Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте противопоказания
Инсульт представляет острое нарушение мозгового кровообращения. Различают 2 основных вида инсульта – геморрагический и ишемический.
При ишемическом инсульте практикуется применение тромболитической терапии.
Тромболитическая терапия предполагает растворение тромба. Чем раньше начато введение препарата для тромболизиса после начала ишемии, тем эффективнее будет его результат.
В то же время процедура имеет строгие показания, а применение ограничено возможностью развития осложнений от использования тромболитических средств.
Последовательность действий при инсульте описана в Приказе МЗ РФ №928н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения». Тромболитическая терапия проводится в отделении реанимации сосудистого центра.
Виды лекарственного тромболизиса:
- Селективный – введение препарата внутриартериально, непосредственно перед тромбом. Требует контроля ангиографией.
- Неселективный – внутривенное введение препарата, распространение его по всему организму. Применяется чаще.
Препараты могут вводиться как струйным образом, так и внутривенно капельно.
Показания к проведению тромболизиса
Ишемический инсульт должен быть подтвержден при помощи методов нейровизуализации – КТ и МРТ, МРА. Кроме того, должны быть соблюдены следующие условия:
- диагноз поставлен неврологом сосудистого центра;
- время от начала инфаркта мозга – не более 3 часов, в некоторых случаях допустимо превышение интервала до 4,5 часов;
- результаты КТ и МРТ должен оценить специалист;
- отсутствие признаков кровотечения из других органов;
- отсутствие язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки;
- коагулограмма с допустимыми показателями, в том числе МНО<1,7, АЧТВ в пределах нормы;
- количество тромбоцитов не меньше 100*109/л;
- отсутствие применения антикоагулянтов, в том числе, гепарина, за 48 часов;
- отсутствие хирургических манипуляций за две недели до тромболизиса;
- давление артериальное систолическое – менее 180 мм РТ ст;
- анализ крови на сахар в пределах от 2,8 до 22,5 ммоль/л;
- отсутствие судорожного припадка в начале клинической картины;
- шкала NIHSS – не более 22 баллов.
Кроме того, тромболизис не показан при малом инсульте, при быстром восстановлении утраченных функций и при незначительных дефектах.
В целом, реканализация тромботических масс после тромболизиса происходит у 50-75% больных, при этом в последующем у каждого третьего формируется повторная окклюзия.
Это связано с тем, что тромболизис представляет собой лишь симптоматическую терапию при инсульте, не устраняет причины образования тромба.
Например, при выраженном атеросклерозе брахиоцефальных сосудов высока вероятность формирования повторного тромбоза. При аритмим также возможна реокклюзия из-за возможности повторного отрыва тромба от клапана. Варикоз и тромбоз вен нередко служит источником повторных тромбов.
Противопоказания к процедуре
Тромболизис абсолютно противопоказан при следующих состояниях:
- инсульт геморрагический;
- кровоизлияние субарахноидальное;
- инсульт малый, с незначительным неврологическим дефицитом;
- нарушение мозгового кровообращения повторное;
- кома;
- асистолия за предыдущие 10 дней:
- наличие абсцессов, онкологических образований, артерио-венозных мальформаций;
- эпилепсия.
Относительными противопоказаниями для тромболизиса при инсульте являются:
- расширение варикозное вен пищевода;
- недостаточность функции почек и печени;
- манипуляции хирургического характера за 14 дней до процедуры;
- кровотечения за 20 дней до процедуры;
- роды за две недели;
- вскармливание грудью, беременность;
- сниженные показатели свертывающей системы крови – гипокоагуляция;
- уровень сахара низкий, либо слишком высокий (22,5 ммоль/л);
- гемодиализ;
- травмы головного мозга за 3 месяца до тромболизиса.
Специалист в каждом конкретном случае решает вопрос о возможности проведения тромболизиса, соотношении предполагаемой пользы и вреда.
Подготовительный этап
Перед проведением тромболитической терапии необходимо выполнение ряда анализов.
Обязательно обследование общего анализа крови на предмет содержания тромбоцитов. Коагулограмма должна быть в пределах нормы. Пациент обследуется на предмет группы крови и резус-фактора.
МРТ и МРА позволяют установить точную локализацию тромба и провести селективный тромболизис при ишемическом инсульте.
Параллельно стоит расспросить самого пациента или родственников о наличии в анамнезе кровотечений или болезней. Узнать о постоянно принимаемых препаратах, проведенных хирургических вмешательствах.
Тромболизис должен проводится в условиях отделения интенсивной терапии сосудистого центра, в котором имеется необходимое оборудование для поддержания и контроля за жизненно важными функциями организма. Кроме того, должна быть обеспечена возможность постоянного контроля при помощи ангиографии.
Препараты и протокол тромболитической терапии
Первый тромболитик Стрептаза применен в 1976 г. Препараты для тромболизиса при инсульте представляют собой фибринолитики. Растворимый фибриноген в процессе развития инсульта переходит в нерастворимый фибрин.
Средства I поколения:
- Стрептокиназа – SK.
- Урокиназа – UK.
Не применяются из-за развития множества побочных эффектов.
Препараты II поколения:
- Алтеплаза – тканевой активатор плазминогена, Актилизе – t-PA. Актилизе превращает последний в плазмин, который растворяет нити фибрина в тромбе. Препарат выбора при
тромболизисе. Выпускается в виде лиофилизата для приготовления раствора во флаконе по 50 мг. Алтеплаза вводится в организм из расчета 0,9 мг/кг массы тела, но не более 90 мг. При этом 10% от данного значения вводится в первые минуты в виде струйной инъекции в вену, остальная доза – вводится капельно. Допускается применение в течение 4,5 часов после начала ишемического инсульта. - Проурокиназа – Пуролаза – pro-UK. Представляет собой рекомбинантный активатор плазминогена. Выпускается во флаконах по 2 млн МЕ. Принцип введения – первые 2 млн МЕ струйно, дополнительно – 4 млн МЕ в виде капельного вливания в течение 1 часа.
Препараты обладают высокой эффективностью.
Препараты III поколения:
- Тенектеплаза – Метализе, TNK-tPA. В одном флаконе содержится 40 мг активного вещества. Это рекомбинантный фибрин-специфический активатор плазминогена. Вводится однократно в виде струйной инъекции. Доза препарата зависит от веса пациента, но не более 10000 Ед.
- Ретеплаза – Ретеваза, r-PA. Отличается более длительным действием.
- Анистреплаза – комбинация плазминогена человека и неактивной стрептокиназы.
Как правило, препараты последнего поколения могут вводится болюсно, в отличие от предыдущих двух групп. У последних предполагается введение струйное с последующим переходом на медленную инфузию тромболитика. Кроме того, созданы препараты IV и V поколения, но пока они находятся на стадии клинических испытаний.
Подробный протокол тромболизиса при инсульте:
Клинические рекомендации по проведению тромболитической терапии.
Осложнения
Благодаря применению тромболитиков III поколения частота осложнений от тромболитической терапии снизилась. Но они возможны, о чем следует заранее оповестить пациента и его родственников:
- геморрагическое пропитывание в очаге ишемического инсульта, либо формирование кровоизлияния;
- кровотечение в другом органе: из вен пищевода, геморроидальных узлов;
- реакция аллергического характера – вплоть до анафилаксии.
В связи с риском развития опасных осложнений, процент выполнения тромболизиса остается небольшим. Альтернативой подобной терапии может послужить инструментальное удаление тромба при помощи ретривера, либо воздействие на сгусток ультразвуком. В последнем случае производят воздействие волнами 2 МГц на область пораженного сосуда в течение нескольких часов после развития ишемического инсульта.
Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний во всем мире стоит на первом месте. Кроме того, высок процент у перенесших инсульт социально-бытовой дезадаптации. Поэтому крайне важно при первых признаках острого нарушения мозгового кровообращения незамедлительно обращаться за медицинской помощью.
Дмитрий Семенов
Невропатолог
Этот раздел создан чтобы позаботиться, о тех, кому необходим квалифицированный специалист, не нарушая привычный ритм собственной жизни.
Ишемический инсульт является критической патологией, при которой страдает мозговое кровообращение и, как следствие, нарушается питание определенных отделов мозга (в зависимости от локализации сосудистой проблемы). Причиной ишемического удара является закупорка мозговой артерии оторвавшимся тромбом. Чтобы исправить ситуацию, современная медицина применяет тромболизис при ишемическом инсульте. Что представляет собой метод, и в каких случаях проводится, разбираем в нашем материале.
Показания к использованию тромболизиса при ишемическом инсульте
Тромболизисом называют введение в просвет артерии специальных препаратов-тромболитиков, которые призваны растворить образовавшийся тромб и тем самым восстановить кровоснабжение мозга.
В основе такой процедуры лежит усиленная активация в крови пациента плазминогена и последующий его активный перевод в состояние плазмина. Именно это вещество активно нейтрализует поперечные связи всех имеющихся молекул фибрина, который и обеспечивает целостность образовавшегося тромба.
Показаниями к проведению процедуры тромболизиса при инсульте являются:
- Подтвержденный с помощью КТ или МРТ мозга ишемический инсульт.
- Временной интервал между началом апоплексии и поступлением больного в стационар не более 4 часов.
- Проведение тщательной диагностики организма больного.
- Отсутствие у пациента абсолютных противопоказаний к проведению терапии.
Важно: если тромболизис ошибочно провести при геморрагическом инсульте, это приведет к летальному исходу за счет усилившегося на фоне введения препаратов кровотечения.
Основы тромболизиса
Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте проводится при условии соблюдения всех перечисленных ниже принципов и основ:
- Поступление в стационар пациента с предполагаемым ишемическим инсультом не позднее чем через 2–3 часа от начала удара. Еще один час выделяется на точную диагностику.
- Наличие в клинике специальной палаты интенсивной терапии со всем необходимым оборудованием.
- Проведение всех необходимых диагностических мероприятий для постановки точного диагноза.
- Осмотр пациента неврологом и оценка всех функций организма.
- Обследование пациента с применением шкалы инсультов NIH. При суммарном итоге 25 баллов по заданной шкале тромболизис больному категорически противопоказан.
- Проведение общего и биохимического анализов крови на свертываемость, глюкозу и прочие параметры.
- Медленное введение тромболитических препаратов в бассейн перекрытого тромбом сосуда.
Важно: при быстром введении лекарственного средства у пациента наступает регресс одного или нескольких неврологических факторов. То есть проявляются цереброваскулярные расстройства. У больного могут пострадать речь, зрение, мышечный тонус, чувствительность и пр.
Виды
В зависимости от возможности локализации тромба в сосудистом русле мозга медики могут применять один из видов тромболизиса:
- Селективный (он же локальный, катетерный, внутриартериальный). Препарат при таком методе проведения процедуры вводится с помощью катетера в непосредственную зону локализации тромба. Процедура длится около двух часов. Все это время препарат-тромболитик медленно вводится в сосуд под контролем церебральной ангиографии. То есть врач отслеживает состояние тромба и сосудов с помощью рентгена. У селективного метода имеется ряд преимуществ: отсутствие необходимости рассечения тканей, высокая точность и локальное воздействие на тромб. За счет локального введения лекарства его доза значительно снижается. А это снижает риск дополнительных кровотечений.
- Системный. Применяется в том случае, если место локализации сгустка крови определить не удается. Лекарство вводят в сосудистое русло с помощью постановки капельницы. Препарат действует по всему кровотоку, растворяя все попадающиеся на пути тромбы. Длительность процедуры составляет около часа. Однако слишком высок риск дополнительных кровотечений за счет того, что лекарство работает масштабно, циркулируя с током крови по всему организму.
Препараты-тромболитики
При проведении тромболизиса чаще используют такие препараты-тромболитики:
- «Анистреплаза», «Тенектеплаза» или «Метализе». Лекарственные средства третьего поколения, которые допустимо вводить в сосудистое русло струйным способом.
- «Стрептокиназа» и «Урокиназа». Старые препараты, которые на сегодняшний день применяются крайне редко. В качестве последствий от приема таких лекарств отмечают выраженные аллергические реакции в организме пострадавшего от инсульта.
- «Проурокиназа». Эффективный и при этом быстродействующий препарат. Но может в некоторых случаях провоцировать мозговое кровоизлияние.
- «Алтеплаза» и «Актилизе». Позволяют достичь быстрого положительного эффекта.
Противопоказания к проведению тромболизиса
Стоит знать, что тромболизис имеет показания и противопоказания при инсульте. При этом все противопоказания делят на абсолютные и относительные. К абсолютным относят:
- Геморрагический инсульт (в том числе и субарахноидальный).
- Незначительные симптомы неврологических расстройств и скорое улучшение состояния больного.
- Повторный ишемический инсульт.
- Кома.
- Выявление в организме пациента новообразований, кист, абсцессов.
- Остановка сердца в анамнезе, которая случилась минимум за 10 дней до приступа апоплексии.
- Эпилепсия в анамнезе пациента.
- Патология церебральных вен, при которых определяется их соединение.
К относительным противопоказаниям проведения тромболизиса относят такие состояния и патологии:
- Варикоз вен пищевода.
- Оперативные вмешательства в анамнезе, проведенные в течение последних 14 дней (включая биопсию, пункцию и иные малоинвазивные операции).
- Нахождение пациента на гемодиализе.
- Черепно-мозговые травмы, перенесенные пациентом за 3 месяца до апоплексии.
- Беременность, период лактации и срок две недели после родов.
- Печеночная недостаточность в стадии компенсации и декомпенсации.
- Почечная недостаточность острая и хроническая.
- Диатез геморрагический.
- Сниженная свертываемость крови (гипокоагуляция).
- Выход за пределы нормы показателя глюкозы в крови в большую или меньшую стороны.
- Острые внутренние кровотечения в анамнезе, имевшие место быть в последние 20 суток.
Во всех этих случаях врач оценивает состояние больного и принимает решение о проведении манипуляции или о запрете на нее. Родственники больного должны быть проинформированы на предмет возможных исходов тромболизиса, проведенного на фоне относительных противопоказаний.
При соблюдении всех основ и принципов манипуляции благоприятный прогноз для пациента обеспечен. Важно лишь вовремя доставить больного в стационар и настоять на срочном обследовании.
Нарастающая частота церебрального ишемического инсульта и его «омоложение», в конечном итоге приводящие к крайне неблагоприятным социально-экономическим последствиям, заставляют пересмотреть традиционную технологию лечения и реабилитации пациентов с этим тяжелым заболеванием.
Новые подходы к лечению ишемического инсульта, прежде всего, включают применение современных высокоэффективных методов реперфузии вещества головного мозга в первые часы заболевания с помощью восстановления кровотока в окклюзированном сосуде, что позволяет предотвратить или минимизировать объем и тяжесть поражения головного мозга.
Согласно последним рекомендациям Европейской инсультной организации (ESO) и Американской инсультной ассоциации, тромболитическая терапия (ТЛТ), проводимая при помощи рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA, алтеплаза), является наиболее эффективным методом терапии при ишемическом инсульте (класс I, уровень доказательности А).
Проведение терапевтической реперфузии целесообразно в пределах первых часов с момента острой окклюзии, затем при ее применении значительно нарастает риск не только реперфузионного повреждения, но и геморрагических осложнений. Таким образом, реперфузия должна быть ранней, по возможности активной и кратковременной.
Введение фибринолитических препаратов может осуществляться двумя способами:
- а) системный тромболизис, когда фибринолитик вводится в периферическую вену;
- б) селективный тромболизис, при котором препарат вводится через катетер, установленный непосредственно в окклюзированной внутримозговой артерии.
Первым мультицентровым рандомизированным двойным слепым плацебоконтролируемым испытанием rt-PA явилось исследование NINDS (NINDS rt-PA Stroke Study Group, 1995), в которое были включены 624 пациента с острым ишемическим инсультом. Лечение rt-PA начиналось в первые 3 ч развития заболевания, препарат применялся в дозе 0,9 мг/кг (максимальная доза 90 мг).
Первые 10% дозы вводились внутривенно болюсно, оставшаяся часть – в виде инфузии в течение 1 ч. В группе, получавшей rt-PA, уровень функционального восстановления был на 30% выше по сравнению с группой плацебо, однако в основной группе в 6,4% случаев наблюдалось развитие симптомных внутримозговых кровоизлияний в течение первых 36 ч от начала инсульта, тогда как в группе, получавшей плацебо, – только в 0,6% случаев.
Несмотря на преобладание пациентов с геморрагической трансформацией в группе, получавшей rt-PA, достоверных различий между группами по уровню летальности отмечено не было. Результаты данного исследования позволили Инспекции по контролю качества пищевых и лекарственных продуктов США (FDA) одобрить системную ТЛТ с помощью rt-PA в качестве метода лечения ишемического инсульта.
При проведении объединенного анализа исследований NINDS, ECASS и ATLANTIS была выявлена тесная связь между эффективностью лечения и временем введения rt-PA: у пациентов, которым ТЛТ проводилась в первые 180 мин от начала инсульта, вероятность положительного исхода была наибольшей.
В первые 90 мин отношение шансов (ОШ) составило 1,96; 95% доверительный интервал (ДИ) – 1,30-2,95. В период с 91-й до 180-й минуты ОШ составило 1,65; 95% ДИ 1,23-2,22 [6]. За пределами 3-часового терапевтического окна (до 4,5 ч от начала заболевания) сохранялась вероятность благоприятного исхода (ОШ 1,34; 95% ДИ 1,04-1,72). Позднее (от 4,5 до 6 ч) тромболизис был неэффективен (ОШ 1,04; 95% ДИ 0,84-1,29).
Таким образом, были созданы предпосылки для проведения следующего Европейского кооперативного исследования острого инсульта (ECASS 3), завершившегося в 2008 г., результаты которого показали эффективность и безопасность внутривенного тромболизиса в пределах до 4,5 ч от начала заболевания.
С 2001 г. проводится международный регистр тромболитической терапии при ишемическом инсульте – SITS (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke), основной задачей которого является подтверждение безопасности и эффективности тромболизиса в рутинной клинической практике.
В настоящее время в SITS принимают участие около 500 центров в Европе, Австралии и Азии, в исследование включены более 20 000 пациентов с инсультом, которым был проведен тромболизис при помощи rt-PA. По итогам регистра в условиях реального клинического использования тромболизис оказался более безопасным и эффективным методом лечения по сравнению с рандомизированными контролируемыми испытаниями.
В настоящее время фибринолитические препараты I поколения (стрептокиназа, стрептодеказа) для лечения ишемического инсульта не применяются, поскольку во всех исследованиях с их назначением была показана высокая частота геморрагических осложнений, приводящая к достоверно более высокой летальности по сравнению с группами, получавшими плацебо.
Из-за высокого риска внутричерепных кровоизлияний Европейская инсультная организация исключила стрептокиназу из своих рекомендаций и не рекомендовала ее для лечения ишемического инсульта.
Фибринолитические препараты II поколения, созданные с помощью генной инженерии (rt-PA), лишены недостатков, присущих препаратам I поколения, прежде всего, антигенной активности и системного влияния на уровень фибриногена.
Механизм действия тромболитиков II поколения связан с превращением плазминогена в плазмин, расщепляющий нити фибрина в тромбе. Препараты данной группы обладают относительной фибрин-специфичностью, т. е. их активация происходит в области свежего тромба, влияние же на циркулирующий фибриноген невелико.
Для системной тромболитической терапии при ишемическом инсульте в настоящее время используется препарат rt-PA (алтеплаза). Ее применение показано в течение первых 3 ч от начала развития инсульта у больных в возрасте от 18 до 80 лет.
При системном тромболизисе алтеплаза вводится в дозе 0,9 мг/кг (максимальная доза 90 мг), 10% дозы вводятся в виде болюса внутривенно струйно в течение 1 минуты, оставшаяся доза вводится внутривенно капельно в течение 1ч.
Противопоказания к проведению тромболизиса
Противопоказаниями к проведению системного тромболизиса при помощи алтеплазы являются:
- позднее начало лечения (более 3 ч от момента появления первых симптомов инсульта);
- признаки внутричерепного кровоизлияния;
- размер гиподенсивного очага более 1/3 бассейна средней мозговой артерии при КТ;
- малый неврологический дефицит или значительное клиническое улучшение перед началом тромболизиса,
- тяжелый инсульт;
- систолическое артериальное давление выше 185 мм рт. ст. и/или диастолическое выше 105 мм рт. ст.;
- количество тромбоцитов менее 100 000;
- уровень глюкозы в сыворотке крови менее 2,8 или более 22,5 ммоль/л;
- международное нормализованное отношение выше 1,7;
- хирургические вмешательства на головном и спинном мозге в анамнезе;
- любые состояния с высоким риском геморрагий (эндокардит, панкреатит, язвенная болезнь, эрозии органов желудочно- кишечного тракта);
- прием варфарина, фенилина до инсульта;
- хирургические вмешательства, травмы, инсульты в предшествующие 3 мес;
- пункции центральных вен, аборты, беременность;
- перенесенный непрямой массаж сердца в течение предшествующих 10 дней.
Необходимые условия
Безусловно, тромболитическая терапия при ишемическом инсульте должна проводиться только в стационарах скорой медицинской помощи, в отделении нейрореанимации или блоке интенсивной терапии, при условии обязательного наличия в структуре стационара круглосуточных служб нейровизуализации (компьютерной или магнитно-резонансной томографии) и лабораторной диагностики.
Тромболизис может проводиться лишь после исключения геморрагического характера поражения мозга, что делает невозможным его выполнение при инсульте на догоспитальном этапе из-за невозможности точной дифференциации ишемического и геморрагического инсульта.
Желательным является первичное проведение и мониторирование ультразвуковой транскраниальной допплерографии (ТКДГ) для уточнения факта окклюзии артерии, верификации локализации окклюзии и контроля постепенного открытия сосуда.
Во время и после проведения тромболизиса чрезвычайно важен мониторинг основных жизненно важных функций в течение, как минимум, 24-36 ч: уровня артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, температуры тела, уровня сатурации кислородом.
Во время тромболитической терапии необходимо контролировать динамику неврологического статуса каждые 15 мин, после окончания – каждый час, оптимальным является использование формализованных шкал для оценки неврологического дефицита.
Следует также тщательно контролировать артериальное давление, систолическое давление не должно превышать 185 мм рт. ст., диастолическое – 105 мм рт. ст. С этой целью следует измерять артериальное давление каждые 15 мин в течение 2 ч от начала проведения тромболизиса, далее каждые 30 мин – в течение 6 ч и каждый час до конца первых суток.
Для снижения артериального давления применяются препараты быстрого действия с возможностью внутривенного введения (клонидин, нитропруссид натрия). Повышение артериального давления во время тромболитической терапии или после нее значительно увеличивает риск развития наиболее грозного осложнения тромболизиса – геморрагической трансформации очага ишемического поражения мозга.
В течение первых суток после проведения тромболизиса не рекомендуется применять прямые антикоагулянты (гепарин) и антиагреганты (аспирин), вопрос об их назначении следует рассмотреть после проведения через 24-36 ч повторного КТ-исследования, которое позволит исключить геморрагическую трансформацию инфаркта мозга (частота которой может достигать 10%).
Если во время или после проведения тромболитической терапии у больного наблюдается развитие менингеального синдрома, появление или нарастание общемозговых симптомов, значительно усиливается очаговая неврологическая симптоматика, что может свидетельствовать о развитии геморрагических осложнений, необходимо остановить введение алтеплазы и начать введение свежезамороженной плазмы. При возникновении локальных геморрагий (из мест инъекций или десен) прекращения процедуры тромболизиса не требуется.
Факторами, увеличивающими риск развития геморрагической трансформации очага ишемического поражения при проведении тромболизиса, являются:
- возраст старше 80 лет,
- значительная выраженность неврологического дефицита,
- гиподенсивность более 1/3 бассейна средней мозговой артерии с выраженным масс-эффектом при КТ,
- гипергликемия в дебюте инсульта.
Использование транскраниальной допплерографии (ТКДГ) не является облигатным условием проведения тромболизиса, однако проведение ТКДГ в динамике до, во время и после системной тромболитической терапии позволяет верифицировать наличие и уровень окклюзии мозговых сосудов, а также скорость лизиса тромба или эмбола, что может свидетельствовать об эффективности проводимой терапии.
Одной из причин клинического ухудшения после тромболизиса, наряду с геморрагической трансформацией, является повторная окклюзия мозговых сосудов (частота до 30%), выявление которой возможно при повторных ТКДГ-исследованиях.
Длительное (в течение 2 ч от начала тромболизиса) ТКДГ-мониторирование способствует более быстрому и полному лизису тромба, что связано с механическим воздействием направленного пучка ультразвука на причину, вызвавшую окклюзию сосуда.
Таким образом, тщательный клинико-лабораторный контроль над проведением ТЛТ позволяет отслеживать клиническую динамику и предупредить развитие многих осложнений тромболизиса. Фактор времени, так называемое терапевтическое окно, определяет реальную действенность ТЛТ.
Все выполненные исследования подтвердили высокую клиническую эффективность тромболизиса (степень доказательности А) при его проведении в течение первых 3 ч после развития инсульта. Это справедливо в отношении не только функционального восстановления пролеченных больных, но и снижения комбинированного показателя смертности и/или зависимости от окружающих и, в меньшей степени, в отношении индивидуального показателя смертности.
Селективный тромболизис
Методика селективного тромболизиса имеет ряд существенных преимуществ перед системным тромболизисом:
- возможны верификация локализации окклюзии, ее характера, выяснение индивидуальных особенностей мозговой циркуляции;
- доза фибринолитического препарата значительно меньше, чем при внутривенном введении, тем самым снижается риск геморрагических осложнений;
- предоставляется возможность дополнительного механического воздействия на тромб, для чего используется микрокатетер или проводник;
- селективный тромболизис может проводиться за пределами 3-часового временного окна,
- наличие катетера в пораженной артерии позволяет с помощью дробной ангиографии контролировать процесс лизиса тромба и восстановления циркуляции.
В настоящее время в мировой практике накоплен достаточно большой опыт использования различных фибринолитиков для проведения внутриартериальной тромболитической терапии (rt-PA, урокиназа, рекомбинантная проурокиназа).
В мета-анализе 27 исследований внутриартериальной ТЛТ было продемонстрировано, что использование данного метода лечения приводило к достоверному улучшению степени функционального восстановления у большего числа пациентов и снижению летальности, несмотря на более высокую частоту развития симптомных внутричерепных кровоизлияний.
Таким образом, внутриартериальная ТЛТ является высокоэффективным методом лечения ишемического инсульта у наиболее тяжелого контингента больных с окклюзией крупных мозговых артерий.
Впервые в Российской Федерации методы системного и селективного внутриартериального тромболизиса были внедрены в клинике НИИ инсульта Российского государственного медицинского университета.
Краеугольным камнем внедрения метода ТЛТ в широкую клиническую практику является увеличение количества госпитализированных больных с инсультом в пределах терапевтического окна. В связи с этим большое значение имеют точная диагностика острого нарушения мозгового кровообращения на догоспитальном этапе и максимально быстрая транспортировка пациента в стационар.
Целесообразно предварительное уведомление принимающего стационара, а также госпитализация непосредственно в кабинет томографии, минуя приемное отделение, с целью сокращения времени от момента поступления до начала ТЛТ (время «от двери до иглы»).
Внедрение подобной схемы госпитализации больных в НИИ инсульта позволило сократить данный показатель с 80 мин при обычном способе госпитализации до 40 мин при госпитализации минуя приемное отделение.
Таким образом, новые технологии реперфузионной терапии в первые часы ишемического инсульта качественно изменяют подходы к ведению больных и достоверно улучшают исход заболевания: позволяют не только снизить летальность, но и достоверно увеличить количество пациентов с хорошим восстановлением нарушенных неврологических функций.
Важной задачей, стоящей перед отечественным здравоохранением, является внедрение современных высокоэффективных методов тромболизиса во всех регионах Российской Федерации. Это требует существенного совершенствования системы оказания медицинской помощи больным с инсультом в нашей стране.
В. И. Скворцова, Н. А. Шамалов, Г. Р. Рамазанов, А. М. Сидоров, М. Г. Кириллов, А. Л. Лукьянов
2008 г.