Стернальная пункция показания противопоказания
Стернальная пункция – методика получения костного мозга из грудной кости для диагностики заболеваний крови.
Синонимы: пункция костного мозга, аспирация костного мозга, взятие костного мозга из грудной кости
Стернальная пункция – это
процедура взятия незначительного количества образца красного костного мозга для исследования. Название происходит от латинского названия грудины – sternum (стернум), пункция значит прокол.
Что такое красный костный мозг?
Костный мозг – это мягкая ткань в которой происходит образование клеток крови – эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Находится в полости костей.
Костный мозг состоит из стромы – сети поддерживающих клеток и стволовых клеток, которые или находятся в состоянии покоя или делятся, давая жизнь новым клеткам крови.
У детей до 5-ти лет красный костный мозг находится во всех костях тела, но с возрастом он перемещается в большие трубчатые кости (бедренная, берцовые), в плоские (череп, грудина, ребра, кости таза) и некоторые малые кости (позвонки). В процессе старения костный мозг все активнее заменяется желтым костным мозгом – жировой тканью, в которой кроветворение не происходит.
Показания к стернальной пункции
- изменения в общем анализе крови или лейкоцитарной формуле
- тяжелая анемия – низкий гемоглобин и/или эритроциты, не поддающиеся на стандартное лечение
- повышенное число эритроцитов и гемоглобина в крови
- повышенное или пониженное число лейкоцитов
- повышенное или пониженное число тромбоцитов
- диагностика заболеваний системы кроветворения при наличии симптомов — потливость, повышенная температура, снижение веса, частые инфекционные заболевания, сыпь в ротовой полости, увеличение лимфатических узлов и прочие
- перед началом химиотерапии (при лейкозе, лимфоме, нейробластоме), после окончания и для оценки успешности лечения
- диагностика тезаурисмозов – болезней накопления, когда дефицит фермента, приводит к накоплению того или иного вещества в организме
- заболевания макрофагальной системы – гистиоцитозы
- увеличение лимфатического узла при невозможности его исследования и подозрении на лимфому
- длительно повышенная температура тела при сниженном иммунитете
Преимущества стернальной пункции
- простая
- доступная
- информативная
- не требует специальной подготовки
- не несет большой нагрузки для пациента
Недостатки стернальной пункции
Исследуются клетки костного мозга, поскольку при аспирации структура ткани разрушается и невозможно оценить соотношение между стромальными и стволовыми клетками. Для этой цели проводится трепанобиопсия из заднего гребня подвздошной кости.
Противопоказания к стернальной пункции
Абсолютных противопоказаний (полностью запрещающих показаний) к проведению стернальной пункции нет.
Относительные противопоказания
- старший возраст – процедура принесет моральные страдания, а польза от диагноза минимальна (например миелопролиферативное заболевание у пациента старше 80 лет)
- результат пункции не окажет влияния на лечение и не улучшит качество жизни
- воспалительные заболевания кожи в месте потенциального прокола
- тяжелые сопутствующие заболевания (тяжелая сердечная недостаточность, некомпенсированный сахарный диабет и прочие)
- отказ пациента (или уполномоченного лица)
Подготовка к стернальной пункции
- за несколько дней до планируемого срока проводят общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и анализ на свертываемость крови
- необходимо сообщить врачу о наличии аллергии на лекарственные препараты (особенно на местные обезболивающие), о принимаемых лекарствах (варфарин, ацетилсалициловая кислота и прочие) и о наличии нарушений в системе свертываемости крови
- укажите также о наличии остеопороза и проведенных хирургических вмешательствах в области грудной кости
Утром в день процедуры можно съесть легкий завтрак.
Игла для стернальной пункции
Игла для стернальной пункции имеет стержень для закрытия просвета иглы, прокручивающий элемент и ограничитель. Предварительно врач настраивает иглу на приблизительную длину около 3 -4 см у взрослых, 2 см у более старших и 1 см у младших детей. Блокатор служит для предотвращения нежелательного сильно глубокого проникновения. Существуют различные «размеры» игл для проведения стернальной пункции.
Принцип стернальной пункции
Во время стернальной пункции специальной иглой проникают в полость грудины, где находится костный мозг. Шприцом аспирируют (отсасывают) незначительный объем костного мозга, из которого готовят препараты – мазки на предметных стеклах для исследования под микроскопом.
Осложнения пункции грудины
Встречаются редко, зависят от соблюдения правил подготовки и ухода за местом прокола.
- местное кровотечение
- инфицирование раны
- боль в месте пункции
Выполнение стернальной пункции
Пунктирование грудины длится 15-20 минут. За 30 минут для начала пунктирования пациент принимает обезболивающий препарат и седативное.
Пациент раздевается до половины тела, ложится спиной на кушетку. У мужчин предварительно необходимо брить область пункции.
Врач проводит дезинфекцию места пункции в области верхней трети грудины на уровне 2-3 межреберного пространства, в подкожную клетчатку вводит обезболивающий препарат. Через 3-4 минуты проверяет чувствительность кожи. Иглой для стернальной пункции вращательными, мягкими движениями при умеренном давлении игла проникает в полость грудины. Сопротивление кости после попадания в полость снижается. Игла сама держится в кости. Пациент должен чувствовать давление, но не боль.
Достает стержень и аспирирует костный мозг (2 мл) в шприц (объемом 20 мл), что может сопровождаться неприятной слабой болью. Костный мозг внешне не отличается от крови. Вынимает иглу, место прокола дезинфицирует и покрывает стерильной повязкой.
Непосредственно после аспирации врач наносит полученный костный мозг на подготовленное обезжиренное предметное стекло и делает мазки на 5-10 стеклах (до 30-ти). Для иммунологического и цитогенетического исследования нужно аспировать больше костного мозга и поместить его в пробирки с противосвертывающими веществами.
Процедура проводится как в амбулаторном режиме, так и при госпитализации. Спустя 30 минут после процедуры пациент может идти домой. Нельзя садиться за руль автомобиля, поэтому лучше приехать в больницу в сопровождении родственника или друга. Запрещено 3 суток принимать ванну и мочить место пункции.
Результат можно получить через 2 часа при эктремальной потребности, до 1 месяца, если пробирки или мазки исследуют в другом лечебном заведении.
Анализ материала из стернальной пункции
Полученный аспират костного мозга исследуют под микроскопом (морфологическое исследование, цитология) для оценки степени развития различных линий клеточных элементов крови и для дифференциального подсчета клеток после специальной окраски.
Часть материала помещают в пробирки для специального исследования — гистохимического анализа для определения активности ферментов или PAS-на содержание гликогена, иммунофенотипизации (наличие СD-антигенов на поверхности белых клеток крови), цитогенетического исследования.
Стернальная пункция у детей
- костный мозг у детей до 2 лет берут из большеберцовой кости, у детей старше 2-х лет из грудины, можно его получить и из других мест, например из передних и задних гребней подвздошных костей, с отростков позвонков или из бедренной кости
- в общей анестезии (под наркозом) у меньших детей
- методика стернальной пункции аналогична таковой у взрослых
- иглы для стернальной пункции 18-19G для старших и 21-22 G для меньших детей
- аспирацию заканчивают после получения 0,5-1 мл костного мозга
Стернальная пункция — это метод исследования костного мозга. Данный метод заключается в костномозговой пункции передней стенки грудины с помощью специальной иглы. Стернальная пункция выполняется как в госпитальных, так и в амбулаторных условиях. Неважно, где осуществляется пункция, главное, чтобы соблюдались во время нее правила асептики и антисептики.
Оснащение
Для пункции необходимы: 70º-ый спирт, 5% раствор йода, лидокаин или новокаин для обезболивания, два шприца — 10 и 20 мл, игла для стернальной пункции Кассирского (короткая игла, которая имеет на дистальном конце гайку, мандрен и съемную рукоятку), салфетка из марли и лейкопластырь.
Подготовка пациента
Данная процедура не требует особой подготовки. Пациент накануне и в день проведения пункции находится на обычном пищевом режиме. Пункция проводится через два-три часа после еды. Отменяются все препараты, за исключением тех, которые необходимы по жизненным показаниям. Также обязательно необходимо отменить препараты, содержащие гепарин. В день проведения запрещается проводить другие диагностические, хирургические процедуры. Желательно перед процедурой опорожнить мочевой пузырь и кишечник.
Проведение стернальной пункции
Место пункции необходимо обработать 70º-ым спиртом и 5% раствором йода. В дальнейшем необходимо обезболить. В шприц объемом 10 мл набирают анестетик — лидокаин или новокаин — и под углом 90º вводят иглу, обезболивая. Через 3 минуты после введения лидокаина можно начинать пункцию. Переднюю стенку грудины прокалывают иглой Кассирского на уровне III-IV ребра по срединно-ключичной линии, можно и в рукоятку грудины. Иглу необходимо вводить быстрым вращательным движением. Игла проходит через компактное вещество фронтальной поверхности грудины и попадает в костномозговое пространство, при этом ощущается провал. Признаками попадания в губчатое пространство являются ощущение оператором полости, а больным — кратковременной боли. Далее необходимо удалить мандрен со стернальной иглы и к ней присоединить шприц объемом 20 мл, с помощью него осуществляется аспирация костного содержимого. Создавая вакуум, аспирируют не более 0,20-0,30 мл. крови. После этого необходимо вытащить шприц вместе с иглой. На месте пункции накладывается марлевая салфетка и наклеивается лейкопластырь. Содержимое шприца наносится на стекло и готовится мазок. Делая пункцию детям, необходимо помнить, что игла может пройти насквозь, это связано с достаточной эластичностью грудины. Стернальная пункция пациентам, которые долго принимают кортикостероиды, должна проводиться с осторожностью, поскольку они имеют склонность к остеопорозу.
Осложнения. Показания к стернальной пункции
Главными осложнениями являются сквозной прокол и кровотечение. В костном мозге происходит образование клеточных элементов крови, то есть кроветворение. Стернальная пункция необходима для подтверждения диагноза многих заболеваний: анемии, лейкопении или лейкоцитоза, тромбоцитоза или тромбопении, а также функциональной недостаточности костного мозга. Получив результат, можно безошибочно оценить активность процесса кроветворения, состояние и структурные изменения клеток. Стернальная пункция также проводится больным при подозрении на злокачественные новообразования и метастазирование.
Стернальная пункция — это один из способов исследования костного мозга, который проводится путем прокола передней стенки грудины. Костный мозг – центральный орган кроветворения, который представляет собой мягкую массу, заполняющую в костях все пространства, не занятые костной тканью.
Показания к стернальной пункции
Стернальная пункция проводится при диагностике заболеваний кровеносной системы и дает важную информацию о прогнозе болезни. Эта процедура может назначаться при подозрении на:
- лейкозы;
- анемии;
- миелодиспластические синдромы;
- болезнь Гоше;
- болезнь Крисчена—Шюллера;
- висцеральный лейшманиоз;
- метастазы опухолей в костный мозг и т.д.
Она позволяет оценить функциональное состояние костного мозга, увидеть мельчайшие изменения процесса кроветворения.
Подготовка пациента к стернальной пункции
В день проведения исследования водный и пищевой режимы пациента менять не следует. Процедура проводится не менее чем через два часа после приема пищи при опорожненном мочевом пузыре и кишечнике.
Перед проведением пункции необходимо отказаться от приема всех лекарственных препаратов, за исключением жизненно необходимых. Также в этот день отменяются любые другие лечебные и диагностические мероприятия.
Пациенту обязательно объясняется сущность и ход процедуры, предоставляется информация о возможных осложнениях. После этого для проведения пункции дается согласие пациента.
Техника стернальной пункции
Пункция костного мозга может проводиться в амбулаторных условиях:
- Манипуляция осуществляется под местным наркозом в положении пациента лежа на спине. Для процедуры стернальной пункции применяется специальная игла – игла Кассирского. Она представляет собой короткую трубчатую иглу, имеющую гайку для ограничения глубины погружения (во избежание случайного повреждения органов средостения), мандрен (стержень для закрытия просвета иглы) и съемную рукоятку, облегчающую прокол.
- Место пункции обрабатывается спиртом и раствором йода.
- Далее проводится анестезия – как правило, применяют 2 % раствор новокаина. Во время процедуры пункции возможны небольшие ощущения болезненности при прокалывании и набирании костного мозга в шприц, сравнимые с обыкновенным уколом.
- Прокол осуществляется быстрым вращательным движением иглы Кассирского (со вставленным мандреном) по средней линии на уровне второго — третьего межреберья. При прохождении иглы через слой коркового вещества и попадании в костномозговое пространство возникает отчетливое ощущение провала. Если возникают сомнения в том, проникла ли игла в костный мозг, проводится проверка пробой с аспирацией.
- Шприц присоединяют к игле после извлечения мандрена и насасывают около 0,2 — 0,3 мл костного мозга. После этого игла извлекается из грудины, а на место прокола накладывается стерильная повязка и закрепляется с помощью лейкопластыря.
- Полученная проба костномозговой взвеси помещается в чашку Петри, на предметном стекле готовятся мазки, которые в дальнейшем
исследуются под микроскопом. Производится изучение морфологии и подсчет клеток костного мозга.
Осложнения стернальной пункции
Неблагоприятными последствиями стернальной пункции могут быть сквозной прокол грудины и кровотечение из места прокола. Сквозной прокол наиболее вероятен при проведении процедуры ребенку вследствие большей эластичности грудины и непроизвольных движений ребенка. Следует соблюдать осторожность при проведении манипуляции у пациентов, длительно принимающих кортикостероиды (т.к. у них возможен остеопороз).
Статьи по теме:
 Люди с аневризмой аорты могут в течение многих лет не подозревать о своем заболевании, что увеличивает риск разрыва поврежденного кровеносного сосуда. Поэтому так важно обратить внимание на самые ранние признаки данного явления, речь о которых и пойдет в нашей новой статье. | Эндокринные нарушения часто являются следствием патологических процессов в щитовидке. Медицина определила несколько диагностических процедур для их выявления. Одна из таких манипуляций – пункция. Как подготовиться к процедуре и чего следует от нее ожидать, мы расскажем далее. |
 Хотите самостоятельно выяснить результаты анализа крови? В предлагаемом материале дается подробная информация о процедурах лабораторных исследований для определения ее свертываемости, указаны основные показатели и общепринятые нормы этих значений. |  Свертываемость крови – важнейшая функция гомеостаза, которая предотвращает потерю крови. В этой статье вы узнаете, как проводится анализ на свертываемость крови, какие показатели оцениваются при анализе, а также, о каких нарушениях могут сказать отклонения в норме. |
