Самое частое побочное действие ингаляционных стероидов

Содержание

Впервые широко использовать кортикостероиды в медицинских целях начали с 40-х годов прошлого столетия, и они по сей день не теряют своей актуальности. Они выпускаются в форме таблеток, мазей, порошков, а также растворов, помогают бороться со многими заболеваниями и улучшают качество жизни пациентов.

Однако стоит учитывать, что у медали всегда есть две стороны: в случае кортикостероидов вторая сторона представлена нежелательными побочными эффектами. За последние годы проведено несколько исследований, подтверждающих наличие опасной связи между приемом стероидов и развитием инфекционных осложнений. Возможно ли как-то избежать нежелательных последствий терапии кортикостероидами или лучше вовсе отказаться от их приема? Разбирался в этом вопросе MedAboutMe.

Стероиды: что представляют собой гормоны и для чего они используются?

Кортикостероиды — это гормоны, производимые корой надпочечников, которые обладают глюкокортикостероидной или минералкортикоидной активностью. Стероиды и их синтетические аналоги широко применяются в самых различных отраслях медицины. Глюкокортикоиды являются стероидными противовоспалительными препаратами, назначаемыми при следующих заболеваниях:

бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких;
гломерулонефрит;
гемолитическая анемия;
ревматизм;
нейродермит и экзема;
лимфобластный лейкоз;
миелобластный лейкоз;
заболевания соединительной ткани (коллагенозы);
системные аутоиммунные болезни (красная волчанка, дерматомиозит и склеродермия, а также ревматоидный артрит);
гепатиты вирусного характера;
острый воспалительный процесс в поджелудочной железе;
шоковые состояния.

Также глюкокортикоиды можно применять при пересадке органов и тканей с целью подавления реакций отторжения. Минералкортикоиды обладают меньшим спектром действия: их назначают в основном для борьбы с болезнью Аддисона, адинамией, миастенией и общей мышечной слабостью, так как они позволяют скорректировать нарушения минерального обмена.

Какие эффекты оказывают кортикостероиды?

Стероидные препараты оказывают множество различных эффектов, так как взаимодействуют с большинством клеток организма. К ним относят:

Противовоспалительный эффект

Он обусловлен несколькими механизмами, среди которых преобладает подавление активности фермента, вырабатываемого в воспалительных реакциях: фосфолипазы А2. Это способствует нарушению освобождения арахидоновой кислоты и замедлению процесса выделения воспалительных медиаторов. Также кортикостероиды способствуют улучшению микроциркуляции в очаге поражения, вызывают спазм капилляров и отвечают за стабилизацию мембран клеток, препятствуя выходу ферментов.

Противоаллергический эффект

Стероиды вызывают снижение образования медиаторов аллергии, а также тормозят выделение из тучных клеток биологически активных веществ (в особенности гистамина). Также гормоны способствуют уменьшению количества Т- и В-клеток, угнетают образование антител и изменяют характер иммунных реакций организма.

Противошоковый эффект

Кортикостероиды — одна из первых линий терапии при шоковом состоянии. Это обусловлено их способностью повышать артериальное давление за счет увеличения концентрации катехоламинов, сосудистого спазма и активации печеночных ферментов.

Влияние на все виды обменных процессов в организме

Стероиды способствуют перераспределению жира: повышается процесс расщепления жиров в тканях конечностей, а их накопление происходит в зоне живота, реже — в области плечевого пояса и лица. Воздействие на обмен углеводов связано с увеличением уровня глюкозы в крови, а также с отложением запасов гликогена в печеночной ткани. Со стороны белкового обмена стероиды способствуют замедлению синтеза и ускорению распада белков.

Минералкортикоидная активность

Стероиды способны задерживать в теле человека натрий и воду вследствие увеличения обратного всасывания в почечных канальцах. Также они способствуют выведению калия из организма.

Стероиды и инфекция: где связь?

Одной из характерных особенностей стероидных препаратов является иммуносупрессивное действие. В отличие от тех же цитостатиков, глюкокортикоиды подавляют различные этапы иммунных реакций: они снижают активность T- и B-клеток, угнетают высвобождение цитокинов из макрофагов или лейкоцитов. Стероиды ускоряют распад различных компонентов комплемента, участвующего в защитных реакциях. Если вкратце — ослабляют защиту организма от различных инфекций.

Ученые канадского университета в Квебеке провели исследование с целью изучить взаимосвязь между текущим и предшествующим приемом глюкокортикостероидов и развитием инфекции. Было отобрано 16207 пациентов, которые в период с 1985 по 2003 год получали стероидную терапию. Средний возраст больных составил 65 лет. Было выявлено, что чаще всего инфекция развивается у пациентов, которые принимали препараты в течение длительного времени. При непрерывном использовании в течение последних 3-х лет вероятность инфицирования повышается до 100%, а если пациент принимает стероиды 6 месяцев или 3 месяца, эта вероятность составит 45% и 30% соответственно. Первые случаи заражения были зафиксированы через 2,8 лет после начала лечения.

Факт!

Английские ученые также провели большое исследование на эту тему, в котором участвовало почти сорок тысяч взрослых пациентов с гигантоклеточным артериитом или ревматической полимиалгией. Средний возраст больных в этот раз составил 73 года, а принимаемые препараты включали преднизон, кортизон, преднизолон и гидрокортизон. Доктор Родригез из университета Лидс в Англии отметил, что увеличение риска варьировалось от 48% для грибковых и до 70% для бактериальных инфекций.

Выяснилось, что более половины пациентов (56%) сталкивались с инфекционными осложнениями на фоне приема стероидов. 27% из них составили инфекции нижних дыхательных путей, 9% — конъюнктивит, а еще 7% — опоясывающий лишай. Более четверти (27%) пациентов были госпитализированы, а 7% умерли в течение недели после постановки диагноза.

Микобактериозы и ингаляционные кортикостероиды: в чем опасность?

Практически все люди знают о том, что микобактерия вызывает туберкулез. Однако существуют и другие разновидности микобактерий, которые вызывают не менее опасные инфекционные заболевания, именуемые микобактериозами (иначе НТМ-инфекция). Доктор медицинских наук Стивен Руосс вместе со своими коллегами проанализировал медицинские записи 549 пациентов с диагнозом НТМ-инфекции легких в Северной Калифорнии за 10-летний период. Они обнаружили, что вероятность развития микобактериоза была в 2,7 раза выше у тех пациентов, которые принимали ингаляционные кортикостероиды. Ученые также выяснили, что чем дольше человек принимал ингаляционный стероид и чем выше доза, тем больше вероятность того, что у пациента разовьется НТМ-инфекция легких. По словам авторов, распространенность инфекции НТМ в начале 1980-х годов составляла 1,8 случаев на 100 000 человек. Более поздние исследования показали, что распространенность в некоторых регионах страны в настоящее время может превышать 40 случаев на 100 000 человек.

Аналогичное исследование вместе со своей командой провела доктор Сара Брод, доцент медицинского университета Торонто. В исследование были включены 417 494 человека с ХОБЛ или астмой в возрасте 66 лет и старше, которые хотя бы один раз принимали ингаляционные стероиды. Из этих больных как минимум 2966 были госпитализированы с диагнозом НТМ-инфекции. Ученые обнаружили, что люди, которые в настоящее время используют стероидные ингаляторы, имеют примерно в два раза больше шансов заразиться, и чем дольше они принимают стероид, тем больше риск. Специалисты также выявили, что наиболее неблагоприятным стероидом в этом плане являлся флутиказон.

То есть, речь идет не о единичных случаях, когда больной лечился стероидами и стал из-за этого чаще заражаться разными инфекциями — это тенденция и довольно опасная, учитывая масштабы назначения стероидной терапии. Что же делать?

Возможно ли избежать нежелательных осложнений?

При некоторых заболеваниях только стероиды позволяют пациенту выйти в ремиссию и избежать дальнейшего прогрессирования недуга. Именно поэтому полностью отказаться от использования этих препаратов невозможно. Однако существует несколько простых рекомендаций, позволяющих уменьшить вероятность инфицирования:

стероиды должны приниматься только по назначению врача и строго определенный промежуток времени;
назначаемая дозировка должна быть минимальной: пациенту не следует увеличивать ее самостоятельно;
нужно помнить о повышенном риске инфицирования и принимать соответствующие меры: использовать индивидуальные средства защиты (маски), вести здоровый образ жизни и регулярно посещать доктора.

Использованы фотоматериалы Shutterstock

Immediate and delayed impact of oral glucocorticoid therapy on risk of serious infection in older patients with rheumatoid arthritis: a nested case–control analysis. / Dixon WG, Abrahamowicz M, Beauchamp M, et al. // Annals of the Rheumatic Diseases. = 2012. — 71
Association between Inhaled Corticosteroid Use and Pulmonary Nontuberculous Mycobacterial Infection / Liu X, Winthrop V, Sharifi Y, et al. // Annals of the American Thoracic Society. = 2018. — 15
Incidence of infections associated with oral glucocorticoid dose in people diagnosed with polymyalgia rheumatica or giant cell arteritis: a cohort study in England / Wu J, Keeley A, Mallen C, Morgan AW, et al. // Canadian Medical Association Journal. = 2019. — 191 (25)

Источник

Ïðèìåíåíèå èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ â ëå÷åíèè áðîíõèàëüíîé àñòìû ó äåòåé

È.È. Áàëàáîëêèí. Å.Ñ. Òþìåíöåâà

Íàó÷íûé Öåíòð Çäîðîâüÿ Äåòåé ÐÀÌÍ, Ìîñêâà, Ðîññèÿ

Èììóíîïàòîëîãèÿ, àëëåðãîëîãèÿ, èíôåêòîëîãèÿ N3-2001, ñ.38-47.

Â íà÷àëî…

(Ïðîäîëæåíèå)

Îñîáåííîñòè ïðèìåíåíèÿ èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ ó äåòåé ìëàäøå 5 ëåò

Â íàñòîÿùåå âðåìÿ èíãàëÿöèîííûå ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäû ÿâëÿþòñÿ åäèíñòâåííûìè ïðåïàðàòàìè áàçèñíîé òåðàïèè ó äåòåé ìëàäøå 3 ëåò, ÷üÿ ýôôåêòèâíîñòü äîêàçàíà èññëåäîâàíèÿìè, ïðîâåäåííûìè â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî ïåðèîäà âðåìåíè [64, 65, 66]. Ïðè âûáîðå èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ â êà÷åñòâå áàçèñíîé òåðàïèè ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà âðà÷ äîëæåí îöåíèâàòü ðèñê ðàçâèòèÿ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ. Ðåçóëüòàòû ïðåäâàðèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé ñâèäåòåëüñòâóþò, ÷òî íàäëåæàùèé êîíòðîëü àñòìû ïðè ïîìîùè èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ â ðàííåì âîçðàñòå ìîæåò ïðåäîòâðàòèòü ïðîãðåññèðîâàíèå çàáîëåâàíèÿ â áóäóùåì. Ïîëó÷åíû äîêàçàòåëüñòâà òîãî, ÷òî ïðèìåíåíèå èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ ñíèæàåò ñìåðòíîñòü îò áðîíõîîáñòðóêöèè â ðàííåì âîçðàñòå [67]. Ðåêîìåíäóåòñÿ òùàòåëüíî êîíòðîëü ïðèìåíåíèÿ èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ. Ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà ïðåïàðàò íåîáõîäèìî îòìåíèòü, ïðè íàëè÷èè ñòîéêîãî ïîëîæèòåëüíîãî ýôôåêòà ñòîèò ðàññìîòðåòü âîçìîæíîñòü ñíèæåíèÿ äîçû äî ìèíèìàëüíîé, îáåñïå÷èâàþùåé õîðîøèé êëèíè÷åñêèé ýôôåêò. Ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàíèå âûñîêèõ äîç äëÿ áûñòðîãî äîñòèæåíèÿ êîíòðîëÿ ñèìïòîìîâ, ñ ïîñëåäóþùèì ñíèæåíèåì äîçû ÷åðåç 2 — 3 ìåñÿöà ïîñëå ïîëó÷åíèÿ óñòîé÷èâîãî êëèíè÷åñêîãî ýôôåêòà. Â íåêîòîðûõ èññëåäîâàíèÿõ ïðîäåìîíñòðèðîâàíî, ÷òî ýôôåêò íåäîêðîìèëà íàòðèÿ ñóììèðóåòñÿ ñ ýôôåêòîì èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ, ÷òî ïîçâîëÿåò ñíèçèòü äîçó èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ, îäíàêî ïîäîáíàÿ êîìáèíèðîâàííàÿ òåðàïèÿ îòëè÷àåòñÿ âûñîêîé ñòîèìîñòüþ [60]. Íåêîòîðûå âðà÷è ïðåäïî÷èòàþò òåðàïèþ ñ ïîñòåïåííûì óâåëè÷åíèåì äîçû èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ, õîòÿ òàêîé ïîäõîä íàèìåíåå îáîñíîâàí.

Ïîáî÷íûå ýôôåêòû èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ

Â íàñòîÿùåå âðåìÿ èíãàëÿöèîííûå ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäû ÿâëÿþòñÿ ýôôåêòèâíûìè ñðåäñòâàìè áàçèñíîé òåðàïèè, ïîçâîëÿþùèìè êîíòðîëèðîâàòü òå÷åíèå áðîíõèàëüíîé àñòìû. Â öåëîì îíè õîðîøî ïåðåíîñÿòñÿ è ÿâëÿþòñÿ áåçîïàñíûìè â ðåêîìåíäóåìûõ äîçàõ. Ñèñòåìíûå ýôôåêòû áûëè çàôèêñèðîâàíû ïðè ïðèìåíåíèè âûñîêèõ äîç ïðåïàðàòîâ, íî èõ êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå îñòàåòñÿ íå ÿñíûì. Áîëåå òîãî, èìååòñÿ èíäèâèäóàëüíàÿ âàðèàáåëüíîñòü äîçîçàâèñèìûõ ýôôåêòîâ, è ïîýòîìó íåêîòîðûå ïàöèåíòû ìîãóò èìåòü ñèñòåìíûå ïîáî÷íûå ýôôåêòû ïðè ïðèìåíåíèè íèçêèõ äîç èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ, ÷òî, âîçìîæíî, îáóñëîâëåíî èíäèâèäóàëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ ïàöèåíòà ê ïðåïàðàòó. Ñîâðåìåííûå èññëåäîâàíèÿ îïðàâäûâàþò ïðèìåíåíèå èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ, îñîáåííî â ìàëûõ è ñðåäíèõ äîçàõ.

Êàíäèäîç ïîëîñòè ðòà ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûì ïîáî÷íûì ýôôåêòîì èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ. Ïîçèòèâíûå ðåçóëüòàòû ïîñåâîâ íà Candida îòìå÷àþòñÿ ó 45 — 58 ïðîöåíòîâ ïàöèåíòîâ, òîãäà êàê êëèíè÷åñêè ìîëî÷íèöà äèàãíîñòèðóåòñÿ ó 0 — 34 ïðîöåíòîâ ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàþùèõ èíãàëÿöèîííûå ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäû [68]. Ðîñò äðîææåïîäîáíûõ ãðèáîâ ðîäà Candida â ïîëîñòè ðòà è ãëîòêå ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì ïîäàâëÿþùåãî äåéñòâèÿ èíãàëÿöèîííûõ êîðòèêîñòåðîèäîâ íà çàùèòíûå ôóíêöèè íåéòðîôèëîâ, ìàêðîôàãîâ è Ò-ëèìôîöèòîâ íà ïîâåðõíîñòè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Ïðè ïðèìåíåíèè íèçêèõ äîç êàíäèäîç íå ÿâëÿåòñÿ ðàñïðîñòðàíåííîé ïðîáëåìîé è îòìå÷àåòñÿ ïðèìåðíî ó 5% áîëüíûõ áðîíõèàëüíîé àñòìîé, ôàêòîðàìè ðèñêà ðàçâèòèÿ êàíäèäîçà ÿâëÿþòñÿ íåïðàâèëüíîå ïîëüçîâàíèå èíãàëÿòîðîì, èíãàëÿöèè áîëåå 2 ðàç â äåíü, îäíîâðåìåííîå ïðèìåíåíèå àíòèáèîòèêîâ è/ èëè ãëþêîêîðòèêîèäîâ âíóòðü [69]. Ìåðû ïðîôèëàêòèêè êàíäèäîçà: ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòà ïåðåä åäîé, ïîëîñêàíèå ïîëîñòè ðòà è ãîðëà ïîñëå èíãàëÿöèè, èñïîëüçîâàíèå ñïåéñåðà. Àêòèâíàÿ êàíäèäîèíôåêöèÿ òðåáóåò ïðèìåíåíèÿ ìåñòíûõ èëè ñèñòåìíûõ ïðîòèâîãðèáêîâûõ ïðåïàðàòîâ.

Äèñôîíèÿ îòìå÷àåòñÿ ó 5 — 50% áîëüíûõ áðîíõèàëüíîé àñòìîé, ïðèìåíÿþùèõ èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ, è àññîöèèðîâàíà ñ âûñîêèìè äîçàìè ïðåïàðàòîâ [68]. Äèñôîíèþ ïðè èñïîëüçîâàíèè èíãàëÿöèé êîðòèêîñòåðîèäîâ ñâÿçûâàþò ñ äèñêèíåçèåé ìóñêóëàòóðû, êîíòðîëèðóþùåé íàïðÿæåíèå ãîëîñîâûõ ñâÿçîê. Íåñïåöèôè÷åñêîå ðàçäðàæåíèå ãîëîñîâûõ ñâÿçîê ïðîïåëëåíòîì — ôðåîíîì, ñîäåðæàùèìñÿ â äîçèðîâàííîì àýðîçîëüíîì èíãàëÿòîðå â êà÷åñòâå ãàçà — âûòåñíèòåëÿ, ìîæåò òàêæå âûçûâàòü äèñôîíèþ [46]. Îíà îáðàòèìà è ïðîõîäèò ïðè îòìåíå ïðåïàðàòà. Îñíîâíûì ìåòîäîì ïðîôèëàêòèêè äàííîãî îñëîæíåíèÿ ÿâëÿåòñÿ ïðèìåíåíèå ñïåéñåðà.

Ðåôëåêòîðíûé êàøåëü è áðîíõîñïàçì ÿâëÿþòñÿ îäíèìè èç íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþùèõñÿ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ. Ðèñê èõ âîçíèêíîâåíèÿ ìîæåò áûòü óìåíüøåí ïóòåì èçìåíåíèå ìàíåâðà âäîõà, èñïîëüçîâàíèåì ñïåöèàëüíîãî ñðåäñòâà äîñòàâêè ïðåïàðàòà (ñïåéñåðà, íåáóëàéçåðà) èëè ïðåäâàðèòåëüíûì ïðèåìîì 2-àãîíèñòîâ.

Âëèÿíèå íà ðîñò. Âàæíî ó÷èòûâàòü ïîòåíöèàëüíûå ýôôåêòû èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ íà ðîñò äåòåé, ïîñêîëüêó äàííûå ïðåïàðàòû îáû÷íî ïðèìåíÿþòñÿ íà ïðîòÿæåíèè äëèòåëüíîãî âðåìåíè [70]. Â òî æå âðåìÿ, îòìå÷àåòñÿ, ÷òî òÿæåëîå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ ñàìî ïî ñåáå ìîæåò ïðèâîäèòü ê îòñòàâàíèþ â ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè äåòåé. Íà ðîñò äåòåé, áîëüíûõ áðîíõèàëüíîé àñòìîé è íå ïîëó÷àþùèõ èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ â ëþáîé ôîðìå, ìîæåò îêàçûâàòü âëèÿíèå öåëûé ðÿä ôàêòîðîâ, êàê-òî: ñîïóòñòâóþùàÿ àòîïèÿ, òÿæåñòü àñòìû, ïîë è äðóãèå [60, 71, 72]. Äåòñêàÿ àñòìà, ïî âñåé âåðîÿòíîñòè, àññîöèèðîâàíà ñ íåêîòîðîé çàäåðæêîé ðîñòà, õîòÿ è íå ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ ôèíàëüíîãî âçðîñëîãî ðîñòà [71, 73]. Â ðÿäå èññëåäîâàíèé ïðîäåìîíñòðèðîâàíà íåêîòîðàÿ çàäåðæêà ðîñòà ó äåòåé, áîëüíûõ áðîíõèàëüíîé àñòìîé è ëå÷åííûõ èíãàëÿöèîííûìè ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäàìè [74-76]. Êîíòðîëèðóåìîå èññëåäîâàíèå â òå÷åíèå 1 ãîäà âûÿâèëî ìåíüøèå òåìïû ðîñòà ó äåòåé, ïðèíèìàþùèõ Áåêëîìåòàçîíà äèïðîïèîíàò â äîçå 400 ìêã/äåíü (áåç èñïîëüçîâàíèÿ ñïåéñåðà), ïî ñðàâíåíèþ ñ äåòüìè, ïðèíèìàþùèìè Òåîôèëëèí ïåðîðàëüíî [12]. Ñõîæèå ðåçóëüòàòû ïîëó÷åíû â ðàáîòå Doull è êîëëåã [77], îäíàêî èññëåäîâàòåëÿì íå óäàëîñü îáíàðóæèòü àêòèâàöèþ ðîñòà ïðè îòìåíå èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ â òå÷åíèå 5 ìåñÿöåâ. Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû ýòèõ íåïðîäîëæèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé íå ìîãóò îòðàæàòü ýôôåêòû èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ íà ðîñò âîîáùå. Â íåêîíòðîëèðóåìîì èññëåäîâàíèè ñ ïîâòîðíûìè íàáëþäåíèÿìè â òå÷åíèå 1 — 5 ëåò íå îáíàðóæåíî âëèÿíèÿ Áóäåñîíèäà (ñðåäíÿÿ äîçà — 800 ìêã/ äåíü) íà ðîñò äåòåé ïðåïóáåðòàòíîãî âîçðàñòà [78]. Â ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå èññëåäîâàíèé íå ïðîäåìîíñòðèðîâàíî íåãàòèâíûõ ýôôåêòîâ èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ â äîçàõ 400 — 800 ìêã/äåíü íà ðîñò ðåáåíêà.

Îñòåîïîðîç. Ìåõàíèçìàìè ðàçâèòèÿ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèä-èíäóöèðîâàííîãî îñòåîïîðîçà ÿâëÿþòñÿ óìåíüøåíèå àáñîðáöèè êàëüöèÿ â êèøå÷íèêå è óñèëåíèå åãî âûâåäåíèÿ ñ ìî÷îé, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâûøåíèåì âûðàáîòêè ïàðàòãîðìîíà è, âåðîÿòíî, ïðèâîäèò ê óñèëåííîé ðåçîðáöèè êîñòè [22]. Çàìåäëåíèå äèôôåðåíöèðîâêè è óñêîðåííûé àïîïòîç îñòåîáëàñòîâ ðåàëèçóþòñÿ â çàìåäëåíèè ôîðìèðîâàíèÿ êîñòíîé òêàíè [79]. Äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè ïðåäïîëîæåíèå î ñóùåñòâîâàíèè ïîðîãîâûõ äîç ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ, ïðè ïðèìåíåíèè êîòîðûõ ñíèæåíèÿ ìèíåðàëüíîé ïëîòíîñòè êîñòè íå ïðîèñõîäèò, ÿâëÿåòñÿ ñïîðíûì [80-83]. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî ïðèìåíåíèå 7,5 ìã/ñóò ïðåäíèçîëîíà, èëè ýêâèâàëåíòíûõ åìó äîç äðóãèõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ â òå÷åíèå 6 ìåñ. è áîëåå, ìîæåò ïðèâåñòè ê ñíèæåíèþ ìèíåðàëüíîé ïëîòíîñòè êîñòè è ðàçâèòèþ îñòåîïîðîçà. [84]. Ïðè ýòîì, ïî äàííûì ðÿäà èññëåäîâàòåëåé [8, 70], íå áûëî âûÿâëåíî ïðåèìóùåñòâ â îòíîøåíèè âëèÿíèÿ íà êîñòíóþ ìàññó àëüòåðíèðóþùåé ñõåìû ëå÷åíèÿ ïåðåä åæåäíåâíûì ïðèåìîì ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ [79]. Â íåêîòîðûõ ðàáîòàõ îòìå÷åíî âëèÿíèå èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ íà êîñòíûé ìåòàáîëèçì [85]. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ìàðêåðîâ êîñòíîãî ìåòàáîëèçìà (ñûâîðîòî÷íûé îñòåîêàëüöèí, ñûâîðîòî÷íàÿ ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà è îòíîøåíèå ãèäðîêñèïðîëèí/êðåàòèíèí ìî÷è) íåîäíîçíà÷íû [16, 41, 86-88]. Êëèíè÷åñêàÿ çíà÷èìîñòü ðèñêà ðàçâèòèÿ îñòåîïîðîçà ïðè äëèòåëüíîì ïðèìåíåíèè èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ â íàñòîÿùåå âðåìÿ íåîïðåäåëåííà. Ðèñê ðàçâèòèÿ íåêîíòðîëèðóåìîé àñòìû, êîòîðàÿ ìîæåò çíà÷èòåëüíî îãðàíè÷èòü àêòèâíîñòü ïàöèåíòà, äîëæåí áûòü âçâåøåí îòíîñèòåëüíî íåçíà÷èòåëüíîãî ðèñêà ðàçâèòèÿ îñòåîïîðîçà ïðè èñïîëüçîâàíèè èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ ñ ïðèìåíåíèåì ñïåöèàëüíûõ ñðåäñòâ äîñòàâêè ïðåïàðàòîâ. Ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòîâ êàëüöèÿ è âèòàìèíà D ìîæåò ïðåäîòâðàòèòü ðàçâèòèå íàðóøåíèé êîñòíîãî ìåòàáîëèçìà [89].

Äèññåìèíèðîâàííàÿ ãåðïåòè÷åñêàÿ èíôåêöèÿ (varicella zoster)
Ïðè ïðèìåíåíèè èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ èìååòñÿ òåîðåòè÷åñêèé ðèñê ðàçâèòèÿ äèññåìèíèðîâàííîé èíôåêöèè Varicella Zoster òàêæå, êàê ïðè ïðèìåíåíèè ñèñòåìíûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ. Îäíàêî ñîîáùåíèÿ î ïîäîáíûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòàõ ó ïàöèåíòîâ, ïðèìåíÿþùèõ òîëüêî èíãàëÿöèîííûå ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäû, ÿâëÿþòñÿ êðàéíå ðåäêèìè è, êðîìå òîãî, íåò äîêàçàòåëüñòâ òîãî, ÷òî ðåêîìåíäóåìûå äîçû èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ îáëàäàþò èììóíîñóïðåññèâíûì ýôôåêòîì. Ó äåòåé ñ òÿæåëîé ïåðñèñòèðóþùåé àñòìîé ïðè ïðèìåíåíèè èììóíîñóïðåññèâíûõ äîç ñèñòåìíûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ îòìå÷åíû ôàòàëüíûå ñëó÷àè äèññåìèíèðîâàííîé èíôåêöèè Varicella Zoster [90, 91]. Äåòåé, òðåáóþùèõ ýïèçîäè÷åñêîãî ïðèìåíåíèÿ ñèñòåìíûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ è íå èìåâøèõ ðàíåå âåòðÿíîé îñïû, ñëåäóåò ïðèâèâàòü çîñòåðíîé âàêöèíîé [92]. Íåâàêöèíèðîâàííûå äåòè è âçðîñëûå, ïîëó÷àþùèå èììóíîñóïðåññèâíûå äîçû ñèñòåìíûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ è èìåâøèå êîíòàêò ñ èñòî÷íèêîì Varicella Zoster, ÿâëÿþòñÿ êàíäèäàòàìè äëÿ ïðèìåíåíèÿ àíòèçîñòåðíîãî èììóíîãëîáóëèíà è àöèêëîâèðà âíóòðü. Ïðè ðàçâèòèè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé èíôåêöèè Varicella Zoster íåîáõîäèìî â/â ââåäåíèå àöèêëîâèðà è/èëè àíòèçîñòåðíîãî èììóíîãëîáóëèíà.

Ãèïîòàëàìî-ãèïîôèçàðíûå âçàèìîäåéñòâèÿ (ÃÃÂ).
Âëèÿíèå èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ íà ÃÃÂ èìååò ñëîæíûé õàðàêòåð è òðåáóåò äàëüíåéøåãî èçó÷åíèÿ. Íåêîòîðûå èññëåäîâàíèÿ íå ïîêàçàëè çíà÷èòåëüíîãî âëèÿíèÿ èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ íà ÃÃÂ [50, 77]. Â äðóãèõ ðàáîòàõ ïðîäåìîíñòðèðîâàíî, ÷òî Áåêëîìåòàçîí è Áóäåñîíèä ïðè ñðàâíåíèè ñ ïëàöåáî ñíèæàþò ñóòî÷íóþ ýêñêðåöèþ êîðòèçîëà ñ ìî÷îé äàæå ïðè ïðèìåíåíèè â íåâûñîêèõ äîçàõ (400 — 500 ìêã/ äåíü) [59, 93-95]. Ïðè ïðèìåíåíèè âûñîêèõ äîç íàáëþäàåòñÿ äîçîçàâèñèìûé ýôôåêò íà ðàçëè÷íûå ïîêàçàòåëè ñèñòåìû ãèïîòàëàìóñ — ãèïîôèç [70]. Åäèíîãî ìíåíèÿ ïî ýòîìó âîïðîñó â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ñóùåñòâóåò [54, 63].

Êàòàðàêòà. Îäíèì èç èçâåñòíûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ ïðèìåíåíèÿ ñèñòåìíûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ ÿâëÿåòñÿ ñóáêàïñóëÿðíàÿ êàòàðàêòà [96]. Îäíàêî íåò äîêàçàòåëüñòâ àññîöèàöèè ïðèìåíåíèÿ èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ è ðàçâèòèÿ ñóáêàïñóëÿðíîé êàòàðàêòû ó âçðîñëûõ èëè äåòåé [26, 96, 97].

Çàêëþ÷åíèå

Ïðèîðèòåòíûì íàïðàâëåíèåì â íàñòîÿùåå âðåìÿ ÿâëÿåòñÿ èñïîëüçîâàíèå ñèñòåìíûõ ãëþêîêîðòèîêñòåðîèäîâ òîëüêî äëÿ êóïèðîâàíèÿ òÿæåëûõ îáîñòðåíèé áðîíõèàëüíîé àñòìû. Ïåðñïåêòèâíûì ÿâëÿåòñÿ ïðèìåíåíèå èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ â öåëÿõ ïðåäóïðåæäåíèÿ âîçíèêíîâåíèÿ ñèìïòîìîâ áðîíõèàëüíîé àñòìû è ïîääåðæàíèÿ êëèíèêî-ôóíêöèîíàëüíîé ðåìèññèè äàííîãî çàáîëåâàíèÿ.

Ëèòåðàòóðà

1. Áàëàáîëêèí È.È. Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà ó äåòåé. Â êí. Àëëåðãè÷åñêèå áîëåçíè ó äåòåé. Ïîä ðåäàêöèåé Ì.ß. Ñòóäåíèêèíà, È.È. Áàëàáîëêèíà. Ì.; Ìåäèöèíà; 1998; 188-212.

2. Ãóùèí È.Ñ. Àëëåðãè÷åñêîå âîñïàëåíèå è åãî ôàðìàêîëîãè÷åñêèé êîíòðîëü. Ì. Ôàðìàðóñ. Ïðèë; 1998.

3. Djukanovic R., Roche W.R. Wilson Jwetce. Mucosal inflammation in asthma. Am. Rev. Respir. Dis. 1990; Vol. 142:434-57.

4. Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà. Ïîä ðåä. Ã.Á. Ôåäîñååâà. Ñ-Ïåòåðáóðã; 1996.

5. Ôåäîðîâ È.À. Õàðàêòåðèñòèêà âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â áðîíõèàëüíîì äåðåâå ó äåòåé ïðè òÿæåëûõ ôîðìàõ áðîíõèàëüíîé àñòìû â ôàçó ðåìèññèè. Ïóëüìîíîëîãèÿ. 1999; 1:63-7.

6. Òþðèí Í.À. Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà ó äåòåé. Ì.; Ìåäèöèíà; 1997.

7. Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà. Ãëîáàëüíàÿ ñòðàòåãèÿ. Ñîâìåñòíûé äîêëàä Íàöèîíàëüíîãî èíñòèòóòà Ñåðäöà, Ëåãêèå, Êðîâü (ÑØÀ) è ÂÎÇ. Èçäàíèå N 95-3659. ßíâàðü, 1995. Ðóññêàÿ âåðñèÿ ïîä ðåäàêöèåé À.Ã. ×ó÷àëèíà. Ïóëüìîíîëîãèÿ, 1996, N3.

8. È.Â. Ñìîëåíîâ. Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà, ïîäàâëÿþùèå àëëåðãè÷åñêîå âîñïàëåíèå ó äåòåé (ôàðìàêîäèíàìèêà, âëèÿíèå íà êà÷åñòâî æèçíè, ïðîãíîçèðîâàíèå ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ). Àâòîðåôåðàò äèññ. äîê. ìåä. íàóê. Âîëãîãðàä; 1998.

9. Robinson DS. Geddes DM. Inhaled corticosteroids: benefits and risks. Journal of Asthma. 1996; 33:5-16.

10. Jeffery PK, Godfrey RW, Adelroth E, Nelson F, Rogers A, Johansson SA. Effects of treatment on airway inflammation and thickening of basement membrane reticular collagen in asthma. Am Rev Respir Dis 1992; 145:890-9.

11 . Global Initiative for Asthma. NHLB/WHO Worshop Report. National Heals Lung Blood Institute, Publication number 95-3659; 1995.

12. Tinkelman DG, Reed CE, Nelson HS, Offord KP. Aerosol beclomethasone dipropionate compared with theophylline as primary treatment of chronic, mild to moderately severe asthma in children. Pediatrics 1993; 92:64-77.

13. Â.Â. Êîñàðåâ, Â.Ñ. Ëîòêîâ, À.Ñ. Êóêëèí. Èíãàëÿöèîííûå êîðòèêîñòåðîèäû â òåðàïèè áðîíõèàëüíîé àñòìû. Òåðàïåâòè÷åñêèé àðõèâ; 2000; 8:59-61.

14. Barnes PJ, Pedersen S., Busse W.W. Efficacy and safety of inhaled corticosteroids. New development. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998; Vol. 157; Suppl:SI -53

15. Barnes PJ. Inhaled glucocorticoids for asthma. N Engl J Med 1995; 332:868-75.

16. Jennings BH, Andersson KE, Johansson SA. The assessment of the systemic effects of inhaled glucocorticosteroids. The effects of inhaled budesonide vs oral prednisolone on calcium metabolism. Eur J Clin Pharmacol 1991a; 41:11-6.

17. Å.Ñ. Íèøåâà, Ì.À. Êèðèëëîâ, È.Â. Àðóòþíÿí. Ñòåðîèä-ðåçèñòåíòíàÿ áðîíõèàëüíàÿ àñòìà. 1999.

18. Didonato A.J., Saatchogly F., Karin M. Molecular mechanisms of immunosuppression and antiinflammatory activities by glucocorticoids. Am.J.Respir. Crit. Care med. 1997; Vol. 113:193-5.

19. Baraniuk J.N. Molecular actions of glucocorticoids J Allerg. Clin. Immunol. 1996; Vol. 97; 141-2.

Äàëåå…

Íàïèñàòü êîììåíòàðèé

Источник