Статистика побочные действия лекарств
Помните анекдот? «Скажите, доктор, а таблетки, которые вы мне прописали, имеют побочные эффекты?» — «Конечно! От них заметно худеет кошелёк».
Если бы все проблемы с лекарствами сводились к их цене, это было бы ещё полбеды! Однако, по некоторым данным, от 17 до 23% лекарственных средств потенциально опасны для здоровья из-за нежелательных побочных реакций, которые они вызывают.
И лечат, и калечат
Не так давно специалисты Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины провели анализ историй болезней 1531 пациента, которые амбулаторно проходили лечение в этом центре, и в ходе исследования выявили, что у 15% из них (то есть у 223 человек) наблюдались нежелательные побочные реакции, связанные с приёмом медикаментов. К счастью, среди них не оказалось фатальных случаев. А ведь, согласно статистике, нежелательные побочные эффекты занимают 4—6‑е место среди ведущих причин смертности.
Нежелательные реакции на медикаменты — проблема международная. По данным Европейского агентства лекарственных средств (European Medicines Agency), в странах Евросоюза от побочных эффектов лекарств ежегодно умирают 197 тысяч человек. И в США история похожая: каждый год нежелательные реакции от приёма медикаментов уносят жизни 160 тысяч пациентов. Это больше, чем погибает в автокатастрофах.
Кто-то возразит: «А как же обойтись без побочных?» И в качестве аргумента вспомнит слова известного советского клинического фармаколога академика Борис Вотчала: «Если препарат лишён побочных эффектов, следует задуматься, есть ли у него какие-либо эффекты вообще». Согласитесь, звучит довольно неожиданно и даже провокационно. Но дело в том, что лекарство, которое мы принимаем, взаимодействует не только с теми рецепторами, на которые направлено его действие, но и разносится с током крови по всему организму, выбирая другие мишени. Кроме того, в организме препарат подвергается трансформации, меняя свои биохимические свойства, что может привести к самым непредвиденным эффектам.
Список длинный, но неполный
В зависимости от времени проявления различают три типа побочных реакций:
— острые, возникающие в течение часа после приёма лекарства;
— подострые, которые развиваются спустя час и до суток после приёма медикаментов;
— латентные, которые проявляются более чем через сутки.
Во вкладыше-инструкции к любому лекарству мы найдём перечень побочных действий и противопоказаний, и чем серьёзнее препарат, тем этот список окажется длиннее. Однако уверенности в том, что все они там будут перечислены, нет никакой. Конечно же, перед регистрацией каждый препарат проходит жёсткую проверку. Но некоторые побочные реакции — а уж тем более фатальные — встречаются настолько редко, что выявить все их побочные действия в доклинической и клинической фазе исследований, то есть до поступления в продажу лекарственного средства, не всегда возможно. Поэтому для отслеживания случаев нежелательных лекарственных реакций очень важны постмаркетинговые исследования.
Часто бывает, что список нежелательных реакций приходится пополнять и через три, и через пять лет после того, как препарат вышел на рынок. А иногда побочные эффекты обнаруживаются спустя десятилетия. Так, например, губительное действие на клапаны сердца фенфлурамина, препарата из группы серотонинергических средств, было обнаружено только через 24 года после того, как он был одобрен к применению. И выявили этот нежелательный эффект, лишь когда стали чаще использовать этот препарат для лечения ожирения в качестве средства, подавляющего аппетит.
Сообщить куда следует…
В России мониторинг безопасности лекарственных средств возложен на Росздравнадзор, который собирает и обрабатывает всю информацию о побочных эффектах. Однако лишь 4% врачей сообщают в этот орган о не указанных в инструкции к препарату нежелательных реакциях, возникших у их пациентов. Кто-то из врачей считает подобные обращения пустой затеей, кому-то элементарно не хватает времени, чтобы заполнить специальную форму. А кто-то сомневается, правильно ли он назначил препарат, и не посылает сообщение о побочном эффекте из опасения, что его привлекут к ответственности. Как показывает практика, именно спонтанные сообщения с мест позволяют получить наиболее полную информацию для постмаркетинговых исследований препаратов.
Особенно тяжело собираются данные об отсроченных побочных реакциях медикаментов, которых тоже предостаточно. Ведь в случаях, когда прошло немало времени после приёма препарата, мало кому приходит на ум связать возникшие нарушения в работе организма именно с приёмом конкретного лекарства.
Справедливости ради надо отметить, что в последние годы число сообщений о нежелательных реакциях, поступающих в Росздравнадзор, потихоньку растёт. Если в 2014 году это ведомство получило 21 640 спонтанных сообщений о побочных эффектах лекарственных препаратов, то в 2015 году их было уже 23 520. Однако, согласно рекомендациям ВОЗ, нормой считается 600 сообщений на 1 млн жителей, то есть на нашу страну с её населением в 146 млн человек должно приходиться за год порядка 88 тысяч таких спонтанных сообщений о побочных реакциях. То есть у нас в стране собирается лишь четверть от положенного количества спонтанных сообщений. Правда, есть надежда, что с введением автоматизированной информационной системы процесс сбора данных о побочных эффектах всё же пойдёт быстрее.
Проверяют на молодых, принимают пожилые
Так или иначе, но проблема недостаточной изученности нежелательных побочных реакций стала особенно актуальной в наши дни, когда ассортимент лекарственных препаратов достиг небывалых масштабов. По некоторым данным, после выхода лекарства на рынок около 30% его реакций остаются неизученными, что порой приводит к тяжёлым последствиям.
Отчасти это происходит и потому, что предрегистрационные клинические испытания препарата проводятся на людях, имеющих относительно лёгкую форму заболевания. Кроме того, для участия в таких испытаниях набираются относительно молодые пациенты, тогда как основные потребители лекарств значительно старше — из категории 50+, и имеют более тяжёлые формы заболевания. По статистике, у пожилых частота побочных явлений, связанных с приёмом лекарств, наблюдается в 2–3 раза чаще, чем у людей моложе 30 лет. Кроме того, пожилые люди, как правило, принимают сразу несколько лекарственных препаратов, которые нередко вступают между собой в нежелательное взаимодействие.
В зоне риска весь организм
При пероральном приёме лекарств первым удар принимает на себя желудочно-кишечный тракт. Поэтому часто в списке побочных эффектов встречаются тошнота, нарушения пищеварения, желудочно-кишечные расстройства, вздутие живота, раздражение слизистой и даже изъязвления. К образованию язв, например, могут привести нестероидные противовоспалительные средства, ненаркотические обезболивающие, особенно если их принимают длительное время, антибиотики тетрациклинового ряда и некоторых других групп.
Нередко страдает от лекарств печень, в которой происходят главные процессы биотрансформации действующего вещества. Медикаменты могут вызвать различные поражения печени. Например, стеатогепатит, гиперплазию гладкой цитоплазматической сети, отложение пигмента, острые поражения — от дистрофии гепатоцитов до их массивного или локального некроза, холестаз, поражение и тромбоз сосудов печени, опухоли. По невыясненным пока причинам лекарственные поражения печени чаще развиваются у женщин, у пожилых, у людей с фоновыми заболеваниями печени, с ожирением, с почечной недостаточностью, с нарушением трофики, с сопутствующими системными заболеваниями, у злоупотребляющих алкоголем. Для печени особенно опасны синтетические эстрогены, антибиотики тетрациклинового ряда, антагонисты кальция, ацетилсалициловая кислота, парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты.
Почки тоже нередко попадают в зону поражения, ведь через них выводится из организма лекарственное вещество или его метаболиты. Нефротоксическое действие оказывают некоторые антибиотики, сульфаниламиды, бутадион.
Проникая через гематоэнцефалический барьер, лекарства могут привести к нарушению некоторых функций нервной системы — вызвать головокружение, головную боль, заторможенность, а длительное их применение способно вызвать депрессию, бессонницу, поражение вестибулярного аппарата.
Наиболее опасный побочный эффект при приёме лекарств — угнетение кроветворения, которое может выражаться в анемии (снижении уровня эритроцитов в крови) или в лейкопении (снижении уровня лейкоцитов). К примеру, лейкопению может вызвать длительный приём тетрациклина, нестероидных противовоспалительных препаратов, противотуберкулёзных средств.
Аллергические и псевдоаллергические реакции на лекарства тоже не такое уж редкое явление. По данным американских исследователей, их доля занимает от 1 до 5%, однако в больничных условиях, где применяется чаще внутримышечный и внутривенный способы введения лекарств, а сами препараты назначаются в больших дозах, они возникают значительно чаще — в 15–25% случаев.
Наиболее часто наблюдается аллергия на антибиотики (примерно в 26% случаев), сыворотки и вакцины (в 23% случаев), на анальгетики, сульфаниламиды и ацетилсалициловую кислоту — в 10% случаев, реакция на витамины фиксируется в 6%, на гормоны — в 3%, на местные анестетики — в 1% случаев. Остальные 29% аллергических реакций приходятся на сахароснижающие и другие противодиабетические препараты, мочегонные, психотропные, сердечно-сосудистые и прочие препараты.
Типичное проявление лекарственной аллергии — кожные реакции замедленного типа — эритема (покраснение), кожный зуд, крапивница, волдыри, которые возникают спустя несколько дней после начала приёма препарата. Но если у человека и раньше возникала аллергия на какое-либо лекарство, то при повторном его приёме реакция может развиться стремительно. Самые опасные аллергические реакции на лекарства — ангионевротический отёк Квинке и анафилактический шок, приводящие к смерти. Важнейшая из особенностей лекарственных аллергий состоит в том, что они не дозозависимы. То есть реакция может возникнуть даже на минимальное количество препарата.
Осторожность и ещё раз осторожность
К сожалению, врачи далеко не всегда предупреждают своих пациентов о возможных последствиях приёма лекарств. Сами больные тоже склонны игнорировать информацию на вкладышах к препаратам, где в самом конце перечислены противопоказания и побочные действия.
Нужно ли говорить, как важно назначать оптимальные дозы препаратов и постоянно напоминать пациентам о необходимости соблюдать схему приёма в течение всего курса.
При комбинированной фармакотерапии следует учитывать и возможное взаимодействие с другими медикаментами, а также с пищей и алкоголем.
Важно устанавливать интервалы между приёмом взаимно реагирующих веществ, не использовать одновременно лекарства со сходным механизмом действия и избегать полипрагмазии (одновременного приёма большого числа препаратов), которая серьёзно повышает риск нежелательных явлений.
При передозировке даже витамины, которые мы считаем абсолютным благом, готовы нанести вред здоровью. Например, избыток витамина А может вызвать головную боль, боль в мышцах и костях, головокружение, привести к выпадению волос, а превышение суточных доз витамина Е увеличивает риск повышения давления и гипертонического криза. Витамин D, который часто назначают детям для профилактики рахита, может вызвать у них бессонницу, рвоту, запоры, чередующиеся с поносами, и даже судороги, а также нарушение обмена веществ, которое приводит к потере организмом кальция, фосфора, белка. Передозировка витамина К может вызвать нарушение свёртываемости крови, а избыток витамина С — привести к снижению проницаемости капилляров и нарушению работы сердца.
На заметку
Виды нежелательных побочных реакций лекарственных средств
Фармакодинамические — обусловленные фармакологическими свойствами препаратов. Например, такие как ортостатические реакции при назначении гипотензивных средств (головокружение, слабость, обмороки, затуманивание сознания при приёме вертикального положения или долгом нахождении в нём), сухой кашель при приёме ингибиторов АПФ — препаратов, которые часто используются при лечении сердечно-сосудистых заболеваний.
Токсические — связанные с избирательной токсичностью лекарственных препаратов в отношении жизненно важных органов. Обычно токсические реакции зависят от дозы препарата.
Аллергические (псевдоаллергические) — такие реакции очень трудно предсказать. Чтобы снизить риск их возникновения, важно учитывать исходный аллергологический анамнез человека при назначении препаратов.
Идиосинкразия — генетически предопределённая повышенная реактивность и чувствительность к определённым лекарственным веществам, которая сохраняется и при повторном их принятии.
Тератогенные и эмбриотоксические — реакции, вызывающие морфологические аномалии и пороки развития плода. Самое громкое происшествие, связанное с тератогенной реакцией на лекарство, известно под названием «Талидомидовая трагедия»: в середине XX века произошло массовое рождение младенцев с пороками развития конечностей, вызванное тем, что их матери принимали во время беременности снотворное талидомид. Тератогенные и эмбриотоксические реакции обычно изучаются в экспериментах на животных и практически не исследуются в клинических условиях.
Синдром отмены (рикошета) — выражается в обострении болезни после внезапной отмены лекарственного средства.
Лекарственная зависимость — при отмене препарата у больного развивается тяжёлое психосоматическое состояние, требующее возобновления приёма лекарственного средства. Оно характерно для психотропных препаратов и наркотических обезболивающих.
Как шутят медики, лучшее лекарство — то, которое улучшает настроение, увеличивает срок жизни, у которого нет побочных эффектов, и которое усиливает потенцию и не разрушает экологию.
Однако в переводе с греческого слово «лекарство» — обозначает яд. И полная безопасность лекарственных средств остается сегодня несбывшейся мечтой.
Современные медицинские препараты становятся не только более действенными, но и более агрессивными. Статистика шокирует:
смертность от побочных реакций на лекарства стоит в мире на 5-м месте после сердечно-сосудистых, онкологических, бронхолегочных заболеваний и травматизма.
До трети больных в разных странах госпитализируют именно вследствие нежелательных побочных реакций на лекарства.
В США, например, таких миллионы, сотни тысяч из них погибают.
Экономические потери от побочных эффектов по причине употребления таблеток и пилюль, и затраты на их лечение в Америке исчисляются 177 млрд долл. ежегодно, что сопоставимо с бюджетом на лечение сердечно-сосудистых заболеваний.
Увы, пока степень риска препарата для каждого больного можно определить лишь приблизительно.
ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ
Разрешение на использование препарата — это еще не гарантия его безопасности. В период клинических исследований можно обнаружить лишь побочные эффекты, возникающие чаще чем в 10% случаев. Поэтому уже после поступления препарата в продажу проводятся пострегистрационные исследования.
Известны случаи, когда именно на их основании снимали с регистрации препараты, продающиеся на рынке годами.
Так, новый перспективный препарат тизабри для лечения рассеянного склероза показал при клинических исследованиях прекрасные результаты.
А через пять лет выяснилось, что он приводит к утомляемости и часто вызывает аллергии.
Препарат феривастин сняли через несколько лет после регистрации, так как он стал причиной высокой смертности пациентов.
Еще ужаснее вышла история с жаропонижающим препаратом Vioxx, который сняли с регистрации в 2004-м. К моменту его отзыва препарат принимали уже 80 млн человек!
Но сосудистые катастрофы начинали давать о себе знать после 18 месяцев употребления. Препарат вызывал инфаркты.
На производителя было подано более 9 тысяч исков. Только одному из истцов в Мехико присудили 13,5 млн долл. компенсации.
Но случаи снятия препаратов с регистрации все же редки. Чаще его просто ограничивают в применении.
Расхожий пример: аспирин изобрели более 100 лет назад, 39 лет понадобилось для выявления его токсического действия на желудок (встречается у 30% больных), еще 20 лет — чтобы признать этот факт.
Абсолютно новых лекарств становится все меньше: внедрять их дорого и рискованно. Куда проще модернизировать старые, сократив риски развития побочных эффектов.
Некоторые лекарства категорически «не переваривают» друг друга.
К примеру, нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин, анальгин, ибупрофен) могут ослаблять действие гипотензивных лекарств (для снижения артериального давления), что чревато опасными сосудистыми осложнениями (инфарктом, инсультом).
Авторитетный журнал Lancet в 2004 году привел такую статистику: в период сезонного увеличения заболеваемости ОРВИ число инсультов утроилось.
А вот о том, что некоторые лекарства не сочетаются еще и с рядом продуктов или напитков, знают, увы, немногие. Однако такое незнание, как говорится, не освобождает от ответственности.
К примеру, доксициклин и тетрациклин нельзя запивать молоком (их, как и антигистаминные препараты, от греха подальше лучше запивать водой, причем сразу целым стаканом).
А вот эритромицин и средства, в состав которых входит йод, напротив, лучше «заливать» чем-то молочным.
С аспирином и рядом болеутоляющих лучше всего сочетается минералка. Врачи не советуют принимать таблетки с чаем — никакие! В нем есть вещество тимин, которое может свести на нет эффективность препарата.
Успокоительные неразумно запивать кофе или какао.
Газировку лучше не пить одновременно с лекарствами — агрессивные химсоединения в этих напитках легко вступают в реакции с действующими веществами многих препаратов (особенно антацидов и кальция).
И пилюля станет бесполезной.
Апельсиновый сок хорошо «ложится» на противотуберкулезные средства, но ни в коем случае не на таблетки для лечения желудочно-кишечных заболеваний. Таблетки от сердца нельзя запивать кислыми соками.
А уж мешать таблетки с алкоголем — просто самоубийство.
Безобидный грейпфрутовый сок может подавлять активность одного из ферментов в организме человека, в итоге действие лекарства становится непредсказуемым.
Скажем, препарат для повышения потенции ни в коем случае нельзя запивать грейпфрутовым соком!
Подавляя активность фермента CYP3A4, сок серьезно повышает концентрацию препарата в крови, доводя ее до смертельной.
Завкафедрой клинической фармакологии ПМГМУ им. Сеченова, профессор Владимир Кукес вспоминает случай, когда один молодой человек, запив такую пилюлю соком грейпфрута, попал не в постель, а в реанимацию.
Фармакологи приводят другой пример: одна дама, сидящая на противозачаточных таблетках, забеременела. Оказалось, одновременно с ними она попивала зверобой, который сделал контрацептив бесполезным.
Также зверобой противопоказано сочетать с циклоспорином (лекарством от болезней почек) и с рядом антигистаминных препаратов: травка и тут выкинет лекарства в кишечник.
ЧАЩЕ ВСЕГО ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ДАЮТ:
1) сердечные гликозиды (кардиосредства растительного происхождения);
2) антибиотики;
3) ацетилсалициловая кислота;
4) кортикостероиды (гормональные препараты);
5) мочегонные;
6) гипотензивные средства (для понижения давления);
7) антикоагулянты (препараты, снижающие свертываемость крови).
КАК ИССЛЕДУЮТ ПРЕПАРАТЫ
Исследования проходят в четыре фазы. Во время первой устанавливают переносимость препарата и наличие эффекта на 20-80 добровольцах.
На второй стадии подбирают эффективную дозу (100-400 больных).
На третьей стадии количество испытуемых доводят до 1000-3000 (иногда до 15 тысяч). Четвертая фаза — пострегистрационная, когда выявляются редкие побочные эффекты.
«Чтобы выявить частые побочные эффекты, достаточно провести испытания на тысяче пациентов, а вот для выявления редких реакций нужно не менее 60 тысяч», — отмечает завкафедрой клинической фармакологии РГМУ, профессор Юрий Белоусов.
Одобрение лекарств занимает до 15 лет с момента открытия до внедрения.
Обычно лишь одно из 5000 новых веществ становится лекарственным средством.
ДО, ПОСЛЕ ИЛИ ВМЕСТО ЕДЫ
Нередко нежелательные реакции на препараты возникают у людей в силу их генетических особенностей.
Пример: лекарство для разжижения крови варфарин будет вести себя неадекватно, если у пациента есть так называемый полиформизм фермента 2С9.
Иными словами, если этого фермента мало, то варфарин будет не разрушаться в организме, а накапливаться и может начаться сильное кровотечение.
Больному надо сделать генетический анализ (по данным ПМГМУ им. Сеченова, полиформизм есть у каждого 6-го москвича).
К сожалению, такие анализы делают лишь в нескольких столичных клиниках.
Чтобы понять, насколько они важны, достаточно привести только московскую статистику: у каждого третьего москвича — полиформизм фермента 2D6.
Значит, у каждого третьего будут тяжелые реакции на психотропные препараты.
Имеет огромное значение до или после еды принимается лекарство. Принятое с едой лекарство, которое нужно принимать за полчаса до приема пищи, организмом просто не усвоится.
«Мой папа как-то сказал: пью, пью таблетки от давления, а голова все болит.
А оказалось, что ему выписали три таблетки в день, а он из экономии пил две. Поэтому смысла их принимать вообще не было», — рассказал «МН» один фармэксперт.
Препаратов, которые действуют избирательно (так называемых персонифицированных), пока изобретено очень мало. Львиная доля лекарств, которыми мы лечимся, еще и калечит нас. Некоторые нежелательные побочные эффекты можно предотвратить, другие — нет.
Некоторые зависят от дозы препарата, а в отношении других доза не имеет никакого значения.
В любом случае пациентам не стоит относиться к медикаментам легкомысленно и тем более назначать лечение самостоятельно. При этом ученые обязаны регулярно доводить информацию обо всех побочных действиях препаратов до практикующих врачей.
А они в большинстве своем, увы, этим интересуются не слишком.
Поэтому афоризм немецкого философа XVIII века Йоганна Ламберта «Есть больные, которым нельзя помочь, но нет больных, которым нельзя не навредить» и по сей день актуален.
Арина Петрова