Соматические противопоказания к операции

По жизненным и абсолютным показаниям операции должны производиться во всех случаях за исключением предагонального и агонального состояния больного, находящегося в терминальной стадии длительно текущего заболевания, приводящего неминуемо к летальному исходу (например, онкопатология, цирроз печени и т. п.). Таким больным, по решению консилиума проводится консервативная посиндромная терапия.

При относительных показаниях следует индивидуально взвесить риск операции и планируемый эффект от нее на фоне сопутствующей патологии и возраста больного. Если риск оперативного вмешательства превышает желаемый результат, необходимо воздержаться от операции (например, удаление доброкачественного образования, не сдавливающего жизненно важные органы, у больного с выраженной аллергонастроенностью.

126. Подготовка органов и систем больных на этапе предоперационной подготовки.

Существует два типа предоперационной подготовки: общая соматиче­скаяи специальная.

Общая соматическая подготовкапроводится больным с распространен­ными хирургическими заболеваниями, мало отражающимися на состоянии ор­ганизма.

Кожные покровыдолжны быть осмотрены у каждого больного. Сыпь, гнойно-воспалительные высыпания исключают возможность выполнения пла­новой операции. Важную роль играет санация ротовой полости. Кариозные зубы могут служить причиной заболеваний, тяжело отражающихся на после­операционном больном. Санация ротовой полости, регулярная чистка зубов весьма целесообразны для предотвращения послеоперационного паротита, гингивита, глоссита.

Температура телаперед плановой операцией должна быть нормальной. Повышение ее находит свое объяснение в самой природе болезни (гнойное за­болевание, рак в стадии распада и т.п.). У всех больных, госпитализированных в плановом порядке, следует найти причину повышения температуры. Пока она не будет обнаружена и не будут приняты меры к ее нормализации, плано­вую операцию следует отложить.

Сердечно-сосудистая система должна быть изучена особенно внима­тельно. Если кровообращение имеет компенсированный характер, то необхо­димость в его улучшении отпадает. Средний уровень артериального давления равен 120/80 мм. рт. ст., может колебаться в пределах 130-140/90-100 мм. рт. ст., что не вызывает необходимости в специальном лечении. Гипотония, если она представляет норму для данного субъекта, также лечения не требует. Если имеется подозрение на органическое заболевание (артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения и нарушения сердечного ритма и проводи­мости), больной должен быть проконсультирован с кардиологом и вопрос об операции решается после специальных исследований.

Для профилактики тромбоза и эмболииопределяют протомбиновый ин­декс и при необходимости назначают антикоагулянты (гепарин, фенилин, клексан, фраксипарин). У больных варикозной болезнью, тромбофлебитом перед операцией выполняют эластичное бинтование голеней.

Подготовка желудочно-кишечного трактабольных перед операцией на других областях тела несложна. Прием пищи следует ограничить лишь вече­ром накануне операции и утром перед операцией. Длительное голодание, при­менение слабительных средств и многократное промывание желудочно-кишечного тракта должны выполняться по строгим показаниям, так как они вызывают ацидоз, снижают тонус кишечника и способствуют застою крови в сосудах брыжейки.

Перед плановыми операциями необходимо определить состояние дыха­тельной системы, по показаниям ликвидировать воспаление придаточных по­лостей носа, острый и хронический бронхит, пневмонию. Боли и вынужденное состояние больного после операции способствуют понижению дыхательного объема. Поэтому пациент должен усвоить элементы дыхательной гимнастики, входящей в комплекс лечебной физкультуры предоперационного периода.

Специальная предоперационная подготовка у плановых больных может быть продолжительной и объемной, в экстренных случаях краткосрочной и быстро эффективной.

У больных с гиповолемией, нарушениями водно-электролитного балан­са, кислотно-основного состояния сразу же начинают инфузионную терапию, включающую переливание полиглюкина, альбумина, протеина, раствора гид­рокарбоната натрия при ацидозе. Для уменьшения метаболического ацидоза вводят концентрированный раствор глюкозы с инсулином. Одновременно применяют сердечно-сосудистые средства.

При острой кровопотере и остановленном кровотечении проводят пере­ливание крови, полиглюкина, альбумина, плазмы. При продолжающемся кро­вотечении трансфузию начинают в несколько вен и больного сразу же достав­ляют в операционную, где выполняют операцию с целью остановки кровоте­чения под прикрытием инфузионной терапии, которую продолжают и после операции.

Подготовка органов и систем гомеостаза должна быть комплексной и включать следующие мероприятия:

14. улучшение сосудистой деятельности, коррекцию нарушений микро­
циркуляции с помощью сердечно-сосудистых средств, препаратов, улучшаю­
щих микроциркуляцию (реополиглюкин);

15. борьбу с дыхательной недостаточностью (оксигенотерапия, нормали­
зация кровообращения, в крайних случаях — управляемая вентиляция легких);

16. дезинтоксикационную терапию — введение жидкости, кровезамещаю-
щих растворов дезинтоксикационного действия, форсированный диурез, при­
менение специальных методов детоксикации — плазмофореза, оксигенотерапии;

17. коррекцию нарушений в системе гемостаза.

В экстренных случаях продолжительность предоперационной подготов­ки не должна превышать 2 часов.

Психологическая подготовка.

Предстоящая хирургическая операция вызывает у психически здоровых людей более или менее значительную психическую травму. У больных неред­ко на данном этапе появляется чувство страха и неуверенности в связи с ожи­даемой операцией, возникают негативные переживания, появляются много­численные вопросы. Все это снижает реактивность организма, способствует нарушению сна, аппетита.

Значительная роль в психологической подготовке больных, госпитализи­рованных в плановом порядке, отводится лечебно-охранительному режиму, основными элементами которого являются:

14. безупречная санитарно-гигиеническая обстановка помещений, где на­
ходится больной;

15. четкие, разумные и неукоснительно соблюдаемые правила внутренне­
го распорядка;

16. дисциплина, субординация во взаимоотношениях медицинского пер­
сонала и в отношениях больного к персоналу;

17. культурное, бережное отношение персонала к больному;

18. полное обеспечение больных медицинскими препаратами, аппарату­
рой и предметами быта.

При выявлении возрастной катаракты, стадия заболевания не может являться основным критерием для назначения пациенту операции. Сначала больным рекомендуется динамическое наблюдение у специалиста офтальмолога, и только в случае значительного снижения зрения, проводят операцию факоэмульсификации.

Для прочих видов катаракты, данные рекомендации справедливы в той же степени. К примеру, при чашеобразной катаракте, помутнения локализуются ниже задней капсулы, что провоцирует значительное снижение зрения. Это и является основным показанием для назначения операции. При этом, стоит знать, что проведение оперативных вмешательств при катаракте, может иметь и ряд противопоказаний.

Противопоказания хирургии катаракты

Существуют ситуации, когда проводить операции на глазах нецелесообразно или очень опасно. В хирургии катаракты, противопоказаниями принято считать:

• Инфекционно-воспалительные болезни органа зрения. К ним относят воспалительные процессы конъюнктивы, сосудистой и радужной оболочек глаз. При этих заболеваниях сначала необходимо пройти курс полноценной терапии антибиотиками, противовоспалительными средствами и пр. Вопрос о проведении факоэмульсификации может быть поднят только после того, как воспалительный процесс полностью купирован. Такой подход минимизирует риски послеоперационных инфекционных осложнений.
• Декомпенсированная глаукома. При высоких показателях ВГД у пациента, операция по удалению катаракты может спровоцировать серьезное осложнение – экспульсивную геморрагию. Данное состояние настолько опасно, что может стать причиной полной потери зрения. Именно поэтому, перед операций факоэмульсификации, обязательно пройти полное офтальмологическое обследование, способное выявить глаукому. Для компенсации заболевания должны быть назначены антиглаукомные капли, снижающие ВГД, а при необходимости проведена операция. Удаление катаракт возможно только при нормальных показателях ВГД.
• Отсутствие светоощущения. Значительное снижение зрения, с отсутствием светоощущения, делает послеоперационный прогноз на его восстановление неблагоприятным. Это связано с необратимостью произошедших в сетчатке изменений. Однако в этом случае, необходимо проведение детального обследования сетчатки, на предмет определения ее возможности локализовать проекцию лучей света. При возможности даже частичного восстановления зрения, операцию проводят.
• Декомпенсированные соматические заболевания. Основными противопоказаниями к проведению операции, являются: перенесенные в течение последнего полугода инсульт или инфаркт, некомпенсированное течение сахарного диабета, прогредиентное течение рассеянного склероза, злокачественные новообразования. Сомнительные ситуации, при этом разрешаются коллегиально с участием кардиолога, невролога и прочихнеобходимых специалистов.
• Беременность и лактация. Любое оперативное вмешательство, включая и операции на глазах, подразумевает необходимость применения медикаментозных препаратов — седативных, обезболивающих и антибактериальных средств. Беременным и кормящим женщинам применение подобных препаратов не рекомендуется. Лечение катаракты не относится к мерам неотложной помощи, поэтому и операцию таким пациенткам лучше отложить до завершения грудного вскармливания.