Расщепление альвеолярного гребня противопоказания
При планировании имплантологического лечения наиболее частой проблемой становится дефицит альвеолярной кости, которая служит базисом для удержания имплантата в теле челюстной кости.
Явления, которые происходят при отсутствии зуба в соответствующем сегменте кости, приводят к необходимости проведения костной пластики.
Челюстная кость после удаления зуба не испытывает функциональную нагрузку и с течением времени утрачивает свой объем, часто истончается.
И на момент восстановления утраченного зуба у пациента образовывается узкий атрофированный альвеолярный гребень.
Такая горизонтальная атрофия альвеолярной кости происходит как следствие экстракции зуба по причине некачественного эндодонтического лечения или из-за пародонтологических заболеваний.
Следует заметить, что убыль костной ткани по толщине гребня происходит значительно больше с вестибулярной (или щечной) стороны стенки альвеолярной ячейки.
.png "Расщепление альвеолярного гребня")
Горизонтальная аугментация (наращивание) альвеолярного гребня показана для увеличения массы костной ткани до оптимальных размеров с целью достижения стабильной фиксации имплантата в кости и исключения эстетических осложнений в период последующего восстановления зуба протезированием.
В сложных клинических случаях, при недостаточной толщине альвеолярной кости, но не менее 2,5 мм, и сохранении адекватной высоты альвеолярного гребня не менее 12 мм, для увеличения объема кости по ширине в зоне предполагаемой имплантации, применяется метод расщепления альвеолярного гребня (межкортикальная остеотомия).
Такая методика базируется на использовании способности перестройки структуры костной ткани (ремоделировании) и заключается в формировании подвижного фрагмента кости через пропил альвеолярного гребня, смещении фрагмента кнаружи и заполнении образованного пространства остеопластическим материалом.
В ходе подготовки к проведению операции пациенту назначается:
- санация всей полости рта
- профессиональная комплексная гигиена полости рта
- клинико-лабораторное обследование
- за сутки перед операцией пациент начинает курс антибиотикотерапии
Операция расщепления альвеолярного гребня проводится пошагово с применением местной анастезии
1. Создается доступ к кортикальной пластинке в области дефекта альвеолярного гребня через разрез слизистой мягких тканей.
Проводится один разрез горизонтально по гребню и два разреза вертикально вниз от верхушки гребня, очерчивая границы операционного поля.
2. Оформленный слизисто-надкостничный лоскут отслаивается и откидывается вверх.
3. При помощи тонкого диска намечаются линии для осуществления остеотомиии – рассечения костных структур альвеолярного гребня с целью смещения костного сегмента в нужное положение – два горизонтальных и два вертикальных пропила.
4. Далее пропилы углубляются при помощи фиссурного бора.
Первый продольный пропил углубляется до 10 мм в губчатую структуру альвеолярной кости и проводится по серединной линии вершины альвеолярного гребня по всей протяженности дефекта.
Углубление второго продольного пропила осуществляется в пределах компактной кости кортикального слоя и проводится на отдалении 10 мм со стороны вестибулярной поверхностиальвеолярной кости от первого пропила, так же, по всей протяженности дефекта.
После этого, два вертикальных пропила, которые соединяют края верхнего и нижнего горизонтальных пропилов, углубляются в пределах компактной кости кортикального слоя альвеолярного отростка.
5. Затем, при помощи специального инструмента долота, вестибулярный костный сегмент надламывается, сохраняя при этом прикрепления, и фрагмент кости смещается в сторону вестибулярной поверхности альвеолярной кости.
Шаг наклона подвижного сегмента составляет от 4 до 6 мм, то есть достигается оптимальная величина ширины альвеолярного отростка (или альвеолярной части нижней челюсти).
Стремление получить зону не менее 6 мм объясняется тем, что это дает гарантию правильного позиционирования импланта и его последующей остеоинтеграции , так как увеличение межкортикальной зоны на величину менее 4 мм не обеспечит достаточной ширины кости для установки имплантата, а при более 6 мм – образуется значительный объем незрелой (временной грубоволокнистой) костной ткани, которая в области альвеолярного отростка сохраняется в таком виде навсегда, т.е не замещается зрелой костью в процессе эмбриогенеза.
В будущем это может осложниться отторжением имплантата.
Такая манипуляция осуществляется крайне аккуратными движениями, чтобы не допустить отрывание костного фрагмента полностью.
Мобилизованный фрагмент должен остаться прикрепленным и удерживаться на губчатом веществе базального слоя.
6. При помощи бора в перемещаемой наружной костной стенке просверливаются отверстия.
Затем в заранее подготовленные отверстия вкручиваются микровинты для дополнительной фиксации смещенного костного сегмента в нужном положении.
7. Сформированный свободный объем заполняется остеозамещающим материалом в виде крошки с использованием аутокрови, как стимулятора остеогенеза.
8. Врач затягивает микровинты.
9. После этого зона реконструкции перекрывается изолирующей биорезорбируемой мембраной.
Мембранная техника применяется с целью разделить область костной травмы и процесс ее заживления с дальнейшим ремодулированием, репарацией и раневого процесса мягких тканей методом экранирования мембраной.
10. Мягкие ткани наглухо ушиваются.
Через 14 дней наступает первичное заживление раны и врач снимает швы.
В течение 4-6 месяцев в процессе костного ремоделирования обновленная костная масса полностью заполняет область дефекта.
11. По истечении 6 месяцев врач удаляет фиксирующие микровинты и устанавливает имплантат.
Противопоказания для операции
1. Применение метода межкортикальной остетомии для расширения альвеолярного гребня в горизонтальном направлении не рекомендуется, если исходная ширина кости меньше чем 2,5 мм.
Основанием для соблюдения данного ограничения служит выполнение обязательного условия наличия губчатого вещества между кортикальными пластинами альвеолярного отростка не менее 1 мм в целях создания оптимальной среды для протекания процессов репарации и костного ремодулирования стенки расширенного межкортикального пространства.
.png "Расщепление альвеолярного гребня")
Принимается во внимание так же величина углубления вертикального пропила в пределах кортикального слоя гребня, который должен составляеть не менее 0,5 мм.
Эти обстоятельста сформировывают условия при которых расщепление альвеолярного гребня с толщиной меньше 2,5 мм будет нецелесообразным, так как высок риск резорбции вестибулярной кортикальной пластины.
2. Ограничение по длине дефекта составляетс не более 4 зубов. Это объясняется тем, что при более динной протяженности дефекта не является возможным осуществить вестибулярное смещение мобилизованного фрагмента кости с сохранением его прикрипления в зоне губчатого вещества кости. Полный отрыв костного сегмента приводит к недостаточному кровоснобжению в области межкортикальной остеотомии.
Преимущества метода
Применение метода расщепления альвеолярной кости в клинической практике дает возможность получить адекватную ширину кости для оптимального позиционирования имплантата.
Этот метод считается малотравматичным, в связи с отсутствием потребности в дополнительной хирургической операции по забору донорского аутотрансплантата.
Хирургическое лечение с применением метода межкортикальной остеотомии и расщепления альвеолярного отростка с целью расширить область дефекта путем задействования собственной кости с использованием биосовместимых остеопластических материалов позволяет:.png "Расщепление альвеолярного гребня")
эффективно устранить атрофию альвеолярной кости по ширине
получить новообразованную костную ткань с достаточно плотной структурой, необходимой для формирования ложа импланта
достичь наличия адекватного процента зрелой костной массы в области реконструкции, достаточной для установки импланта
успешно вживить имплант в зону реконструкции и гарантировать остеоинтеграцию импланта до начала ортопедического лечения
обеспечить процесс ремоделирования кости под нагрузкой после протезирования.
Записаться на приём в стоматологию Апекс-Д Вы можете по телефонам администратора +7 (495) 749-07-12 и +7 (495) 585-02-51, или же заполнить электронную анкету (администратор свяжется с вами по указанному телефону и согласует дату и время приема).
Дефицит костной ткани в альвеолярном отростке – главное препятствие для проведения немедленной имплантации зубов.
Проблема решаема направленной подсадкой кости (НКР), но операция эта требует значительного времени и определенных условий, да и стоит недешево.
Поэтому многие пациенты относятся к ней с недоверием. Можно ли имплантировать зубы при узких альвеолярных отростках, не проводя НКР?
Суть методики
Дефицит костной ткани не является непреодолимым препятствием к имплантации зубов. Способ установки искусственных корней в узкие альвеолярные гребни без наращивания кости несколько отличается от двухэтапной классической технологии с использованием аугментации кости.
Но при соблюдении протокола лечения и профессиональных действиях врача, позволяет получить вполне хороший результат.
Традиционная имплантация при нехватке кости выполняется в 2 этапа – подсадка костной ткани и непосредственно сама установка импланта в альвеолярный отросток.
При имплантации без костной пластики первый этап отсутствует. Титановый стержень вводится в костное ложе без предварительной аугментации.
Есть три способа установки внутрикостных имплантов в альвеолярные отростки с малым объемом кости:
- Установка скуловых имплантов. Большая длина этих изделий (30-60 мм) позволяет им достигать плотной и стабильной скуловой кости, которая сохраняет свою неизменность даже при значительной атрофии губчатой кости альвеолярного отростка. Вследствие этого достигается высокая прочность сцепления с костью. Но операция эта довольно сложна, и применима только в отношении верхней челюсти.
- Использование базальных имплантов. Кость нижней челюсти состоит из 3-х слоев. Сверху находится кортикальная пластина, под ней – губчатый слой, еще глубже – базальный, который не подвержен резорбции. Внедренный в него имплантат, держится прочно и надежно, но технология эта имеет тот же недостаток, что и вышеописанная.
- Имплантация с расщеплением альвеолярного гребня. Способ относительно прост, малотравматичен, может применяться как для нижней, так и верхней челюсти. Поэтому при недостатке костной ткани в альвеолярном отростке он применяется чаще всего.
Суть операции состоит в том, что альвеолярный гребень не рассверливается, как это бывает при классической технологии, а расщепляется (раздвигается). В образованную щель устанавливается имплант особой конструкции, который обеспечивает относительно высокую прочность сцепления с костью.
На приживление имплантата требуется обычно три-четыре месяца, по истечении которых на искусственный корень устанавливается коронка. Таким образом, появляется возможность не только установить имплантат в узкий альвеолярный гребень, но и уменьшить время имплантации за счет отказа от этапа наращивания кости.
Показания и противопоказания
Основным показанием к имплантации способом расщепления альвеолярной кости является дефицит костной ткани в гребне альвеолярного отростка. Не хватать объема может по разным причинам.
Чаще всего это происходит в результате резорбции кости из-за отсутствия нагрузки на челюсть после удаления зуба, или в результате возрастных изменений.
Противопоказанием к методике являются в основном те же факторы, что и при классической двухэтапной операции:
- Патологии кровеносной системы (абсолютное противопоказание).
- Иммунодефицитные состояния.
- Склонность к аллергии.
- Наследственная отягощенность.
- Возраст до 18 лет (пока не завершится формирование костей).
- Бруксизм.
Особого внимания требует имплантация:
- у людей с возрастными или системными изменениями костных структур;
- у женщин при остеопорозе (предклимактерический и постменструальный период);
- у заядлых курильщиков, людей, употребляющих алкоголь в больших количествах или наркотические средства, особенно, если все эти злоупотребления сопровождаются дисфункцией поджелудочной железы и печени;
- у людей с психическими отклонениями.
Если имплантация выполняется на верхнечелюстной дуге, противопоказаниями являются:
- хронический насморк и синусит;
- хирургические операции, проведенные в верхнечелюстных пазухах.
Существуют предельные минимальные размеры кости, при которых имплантация без костной пластики невозможна даже при использовании расщепления:
- Ширина альвеолярного гребня в верхней его части должна быть не меньше 2,5-3 мм.
- До дна верхнечелюстной пазухи, альвеолярного нижнего нерва, канала нижней челюсти должно быть не меньше 2 мм.
- Минимальное расстояние до подбородочного отверстия составляет 5 мм.
- Расстояние между соседним зубом и имплантом должно быть, по меньшей мере, 3 мм.
Плюсы и минусы
Главное достоинство методики состоит в отказе от наращивания костной ткани. Вследствие этого, значительно сокращается время на восстановление зуба, снижается стоимость операции, исключаются осложнения, которыми иногда сопровождается аугментация.
В числе других преимуществ этой технологии:
- Прочная связь имплантата с костью альвеолярного отростка. Непосредственный контакт титанового стержня с «живой», аутогенной костью обеспечивает качественную остеоинтеграцию.
- Малая травматичность операции с минимальным отеком и гематомой.
- Возможность установить имплантат практически в любом месте (за редким исключением).
Недостатки:
- Наличие ограничений, касающихся размеров костной ткани. Имплантация без костной пластики методом расщепления возможна в большинстве случаев дефицита кости, но все же не всегда (см. «Противопоказания»).
- Высокие требования к профессионализму стоматолога-хирурга, необходимость наличия опыта.
Применяемые системы
Проведение имплантации при узком альвеолярном гребне требует использования специальных имплантов, которые внешне и конструктивно отличаются от стандартных систем.
Их характеризует:
- Выраженная конусообразная форма для более легкого вхождения в костную щель.
- Повышенное отношение наружного диаметра спирали к внутреннему (тонкий сплошной стержень и широкая резьба). Такая конструкция обеспечивает большую площадь контакта имплантата с костной тканью и достаточное пространство для образования новой кости.
- Небольшая длина. Это является необходимостью в условиях дефицита костной ткани. Прочность соединения достигается за счет развитой резьбы, которая компенсирует малую длину.
Изготавливают имплантаты из титана или его сплавов, которые имеют хорошую биосовместимость с аутоиммунными тканями.
Подготовка к операции
Перед операцией проводят комплексную диагностику, включающую исследование всех факторов, которые, так или иначе, влияют на показания, противопоказания и результат операции:
- Оценивается состояние зубов, прикуса, слизистой оболочки РП. Обязательно проводится санация РП.
- Устанавливается наличие диспропорций лица, измеряется ширина и высота альвеолярных отростков, определяется местоположение подбородочного отверстия и нижнечелюстного канала.
- Проводятся рентгенологические исследования, то есть снимки отдельных зубов, ортопантомограмма. При необходимости и возможности осуществляется КТ и телерентгенография (снимки зубов с фронтальной боковой стороны).
Очень наглядной является трехмерная визуализация (конусно-лучевая и компьютерная томография) и визиография, позволяющая получить детальное изображение всех элементов зубочелюстной системы.
Важно! Обязательно проводится оценка общего состояния здоровья пациента с учетом наличия серьезных системных заболеваний, возраста, состояния иммунной системы.
Особенности проведения
Основные этапы установки импланта методом расщепления:
- Обезболивание. Обычно это местная анестезия, но в редких случаях может быть необходим общий наркоз.
- Разрез слизистой оболочки десны для доступа к кости, отслоение лоскута.
- Разрез (расширение) гребня скальпелем или долотом.
- Вкручивание в щель имплантата.
- Формирование надальвеолярных мягких тканей вокруг импланта, наложение швов на наддесневую слизистую оболочку.
- Контрольная рентгенография.
В видео смотрите схему проведения имплантации без костной пластики.
Действия и рекомендации на постимплантационный период
- «Холод» в течение 2-х часов после операции (прикладывание льда в полиэтиленовом пакете).
- Полоскание ротовой полости антисептическими препаратами (хлоргексидин).
- Качественная гигиена РП. При чистке зубов нужно избегать прикосновения к операционной зоне.
- При необходимости прием обезболивающих препаратов, антибиотикотерапия в течение недели.
- Жидкая пища в течение 1-2 недель.
- Контроль состояния слизистой в зоне имплантата (внутри и надальвеолярная область). В норме в этой зоне должна образоваться фиброзная ткань, придесневой карман должен отсутствовать.
- Перевязки и осмотр врачом в течение 3 недель.
- Ежемесячный врачебный контроль.
После окончательной реставрации зуба, необходимо посещение врача для осмотра каждые 3-4 месяца.
Период приживления
Главным в постоперационном и реабилитационном периоде является взаимодействие имплантата с альвеолярной костью. Обычно остеоинтеграция и заживление мягких тканей заканчивается через 3-4 месяца, после чего проводится реставрация коронковой части.
Существует два вида приживления имплантата, от которых зависит функциональность и долговечность реставрированного зуба. Оптимальный вариант – остеоинтеграция, прямое сращивание имплантата с костью.
Возможно также соединение титанового стержня с костью вследствие образования фиброзной ткани – фиброинтеграция. Это считается относительной неудачей, поскольку может привести к подвижности имплантанта. Возможен также смешанный тип приживления – фиброостеоинтеграция.
То, по какому пути пойдет сращивание, зависит от многих факторов:
- биосовместимости материала имплантата с тканями;
- его химического состава и вида обработки поверхности;
- характера нагрузки при жевании;
- качества ухода за РП.
Результат имплантации оценивается по следующим критериям:
- отсутствие воспаления, боли и кровотечения в имплантато-десневом соединении;
- стабильность конструкции;
- отсутствие деструкции в костной ткани, окружающей шейку импланта.
Данные статистики говорят о том, что через 5 лет после операции успешными признаются 95% случаев имплантации, через 10 лет – 80 %.
Возможные осложнения
Одним из основных осложнений является снижение стабильности имплантата вследствие нарастания дефицита костной ткани. Ее объем и без того является недостаточным, а по какой-либо причине может стать критическим.
Результатом становится подвижность или даже выпадение искусственного зуба. Избежать этого можно, только строго соблюдая технологию имплантации и учитывая все противопоказания, связанные с объемом костной ткани.
Возможны и другие осложнения:
- Повреждение сосудов и нервов, проходящих в каналах челюсти.
- Нарушение гайморовой пазухи из-за дефицита кости по высоте.
- Отторжение имплантата.
- Развитие периимплантита из-за перегрузки искусственного зуба, плохого ухода за ротовой полостью или вследствие иных причин.
В качестве меры предосторожности в отношении осложнений рекомендуется постоянный контроль состояния искусственного зуба и слизистой вокруг него, принятие своевременных мер в зависимости от клинической картины.
Цена
Стоимость имплантации без костной пластики включает консультацию, диагностику, санацию ротовой полости, анестезию и саму операцию.
Последний этап включает стоимость имплантационной системы (имплантат, абатмент), которая зависит от технологии изготовления и бренда. Конечная сумма расходов за операцию «под ключ» варьируется в пределах от 50 до 100 тыс. руб.
Важно знать, что при неторопливом и тщательном поиске более экономичного варианта, всегда отыскивается такой, при котором цены оказываются значительно ниже рыночных. Так что нижний предел цены в 50000 руб. можно считать условным.
Отзывы
Возможность имплантировать зубы без наращивания костной ткани в случае ее дефицита – это приятный факт для тех пациентов, которые с опасением относятся к такой непростой операции, как аугментация.
Если вы устанавливали себе зубные импланты способом расщепления альвеолярного отростка, поделитесь, пожалуйста, впечатлениями о самой операции и ее результатах в комментариях внизу этой страницы.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.