Противопоказаниями к назначению эстрогенов с лечебной целью является
Помимо этого эстрогены характеризуются наличием гипохолестеринемического эффекта. Однако возможности применения этих препаратов для лечения и профилактики атеросклероза у мужчин суживаются ввиду того, что при длительном приеме наблюдаются явления феминизации.
Так как под действием эстрогенов происходят проли-феративные изменения в эндометрии, с целью предупреждения его гиперплазии при проведении гормональной заместительной терапии у женщин с интактной маткой, следует в течение 10—12 дней каждого цикла лечения в постменопаузе добавлять гестаген (Климонорм,
Диви на и др.). В постменопаузе при непрерывном приеме эстрогенов назначают ежедневную комбинацию эстрогена с гестагеном (Климодиен).
Прием эстрогенных препаратов следует проводить под регулярным контролем врача.
Противопоказаниями к применению эстрогенных препаратов являются злокачественные и доброкачественные новообразования половых органов, молочных желез и других органов (в возрасте до 60 лет), мастопатия, эндометрит, склонность к маточным кровотечениям, а также гиперэстрогенная фаза климактерического периода
Антиэстрогены ослабляют действие эстрогенов и связанные с ним эффекты. Антиэстрогенные препараты воздействуют на рецепторы эстрогенов (эстрогензави-сммые), расположенные в гипоталамусе и яичниках.
Малые дозы этих препаратов усиливают выработку гипофизарных гонадотропинов (п рол актина, фоллику-лостимулирующего и лютеинизирующего гормонов) и стимулируют овуляцию. Таким образом, эти препараты оказывают умеренное эстрогенное действие, которое клинически проявляется только при недостаточности эндогенных эстрогенов.
При высоком уровне эстрогенов наблюдается противоположный эффект от применения антиэстрогенов. Препараты этой группы уменьшают количество эстрогенов, которые в больших концентрациях угнетают инкрецию гонадотропинов. Тем самым антиэстрогены, способствуют увеличению выработки гонадотропинов. Большие дозы антиэстрогенов, напротив, тормозят секрецию гонадотропинов. Эти препараты не обладают гестагенной и андрогенной активностью.
Гестагены — это гормоны, которые вырабатываются яичниками. Они блокируют секрецию гипоталами-ческих факторов высвобождения лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, угнетают образование гипофизом гонадотропных гормонов и тормозят овуляцию.
Показания к. применению гестагенов: нарушения функции яичников, связанные с недостаточностью желтого тела, дисфункциональные маточные кровотечения, нарушения менструального цикла (аменорея, олигоменорея, альгоменорея) и др.
Существует значительное количество комбинированных лекарственных препаратов на основе гестагенов и эстрогенов, а также андрогенных и антиандрогенных препаратов, иногда с добавлением веществ из других фармакологических групп. В числе этих препаратов имеются антиклимактерические средства и средства, которые применяются для лечения онкологических заболеваний. Следует отметить, что помимо основного действия эти препараты могут оказывать побочные эффекты, присущие компонентам, входящим в их состав.
Гормональные препараты, в состав которых входят гестагены, эстрогены или их сочетания, нашли применение также в качестве пероральных контрацептивов.
Гестагены обладают способностью:
- блокировать высвобождение фолликулостимулирующего и лютеинизирующего рилизинг-факторов гипоталамуса;
- угнетать секрецию гипофизом гонадотропных гормонов;
- тормозить овуляцию.
Это предоставляет возможность использовать гестагены в качестве контрацептивных средств.
Сочетание гестагенов с эстрогенами повышает надежность контрацепции.
Кроме воздействия на гонадотропную функцию контрацептивный эффект достигается за счет ряда других факторов:
- изменения химизма влагалищной среды, а также повышение вязкости шеечной слизи (происходит торможение подвижности сперматозоидов);
- изменения эндометрия, которые затрудняют имплантацию яйцеклетки и др.
+45-47 кг
48-50 кг
51-53 кг
все перечисленное неверно
Отсутствие эффекта от диагностического выскабливания матки у больной с нарушением менструального цикла часто свидетельствует
о наличии внутреннего эндометриоза тела матки
о неполном удалении содержимого полости матки
о наличии хронического (базального) эндометрита
+о всем перечисленном
Главным эстрогенным гормоном в организме женщины в периоде постменопаузы является
эстрадиол
+эстрон
эстриол
эстрадиол-дипропионат
Задержка полового развития — это отсутствие
+вторичных половых признаков к 14 годам, а менструации — к 16 годам
вторичных половых признаков к 12 годам, а менструации — к 16 годам
вторичных половых признаков к 14 годам, а менструации — к 18 годам
вторичных половых признаков к 12 годам, а менструации — к 18 годам
У больных с аменореей при болезни Иценко — Кушинга имеет место гиперпродукция гормона аденогипофиза
соматотропного
тиреотропного
+адренокортикотропного
фолликулостимулирующего
лютеинизирующего
К гипергонадотропной аменорее относится
синдром истощения яичников
синдром резистентных яичников
синдром дисгенезии яичников
+все перечисленное
Гиперстимуляция яичников на фоне бесконтрольного применения кломифена обычно проявляется
В увеличении яичников в размерах
В болях в нижней части живота
В меноррагии
В явлениях вирилизации
+верно 1, 2, 3
верно 1, 2
во всем перечисленном
верно 4
ни в чем из перечисленного
Противопоказаниями к назначению эстрогенов с лечебной целью является
Фиброзно-кистозная мастопатия молочных желез
Миома матки
Эндометриоз
Рак матки
верно 1, 2, 3
верно 1, 2
+все перечисленное
верно 4
ничего из перечисленного
Женщины с ДМК составляют группу риска
По невынашиванию и перенашиванию беременности
По развитию плацентарной недостаточности и аномалиям родовых сил
По развитию опухолей гениталий
По развитию опухолей молочных желез
верно 1, 2, 3
верно 1, 2
+по всему перечисленному
верно 4
ни по чему из перечисленного
При наличии синехий в полости матки у больных с маточной аменореей показано
Разрушение синехий при гистероскопии
Обработка полости матки раствором спирта
Введение в полость матки полихлорвинилового протектора на 3-4 недели
4) назначение циклической гормонотерапии (при сопутствующей гипофункции яичников)
верно 1, 2, 3
верно 1, 2
+все перечисленное
верно 4
ничего из перечисленного
Для больных с первичной аменореей гонадного генеза характерно
Низкая базальная температура
2) «отсутствие симптома «»зрачка»» «
Отсутствие симптома арборизации слизи
I тип влагалищного мазка
верно 1, 2, 3
верно 1, 2
+все перечисленное
верно 4
ничего из перечисленного
Основные диагностические критерии аменореи центрального генеза
Наличие матки и яичников
Положительные пробы с гонадотропными гормонами
Пропорциональное телосложение
Низкая секреция гонадотропинов
верно 1, 2, 3
верно 1, 2
+все перечисленные
верно 4
ничего из перечисленного
Методы исследования, используемые обычно при ДМК
ТФД
Гистероскопия
Диагностическое выскабливание матки
Лапароскопия
+верно 1, 2, 3
верно 1, 2
все перечисленные
верно 4
ничего из перечисленного
Показаниями к заместительной терапии женскими половыми гормонами являются
Гипофункция яичников
Ложный мужской гермафродитизм у больной с женским гражданским полом
Синдром Шерешевского — Тернера
Гипофизарный нанизм
верно 1, 2, 3
верно 1, 2
+все перечисленные
верно 4
ничего из перечисленного
Принципы лечения ДМК у больных
Применение лечебно-диагностического выскабливания матки в репродуктивном и климактерическом периодах жизни женщины
Нормализация менструальной функции в детородном возрасте
Прекращение менструальной функции в пременопаузе
Применение витаминотерапии
верно 1, 2, 3
верно 1, 2
+все перечисленные
верно 4
ничего из перечисленного
Для атипичной формы климактерического синдрома характерно
Симпато-адреналовые кризы
Трансформированный предменструальный синдром
Тяжелое течение бронхиальной астмы
Тяжелое течение сахарного диабета
верно 1, 2, 3
верно 1, 2
+все перечисленное
верно 4
ничего из перечисленного
У больных с климактерическим синдромом в постменопаузе наблюдается, как правило, повышение уровня
АКТГ
Кортизола
ЛГ
ФСГ
верно 1, 2, 3
верно 1, 2
+всего перечисленного
верно 4
ничего из перечисленного
Для гипофункции коры надпочечников характерно
Повышение либидо
Гирсутизм
Гипертрихоз
Гипертензия
верно 1, 2, 3
верно 1, 2
все перечисленное
верно 4
+ничего из перечисленного
При лечении больных с климактерическим синдромом применяют
Бальнеотерапию
Витамины А и Е
Шейно-лицевую гальванизацию
Парлодел
верно 1, 2, 3
верно 1, 2
+все перечисленное
верно 4
ничего из перечисленного
При предменструальном синдроме выделяют следующие клинические формы
Нейропсихическую
Отечную
Кризовую
Цефалгическую
верно 1, 2, 3
верно 1, 2
+все перечисленные
верно 4
ничего из перечисленного
При лечении больных с климактерическим синдромом используют
Эстрогены
Гестагены
Комбинированные эстроген-гестагенные препараты
Комбинацию эстрогенов с андрогенами
верно 1, 2, 3
верно 1, 2
+все перечисленное
верно 4
ничего из перечисленного
Высокая продукция простагландинов в молочной железе вызывает
Отек
Венозный стаз
Пролиферацию эпителия
Пролиферацию стромы
верно 1, 2, 3
+верно 1, 2
все перечисленное
верно 4
ничего из перечисленного
Препараты, тормозящие синтез простагландинов
Напросин
Индометацин
Аспирин
Бутадион
верно 1, 2, 3
верно 1, 2
+все перечисленные
верно 4
ничего из перечисленного
В яичнике происходит биосинтез
Эстрогенов
Гестагенов
Андрогенов
Окситоцина
+верно 1, 2, 3
верно 1, 2
всего перечисленного
верно 4
ничего из перечисленного
Гестагены секретируются
Лютеиновыми клетками желтого тела
Клетками зернистого слоя фолликула
Клетками наружной соединительнотканной оболочки фолликула
Клетками ворот яичника
верно 1, 2, 3
+верно 1, 2
всеми перечисленными клетками
верно 4
никакими из перечисленных клеток
Физиологическая аменорея — это отсутствие менструации
У девочек до 10-12 лет
Во время беременности
В период лактации
В старческом возрасте
верно 1, 2, 3
верно 1, 2
+верно все перечисленное
верно 4
все перечисленное неверно
Проявления пангипопитуитаризма
Рост взрослой женщины 120 см
Пропорциональное развитие скелета
Вторичные половые признаки не развиты
Интеллект больных не снижен
верно 1, 2, 3
верно 1, 2
+все перечисленные
верно 4
ничего из перечисленного
При гонадных формах первичной аменореи в анамнезе больных, как правило, имеет место
Воздействие на организм родителей вредностей химического производства
Злоупотребление родителей алкоголем
У матерей больных — позднее начало менструации и различные нарушения менструальной функции
Генные и хромосомные нарушения у близких родственников
верно 1, 2, 3
верно 1, 2
+все перечисленное
верно 4
ничего из перечисленного
Стойкий двуфазный тип базальной температуры свидетельствует
О гипертермическом действии прогестерона
О происшедшей овуляции
О наличии функционально активного желтого тела
О полноценной фазе пролиферации
+верно 1, 2, 3
верно 1, 2
о всем перечисленном
верно 4
ни о чем из перечисленного
Тесты функциональной диагностики (ТФД)
Исследование шеечной слизи
Измерение базальной температуры
Кольпоцитология
Биопсия эндометрия
верно 1, 2, 3
верно 1, 2
+все перечисленные
верно 4
ничего из перечисленного
При аменорее на фоне мнимой беременности показано
Психотерапия
Седативные средства
Иногда — гипноз
Терапия гестагенами
+верно 1, 2, 3
верно 1, 2
все перечисленное
верно 4
ничего из перечисленного
Клинические признаки акромегалии
Укрупнение черт лица
Увеличение кистей и стоп, пальцев кистей и стоп
Утолщение голосовых связок, низкий голос
Макроглоссия
верно 1, 2, 3
верно 1, 2
+все перечисленные
верно 4
ничего из перечисленного
При маточной форме аменореи имеет место
Нормальное соматическое и половое развитие
Патологический процесс в эндометрии
Неизмененная функция системы гипоталамус — гипофиз — яичники
Гормональная терапия широко используется для лечения различных гинекологических заболеваний.
По М. Г. Арсеньевой, гормональная терапия применяется при гипофункции или выпадении функции яичников, когда необходима заместительная терапия половыми стероидами или их аналогами; с целью нормализации нарушенных нейрогормональных взаимоотношений, лежащих в основе регуляции деятельности яичников (стимулирующая терапия); для торможения овуляции в целях контрацепции, а также в ряде других случаев (эндометриоз); при изменении срока наступления менструации — антепонации и постпонации (приближение или отдаление) — чаще всего перед оперативными вмешательствами; с целью подавления пролиферативных процессов в матке и молочных железах; при дисфункциональных маточных кровотечениях и для восстановления нормального менструального цикла; при климактерическом неврозе и трофических нарушениях в половых органах.
Однако следует иметь в виду, что кроме гормональных веществ имеется целый ряд препаратов, оказывающих стимулирующее действие на яичники или гипофиз, которые могут быть широко использованы для терапии эндокринных нарушений у женщин. Так, стимуляторами овуляции, действие которых опосредуется через усиление гонадотропной функции гипофиза, являются калликреин, экстракт из листьев малины, экстракты из побегов некоторых злаков, вещества, содержащие медь, а также калий йодид, действие которого может быть опосредовано через щитовидную железу). Следует признать перспективность результатов исследований С. Н. Давыдова, свидетельствующих о возможности нервных влияний на нарушенный процесс овуляции, в частности электростимуляции шейки матки при лечении дисфункциональных маточных кровотечений, развивающихся в связи с ановуляцией.
Предположение С. Н. Давыдова о наличии у женщин шеечно-гипофизарного рефлекса, который наряду с другими регуляторнымй воздействиями оказывает влияние на процессы овуляции, а также ареоло-гипофизарного рефлекса подтверждено результатами лечения нарушений менструального цикла.
Зная биологический эффект половых и гонадотропных гормонов на различные органы и системы, можно в значительной мере уменьшить побочное действие гормональной терапии, а также исключить нежелательные ее последствия при правильном выборе доз стероидных и гонадотропных гормонов.
Малые и средние дозы эстрогенных гормонов стимулируют функцию яичников, а большие подавляют ее. Большие количества введенных эстрогенов, особенно при длительных курсах терапии, оказывают тормозящее влияние на гонадотропную функцию гипофиза. Одновременно с резким угнетением гонадотропной функции происходит торможение продукции всех остальных гормонов передней доли, так называемая гормональная гипофизэктомия.
Кроме принципа прямой и обратной связи во взаимодействии гипофиза и периферических эндокринных органов следует учитывать наличие так называемого эффекта отдачи. Он состоит в том, что после торможения гонадотропной функции, вызванной введением в организм эстрогенных гормонов, при отмене эстрогенов наступает активация функции гипофиза. Это, возможно, вызывается периодом «биологического отдыха» гипофиза, после чего гормонопродуцирующие клетки его начинают усиленно продуцировать тропные гормоны. На этом принципе, в частности, основана терапия ановуляторных циклов, обусловливающих бесплодие, гормональными контрацептивами, в состав которых входят эстроген и гестаген. Однако следует учитывать, что при значительном ослаблении функции временное прекращение деятельности гипофиза не приводит к эффекту отдачи.
Имеется ряд противопоказаний для лечения эстрогенами. Так, эстрогены не назначаются при подозрении на злокачественные новообразования, при фибромиомах. Это связано с тем, что хотя нет прямых доказательств канцерогенных свойств эстрогенов, до настоящего времени отсутствуют данные, которые бы категорически отрицали эти свойства, а исследования Carroll и соавторов (1975), Roberts и Wells (1975) указывают на возникновение карциномы эндометрия у женщин с дисгенезией гонад после длительных курсов циклической терапии эстрогенами и прогестероном.
Кроме прямых противопоказаний, имеется ряд ограничений для назначения эстрогенов. Так, эти гормоны не следует назначать при заболеваниях печени, а также при подозрении на беременность. Эстрогены являются антагонистами соматотропного гормона, поэтому их следует применять у больных пубертатного возраста с большой осторожностью.
Несмотря на то что направленность действия, соответствующая эстрогенная активность и дозировка одинаковы для натуральных и синтетических эстрогенов, при назначении препаратов следует учитывать и их отличия. Синтетические эстрогены оказывают более слабое стимулирующее действие на гипофиз, по сравнению с натуральными гормонами они более токсичны и не инактивируются печенью. Побочные действия (тошнота, рвота и т. д.) также более выражены при применении синтетических эстрогенов. Поэтому нужно быть особенно осторожным при назначении стильбенов и перед тем, как рекомендовать курс лечения, убедиться в переносимости организмом больной того или иного препарата.
Большие дозы прогестерона угнетают гонадотропную функцию гипофиза, а также вызывают расстройства водно-солевого обмена. Поэтому у женщин с нарушениями обмена веществ применение гестагенов должно быть ограничено. Они оказывают выраженное действие на свертывающую систему крови, поэтому женщинам с тромбоэмболическими заболеваниями в анамнезе, повышенной свертываемостью крови и обширной варикозностью вен гестагенные препараты не назначают. Это же относится и к применению гормональных контрацептивов, в состав которых входит как обязательный компонент гестагенный препарат.
Применение андрогенных гормонов у женщин также требует большой осторожности. Несмотря на то, что андрогены устраняют нейро-вегетативные проявления климактерического невроза и невротических симптомов, особенно в сочетании с эстрогенами, в больших дозах они могут повышать артериальное давление, по-видимому, вследствие задержки жидкости. Кроме того, андрогенные препараты обладают анаболитическим действием, вызывая прибавку массы. Они повышают либидо. Значительное количество андрогенных гормонов вызывает вирилизацию женского организма: после прекращения терапии, несмотря на то что гипертрихоз, пигментация области промежности, изменения поверхности кожи (акне, гиперпродукция сальных и потовых желез) уменьшаются, увеличение гортани, клитора, огрубение голоса носят необратимый характер.
Андрогены еще в большей степени, чем эстрогены, действуют на развитие и созревание костной ткани, ускоряя закрытие эпифизарных щелей. Поэтому применение их у девочек в период полового созревания должно быть строго ограничено.
Гонадотропные гормоны, будучи белковыми веществами, могут вызывать различные аллергические реакции. Образование антител к гонадотропииу, естественно, снижает эффективность соответствующей терапии.
Длительное введение хорионического гонадотропина может вызывать возникновение кист яичника.
Учитывая показания и противопоказания к применению гормональных препаратов в гинекологии, можно рекомендовать следующие правила для их использования.
1. Назначать гормоны только после тщательного клинико-лабораторного обследования больной. Необходимо хотя бы приблизительно знать уровень эндогенных гормонов в организме женщины, для чего проводят исследование экскреции половых гормонов, а при невозможности его — используют ряд тестов функциональной диагностики: гормональную кольпоцитологию, измерение базальной температуры, исследование свойств цервикальной слизи и т. д.
2. Если гормональный препарат назначается больной впервые, нужно проверить его индивидуальную переносимость, для чего можно провести кожную аллергическую пробу или обследовать женщину после нескольких дней гормональной терапии.
3. Не начинать гормональную терапию с препаратов пролонгированного действия. Это положение особенно важно при лечении такими препаратами, как суетаиои-250, тестостерона энантат, амбосекс (в ампулах), димэстрол, действие которых продолжается не менее месяца. В случае проявлений индивидуальной непереносимости к таким препаратам или при возникновении некоторых осложнений отменить введенный препарат невозможно, а для смягчения действия приходится назначать массивную терапию.
Вначале нужно назначать такие препараты, как метилтестостерон, амбосекс в таблетках, микрофоллин, и только убедившись в эффективности этих препаратов, отсутствии осложнений, при необходимости длительных циклов терапии можно переходить к гормональным препаратам пролонгированного действия.
4. Всегда следует помнить о механизме действия гормонального препарата, особое внимание обращая на принцип прямой и обратной связи во взаимоотношении половых и гонадотропных гормонов. Например, для остановки маточных кровотечений необходимо введение больших доз эстрогенных гормонов, которые блокируют выделение ФСГ гипофизом — по 10 000 ЕД эстрона через каждый час до остановки кровотечения. В тех случаях, когда необходимо стимулировать функцию гипофиза (при некоторых формах нарушения менструального цикла), эстрогенные препараты вводятся в малых или средних дозах — 10 000 ЕД эстрона в сутки или соответственное количество стильбенов.
5. Назначать гонадотропные гормоны следует, лишь убедившись в функциональной активности яичников, иными словами, гормон гипофиза должен иметь субстрат для своего действия. При тяжелых нарушениях функции яичников (яичниковая форма аменореи), когда фолликулы в яичнике не развиваются, гонадотропные гормоны назначать бесполезно.
Кроме того, нужно иметь в виду, что препараты хорионического гонадотропина обладают лишь незначительным фолликулостимулирующим действием, поэтому только комбинированное введение препаратов ХГ и ФСГ приводит к усиленному созреванию фолликулов с последующим образованием желтых тел. ХГ следует назначать в тех случаях, когда в яичниках имеются созревшие или созревающие фолликулы, что легко диагностируется по высокой экскреции эстрогенов или пролиферативному типу влагалищных мазков.
6. Учитывать роль печени как при клиническом обследовании женщин с нарушением менструального цикла, так и при назначении гормональной терапии, главным образом эстрогенных гормонов. Так, нарушение обмена и инактивации эстрогенов при заболеваниях печени (гепатит, цирроз) увеличивает количество свободных форм гормонов, обладающих высокой биологической активностью. Это может привести к гиперэстрогенным состояниям, вызывающим дисфункциональные маточные кровотечения. Поэтому особенно важными являются лечебные мероприятия, направленные на нормализацию функции печени.
При назначении эстрогенных препаратов женщинам с нарушенной функцией печени следует учитывать, что такие больные обычно плохо переносят стильбены, их рационально заменять стероидными гормонами.
7. Гормональная терапия должна быть построена на минимальных количествах препаратов, необходимых для достижения эффекта.
При недостаточности яичников, когда с целью заместительной терапии с помощью эстрогенов и гестагенов воспроизводится эндометриальный цикл и такая тактика продолжается в течение ряда месяцев или даже лет, особенно важно снижение доз применяемых гормонов до минимально эффективных.
8. Величина действия гормона не связана с концентрацией гормона в организме линейной зависимостью. Как правило, эффект действия гормональных препаратов изменяется пропорционально логарифму дозы.
При чрезмерном повышении дозы гормона наступает эффект плато, то есть максимальная реакция эффекторной системы, когда дальнейшее повышение дозы гормона не вызывает увеличения действия.
9. Для решения вопросов об индивидуальной чувствительности к гормональным препаратам, о выборе доз гормонов, а также для диагностики реактивности яичников, эндометрия, прежде чем назначать гормональную терапию, желательно проведение так называемых гормональных проб.
10. Гормональная терапия должна проводиться только при возможности контроля как за ее эффективностью, так и за общим состоянием женщины.