Противопоказания в работе при хобл
ХОБЛ является комбинацией хронического обструктивного бронхита (ХОБ) и эмфиземы и, как правило, осложняется дыхательной недостаточностью и легочной гипертензией, хроническим легочным сердцем.Эпидемиология. ХОБ во всех промышленно развитых странах представляет важнейшую медицинскую и социальную проблему. По данным ГНЦ пульмонологии МЗ РФ, распространенность ХОБ среди взрослого населения России составляет 16%, а общее число таких больных достигает 3,5 млн, что превышает суммарное число больных туберкулезом и злокачественными опухолями всех локализаций. В США около 14 млн жителей страдают ХОБЛ, из них у 12,5 млн диагностирован ХОБ. Смертность от ХОБ (ХОБЛ) колеблется от 2,3 (Греция) до 41,4 (Венгрия) на 100000 населения.Этиология и патогенез
В формировании ХОБЛ главная роль принадлежит курению, факторам риска окружающей среды и генетической предрасположенности. Под влиянием патогенных факторов развивается мукоцилиарная недостаточность,
снижается антиоксидантная и противоинфекционная защита, что способствуют развитию в бронхах хронического, периодически обостряющегося инфекционного процесса. Основными возбудителями воспаления в бронхах являются пневмококк и гемофильная палочка, существенную роль играют респираторные вирусы, в тяжелых случаях — вирусно-вирусные и вирусно-бактериальные ассоциации. В зоне воспаления нарушается баланс «протеазы-ингибиторы» в сторону преобладания протеолитической активности, развивается аутолиз (деструкция) межальвеолярных перегородок, разрушаются эластические структуры легочной ткани, формируется центриацинарная эмфизема. Данная эмфизема является специфическим морфологическим субстратом ХОБ, объясняющим закономерный исход заболевания с развитием ДН, ЛГ и СН.
В процессе прогрессирования ХОБ постепенно утрачивается обратимый компонент бронхиальной обструкции. При полной утрате обратимого компонента заболевание переходит в ХОБЛ — терминальную стадию ХОБ.
Обратимый компонент складывается из спазма гладкой мускулатуры бронхов, отека слизистой бронхов и гиперсскреции слизи, возникающих под влиянием большого числа провоспалительных медиаторов. Необратимый компонент бронхиальной обструкции определяется эмфиземой и перибронхиальным фиброзом.Классификация хронических бронхитов:
1. По патогенезу: первичные, вторичные.
2. По функциональной характеристике: а) необструктивные, б) обструктивные.
3. По клинико-лабораторной характеристике: а) катаральные, б) слизисто-гнойные.
4. По фазе болезни: а) обострение, б) ремиссия.
5. По облигатным осложнениям обструкции бронхов: хроническое легочное сердце, дыхательная и сердечная недостаточность.Клиническая характеристика. Различают две основные формы ХБ: доброкачественно протекающий хронический необструктивный бронхит (ХНБ) и хронический обструктивный бронхит, при котором наличие эмфиземы определяет основные жалобы, необратимые функциональные нарушения, резистентность к терапии, прогрессирование и неблагоприятный исход.
При ХНБ наблюдается обычно малопродуктивный кашель, усиливающийся при обострении, симптомы интоксикации; при аускультации — жесткое дыхание, сухие, чаще низкотональные хрипы. Вне обострения проявления заболевания отсутствуют.
При ХОБ на первый план выступает одышка, затрудненный выдох, цианоз различной степени выраженности, при перкуссии -— коробочный звук, низкое стояние диафрагмы, ограничение подвижности нижнего края легких, выслушивается жесткое дыхание и разнотембровые сухие хрипы.
При декомпенсации XЛC определяются увеличение печени, отеки на нижних конечностях, асцит.Методы диагностики:
-оценка анамнеза и выявление физикальных признаков болезни;
-исследование функции внешнего дыхания (оценка ОФВ1, ЖЕЛ, ОФВ1/ЖЕЛ, МОС25,50 и 75, но показаниям — с пробами);
-пикфлоуметрия (оценка ПСВ — пиковой скорости выдоха);
-рентгенография грудной клетки;
-исследование газов артериальной крови, электрокардиография;
-анализ крови (клинический и биохимический — сиаловые кислоты, АсАТ, общий белок и фракции, СРБ);
-анализ мокроты общий, микробиологический посев с подсчетом колоний м.о.
Прогноз заболевания. Прогностически неблагоприятными факторами являются: продолжение курения, тяжелая бронхиальная обструкция (ОФВ1 <50% должной), неэффективность бронходилататоров (b2-агонистов и холинолитиков), быстрое прогрессирование обструкции (ежегодное снижение ОФВ1 более 50 мл), декомпенсация хронического легочного сердца.
Принципы лечения. Базисной терапией является применение бронходилататоров: холинолитиков, (b2-агонистов и мeтилксантинов. Выбор препарата и объем лечения зависят от степени тяжести заболевания.
Помимо базисной терапии применяются оксигенотерания, мукорегуляторные средства (амброксол, ацетилцистеин и др.), противоинфекционная терапия (антибактериальные препараты широкого спектра действия), коррекция дыхательной и сердечной недостаточности, реабилитационное лечение.Критерии ВУТ. При обострении ХОБЛ легкой степени с ДН I или I-II ст. сроки ВУТ составляют 14-18 дн.; средней степени тяжести с ДН II-III ст. — 17-35 дн. В случаях тяжелого течения ХОБЛ, декомпенсации XЛC сроки ВУТ
определяются выраженностью и обратимостью ДН и СН; при возникновении острых осложнений (пневмоторакс, пневмония и др.) сроки ВУТ зависят от характера осложнений, их обратимости, эффективности лечения.Критерии ограничения жизнедеятельности. При оценке ОЖД больных ХОБЛ необходимо учитывать форму и степень тяжести, фазу течения заболевания, частоту и длительность обострений, наличие и выраженность осложнений, тяжесть сопутствующей патологии; профессию, вид, характер и условия труда.При легком течении ХОБЛ обострения заболевания возникают 1-2 раза в год, длительностью до 2-3 нед., отсутствуют выраженные осложнения, ОФВ1 снижается до 60-70%, ДН I ст., лечение эффекгивно, сохраняется способность к самообслуживанию, передвижению, обучению, трудовой деятельности.ХОБЛ средней тяжести течения характеризуется развитием обострений 3-4 раза в год; ОФВ1 уменьшается до 59-40%, нарастает ДН, появляются и постепенно прогрессируют признаки ХЛС и СН, отсутствует стойкий эффект от лечения, что обусловливает выраженные ограничения способности к самообслуживанию, передвижению, обучению, трудовой деятельности.В случаях тяжелого течения ХОБЛ обострения наступают 5 раз в год и более, ОФВ1 меньше 40%, нарастают осложнения заболевания, плохо поддающиеся коррекции, резко выражены ограничения основных категорий жизнедеятельности.Противопоказанные виды и условия труда: тяжелый физический труд, работа в неблагоприятных микроклиматических условиях (перепады температуры и давления, повышенная влажность), а также связанная с воздействием производственных полютантов, бронхотропных и пульмотропных ядов, аллергенов, вызывающих бронхоспазм.
При ДН II ст. и компенсированном ХЛС противопоказаны физический труд средней степени тяжести, умственный труд с высоким нервно-психическим напряжением.Показания для направления в бюро МСЭ:
-повторные длительные обострения, резистентность к проводимой терапии, развитие тяжелых необратимых осложнений;
-декомпенсированное хроническое легочное сердце.Необходимый минимум обследования при направлении в бюро
МСЭ: клинический анализ крови, мочи; биохимическое исследование крови (сиаловые кислоты, гаптоглобин, общий белок и фракции); общий анализ мокроты и на ВК, посев на флору; газы крови; спирография; ЭКГ; рентгенография грудной клетки, реография легочной артерии или допплерэхокардиография.
Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования назначаются по показаниям: фибробронхоскопия, компьютерная томография легких и т.д.
КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ ХОБЛ У ВЗРОСЛЫХ В 2020 ГОДУ
Инвалидность не устанавливается в случае, если у больного имеется:
Легкая или среднетяжелая форма течения заболевания, последствия оперативных вмешательств, с бронхиальной обструкцией на фоне базисной терапии (GOLD 1: ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, ОФВ1 >= 80%) без хронической дыхательной недостаточности (ДН 0) либо с признаками ДН I степени.
Инвалидность 3-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
Среднетяжелая форма течения заболевания, последствия оперативных вмешательств, с бронхиальной обструкцией на фоне базисной терапии (GOLD 2: ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, 50% >= ОФВ1 < 80%), ДН II степени; преходящей или постоянной легочной гипертензией (ХСН 0 или ХСН 1 стадии).
Инвалидность 2-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
Среднетяжелая и тяжелая форма течения заболевания, последствия оперативных вмешательств, с бронхиальной обструкцией на фоне базисной терапии (GOLD 3: ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, 30% >= ОФВ1 < 50%) с ДН II, III степени, ХСН IIA стадии.
Инвалидность 1-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
Тяжелая форма течения заболевания, последствия оперативных вмешательств с бронхиальной обструкцией (GOLD 4: ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, ОФВ1 < 30%), наличие осложнений, ДН III степени, ХСН IIБ, III стадии.
Степень тяжести дыхательной недостаточности оценивается исходя из газометрических показателей — парциального давления кислорода крови (PaO2) и сатурации крови кислородом (SaO2): ДН I степени — PaO2 79 — 60 мм.рт.ст, SaO2 — 90 — 94%; ДН II степени — PaO2 59 — 55 мм.рт.ст., SaO2 — 89 — 85%; ДН III степени — PaO2 < 55 мм.рт.ст., SaO2 < 85%.
КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ ХОБЛ У ДЕТЕЙ В 2020 ГОДУ
Инвалидность не устанавливается в случае, если у ребенка имеется:
легкая или среднетяжелая форма течения заболевания, последствия оперативных вмешательств, с редкими обострениями (2 — 3 раза в год), с бронхиальной обструкцией на фоне базисной терапии без дыхательной недостаточности (ДН 0) либо с ДН I степени.
Категория «ребенок-инвалид» устанавливается в случае, если у больного имеется:
— среднетяжелая форма течения заболевания, последствия оперативных вмешательств, с обострениями 4 — 6 раз в год, с бронхиальной обструкцией на фоне базисной терапии при наличии ДН II степени; преходящей или постоянной легочной гипертензии (ХСН 0 или ХСН 1 стадии);
— среднетяжелая и тяжелая форма течения заболевания, последствия оперативных вмешательств, с частыми обострениями (более 6 обострений в год) с бронхиальной обструкцией на фоне базисной терапии при наличии ДН II, III степени, ХСН IIА стадии;
— тяжелая форма течения заболевания, последствия оперативных вмешательств с частыми обострениями (обострения более 6 раз в год) либо непрерывно рецидивирующее течение заболевания с бронхиальной обструкцией;
наличие осложнений, в том числе от оперативных вмешательств; ДН III степени, ХСН IIБ, III стадии.
Степень тяжести ДН оценивается, исходя из газометрических показателей — парциального давления кислорода крови (PaO2) и сатурации крови кислородом (SaO2): ДН I степени — PaO2 79 — 60 мм.рт.ст., SaO2 — 90 — 94%; ДН II степени — PaO2 59 — 55 мм.рт.ст., SaO2 — 89 — 85%; ДН III степени — PaO2 < 55 мм.рт.ст., SaO2 < 85%.
Профилактика и реабилитация. Меры профилактики предусматривают отказ от курения, исключение других факторов риска ХОБЛ, раннее выявление заболевания, адекватное лечение и диспансерное наблюдение. В программу социально-трудовой реабилитации при ХОБЛ входит определение трудовой рекомендации, составление индивидуальной программы реабилитации для первично признанных инвалидами, своевременное рациональное трудоустройство, направление молодых лиц на обучение или переобучение не противопоказанной профессии в учебных заведениях Министерства труда и социального развития РФ.
Получить официальное заключение о наличии (или отсутствии) оснований для установления инвалидности больной может только по результатам своего освидетельствования в бюро МСЭ соответствующего региона.
Порядок оформления документов для прохождения МСЭ (включая и алгоритм действий при отказе лечащих врачей направлять больного на МСЭ) достаточно подробно расписан в этом разделе форума:
Оформление инвалидности простым языком
Источник
Медицинская экспертиза
Вопросы медицинской экспертизы при ХОБЛ в литературе освещены недостаточно.
Критерий утраты трудоспособности:
1. ХОБЛ в стадии обострения.
2. Возникновение или усугубление дыхательной недостаточности и сердечной недостаточности.
3. Возникновение острых осложнений (острая или хроническая дыхательная недостаточность, лёгочная гипертензия, лёгочное сердце, вторичная полицитемия, сердечная недостаточность, пневмония, спонтанный пневмоторакс, пневмомедиастинум).
Сроки временной нетрудоспособности составляют от 10 и более с учётом фазы и тяжести заболевания, состояния бронхиальной проходимости, степени функциональных нарушений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, осложнений, характера работы и условий труда.
Лечение больных с ХОБЛ проводится, в основном, в амбулаторных условиях без выдачи листка нетрудоспособности. Однако при обострении ХОБЛ, проявляющемся увеличением одышки, кашлем с мокротой чаще гнойного характера, появлением или увеличением субфебрильной температуры, потливостью, ощущением зябкости — возникает необходимость в выдаче листка нетрудоспособности.
На сроки временной нетрудоспособности будут влиять клинические проявления и особенности течения ХОБЛ (тяжесть и частота обострений) степень недостаточности дыхательной и сердечно-сосудистой систем, выраженность обструктивных нарушений, осложнений, сопутствующие заболевания, своевременность обращения к врачу, сроки госпитализации, эффективность лечения, возраст и профессия больного.
Обострения ХОБЛ следует считать частыми, если они возникают более 3-х раз в году, а длительными — если они продолжаются свыше 1 месяца непрерывно.
Исходя из клинических проявлений различных форм ХОБЛ с данными рентгенологической картины, функциональными методами исследования, лабораторными, биохимическими показателями дифференцируют следующие варианты их течения:
1. лёгкое;
2. средней тяжести;
3. тяжёлое;
4. крайне тяжелое.
Продление листка нетрудоспособности зависит от клинических форм ХОБЛ, характера течения (редко рецидивирующее, часто рецидивирующее), выраженности обструктивных нарушений, степени функциональных расстройств со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, наличия осложнений, и сопутствующих заболеваний, а также возраста. Как правило, с нарастанием морфологических изменений (выраженный пневмосклероз, эмфизема лёгких и др.) усиливаются и функциональные нарушения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Критерием выписки больных на работу является улучшение функционального состояния бронхо-лёгочной и сердечно-сосудистой систем и показателей обострения воспалительного процесса, в том числе лабораторных и биохимических, а также рентгенологической картины (при присоединившейся пневмонии). Им не противопоказана работа в кабинетных условиях — бухгалтера, экономиста, юриста, инженера и др. Больные, в работе которых имеются факторы, отрицательно влияющие на состояние их здоровья — неблагоприятные метеоусловия, контакт с токсичными, раздражающими дыхательные пути веществами, аллергенами, органической и неорганической пылью, частые разъезды, командировки и др., в целях профилактики рецидива обострений ХОБЛ, осложнений должны быть трудоустроены по заключению КЭК ЛПУ на различные сроки (1-2 месяца и более), а в некоторых случаях направлены на МСЭ.
При направлении на МСЭ учитывается ограничение жизнедеятельности (умеренное, выраженное или резко выраженное), связанное, прежде всего, с нарушением функций дыхательной (ДНI, ДНII, ДНIII) и сердечно-сосудистой систем (СI, СНII, СНIII), а также профессиональный анамнез больного.
При легкой степени тяжести во время обострения ориентировочные сроки временной нетрудоспособности у больных ХОБЛ составляет 10-12 дней.
При средней степени тяжести временная нетрудоспособность у больных ХОБЛ составляет 20-21 день.
При тяжелой степени тяжести – 21-28 дней.
При крайне тяжелом течении – более 28 дней. Сроки временной нетрудоспособности составляют до 35 дней, из них стационарное лечение до 23 дней.
Крайне тяжёлому течению ХОБЛ с частотой обострений 5 раз в год свойственна выраженность клинических, рентгенологических, радионуклидных, лабораторных показателей и др. показателей. Отмечается одышка более 35 дыханий в минуту, кашель с мокротой гнойного характера нередко в больших количествах. При рентгенологическом обследовании выявляется диффузный пневмосклероз, эмфизема лёгких, бронхоэктазы. Показатели ФВД резко отклонены от нормальных величин. ЖЕЛ ниже 50%, ОФВ1 менее 40%.
Вентиляционные показатели снижены от нормы. Капиллярное кровообращение снижено. На ЭКГ отмечается выраженная перегрузка правых отделов сердца, нарушение проводимости, блокада чаще правой ножки пучка Гиса, изменение зубца Т и смешение сегмента ST ниже изолинии, диффузные изменения миокарда. С утяжелением течения заболевания нарастают и изменения биохимических показателей крови — фибриногена, протромбина, трансаминазы, увеличивается количество эритроцитов и содержание гемоглобина в крови за счет нарастания гипоксии. Кроме того, возрастает количество лейкоцитов, может появляться некоторая эозинофилия и увеличивается СОЭ.
Сроки стационарного лечения при наличии осложнений у больных ХОБЛ с сопутствующими заболеваниями со стороны сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь 11 стадии, ревматические пороки сердца и др.), нервно-психической сферы увеличиваются до 32 дней, а общая продолжительность — до 40 дней.
Больные с редкими, кратковременными обострениями с ДНI также нуждаются в трудовом устройстве по заключению КЭК. Однако, если освобождение от перечисленных выше факторов повлечёт за собой потерю квалифицированной профессии с постоянной речевой нагрузкой (певцы, лекторы и др.) и напряжением дыхательного аппарата (стеклодувы, музыканты духовых оркестров и др.), больные ХОБЛ подлежат направлению на МСЭ для установления им III группы инвалидности в связи с умеренным ограничением жизнедеятельности (по критерию ограничения трудовой деятельности I степени). Таким больным предписывается лёгкий физический труд в не противопоказанных производственных условиях (мелкие слесарно-сборочные работы, ремонт фотоаппаратуры и др.) и умственный труд с умеренным психоэмоциональным напряжением (инженерно-технические профессии и др.).
При тяжёлых и частых, особенно длительных обострениях ХОБЛ с ДНII, CHI или ДНII-III, CНIIA, СНIIБ следует направлять больных на МСЭ для определения им II группы инвалидности в связи с выраженным ограничением жизнедеятельности (по критериям ограничения способностей к самообслуживанию и передвижению II степени и трудовой деятельности II степени).
В ряде случаев может быть рекомендован труд в специально созданных условиях, на дому (плетение, машинописные работы и др.).
Значительно выраженные нарушения дыхательной и сердечнососудистой систем: ДНIII в сочетании с СНIII (декомпенсированное лёгочное сердце) определяют I группу инвалидности в связи с резко выраженным ограничением жизнедеятельности (по критерию ограничения способности к самообслуживанию, передвижению — III степени), клиническими изменениями, морфологическими нарушениями, снижением функции внешнего дыхания и развивающей гипоксии.
При I степениДН одышка возникает при доступных ранее физических усилиях и умеренном физическом напряжении. Больные указывают на одышку и кашель, возникающие при быстрой ходьбе, подъёме в гору. При осмотре отмечается незначительно выраженный цианоз губ, кончика носа, ушей. ЧДД 22 дыханий в минуту. ФВД изменена незначительно. ЖЕЛ снижается от 70% до 60%. Отмечается небольшое снижение насыщения артериальной крови кислородом от 90% до 80%.
При II степенидыхательной недостаточности (ДНII) одышка возникает при обычных нагрузках или под влиянием незначительного физического напряжения. Больные жалуются на одышку при ходьбе по ровному месту, быструю утомляемость, кашель. При осмотре отмечается диффузный цианоз, выявляется гипертрофия мышц шеи, принимающих вспомогательное участие в акте дыхания. ЧДД до 26 дыханий в минуту. Отмечается значительное изменение ФВД. ЖЕЛ снижается до 50%. Насыщение артериальной крови кислородом снижается до 70%.
При III степенидыхательной недостаточности (ДНIII) одышка возникает при малейшем физическом напряжении и в покое. Определяется резко выраженный цианоз, гипертрофия мышц шеи. Может отмечаться пульсация в подложечной области, отёки ног. ЧДД — 30 дыханий в минуту и выше. Рентгенологически обнаруживают значительное увеличение правых отделов сердца. Показатели, характеризующие функцию внешнего дыхания, резко отклонены от должных величин. ЖЕЛ ниже 50%. Насыщение артериальной крови кислородом снижается до 60% и ниже.
Трудоспособность больных с ХОБ без ДН вне стадии обострения сохранена. Таким больным доступен широкий круг работ в благоприятных условиях.
Таким образом, для правильной оценки тяжести течения ХОБЛ, сроков временной нетрудоспособности, клинического и трудового прогноза, проведения эффективной медицинской и социальной реабилитации необходимо своевременное комплексное обследование больных с определением состояния бронхиальной проходимости, степени функциональных нарушений дыхательной и сердечно-сосудистой систем, осложнений, сопутствующих заболеваний, характера работы и условий труда.