Стриктура уретры операция противопоказания
Хирургическим лечением стриктуры уретры занимается врач-уролог, который специализируется на реконструктивных операциях в урологии. Такой специалист объединяет в своей практике общие урологические хирургические навыки, а также специфические техники, которые заимствованы из пластической и реконструктивной хирургии, а также колопроктологии.
Хирургическая подготовка реконструктивного уролога — серьезная и комплексная задача. Как правило, на профессиональное становление такого специалиста уходит от 10 лет и больше. Именно такой опыт позволяет делать операции на уретре качественно, надежно, а главное — без осложнений и рецидивов.
Врач уролог, реконструктивный хирург Алексей Живов рассказывает о подготовке пациента к операции по поводу пластики стриктуры уретры
От чего зависит выбор метода операции
В первую очередь выбор техники операции зависит от протяженности стриктуры, ее расположения в мочеиспускательном канале и степени сужения. Важным фактором в выборе метода хирургического лечения является и причина образования стриктуры.
Бужирование уретры
Бужирование уретры — это урологическая манипуляция, которая позволяет расширить мочеиспускательный канал с помощью специальных медицинских бужей. Однако такая процедура дает временный эффект, который сохраняется максимум на протяжении трех месяцев. Затем процедуру приходится повторять. Однако повторные бужирования приводят к дополнительной травматизации уретры. У пациента образуются надрывы, на месте которых затем возникает новая стриктура с еще более грубым и длинным рубцом, как правило, более протяженная и сужающая мочеиспускательный канал еще больше.
Внутренняя оптическая уретротомия
Внутренняя оптическая уретротомия — это небольшое эндоскопическое вмешательство. В рамках такого лечения в мочеиспускательный канал вводится специальный оптический инструмент — уретротом. Вначале хирург устанавливает тонкий катетер за стриктуру, затем с помощью специального уретротомического ножа рассекает стриктуру на всем ее протяжении на глубину здоровых тканей. Данная процедура показана исключительно при стриктурах промежностного бульбозного отдела, без выраженного рубцевания губчатого тела и протяженностью стриктуры не менее 1 см. или максимум до 2 см.
Если стриктура имеет большую протяженность или расположена в другом отделе уретры, выполнение такой операции противопоказано. Также процедура выполняется при сужениях анастомоза между мочеиспускательным каналом и мочевым пузырем, который накладывается после операции радикальная простатэктомия.
Эффективность внутренней оптической уретротомии при коротких стриктурах бульбарного отдела уретры до 1 см. составляет 65-70%. При повторных операциях ее эффективность снижается до 30-40%, последующая оптическая уретротомия практически сводит эффективность к нулю. Важно отметить, что если первая операция не приводит к хорошему результату и заканчивается рецидивом, то, как правило, на месте коротких стриктур образуются более протяженные стриктуры.
Анастомотическая уретропластика
Анастомотическая пластика стриктуры уретры или иссечение анастомоза — более надежная и распространенная операция. В ходе хирургического вмешательств узкая часть мочеиспускательного канала полностью вырезается, а здоровые концы уретральной трубки мочеиспускательного канала сшиваются между собой. После такой операции на месте сужения оказывается нормальная, здоровая уретра. Длительные клинические наблюдения (10 лет) за исходом такой операцией показывают, что ее эффективность превышает 95%. Операция является золотым стандартом при коротких стриктурах бульбарного отдела уретры или бульбо-мембранозного отдела уретры, протяженностью до 3,5-4 см.
Операции при сложных стриктурах уретры большой протяженности
Иногда протяженность стриктуры уретры может достигать 5-6 сантиметров, а в тяжелых случаях занимать всю длину уретры. В таких случаях используются методы аугментационной или заместительной уретропластики. Аугментация — это заполнение просвета уретры или расширение просвета уретры с помощью пересадки здоровых тканей, извлеченных из другой части тела пациента. Наиболее часто для этих целей используется слизистая оболочка полости рта. Лоскут из слизистой щеки, губы или языка трансплантируется в разрез мочеиспускательного канала, увеличивая диаметр уретры.
В случаях, когда стриктура достигает длины от пяти до 20 с лишней сантиметров, для аугментационной уретропластики может быть использована кожа крайней плоти полового члена на питательной ножке. Условием для выполнения такой операции является здоровая кожа половых органов и крайней плоти, а именно отсутствие такого хронического воспалительного заболевания кожи половых органов как склерозирующий лихен.
После операции по поводу пластики уретры в мочеиспускательный канал всегда устанавливается катетер. Время нахождение катетера зависит от выполненной хирургической операции.- Анастомотическая пластика — от 10-14 дней
- Аугментационная пластика — от 2-4 недель
При протяженных стриктурах — в сложных случаях, помимо катетера дополнительно устанавливается эпицистостома или надлобковый катетер.
Обе трубки находятся в теле пациента до полного заживления мочеиспускательного канала. Их удаление происходит после рентгеновского контроля.
Операции пластики уретры бывают одноэтапные или многоэтапные. Все зависит от степени сужения мочеиспускательного канала. Протяженные облитерации с полным закрытием мочеиспускательного канала длиной более четырех сантиметров — это практически гарантированная двухэтапная операция. В рамках первого этапа в зону стриктуры пересаживается слизистая оболочка полости рта, приживление которой длится в среднем шесть месяцев. Через полгода пациент оперируется повторно, в рамках второго этапа из прижившейся слизистой формируется уретральная трубка.
Иногда сложные вмешательства проходят в один этап. Хирургом формируются так называемую уретральная площадка из слизистой щеки, а остальная часть уретральной трубки формируется из кожи крайней плоти. Такие сложные комплексные операции выполняются при полном отсутствии больших сегментов мочеиспускательного канала.
Длительность операции зависит от расположения и протяженности стриктуры, как следствие, выбранного метода операции.
Анастомотические пластики уретры продолжаются в среднем 1,5-2 часа. Как правило, на следующий день после операции пациент уже начинает вставать и самостоятельно передвигаться.
Аугментационные пластики могут продолжаться от 3 до 7 часов в зависимости от протяженности стриктуры уретры. Пациент после операции должен находиться в постели порядка 48 часов.
Операции при рецидивных стриктурах могут продолжаться 7 часов и более.
Врач уролог, реконструктивный хирург Алексей Живов рассказывает о методах лечения стриктуры уретры
Послеоперационные осложнения
Самым неприятным послеоперационным осложнением является кровотечение, когда образуется гематома или скопление крови в области хирургической манипуляции. Такие ситуации требуют повторных оперативных вмешательства по эвакуации скоплений крови и остановки кровотечения. Инфекция послеоперационной раны — второе по частоте осложнение. Симптомы такого воспаления — боль в ране, дергающего характера, гнойные выделения. Минимизировать риски последнего помогает сокращение времени пребывания в стационаре, а также антимикробная терапия антибиотиками. Оптимальное время нахождение пациента в стационаре — не более 3-4 дней.
Информация о статье
| Последнее обновление | 12 апреля 2020 |
| Следующее обновление | 12 апреля 2021 |
| Автор | Доктор Плеханов А.Ю. |
| Рецензент | Доктор Живов А.В. |
Можно-ли через год, полтора сделать пластическую операцию при полной облитерации урертры. Перенес три операции 2017-2018 год с длительной и частой катетеризацией…
Посмотрите другие вопросы или задайте свой на тему: стриктура уретры
Стриктура уретры характеризуется наличием суженного участка мочеиспускательного канала, который может быть разной длины, ширины, локализации, причины образования и характера развития. Именно это влияет на выбор метода и техники лечения стриктуры уретры.
Попытки консервативного лечения обычно приводят к временному положительному эффекту, связанному со снятием воспаления в данном суженном участке, что улучшает характер мочеиспускания, но, к сожалению, в большинстве случаев на короткое время.
Операция стриктура уретры характеризуется каким-либо видом воздействия на данный суженный участок. Такие воздействия могут быть от малоинвазивных до больших пластических реконструктивных оперативных вмешательств. Важно знать, что для правильного выбора операции стриктуры уретры — основным является комплексный подход с учетом всех данных о пациенте, а также строгая оценка показаний для того или иного выбора лечения. В противном случае малоинвазивный метод может создать много проблем для пациента при неправильном определении показаний, так как, например, повторное выполнение уретротомий приводит к образованию выраженного рубцового процесса на данном участке, что ухудшает заживление в дальнейшем и снижает эффективность последующей реконструктивной операции.
Итак, малоинвазивными методами являются бужирование и уретротомия. Бужирование выполняется под местной анестезией, но имеет высокий процент повторного образования стриктур. Уретротомия выполняется под спинальной анестезией или наркозом. Уретротомии могут выполняться “холодным” ножом или лазером. Для них подходят стриктуры до 0,5 см, без травм, уретритов и уретротомий в анамнезе.
Пластические реконструктивные операции при стриктурах уретры могут быть следующими: анастомотические уретропластики (операция Хольцова-Мариона, операция Вебстера), заместительные (в настоящее время чаще всего выполняется буккальная уретропластика, т.е. с использованием слизистой щеки), увеличивающая уретропластика, также могут быть разные варианты прикрепления трансплантата: дорсальный, вентральный, техника Palminteri, техника Asopa, техника Barbagli и др.
Пластические реконструктивные операции становятся сейчас всё чаще методом выбора при операциях стриктуры уретры, особенно, когда уже были выполнены в анамнезе бужирование и/или уретротомия. На первый взгляд пластические операции могут казаться большими и вроде бы настолько сложными, что пациент решается на менее инвазивные и простые. Важно знать, что внешняя малоинвазивность некоторых оперативных пособий может казаться обманчиво лучшей, потому что при выполнении данных пособий повторно, это может привести к образованию рубцов и рецидиву стриктуры уретры.
Поэтому отметим еще раз: самое важное в выборе операции является комплексный подход и определение показаний и противопоказаний для того или иного оперативного пособия! Для этого необходимо обратиться на консультацию к грамотному урологу, обладающему всем арсеналом возможных операций стриктуры уретры.
Операция стриктура уретры техника Asopa
Пластика луковичной уретры — техника Asopa (Д.В. Бутнару)
Заместительная буккальная пластика дистальной части луковичного отдела уретры — dorsal inlay через вентральную уретротомию.
 | Автор статьи: Денис Викторович Бутнару — заведующий отделом реконструктивно-пластической уронефрологии, НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека, Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.м.н.. |
Оперативное лечение стриктуры уретры рекомендовано в случаях:
- Тяжелое нарушение акта мочеиспускания с наличием остаточной мочи (количество мочи в мочевом пузыре после акта мочеиспускания может варьировать) вплоть до задержки мочи
- Камнеобразование в мочевом пузыре
- Рецидивирующие ифекции мочевыделительных путей
- Безрезультатная консервативная терапия, бужирование
Существуют различные методы оперативного лечения стриктур уретры. Но в каждом индивидуальном случае будет рекомендован соответствующий метод оперативного лечения:
- Дилатация (расширение, балонная дилатация) уретры
- Внутренняя оптическая уретротомия
- Стентирование уретры
- Открытая реконструктивная (хирургическая) операция на уретре
Для лечения уретры применяются специальные бужи-расширители (гладкие металлические стержни) или расширяющие уретральные баллонные катетеры. Целью дилатации (расширение) уретры является растянуть рубцовую область (место, где произошло сужение мочеиспускательного канала) без нанесения травмы уретры. Бужирование уретры является лечебным мероприятием для больных с изолированной эпителиальной стриктурой, не распространяющейся за пределы стенки уретры (сужение уретры без вовлечения губчатого тела полового члена). Бужирование уретры рекомендуется только при очень коротких стриктурах (менее 0,5 см).
Эффект от бужирования обычно положительный, к сожалению именно это зачастую заставляет некоторых врачей рекомендовать данную методику в качестве основного метода лечения, что неизбежно в последствии ведет к отрицательным результатам, так как при каждом сеансе бужирования идет дополнительная травматизация уретры. В настоящее время данный метод оперативного лечения используется редко, учитывая высокую травматичность слизистой, а также подлежащих слоев уретры и, как правило, возникновение рецидива. В медицинской практике зачастую приходится сталкиваться с последствиями частого бужирования.
Внутренняя оптическая уретротомия (внутреннее рассечение стриктуры уретры)
Внутренняя оптическая уретротомия включает в себя трансуретральный разрез суженного участка мочеиспускательного канала, используя эндоскопические инструменты. Данный разрез позволяет избавиться от рубцовой ткани. Успех данного оперативного вмешательства зависит от процесса эпителизации раны в месте инцизии, которая выполняется на 12 часах условного циферблата при помощи ”холодного” ножа и уретротома (”горячего” ножа), при котором используется электрический ток для того, чтобы рассечь рубцовую ткань, а также данную процедуру можно проводить лазером.
К осложнениям в послеоперационном периоде после уретротомии относятся рецидив стриктуры уретры, который является наиболее частым осложнением, кровотечение или транссудация (пропитывание кровью окружающие ткани) в губчатую ткань полового члена, что способствует впоследствии фиброзированию (замещение губчатой ткани соединительной тканью). Процент успешного лечения равняется примерно 25-30%, повторный внутренний разрез уретры не увеличивает успех данной операции.
Уретральный стент (уретральная спираль) при стриктуре уретре
Уретральный стент устанавливается эндоскопически. Стенты (спирали) предназначены для установки его в просвет уретры, тем самым являясь ”каркасом” для мочеиспускательного канала. Стентирование уретры является наиболее успешным методом лечения при короткой протяженности сужения в луковичной части мочеиспускательного канала. Осложнения встречаются, когда спираль смещается дистально от луковичной части уретры, причиняя боль, сидя или во время полового акта. К другим осложнениям относится миграция стента. Данное оперативное вмешательство противопоказано пациентам с тяжелой степенью сужения уретры, а также пациентам с уже проведенными оперативными вмешательствами на уретре. Установка уретрального стента производится пациентам с противопоказаниями к открытым оперативным вмешательствам.
Открытое хирургическое лечение на стриктурах уретры
Первичная хирургическая реконструкция стриктуры уретры
Первичная хирургическая реконструкция стриктуры уретры предусматривает полное иссечение фиброзного уретрального сегмента (место сужения). Ключевыми моментами оперативного вмешательства являются полное иссечение фиброзной области уретры, наложение анастомоза без натяжения, широкого беспрепятственного анастомоза. Первичная хирургическая реконструкция применятся, как правило, при коротких стриктурах уретры, протяженностью до 2 см. При обширной мобилизации губчатого тела полового члена, стриктура уретры длиной в 3-4 см может быть также соперирована при помощи метода первичной реконструкции стриктуры уретры.
Операция Хольцова (метод ”конец в конец”), которая используется при непротяженных стриктурах уретры бульбозного и мембранозного отделов уретры. Пациенты молодого возраста обладают более податливой тканью мочеиспускательного канала, тем самым, позволяя без труда придать нужную форму при первичной реконструкции стриктуры уретры. Во время операции в мочеиспускательный канал устанавливают маленький силиконовый катетер. Мочевой пузырь дренируют, установив надлобковый мочевой катетер для улучшения эффективности лечения.
Хирургическое лечение стриктуры уретры с вовлечением перемещаемых трансплантатов
Хирургическое лечение стриктуры уретры с использованием свободного кожного лоскута:
Эффективность лечения зависит от кровоснабжения местных тканей в месте пришивания кожного лоскута.
Стриктура висячей части (пенильной) уретры иссекается при положении пациента на спине или с разведенными ногами. Стриктура луковичной или мембранозной отделов уретры иссекают при положении пациента в литотомической позиции.
Уретротомия выполняется, рассекая суженный участок мочеиспускательного канала. Ткань-трансплантат берется от нужного участка тела без волос. Например, мочевой пузырь, ротовая полость, слизистая оболочка прямой кишки являются основными органами для трансплантирования ткани. После рассечения мочеиспускательного канала, к его краям пришивают ткань-трансплантат, тем самым расширяя суженный участок уретры. Затем восстанавливается нормальная анатомия полового члена, накладываются косметические рассасывающиеся швы. Уретральный катетер, как правило, оставляется на некоторое время.
Открытая реконструкция с использованием единого кожного лоскута: используется ткань, на которой отсутствует волосяной покров. Чаще всего и наиболее успешно данный метод применяется при стриктурах луковичной части уретры.
Открытая реконструкция с использованием расщепленного кожного лоскута. Данный вид пластики уретры выполняется в несколько этапов. И в большинстве случаев применим к пациентам, у которых было выполнено большое количество безуспешных операций или же местной ткани полового члена не достаточно для выполнения реконструкции уретры.
Открытая реконструкция с использованием расщепленного кожного лоскута выполняется в два этапа:
1 этап: половой член рассекается по вентральной поверхности вдоль срединной линии до здоровой уретры. Рубцовая (суженная) ткань уретры полностью иссекается и удаляется. Фасция дартос мобилизуется с двух сторон и затем сшивается по срединной линии над измененной (рубцовой) тканью уретры. Расщепленный кожный лоскут забирается из участка без волосяного покрова и переносится на вентральную часть полового члена. Далее кожный лоскут фиксируется к фасции дартос, выполняя роль будущей слизистой оболочки уретры. Проксимально кожный лоскут анастомозируется со здоровой спутулированной уретры. При этой операции используются тонкие рассасывающие нити. Моча отводится при помощи надлобковой трубки, которая удаляется через две недели.
2 этап: вторым этапом выполняется окончательное закрытие уретры, и выполняется он через 6-9 месяцев после предыдущего этапа в случае его успешности. Непосредственно перед операцией по вентральной поверхности полового члена выполняется планирование будущей ” неоуртеры ”. Планирование осуществляется специальным маркером, которым размечается линии, по которым в дальнейшем будет производиться разрез. Все разрезы выполняются с особой осторожностью, исключительно поверхностно. Хирург должен опасаться повреждения фасции дартос, которая находится непосредственно под кожей. Кожный лоскут выкраивается таким образом, чтобы точно рассчитать количество необходимой ткани, чтобы избежать натяжения или же излишка трансплантируемой ткани. Кожный лоскут погружается в неоуретру и фиксируется при помощи непрерывных рассасывающихся, обвивных швов. Необходимость в дренажной системе определяется по усмотрению хирурга. Если необходимы дренажи, по периуретральной поверхности оставляется дренаж до полного закрытия раны. В среднем продолжительность пребывания дренажа составляет 3 дня. Следует отметить, что при операциях на стриктуры уретры предпочтение отдается силиконовым катетерам, так как данный материал вызывает минимальное количество в раннем послеоперационном периоде. Отведение мочи осуществляется при помощи надлобковой трубки, устанавливаемой сроком в среднем на 3 недели.
Буккальная пластика стриктуры уретры (использование слизистой оболочки щеки). Слизистая оболочка (эпителий) щеки является тонким, одновременно с этим прочным материалом для пластической реконструкции стриктуры уретры. Слизистая оболочка щеки также хорошо кровоснабжается, что позволяет успешно использовать ее в качестве трансплантата. Положительным качеством является также легкость забора данного материала. Площадь необходимого участка определяется на глаз, и в среднем составляет 15-20 мм. Возможен забор и большего участка, что обусловлено длинной стриктуры уретры. Особую осторожность необходимо соблюдать во время забора участка слизистой щеки во избежание повреждения наружного отверстия выводного протока околоушной железы. Данное отверстие известно под названием протока Стенсена.
Буккальный лоскут фиксируется на необходимом участке неоуретры (уретра, созданная в результате использования трансплантата). Далее анатомия полового члена восстанавливается на силиконовом уретральном катетере. На усмотрение хирурга выполняется цистостомия для отвода мочи, при этом трубка оставляется на срок 10-15 дней. Удаление трубки производят после выполнения уретроцистограммы. Данное исследование позволяет наглядно увидеть полость уретры, ее строение, а также определить возможные нежелательные последствия в виде затека мочи. Существуют различные технические приемы, позволяющие фиксировать трансплантируемый лоскут. Хирург использует метод, которым хорошо владеет и, исходя из своего опыта, считает более успешным.
Открытая реконструкция стриктуры уретры с использованием лоскута на сосудистой ножке.
Открытая реконструкция стриктуры уретры при помощи лоскута на сосудистой ножке основана на принципе использования эпителиальной ткани с подслизистой основой, которая имеет кровоснабжение. В данном случае идеальным материалом с хорошим кровоснабжением является кожа полового члена. Используется дистальная часть кожи полового члена, преимуществом которой является отсутствие волосяного покрова. Лоскут полового члена в качестве трансплантата может быть выделен в поперечном, продольном направлении или взят по всей окружности. Дорсальный или вентральный участок ткани фиксируется на необходимом месте, выполняя роль будущей уретры, сохраняя свое анатомическое положение по отношению к уретре и кавернозным телам полового члена. В данной операции важно сохранить кровоснабжение кожного лоскута.
Использование скротального кожного лоскута (кожа мошонки без волосяного покрова). Используется участок кожи лишенный волос, расположенный по срединной линии мошонки. Мясистая оболочка мошонки выступает в роли сосудистой ножки. Данный вид операции используется также в комбинации с пластикой стриктурой уретры с использованием кожного лоскута полового члена. Это позволяет обеспечить дополнительное кровоснабжение и увеличить успех операции.
Предоперационный период при стриктуре уретры
Пациент должен быть осмотрен, оценен с точки зрения оперативного лечения и стабилен (исключить все противопоказания к оперативному лечению) для выбранного метода лечения. При сдаче мочи на стерильность результаты должны быть отрицательными (должна быть исключена любая инфекция мочеполовой системы). Стриктура уретры должна быть подтверждена путем рентгенографического и эндоскопического исследований. О выборе метода оперативного лечения врач должен обсудить с пациентом заранее, в обсуждение должна входить также информация о возможных осложнениях, о преимуществах выбранного метода лечения, о послеоперационном периоде. Осложнения любого метода операции могут включать кровотечения, инфицирование, рецидив сужения уретры, образование кожно-уретральных свищей.
Интраоперационный период при стриктуре уретры
Перед началом операции важно определить позицию пациента. Во время операции пациент находится на спине со слегка разведенными ногами, или в литотомическом положении. Накануне операции операционное поле должно быть гладко выбрито, а непосредственно перед операцией тщательно обрабатывается асептическим раствором.
Для профилактики послеоперационного присоединения инфекции назначается антибактериальная терапия.