость, тошнота);
одышка;
неприятные ощущения или боли в грудной клетке;
приступы стенокардии;

Приступы вызываются физической или эмоциональной нагрузкой, жарой, погрешностями питания, употреблением алкоголя и крепкого кофе.

Нередко эти заболевания протекают бессимптомно, что зависит от особенностей этиологии и частоты сердечных сокращений, количества обострений и индивидуальных компенсаторных механизмов.

Лечение трепетания

Лечение трепетания предсердий состоит из собственно купирования нарушенного ритма и из профилактики тромбоэмболических осложнений.

Для медикаментозной антиаритмической терапии используются следующие группы препаратов:

блокаторы калиевых каналов (кордарон, соталол, ибутилид);
бета-адреноблокаторы (талинолол, бисопролол);
ингибиторы кальциевых каналов (верапамил )
кардиотоники (дигоксин);

Для борьбы с возможными тромботическими осложнениями используют следующие лекарства:

антикоагулянты (гепарин, варфарин);
антиагреганты (аспирин, клопидогрел).

В экстренной медицине с целью быстрой нормализации ритма используют электрическую кардиоверсию. Благодаря разряду тока невысокого напряжения восстанавливается эффективное функционирование синусового узла.

Если консервативная терапия оказалась неэффективной, используют хирургические методы:

радиочастотная абляция (выжигание эктопических очагов автоматизма с помощью высокочастотного тока);
установка кардиостимулятора (искусственного водителя ритма).

Лечение фибрилляции

Как и в предыдущем случае, необходимо проводить лечение как собственно аритмии, так и профилактику тромбоэмболии. Конкретная схема зависит от варианта сбоя ритма и решается врачом-кардиологом стационара.

Нормосистолическая форма

Нормосистолическим считается такой вариант мерцательной аритмии, при котором сохраняется нормальная частота сокращений желудочков благодаря блокаде в АВ-узле. Не дает видимых нарушений гемодинамики и общего состояния пациента.

Никакого радикального лечения при этом пациенту получать не требуется, все что нужно – динамическое наблюдение у кардиолога с целью раннего выявления осложнений.

Тахисистолический вариант

В данном случае, помимо нарушения функционирования предсердий, возникает также вентрикулярная тахикардия, что приводит к расстройству кровообращения, которое требует противоаритмического лечения. Для купирования данного состояния используются следующие медикаменты:

бета-блокаторы (бисопролол, небивалол);
антиаритмики (лидокаин, хинидин, пропафенон);
сердечные гликозиды.

При необходимости применяется оперативное вмешательство, а именно катетерная или радичастотная абляция. Иногда может потребоваться установка кардиовертера.

Постоянный тип

Постоянная форма фибрилляции предсердий имеет самую большую длительность течения, поскольку признаки ее отсутствуют или же не отличаются значимостью. Также данный диагноз ставится при невозможности восстановить нормальный ритм.

Лечение постоянной формы мерцательной аритмии заключается в, так называемой, стратегии контроля ЧСС. Используются лишь те препараты, которые поддерживают приемлемую систолическую частоту: бета-блокаторы или ингибиторы кальциевых каналов. Сама предсердная фибрилляция при этом остается.

Персистирующая форма

Диагноз устанавливается, когда приступ мерцания продолжается больше 7 дней и есть возможность нормализовать ритм. Для этого используют один из видов кардиоверсии:

фармакологическая – выполняется с помощью противоаритмических препаратов. Преимущественно для этой цели используют Амиодарон или Новокаинамид;
хирургическая – воспроизводится путем радиочастотного излучения или криоабляции.

Параллельно применяется антикоагулянтная терапия (такая же, как и при трепетании).

Пароксизмальное течение

Представляет собой разновидность патологии, при которой ритм может самовосстанавливаться. Приступ, как правило, длится от 30 секунд до 7 дней. Для купирования пароксизма применяется следующий алгоритм:

Если протяженность сбоя сердцебиения менее 48 часов:
- Амиодарон – средство первой линии при ФП любой этиологии;
- Пропафенон, Соталол;
Если приступ длится более 2-х суток, добавляют антикоагулянтную терапию:

Особенности лечения постоянной формы фибрилляции у пожилых людей

Лечение хронической формы мерцательной аритмии часто затрудняется наличием многих сопутствующих патологий, в особенности речь идет о сердечной недостаточности у пожилых людей. Поскольку проведение кардиоверсии у таких больных ухудшает их прогноз на выживаемость, данной категории пациентов мероприятие противопоказано. В этих случаях используют стратегию контроля частоты сердечных сокращений.

Медики добиваются лишь снижения ЧСС до 110 и меньше, тогда как фибрилляция остается.

Протокол разрешает восстановление синусового ритма лишь в следующих случаях:

не удается нормализовать ЧСС;
сохраняются проявления ФП при достижении целевой частоты;
есть вероятность в дальнейшем сохранить правильный ритм.

Выводы

Как мерцательная аритмия, так и трепетание предсердий относятся к суправентрикулярным тахикардиям. Они имеют много схожих черт в происхождении, патогенезе и лечении.

Однако их различия играют существенную роль для адекватной терапии. Это требует проведения дифференциальной диагностики между этими патологиями и назначения специфического лечения.

Источник

Трепетание предсердий – это тахиаритмия с ускорением ритма сердца до 200-т – 400-т сокращений в минуту. Хорошо лишь то, что ритм правильный, то есть не заставляющий сердце работать в разнобой, рывками. Однако для трепетания предсердий характерно, что такое ускорение может продолжаться до нескольких суток, а это уже плохо для организма.

Более того, это состояние может повлечь за собой повышение давления, головокружение и даже потерю сознания.

Ситуацию с трепетанием предсердий следует ожидать людям, у которых диагностирован порок сердца (особенно ревматический). По статистике от 64-х до 69-ти процентов людей с пороком может настигнуть ТП. До 24% людей с диагнозом кардиосклероз (особенно атеросклеротический) также рискуют получить ТП.

Что такое трепетание предсердий

Справочно.Трепетание предсердий – вид суправентрикулярной тахикардии, при котором функционирование предсердий идёт в убыстрённом темпе – свыше двухсот толчков за минуту, однако сердечный ритм сохраняет свою регулярность.

Наиболее часто данная патология обнаруживается у лиц мужского пола пенсионного возраста. При этом статистические данные сложно установить наверняка – трепетание предсердий довольно часто проявляются в виде небольшого приступа и не удаётся его зарегистрировать на электрокардиограмме.

Продолжительность приступа ТП может составлять от нескольких секунд до нескольких дней (приступообразный тип), крайне редко встречаются случаи, когда предсердия сокращаются в подобном ритме неделю и более.

Справочно. Если приступ непродолжительный, человек чувствует некоторое изменение самочувствия, после чего у него возникает мерцательная аритмия. У некоторых больных приступы трепетания предсердий могут чередоваться с мерцательным сбоем ритма сердца.

Яркость симптомов имеет зависимость от количества ударов предсердий – если они сокращаются очень быстро, то происходят серьёзные нарушения кровообращения. Наибольшую опасность данный вид сбоя сердечного ритма представляет для пациентов с обширным нарушением структуры левого желудочка и при наличии хронической формы сердечной недостаточности.

Обычно при трепетании предсердий сердцебиение возвращается к норме самостоятельно, однако иногда симптоматика только усиливается, из-за чего происходят опасные нарушения сердечных функций, и пациенту нужна срочная врачебная помощь. Очень часто противоаритмические медикаменты не спасают в такой ситуации, и больному необходимо проведение хирургического вмешательства на сердце.

Внимание. Трепетание предсердий – серьёзный патологический процесс, который нельзя оставлять на самотёк. При отсутствии лечения патология способна прогрессировать, из-за чего сердечные камеры увеличиваются в размере, формируется сердечная недостаточность, тромбоэмболический синдром. Ввиду этого, при проявлении приступа трепетания предсердий, следует обязательно обратиться за помощью к квалифицированному кардиологу.

Трепетание предсердий – причины

Справочно. Трепетание предсердий способно возникнуть по различным причинам, однако во всех случаях главный фактор развития патология – нарушение анатомической конфигурации сердца, повреждение его тканей. Именно из-за этого заболевание в основном поражает пожилых пациентов, а у людей молодого и зрелого возраста оно обусловлено функциональными и метаболическими нарушениями в организме.

Фактором формирования трепетания предсердий становятся следующие заболевания:

Пороки клапанного аппарата сердца;
Воспаления, протекающие в эндокарде и мышечной оболочке;
Гипертоническая болезнь, особенно сопровождающаяся увеличением стенок левого желудочка;
Ишемическая болезнь сердца – мелкоочаговый кардиосклероз, постинфарктные некрозы либо перенесённый острый инфаркт миокарда;
Дистрофия миокарда или кардиомиопатии.

Очень часто появление трепетания предсердий связано с наличием лёгочных заболеваний:

воспаление бронхов,
астма или эмфизема,
тромбоэмболический синдром лёгочной артерии.

Справочно. Это обусловлено увеличением правых сердечных камер из-за высокого давления в лёгочном сосуде из-за зарастания соединительной тканью самого лёгкого и его сосудов.

После проведения хирургического вмешательства в первые семь дней возможно образование данного типа аритмии. Обнаруживают его после исправления наследственных пороков, а также после проведения коронарного шунтирования.

Основные факторы, способные провоцировать возникновение трепетания предсердий:

Сахарный диабет;
Гипертиреоз;
Всевозможные отравления (медикаментозные, этиловым спиртом и т.п.);
Нарушенное электролитное равновесие в организме.

Внимание. В клинике встречается также идиопатическая форма трепетания предсердий, то есть патология развивается у совершенно здорового человека без явных причин. Поэтому есть основание полагать, что данное заболевание может иметь наследственный характер передачи.

Классификация

Трепетание предсердий протекает по типичному (классическому) либо нетипичному варианту. В классическом варианте трепетания предсердий круговорот импульсовых волн идёт в правом предсердии как обычно, и камеры выдают 240 – 340 ударов за минуту. Такой вид называется истмус-зависимым, иными словами он поддаётся устранению путём криоабляции, катетерной абляции, ЧПЭС в зоне истмуса как самой чувствительной части петли макро-риентри.

Существует два вида типичного ТП в зависимости от ориентации циркулирования волны:

counterclockwise – волна возбуждения кружит около трёхстворчатого клапана против часовой стрелки (большинство ситуаций),
clockwise – по часовой стрелке (примерно 10 процентов).

Для нетипичного варианта характерно кружение волны возбуждения в предсердиях, однако не по обычной окружности, из-за этого формируются волны с числом трепетаний в 350-450 за минуту. Учитывая область образования окружности макро-риентри выделяют правопредсердные и левопредсердные истмуснезависимые ТП.

Внимание. Нетипичное ТП нельзя устранить путём интраэзофагальной электрической кардиостимуляции, поскольку нет зоны медленного проведения.

Соответственно клиническому течению разделяют следующие варианты трепетания предсердий:

Сформированное в первый раз;
Приступообразное;
Хроническое;
Постоянное.

Справочно. Приступообразный тип ТП длится обычно меньше недели и проходит без терапии. Хронический тип трепетания предсердий имеет длительность больше недели, самостоятельное исправление сердцебиения невозможно. Постоянный тип ТП проявляется в той ситуации, когда лекарственная либо электротерапия не была проведена, либо не дала никакого результата.

Патогенетическую значимость ТП определяют по частоте ударов сердца. От параметра ЧСС зависит симптоматика заболевания.

Тахикардия вызывает диастолическое, а после и систолическое нарушение функционирования мышечных волокон левого желудочка и образованию хронической сердечной недостаточности. ТП также характеризуется уменьшением венечного гемотока, что может достигать до 60 процентов.

Симптомы трепетания предсердий

Симптоматика трепетания предсердий выявляется при приступе сбоя сердечного ритма. Больные жалуются на общее слабое состояние, ускоренное утомление, в частности, при физической нагрузке, неприятные чувства в грудной области, быстроту дыхания.

Когда происходит нарушение венечного кровотока, у больного обнаруживаются признаки стенокардии, у людей с ишемической болезнью сердца болевые чувства прогрессируют. Недостаточность кровообращения в большом круге приводит к понижению артериального давления, при этом к признакам заболевания прибавляются тошнота, головокружение и потемнение в глазах. Чересчур быстрая предсердная работа способна вызвать предобморочные состояния вплоть до потери сознания.

Внимание. Пароксизмы ТП обычно беспокоят пациентов во время жары, после выполнения физических упражнений, стрессовых ситуаций. Употребление спиртных напитков, неправильное питание и кишечные болезни также могут способствовать возникновению приступа трепетания предсердий.

Если один удар желудочков сопровождается 2-4 ударами предсердий, больные чувствуют себя лучше, поскольку данная пропорция доставляет меньше дискомфорта человеку, чем мерцательный сбой ритма, так как сердечный ритм характеризуется регулярностью.

Внимание. Главная опасность, которую несёт ТП, заключается в том, что оно способно сформироваться неожиданно: пароксизм может проявиться в любую секунду, частота ударов предсердий резко увеличивается, проявляется пульсация, диспноэ, образуются признаки недостаточного мозгового кровообращения – головокружения и предобморочные состояния.

Если пропорция работы желудочков и предсердий отличается стабильностью, пульс идёт ритмично, но, если соотношение меняется, для пульса характерна нерегулярность. Особенным признаком является пульсирование шейных вен, количество ударов при этом вдвое выше пульсации дистальных сосудов.

Обычно трепетание предсердий проявляет себя непродолжительными и редкими приступами, однако если чересчур ускоренной сердечной работе могут формироваться неблагоприятные последствия – тромбоэмболический синдром, лёгочный отёк, острая сердечная недостаточность, желудочковая фибрилляция и летальный исход.

Диагностика

Наибольшее внимание при диагностике трепетания предсердий уделяется результату электрокардиографического исследования. Общий осмотр и измерение пульса позволяют только предположить диагноз.

Если пропорция между частотой сокращений камер сердца характеризуется стабильностью, частота пульса обычно в нормальных пределах либо увеличена. Если же соотношение варьируется, то есть необходимость провести дифференциальную диагностику с мерцательным типом сбоя ритма сердца, поскольку симптоматика у этих недугов одинакова.

Справочно. Значимую роль в диагностике трепетания предсердий имеет также анализирование пульсации шейной венозной сети, она, как правило, больше пульса на периферических сосудах вдвое и выше.

Признаки трепетания предсердий на ЭКГ:

обнаружение предсердных волн F;
регулярность и соответствие нормам для вентрикулярных комплексов.

Нередко для диагностики используют холтеровское мониторирование, а также проверку связи приступов с физическими нагрузками, сном и т.д.

Чтобы проанализировать анатомическую конфигурацию сердца, проверить наличие пороков и их локализацию, применяется УЗИ. Во время данного обследования доктор выявляет площади кардиальных полостей, способность миокарда к сокращению, свойства сердечных клапанов.

Справочно. К дополнительным способам диагностики ТП относят подсчёт концентрации гормонов щитовидной железы для исключения гипертиреоза, ревматические пробы при ревматизме либо возможности его наличия, анализ электролитного состава крови.

Лечение трепетания предсердий

Трепетание предсердий лечат путём применения лекарственных средств либо хирургического вмешательства.

Справочно. Данное заболевание труднее поддаётся терапии препаратами, чем мерцательный тип сбоя сердечного ритма.

Лекарственная терапия и оказание первой помощи

Классический метод терапии заключается в назначении следующих типов препаратов:

Блокаторы бета-адренергических рецепторов (“Корвитол”, “Вазокардин”);
Антагонисты кальция (“Амлодипин”, “Веракард”);
Противоаритмические медикаменты (“Амиодарон”, “Лидокаин”);
Калиевые лекарства;
Сердечные гликозиды (“Строфантин”, “Коргликон”);
Антикоагулянтные препараты (“Ангиокс”, “Аценокумарол”).

Блокаторы бета-адренергических рецепторов, сердечные гликозиды и антагонисты кальция совместно с применением противоаритмических медикаментов препятствуют улучшенной передаче в предсердно-желудочковом узле, что является профилактической мерой против перехода импульсов с предсердий в желудочки – развитию вентрикулярной тахикардии.

Справочно. Чтобы контролировать передачу толчков в желудочки, врачи широко используют препараты с содержанием верапамила.

В случае, если приступ трепетания предсердий развился совместно с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, то есть при нарушенной передаче импульсов по проводящей системе сердца, разрешено применять для лечения исключительно антиаритмики и антикоагулянтные препараты, все остальные лекарства строго противопоказаны.

Первая врачебная помощь при приступе трепетания предсердий при наличии симптомов стенокардии, кислородного голодания мозга, серьёзного понижения артериального давления, быстро развивающейся сердечной недостаточности заключается в срочной кардиоверсии-дефибрилляции с применением электротока невысокой мощности. Одновременно с этим показано введение противоаритмических медикаментов, которые способствуют улучшению эффекта данной процедуры.

Справочно. Лекарственное лечение при пароксизме ТП показано при возможности развития осложнений либо тяжёлой переносимости приступа, в этом случае рекомендуется внутривенное поструйное введение амиодарона. Если данное мероприятие не приносит положительных результатов в течение 30 минут, рекомендовано введение сердечных гликозидов.

Иная терапевтическая стратегия используется при продолжительности пароксизма меньше двух дней. Для лечения в данном случае используются пропафенон, хинидин и верапамил, дизопирамид кардиоверсия-дефибрилляция.

Если есть необходимость и отсутствуют противопоказания, рекомендуется для исправления синусового ритма провести интраэзофагальную либо внутрипредсердную электростимуляцию мышцы сердца. Применение электротока больших частот рекомендуется для пациентов, которым была произведена кардиологическая операция.

Внимание. В случае, если пароксизм ТП не утихает дольше двух дней, перед электроимпульсной терапией необходимо провести введение антикоагулянтов с целью предупреждения развития тромбоэмболии.

На протяжении трёх недель после начала лечения антикоагулянтными препаратами показана одновременная терапия блокаторами адренергических рецепторов, сердечными гликозидами, антиаритмиками.

Хирургическая терапия

Если пациента часто беспокоят пароксизмы ТП, рекомендуется радиочастотная абляция. Если у пациента имеется синдром слабости синусового узла (СССУ), дополнительно проводят токовое воздействие на предсердно-желудочковый узел, после чего проводится имплантация электрокардиостимулятора, позволяющего привести сердечный ритм к норме.

Поскольку трепетание предсердий нередко не поддаётся лекарственному лечению, в современной медицинской практике всё чаще врачи обращаются к использованию радиочастотной абляции.

Внимание. Самый лучший результат радиочастотная абляция даёт при классическом варианте течения ТП. Суть данного вмешательства заключается в воздействии радиоволн на промежуток между слиянием полых вен и трикуспидальным клапаном.

Процедуру РЧА можно осуществлять во время приступа и при обычном состоянии пациента. Можно рекомендовать радиочастотную абляцию не только больным с тяжёлой формой трепетания предсердий, но и тем, у кого патология протекает в более лёгких формах.

Это обусловлено тем, что постоянное медикаментозное лечение со временем может стать неэффективным, вызвать иные виды нарушения сердечного ритма. Кроме того, консервативная терапия достаточно затратна для пациента.

Профилактика

При наличии трепетания предсердий человеку следует регулярно проходить осмотр у квалифицированного кардиолога. Кроме того,

рекомендуется обязательно пройти консультацию у кардиохирурга для определения целесообразности проведении хирургического вмешательства.

Профилактические меры против ТП заключаются в:

терапии болезней, которые провоцируют пароксизм трепетания предсердий,
избавлении от вредных привычек,
предупреждении возникновения стрессовых ситуаций,
пересмотре применяемых лекарственных препаратов.

Прогноз

Прогноз при ТП достаточно серьёзен, однако он имеет зависимость от числа приступов заболевания, их длительности, а помимо этого – от скорости вращения сердечных камер.

Важно. Необходимо всегда внимательно следить за состоянием сердца, соблюдать все врачебные рекомендации, ведь даже при видимом благоприятном течении патологии, могут возникнуть серьёзные осложнения вплоть до летального исхода пациента.

Источник