Трещина прямой кишки противопоказания
Содержание
- Хроническая анальная трещина
- Причины хронической анальной трещины
- Симптомы хронической анальной трещины
- Диагностика хронической анальной трещины
- Лечение хронической анальной трещины
Хроническая анальная трещина – длительно незаживающий дефект слизистой оболочки в зоне анального канала. Проявляется жгучими болями, возникающими в момент испражнения и сохраняющимися в течение нескольких минут или часов. У пациентов наблюдаются зуд, повышение тонуса сфинктера и выделение капель крови во время акта дефекации. Хроническую анальную трещину диагностируют на основании жалоб, осмотра перианальной области, аноскопии, ректороманоскопии, ирригоскопии и других исследований. Лечение – диета, лекарственные препараты общего и местного действия, физиотерапевтические процедуры, боковая сфинктеротомия, реже – изолированная фиссурэктомия.
Хроническая анальная трещина
Хроническая анальная трещина – широко распространенная патология, сопровождающаяся образованием длительно незаживающего дефекта, раны или язвы в зоне перехода анодермы в слизистую оболочку отверстия заднего прохода. Хроническая анальная трещина диагностируется у 2-2,5% жителей Земли в возрасте старше 18 лет. Является третьим по распространенности проктологическим заболеванием после геморроя и парапроктита. Доля данной патологии в общей структуре проктологической заболеваемости колеблется от 12 до 15%. О хронической форме болезни говорят в случаях, когда длительность существования трещины превышает 6-8 недель. После существования в течение означенного времени дефект слизистой приобретает черты, характерные для хронических процессов и препятствующие заживлению. Лечение хронической анальной трещины осуществляют специалисты в сфере проктологии.
Причины хронической анальной трещины
Функция сфинктера заднего прохода по удерживанию газов и каловых масс реализуется, благодаря двум мышечным компонентам: наружному сфинктеру, состоящему из поперечно-мышечной ткани, и внутреннему сфинктеру, образованному гладкомышечными волокнами. Деятельность наружного сфинктера регулируется произвольно, деятельность внутреннего обеспечивается за счет тонуса гладких мышц. Повышение тонуса мышц, обусловленное различными патологическими и физиологическими воздействиями, влечет за собой сдавление сосудов и ухудшение кровоснабжения тканей в области заднего прохода. Особенно сильно страдает задняя стенка анального канала, в которой обычно располагается меньше сосудов, чем в других участках ануса.
Ухудшение кровоснабжения данной анатомической зоны и травмы при прохождении каловых масс через суженный анальный канал становятся причиной образования длительно незаживающего дефекта (хронической анальной трещины). Из-за повышенного тонуса сфинктера дефект скрывается в складках ткани и плохо очищается естественным путем. Возникает воспаление, провоцирующее дальнейшее повышение тонуса внутреннего сфинктера и усугубляющее возникшие нарушения. Образуется порочный круг. Спустя 1,5-2 месяца с момента появления дефекта края трещины уплотняются, в дистальной части возникают разрастания грануляций, на дне появляются гладкомышечные волокна.
Причиной повышения тонуса внутреннего сфинктера и образования хронической анальной трещины являются травмы при прохождении слишком твердых каловых масс либо при поносах, чрезмерное натуживание при запорах, повышение давления в области сфинктера при поднятии тяжестей, анальный секс, нарушение техники промывания прямой кишки при использовании клизмы и грубое введение медицинского инструментария. У женщин факторами, провоцирующими развитие хронической анальной трещины, также могут стать родовая деятельность, неправильное ведение послеродового периода и травматизация слизистой во время первого акта дефекации после родов (при отказе от клизмы или слабительных средств).
Симптомы хронической анальной трещины
Классическая триада симптомов хронической анальной трещины включает в себя спазм сфинктера, болевой синдром и кровотечение во время акта дефекации. Иногда при хронической форме заболевания один или несколько симптомов из перечисленной триады слабо выражены либо появляются нерегулярно. При типичном течении болезни в процессе дефекации у пациента с хронической анальной трещиной возникают жгучие острые боли, сохраняющиеся в течение нескольких минут либо часов. Выраженный болевой синдром может сопровождаться страхом акта дефекации, из-за которого больной «откладывает» посещение туалета, что влечет за собой уплотнение фекальных масс и дальнейшую травматизацию области анального прохода.
Кровотечение при хронической анальной трещине незначительное. Обычно кровянисто-слизистые выделения обнаруживаются в виде мазков на туалетной бумаге или нижнем белье либо становятся видны при попадании кала в унитаз из-за изменения окраски воды. Спазм сфинктера выявляют при проведении пальцевого ректального исследования. Больным с хронической анальной трещиной, сопровождающейся выраженным болевым синдромом, перед началом исследования осуществляют анестезию. При продвижении пальца обнаруживают сильное давление. Палец продвигается с трудом, при отсутствии предварительной анестезии пациенты сообщают об усилении боли.
При длительном существовании патологии возможны осложнения хронической анальной трещины в виде нагноения или ригидного сужения анального канала. При нагноении могут образовываться абсцессы или свищи прямой кишки. При ригидном сужении анального канала возникают нарушения акта дефекации. Больной с хронической анальной трещиной может опорожниться только при сильном натуживании, кал отходит в виде узкой ленты. Развиваются запоры. Для нормального опорожнения кишечника пациентам приходится постоянно использовать клизмы или слабительные средства.
Диагностика хронической анальной трещины
Заболевание диагностируют на основании жалоб, данных осмотра анальной области, ректального исследования и аноскопии. Для выявления вторичных изменений прямой кишки, обусловленных хронической анальной трещиной, а также для проведения дифференциальной диагностики проктологи используют ректороманоскопию, ирригоскопию, проктоскопию, проводят анализ кала на бакпосев и другие исследования. Хроническая анальная трещина располагается по оси кишки, как правило – на задней стенке анального канала. Реже выявляются передние трещины и «зеркальные» дефекты, находящиеся друг напротив друга на передней и задней стенке.
В большинстве случаев наружная часть хронической анальной трещины просматривается при разведении ягодиц. У полных больных и пациентов с интенсивными болями результаты осмотра анальной области могут быть нерезультативными. Пальпаторно в области поражения определяется уплотненный болезненный участок. При проведении аноскопии хроническая анальная трещина просматривается как дефект щелевидной, эллипсовидной либо линейной формы. Края дефекта уплотненные, неровные, на дне видны грануляции и сероватый налет.
Дифференциальную диагностику хронической анальной трещины осуществляют с тромбозом геморроидальных узлов, неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, проктитом, ректосигмоидитом, сифилитическим и туберкулезным поражением прямой кишки, а также с ВИЧ-инфекцией. При подозрении на сифилис и СПИД во время опроса акцентируют внимание на половой ориентации и сексуальных привычках пациента, при необходимости направляют больного на консультацию к венерологу.
Лечение хронической анальной трещины
Для лечения данной патологии применяются консервативные и оперативные методики. Поскольку основной причиной постоянной травматизации области анального прохода обычно является отхождение слишком плотных каловых масс, определенную роль в лечении хронической анальной трещины играет нормализация стула при помощи диеты и правильно подобранных слабительных средств. Хронические дефекты тканей плохо поддаются заживлению даже после устранения травмирующих факторов, поэтому перечисленные мероприятия сами по себе (в отличие от острых трещин) не обеспечивают выздоровления и являются лишь необходимой основой для использования других методов лечения.
Для снижения тонуса внутреннего анального сфинктера при хронической анальной трещине используют ботулотоксин в виде инъекций, донаторы оксида азота в виде мазей и блокаторы кальциевых каналов перорально. Заживления дефекта при использовании блокаторов кальциевых каналов и донаторов оксида азота удается добиться у 40-70% пациентов, страдающих хронической анальной трещиной, при этом у половины больных выявляется рецидив болезни в течение 1 года. В остальных случаях медикаментозная терапия не обеспечивает желаемого результата, либо лечение приходится прерывать из-за появления побочных эффектов.
Заживление хронической анальной трещины после трехмесячного курса инъекций ботулотоксина отмечается у 80-90% больных. Рецидивы наблюдаются реже, чем при использовании других консервативных методов. У 4-10% пациентов с хронической анальной трещиной в процессе терапии возникает недержание кала и газов, исчезающее после завершения курса лечения. Недостатком методики является ее высокая стоимость. При неэффективности консервативных методов лечения осуществляют боковую сфинктеротомию. В ряде случаев выполняют иссечение анальной трещины (изолированную фиссурэктомию).
Анальная трещина (АТ) – небольшой вертикальный разрыв слизистой оболочки в заднем проходе. В клинической практике для терапии трещин применяются консервативные и хирургические методы лечения. В международной классификации болезней 10 пересмотра анальные трещины и свищи обозначаются кодом К60. В статье мы разберем иссечение трещины прямой кишки, период восстановления и медикаментозные средства.
АТ
Внимание! Не рекомендуется самостоятельно лечить анальные трещины. При серьезных симптомах требуется срочно обратиться к доктору.
Что такое анальная трещина?
Факторами риск развития анальных трещин становятся механические воздействия: повышенное давление в области сфинктера или твердый стул. Дополнительные условия, такие как увеличенный геморрой или постоянная диарея, тоже способствовуют последующему разрыву АТ. Из-за анальной трещины сфинктер сильно сжимается, что, в свою очередь, может приводить разрыву слизистой оболочки.
Даже исцеленные трещины могут с течением времени разорваться. Анальные трещины иногда вызывают длительные гнойные воспаления (абсцессы и свищи).
АТ характеризуются выраженной болью, особенно при дефекации. В некоторых случаях возникает невыносимый зуд. Болезненность при дефекации часто приводит к психогенному запору. На кале могут появляться прожилки крови. На нижнем краю трещины обычно видна так называемая задняя складка, ограниченная набухшими внешними тканями.
Болезнь проявляется болью и кровотечением. Боль обычно местная, очень резкая, колющая; возникает главным образом во время дефекации и длится 1-2 часа после этого. Кровотечение часто выраженное, а цвет крови – алый. Иногда пациенту сложно ходить в туалет.
Медикаментозное вмешательство
Поскольку анальные трещины часто вызывают слишком жесткий стул, пациенты должны стимулировать перистальтику кишечника. Рекомендуется пить много воды и употреблять большое количество клетчатки. Могут помочь набухающие химические соединения, которые увеличивают объем содержимого кишечника при употреблении достаточного количества воды. Они увеличивают объем содержимого кишечника.
Острые АТ лечат с помощью специальных мазей или суппозиториев. Медикаментозные средства обычно содержат местные анестетики, которые облегчают боль. В частности, врач вводят анестезирующее средство в анус. С помощью анального тенора пациенты могут растянуть узкий сфинктер.
Суппозитории или кремы способны значительно облегчить состояние больных, страдающих от АТ
Лечение хронической анальной трещины
Если анальная трещина становится хронической, используются вещества, которые расслабляют анальный сфинктер и в то же время улучшают циркуляцию крови. Мази, содержащие лекарственные средства, такие как тринитрат глицерина или нифедипин (из группы нитродуктов и антагонистов кальция), часто применяются в лечении трещин. Проктологи назначают эти средства в маленьких дозах даже при острой АТ.
Иногда пациенту приходится пройти оперативное вмешательство. Если в результате анальной АТ развивается рубцовая ткань или складка, лечащий врач назначает проведение инвазивного вмешательства.
Сфинктеротомия (разрыв чувствительной анодермы в операционной палате), которая часто использовалась в прошлом, сегодня не рекомендуется экспертами. Она может приводить к фекальному недержанию даже спустя много лет после операции.
Сфинктеротомия – популярный метод иссечения АТ, который используется в развивающихся странах для терапии АТ
Нехирургическая (консервативная) терапия неспособна полностью вылечить пациента от недуга. Консервативное лечение только в 40% случаев приводит к излечению. При хронических анальных трещинах хирургическая терапия – это лечение выбора. Консервативные методы должны использоваться в зависимости от тяжести состояния больного. Тем не менее, они могут использоваться в качестве вспомогательных после хирургической терапии.
Нитроглицериновый крем 0,2%
Нитроглицериновый крем – один из методов консервативной терапии АТ. Местное применение 0,2% нитроглицеринового крема, который требуется наносить снаружи два-три раза в день, приводит к уменьшению давления в анальных мышцах (примерно на 20-30%) и, следовательно, к увеличению кровотока в области трещины. Эти два эффекта приводят к снятию боли в течение нескольких дней после начала лечения и высокой степени заживления (до 80% после восьми недель лечения).
Отметим, что существует крем с концентрацией нитроглицерина 2%. Результатом его применения может стать увеличение головной боли и местное раздражение кожи. Однако головные боли иногда возникают даже при содержании 0.2% нитроглицерина. Терапию необходимо прекратить при появлении сильной головной боли.
Ботулинический токсин типа А
В качестве новой формы терапии применяется инъекция ботулотоксина типа А в сфинктер. Сильный нейротоксин вызывает временное снятие спазма в области сфинктера. Инъекция ботулинического токсина типа А проводится по обеим сторонам трещины без анестезии. Ослабление мышц сфинктера длится около 3 месяцев, что позволяет исцелить трещины более чем в 80% случаев. Полный лечебный эффект проявляется через 6 месяцев.
Недостаток этой терапии – высокая стоимость. Ботулотоксин более эффективен по сравнению с дешевой местной мазью с нитроглицерином 0,2% или нифедипином 0,2%. В клинических исследования сравнивали ботулинический токсин и нитроглицерин. Исследователи выявили, что нитроглицерин действовал менее эффективно, чем ботулитоксин.
Ботулотоксин – сильный нейротоксический яд, который блокирует высвобождение ацетилхолина
Ботулотоксин сочетают с хирургическими процедурами при лечении трещины. Это было показано в недавней работе, опубликованной американской исследовательской группой.
Показания и противопоказания к операции
Если длительно не лечить острую трещину, она может перейти в хроническую форму. Это небольшая язва, которую обычно могут чувствовать пациенты. Она располагается на заднем отверстии. У женщин язва может вызывать гинекологические заболевания.
Во время физического осмотра врач прощупывает небольшие полипы внутри заднего прохода, что ясно указывает на длительное существование трещины. В этом случае анальная трещина вызывает сильную боль. Пациенты ощущают выраженный зуд, появляется экзема (сыпь), которую нужно лечить.
Если анальная трещина стала хронической, мази и кремы неэффективны. Единственное эффективное средство против хронических трещин – хирургическое вмешательство. Процедура проводится либо под общей, либо под местной анестезией. В каждом случае ее выполняют в амбулаторных условиях. В редких случаях врач может вырезать сфинктер, чтобы остановить развитие трещины.
Как и при всех других хирургических процедурах, могут возникать различные осложнения. К ним относится кровотечение, что особенно неприятно для пациента. Раневые осложнения тоже возможны, но их можно избежать путем соответствующей анальной гигиены. При вырезании сфинктера остается риск фекального недержания, которое может появиться только спустя несколько недель.
Чрезмерное кровотечение, вызванное операционными процедурами
Операция: трещина прямой кишки и методы лечения
Хирургическая терапия – это лечение выбора для хронических трещин. Операции используются для полного устранения или снижения симптоматики расстройства.
Внутренняя латеральная сфинктеротомия
Сфинктеротомия уже давно является стандартом в инвазивном лечении трещин. Частичная сфинктеротомия, впервые описанная в 1951 г. Эйзенхаммером, считается высокоэффективным методом устранения данного заболевания. Данная хирургическая процедура дает хорошие результаты и очень мало рецидивов, однако ее эффективность против риска постоянного фекального недержания должна быть взвешена.
Недавние данные показывают, что после сфинктеротомии в 20-30% случаев возникает недержание кала. Недержание может не возникать до 10-20 лет после операции. Поэтому вмешательство должно выполняться, только когда другие хирургические методы оказались неэффективными. В этом случае, однако, перерезка сфинктера должна проводиться очень аккуратно (разрез только около 5 мм).
Часто сфинктер иссекают лазером (лазерное вмешательство) или электрокоагуляцией. Подготовка к процедуре, как правило, не требуется.
Очистка трещин
Цель очистки трещин – удаление всех факторов, которые препятствуют заживлению расстройства. К ним относятся существующая рубцовая ткань. Важно вырезать края трещин по направлению к коже так, чтобы создать наружную рану. Этот так называемый «дренажный треугольник» позволяет раневым выделениям стекать с хирургического участка наружу. Это ключевой фактор для заживления ран. Этот треугольник должен быть достаточно большим, обычно около 1-2 см. Рана полностью заживает через 4-6 недель.
Покрытие трещины лоскутом для кожи (VY-лоскут)
VY-лоскут – это покрытие трещины маленьким лоскутом кожи из анальной области. В клинической практике выполняют эту операцию после деградации трещины. В этом лечении крайне важно, чтобы после операции стул был постоянно жидким. Таким образом, после операции придется принимать слабительные вещества (например, 1-3 чайных ложки псиллума/день или облепиховое масло).
Реабилитация
Многие спрашивают, что можно сделать в постоперационный период? Операции по иссечению анальной трещины считаются безопасной процедурой, но последующее исцеление занимает много времени и может длиться неделями. В течение этого времени особенно важно уделять большое внимание надлежащей анальной гигиене. Поскольку огромное количество бактерий находится в анальной области из-за экскреций, риск воспаления сильно возрастает. Поэтому пациент должен регулярно промывать рану в послеоперационный период, дезинфицировать окружающие ткани.
Проктит – воспаление прямой кишки, которое может возникать вследствие неправильной гигиены или АТ
Ванны с теплой водой дополнительно улучшают состояние больных в реабилитационный период. С одной стороны, они очищают анус, с другой – теплая вода расслабляет сфинктер. Однако чрезмерная гигиена не рекомендуется. Дезинфицирующее средство и мыло в некоторых ситуациях приводят к сильной дегидратации тканей.
Пациенты должны обратить внимание на сбалансированную диету (рацион). Достаточное потребление витаминов, жидкости и клетчатки, регулярные физические нагрузки – эффективные методы предотвращения трещин. Однако чрезмерная физическая активность в течение долгого времени может усугублять течение трещин.
Правильная диета играет важную роль в формировании стула. Много витаминов, пищевого волокна и жидкости предотвращают запоры. При острых трещинах нужно применять мази или суппозитории, чтобы уменьшить воспаление и боль.
Пищевые волокна – неперевариваемые пищевые продукты, которые снижаются вероятность возникновения запоров
Если операция выполняется в амбулаторных условиях, пациент не должен управлять транспортным средством в течение 24 часов. Используемые транквилизаторы и анестетии уменьшают психомоторную реакцию пациента.
Повязку необходимо регулярно менять, потому что, помимо прочего, накапливаются раневые выделения. В долгосрочной перспективе следует уделять больше внимания гигиене. Слабительные средства могут вначале значительно уменьшить запоры, но их нельзя принимать постоянно.
Важно! Если после операции возникает лихорадка, незаживающая язва, или трескается кожа, требуется немедленно об этом сообщить лечащему доктору. В некоторых случаях это может привести к фатальным последствиям.