Увт терапия показания противопоказания
Ударно-волновая терапия, или УВТ, — сравнительно новый способ лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата. В последние годы он позиционируется как альтернатива хирургическому вмешательству, поскольку несет меньше рисков для пациента, не требует госпитализации и длительной реабилитации. Тем не менее безопасность метода УВТ зависит от соблюдения многих условий.
Что собой представляет процедура УВТ
Суть метода заключается в воздействии на ткани ударно-акустической волной особой частоты, генерируемой аппаратом УВТ. Ударные волны представляют собой инфразвуковые импульсы, характеризующиеся очень высоким давлением. Ударная волна способна влиять на ткани, стимулируя процессы микроциркуляции и регенерации. За счет этого уменьшается болевой синдром, усиливается кровообращение в месте воздействия, разрыхляются обезызвествленные участки суставов с последующим рассасыванием фрагментов, активизируется выведение солей из мест их отложения. Локальное повышение температуры тканей ускоряет регенеративные процессы и препятствует развитию воспаления.
Как делают ударно-волновую терапию? С точки зрения пациента процедура УВТ выглядит очень просто. Для лучшей проводимости на поверхность кожи в месте расположения очага заболевания наносится специальный гель, как при воздействии ультразвуком. После этого врач с помощью аппарата в течение определенного времени прорабатывает этот участок тела. Предварительно на аппарате УВТ выставляются параметры давления волны и ее частота, показанные для лечения конкретного заболевания.
Показания к назначению ударно-волновой терапии
Ударно-волновая терапия, как и любой вид медицинского вмешательства, имеет свои показания. Особенно хорошо это метод зарекомендовал себя при лечении некоторых заболеваний опорно-двигательного аппарата. Положительный эффект доказывается результатами научных исследований. В травматологии и ортопедии рекомендуется проведение УВТ при следующих диагнозах:
- артрозы на ранней стадии развития, артриты и синовиты неинфекционного происхождения;
- пяточная шпора (плантарный фасциит);
- «локоть теннисиста» (эпикондилит);
- бурсит, ахиллит, ахиллодиния;
- остеохондроз позвоночника, межпозвоночные грыжи (при лечении УВТ межпозвоночных грыж следует соблюдать особую осторожность!);
- боли в области копчика, связанные с травмами;
- плечелопаточный периартрит или «замерзшее плечо»;
- «юношеский остеохондроз» (остеоходропатия);
- травмы мягких тканей с разрывами мышц и частичными разрывами сухожилий и связок;
- реабилитация после оперативных вмешательств с целью разработки суставов;
- стимуляция образования костной мозоли при вялосрастающихся и не сросшихся переломах;
- снятие мышечных напряжений и спазмов, возникших в результате интенсивных спортивных тренировок.
Эффективность метода
Эффективность использования УВТ подтверждена рядом клинических испытаний. При правильной постановке диагноза и определения силы и частоты воздействующей волны у пациентов наблюдаются стойкие положительные эффекты — как ранние, так и отдаленные.
Ранние эффекты, проявляющиеся сразу после проведения процедуры:
- улучшение микроциркуляции в тканях;
- местная анестезия;
- ускорение обмена веществ;
- снижение гипертонуса мышц.
К отдаленным эффектам УВТ относят следующие:
- разрыхление микрокристаллов солей кальция и выведение их из организма;
- восстановление подвижности связок и суставов;
- усиление регенерации тканей;
- разрастание микрокапилляров и восстановление кровоснабжения тканей;
- длительная активизация кровотока в местах воздействия.
Особая эффективность метода УВТ отмечается при лечении так называемых пяточных шпор, а также артритов вне фазы обострения и артрозов в начальных стадиях. При комплексном подходе, включающем в себя лекарственную терапию, массаж, ЛФК и соблюдение режима труда и отдыха, полное излечение достижимо в 80–90% случаев.
Противопоказания к УВТ
Перед назначением пациенту ударно-волновой терапии врач обязан внимательно ознакомиться с анамнезом, в случае необходимости направив больного на дополнительное обследование. Это делается для того, чтобы исключить факторы, являющиеся противопоказаниями к процедуре.
Противопоказания к УВТ терапии можно разделить на две большие группы: условные и безусловные.
Так называемые условные, или временные, противопоказания:
- беременность на любых ее сроках, поскольку воздействие ударно-волновой терапии потенциально может привести к выкидышу или патологиям развития плода;
- детский и подростковый возраст — после достижения пациентом 17–20 лет лечение УВТ может быть показано;
- острые инфекционные заболевания;
- деформация опорно-двигательного аппарата, не позволяющая подвергнуть зону заболевания воздействию УВТ.
Безусловные УВТ-противопоказания в свою очередь делятся на технические и общесоматические.
Технические противопоказания:
- воздействие на крупные (магистральные) сосуды, легочную ткань, спинной или головной мозг, кишечник;
- воздействие на позвоночник (в целом ряде случаев);
- наличие кардиостимулятора: проведение УВТ запрещается только на приборах с электромагнитной составляющей, тогда как применение пневматических аппаратов вреда работе стимулятора не нанесет.
Общесоматические противопоказания ударно-волновой терапии:
- онкологические заболевания;
- нарушения свертываемости крови;
- нарушения ритма сердечной деятельности;
- заболевания нервной системы.
Какой вред может нанести УВТ?
«Не навреди». Это главный принцип медицины, которому должен следовать каждый врач. Пациентам не стоит воспринимать УВТ как панацею и рассчитывать на то, что она может вылечить любое заболевание.
Механизмы воздействия ударно-волновой терапии на человеческий организм еще до конца не выяснены, поэтому назначать и проводить процедуру должен только квалифицированный специалист, в совершенстве владеющий методикой УВТ-терапии и располагающий оборудованием высокого качества. В противном случае вместо лечебного эффекта здоровью может быть нанесен непоправимый вред.
Лечение методом УВТ в клинике «ЗДОРОВЬЕ+»
Специализацией клиники «Здоровье+» является ударно-волновая терапия. Основываясь на современных разработках в этой области и учитывая все показания и противопоказания, специалисты клиники проводят раннюю диагностику и эффективное лечение заболеваний опорно-двигательной системы.
«Здоровье+» предлагает пройти курс лечения пяточной шпоры (плантарного фасциита), артритов, артрозов, болей в суставах, некоторых видов остеохондрозов, целлюлита (гиноидной липодистрофии). Использование высокотехнологичной аппаратуры и квалификация врачей позволяет эффективно проводить в клинике УВТ межпозвонковых грыж. Этот вид терапии считается наиболее сложным, требующим особой точности воздействия и подбора частоты, фокуса и энергии волны.
Цены на лечение методом УВТ в медицинском центре «Здоровье+» — одни из самых низких в Москве, что делает терапию доступной для широкого круга пациентов.
Многие из нас отчего-то с пренебрежением относятся к такому направлению медицины, как физиотерапия. Мол, без лекарств и без скальпеля помочь серьезно больному человеку нельзя, а весь эффект от прогреваний, сеансов электрофореза и прочих манипуляций — скорее, психологический. Но это не так: очень часто именно благодаря помощи физиотерапевта и применению современных методик из его арсенала, пациент забывает о симптомах хронического недуга и возвращается к активной жизни, минуя операционный стол или аптеку.
Ярким примером эффективного физиотерапевтического подхода является ударно-волновая терапия (УВТ). Это сравнительно новый метод, но с каждым годом завоевывающий все больший авторитет как среди больных, так и среди врачей. Короткий курс, состоящий из нескольких сеансов, позволяет достичь заметного прогресса, а при некоторых заболеваниях — даже избежать хирургического лечения. Давайте выяснять, как «устроена» УВТ и кому она в состоянии помочь.
Принцип метода УВТ
Ударно-волновая терапия основана на воздействии, которое способны оказывать низкочастотные акустические волны на ткани человеческого тела. Впервые о применении этого метода в медицине врачи задумались еще в начале XX века, но только спустя 80 лет нашли способ использовать свойства УВТ для лечения больных с мочекаменной болезнью: импульсы, беспрепятственно проходя через кожу и другие мягкие структуры, разрушали камни в почках.
В дальнейшем медики нашли и другие области применения УВТ. Если с ее помощью можно дробить камешки — почему бы не попробовать воздействовать на кости? Оказалось, что никакого вреда акустические волны опорно-двигательному аппарату не причиняют, напротив — под влиянием такого раздражения в области воздействия улучшается кровообращение и, как следствие, быстрее заживают переломы, активизируется синтез волокон хрящей и связок. При этом если УВТ применяется в области пораженного артрозом сустава, можно рассчитывать на приятный «побочный» эффект — разрушение отложений кальция в его полости и, как следствие, замедление патологического процесса.
После того как методика успешно «прижилась» в урологии и ортопедии, ее к себе на вооружение взяли эндокринологи: они выяснили, что с помощью УВТ можно облегчать страдания больных с сахарным диабетом, у которых нередко развиваются незаживающие язвы в области стоп и голеней. А еще спустя несколько лет процедурой заинтересовались кардиологи: воздействие акустических волн продемонстрировало целебный эффект для больных со стенокардией. Под влиянием физиотерапии в сердечной мышце активизируется рост новых кровеносных сосудов, что в некоторых случаях отменяет потребность в таких серьезных вмешательствах, как коронарное стентирование и аортокоронарное шунтирование.
С 2010 года ударно-волновая терапия начала применяться для лечения синдрома хронической тазовой боли и эректильной дисфункции: по данным некоторых исследований, лечебный курс оказывается эффективен при этих патологиях в 80% случаев.
Для генерации акустических волн в УВТ используется специальный аппарат, напоминающий пневматический пистолет со специальным аппликатором на конце (в зависимости от модели прибора и зоны воздействия внешний вид устройства может иметь свои особенности).
Показания к назначению ударно-волновой терапии
Ударно-волновую терапию применяют и советуют многие травматологи-ортопеды, спортивные врачи и неврологи. Круг заболеваний, при которых может помочь эта методика, очень широк:
- деформирующий остеоартроз коленных и тазобедренных суставов;
- пяточная шпора;
- подошвенный (плантарный) фасциит;
- плечелопаточный периартрит;
- реабилитация после спортивных травм;
- реабилитация после переломов;
- остеохондроз позвоночника;
- радикулит;
- грыжа межпозвоночных дисков;
- плоскостопие;
- реабилитация после эндопротезирования сустава;
- эпикондилит;
- воспаление суставных структур и сухожилий;
- синдром диабетической стопы;
- ожоги и трофические язвы;
- целлюлит;
- ишемическая болезнь сердца и стенокардия;
- эректильная дисфункция.
На самом деле, перечень патологий, при которых УВТ оказывается эффективна, гораздо шире, и с каждым годом врачи открывают все новые и новые возможности этого метода. Если вы страдаете заболеваниями костно-мышечной системы — обязательно уточните у своего доктора, имеет ли смысл пройти сеансы ударно-волновой терапии в рамках лечения или профилактики обострений недуга.
Противопоказания к назначению ударно-волновой терапии
Поскольку УВТ подразумевает достаточно активное воздействие на ткани организма, при некоторых состояниях проводить сеансы не рекомендуется — во избежание нежелательных побочных эффектов.
Ударно-волновая терапия противопоказана при:
- новообразованиях поблизости от зоны воздействия;
- болезнях, связанных с нарушением свертываемости крови;
- острых инфекционных процессах;
- беременности;
- установленном искусственном водителе ритма (кардиостимуляторе);
- наличии тромбов в полости сердца (часто наблюдается при аритмиях).
Как правило, УВТ не назначают подросткам— до момента завершения формирования скелета, а также ослабленным после болезней людям, которые могут тяжело переносить физиотерапию. В ситуации, когда у врача есть сомнения в целесообразности процедуры, он может предложить отложить ее на некоторое время или заменить более безопасным (в данном случае) методом лечения.
Оценка эффективности УВТ при различных заболеваниях
Важное свойство ударно-волновой терапии заключается в том, что этот эффект от сеансов в большинстве случаев не заставляет себя ждать. Буквально после 2–5 визитов к физиотерапевту вы сможете ощутить результат целебного воздействия акустических волн.
Так, больные, страдающие от боли и скованности в суставах, отмечают утихание неприятных ощущение и увеличение подвижности пораженной конечности. Если УВТ назначена для лечения долго незаживающих травм или ран — результат при визуальном осмотре или прохождении диагностического обследования подтвердит врач. Пациенты со стенокардией отмечают уменьшение приступов боли за грудиной при физической нагрузке и в покое. Как следствие — даже один курс УВТ способен уменьшить потребность в приеме обезболивающий или противовоспалительных препаратов и даже снять вопрос об обязательном оперативном лечении. Некоторые больные в буквальном смысле слова встают на ноги — результат УВТ повышает настроение и придет силы для дальнейшей борьбы с болезнью.
За счет чего достигаются эти замечательные эффекты? В зоне воздействия улучшается кровообращение и обмен веществ, происходит разрушение и вымывание минеральных отложений, синтезируются естественные химические соединения, направленные на уменьшение воспаления и боли, растут новые сосуды. Иными словами, УВТ ускоряет естественные восстановительные процессы в организме, сокращая время лечения и реабилитации.
Описание процедуры УВТ
Ударно-волновая терапия проводится в амбулаторных условиях, в кабинете физиотерапевта. В назначенное время вам нужно будет прийти на сеанс, захватив с собой заключение врача и соответствующие медицинские документы (рентгеновские и МРТ-снимки, выписки, результаты анализов и т.д.). Специалист произведет осмотр и выберет оптимальный режим лечения. Он нанесет на участок воздействия специальный гель, улучшающий прохождение акустической волны, приложит к коже наконечник УВТ-аппарата и начнет сеанс.
В зависимости от типа процедуры, вида заболевания и вашей индивидуальной чувствительности, вы можете ощутить легкий дискомфорт или даже болевые импульсы. Однако «бывалые» пациенты отмечают, что с каждым последующим сеансом интенсивность неприятных ощущений уменьшается, тогда как эффект от лечения, напротив, возрастает.
Продолжительность одного сеанса составляет не более 15–20 минут. После процедуры кожа в зоне воздействия может покраснеть, а болевые ощущения на следующий день после визита в клинику будут напоминать состояние после интенсивной физической тренировки. Второй сеанс следует повторить через 3–7 дней, когда организм адаптируется к новому опыту. Затем последуют еще 3–5 процедур с равными промежутками между ними. По показаниям врача курс УВТ можно повторять раз в полгода-год до достижения желаемых результатов.
Врачи-физиотерапевты часто шутят: ударно-волновая терапия не оставила равнодушным ни одного больного, все в нее влюблены. Однако в этой шутке есть большая доля правды — многие пациенты, которые в течение продолжительного времени страдали от отсутствия видимого прогресса в лечении, наконец-то замечают, что их усилия привели к ощутимому результату. УВТ — это настоящая «палочка-выручалочка» для спортсменов, которым необходимо восстановиться после травмы в максимально короткий срок. Возможности этого метода сегодня открыты каждому. Со вниманием отнеситесь к выбору клиники и лечащего врача, специализирующегося на данной методике, — и тогда в скором будущем вы сами с удовольствием порекомендуете ее своим друзьям и знакомым.
Среди многих патологий, заболевания опорно-двигательного аппарата занимают в наше время одно из первых мест. Есть множество причин, по которым позвоночник и суставы перестают выполнять свои функции.
Чтобы приостановить процесс разрушения костной ткани, необходимо обратиться к специалисту и пройти дополнительное обследование и лечебный процесс. В наше время есть несколько технологий, которые помогают избавиться от патологий позвоночника и суставов.
Одной из востребованных и популярных процедур относится ударно – волновая терапия. Эта технология не только снимет боль, но и сможет восстановить утраченную способность опорно- двигательного аппарата.
Ударно-волновая терапия стала известной еще в девяностых годах, ее основоположником стал известный российский ортопед по фамилии Титов.
Понятие ударно-волновой терапии
Ударно – волновая терапия представляет собой довольно качественный и эффективный метод лечения большинства патологий связанных в опорно-двигательным аппаратом.
Методика основана на использовании специальных свойств звука для оказания лечебного эффекта на пораженной зоне. Сеанс проводится с помощью прибора, который излучает акустические волны самой низкой частоты, которую нет возможности услышать.
Когда к пораженной зоне прикладываю прибор, то акустическая волна распределяется по всем тканям организма и заканчивает свое движение возле кости.
Ударно – волновая терапия применяется во всем мире. Она относится к неинвазийным методам вмешательства, потому что помогает устранить причину воспаления и его осложнений, при этом не причиняя травму коже.
Предназначение ударно-волновой терапии:
- методика помогает избавиться от солей из связок и сухожилий;
- в несколько раз увеличивает кровоток;
- разрушает кристаллы кальция, которые откладывались в месте травмы;
- снимает боль и воспаление;
- улучшает самочувствие.
Суть процедуры заключается в том, что ударные волны специально заданной низкой частоты при помощи установленного датчика начинают воздействовать на патологические участки кожи, оказывая лечебное действие.
Благодаря этому ткани освобождаются от залежей кальция и соли и начинают нормально функционировать и дышать. Волны помогают восстановить новый обмен веществ, запускают обновление клеток и повышают метаболические процессы в организме.
Основные эффекты применения ударно-волновой терапии:
- в тканях, на, которые происходит воздействие волн, увеличивается обмен веществ;
- вокруг и в середине сухожилий происходит разрушение кальция и дальнейшее его выведение;
- снижается очаг воспаления;
- повышается прочность костной ткани;
- уходят болевые ощущения.
При помощи методики у пациента улучшается самочувствие и настроение, а также возвращается движение. Сеанс ударно – волновой терапии проводится без боли и помогает избегать хирургического вмешательства.
Одна процедура занимает около получаса. Для наступления положительного терапевтического эффекта понадобится примерно 5 сеансов с интервалом в семь дней.
Когда назначается методика ударно-волновой терапии:
- периартрит плечевой или лопаточный;
- энтезопатии в области локтевого сустава;
- патологии лучезапястного, тазобедренного и коленного суставов;
- медленное срастание переломов трубчатой кости;
- деформация первых пальцев стопы;
- растяжения связок;
- застарелые травмы;
- остеохондроз;
- остеопороз;
- ложные суставы;
- плоскостопие;
- мышечно – тонический синдром;
- болевые ощущения после травм и переломов;
- кифоз;
- лордоз;
- профузии и грыжи позвоночника.
О лечении поперечного плоскостопия у взрослых читайте здесь.
Противопоказания
Как и многие эффективные методики, ударно-волновая терапия имеет свои противопоказания:
- патологии кроветворной системы;
- онкология;
- тромбофлебит и состояние после венэктомии;
- инфекционные заболевания в остром периоде;
- при установке электрокардиостимулятора;
- болевой синдром при остеопорозе и артрозе четвертой степени;
- повышенное давление;
- беременность;
- запрещено использовать методику в области кишечника, головы и магистральных сосудов;
- дети до 18 лет;
- неврологические патологии.
Методика проведения ударно-волновой терапии
Лечение данной методикой назначается только врачом, после проведения диагностики и установления диагноза. Также специалист сразу определяет зону воздействия волн, методом пальпации пораженного органа или проведения дополнительного обследования.
Алгоритм выполнения сеанса:
- перед началом процедуры на зону проведения наносится специальный гель;
- далее подключается аппарат;
- волна проникает под кожу на глубину около 4 см;
- за время проведения сеанса пациент получает примерно 2500 импульсов;
- для улучшения самочувствия необходимо пройти три или пять сеансов;
- уже после первой процедуры почти на 20% снижаются болевые ощущения.
Эффективность процедуры
В настоящее время ударно – волновая терапия является хорошей альтернативой хирургическому вмешательству. Она намного эффективнее, чем другие методики консервативного лечения патологий опорно-двигательного аппарата.
Иногда в редких случаях пациент не может полностью пройти курс лечения. Это может быть связано с болью во время выполнения процедур.
Такие болевые ощущения могут наблюдаться непосредственно при проведении сеанса, а также после его окончания. Если возникают у пациента такие ощущения боли и дискомфорта, то необходимо найти другие методы лечения опорно – двигательного аппарата.
При правильном воздействии волн почти у ста процентов больных наблюдается высокий результат. Это говорит о том, что методика эффективная, она обладает хорошими перспективами.
Обязательно перед началом лечения необходимо тщательно изучить все показания и противопоказания к применению ударно- волновой терапии.
Стоимость на процедуру и продолжительность ее проведения
Ударно – волновая терапия имеет свою цену на каждый патологический участок в организме. К примеру, лечение пяточной шпоры будет стоить около 500 рублей за один сеанс. Одна анатомическая зона оценивается в 600 рублей.
Сразу три зоны имеют цену 1500 рублей. При заболеваниях суставов один сеанс стоит примерно 800 рублей. Необходимо знать, что каждая клиника устанавливает свои цены, которые можно предварительно найти и изучить на сайте в разделе прайса.
Также стоимость определяется от качества средств и аппарата, опыта специалиста и категории клиники. В основном курс лечения составляет пять процедур, при более тяжелом поражении и до десяти сеансов.
Поэтому для полного прохождения лечебного процесса понадобится от 3000 до 20000 рублей. Методика имеет ряд противопоказаний и очень важно грамотно и правильно подобрать для каждого пациента средства для воздействия на пораженную зону.
Аппараты УВТ рассчитаны для лечения определенных болезней, имеют в своем комплекте различные насадки и работают по различным технологиям.
Для этого нужно просмотреть не только цены на услуги в клиниках, но и список показаний, которые могут выполнить на аппаратуре.
Где выполняют ударно-волновую терапию?
Данная методика проводится многими клиниками на территории России. В основном имеют высокие отзывы и популярность центры, которые работают на оборудовании из Швейцарии.
Именно такая аппаратура обеспечивает высокое качество и точность воздействия волн на пораженный участок. В медицинских центрах работают высококвалифицированные ортопеды, физиотерапевты, травматологи, которые имеют большой опыт работы и постоянно проходят повышение квалификации за границей.
Также разрабатывают и применяют свои методы для воздействия ударно- волновой терапии на определенный орган. В каждой клинике относятся к пациенту в индивидуальном порядке.
Только качественное обслуживание, отзывчивый коллектив, удобные и комфортные кабинеты, приемлемая цена на проведение сеанса УВТ сделают определенный центр самым востребованным и популярным.
Отзывы о терапии
По мнению большинства травматологов, процедуры ударно – волновой терапии дают не только высокие результаты, но и не оказывают осложнений.
В основном необходимо пройти от трех до семи процедур.
Интервал между ними должен составлять пять или семь дней. После лечения наблюдается сто процентный результат у 95% больных с патологией опорно – двигательного аппарата.
Травматологи пришли к мнению, что сеансы помогают избегать оперативного вмешательства, после, которого идет длительный и болезненный этап реабилитации.
Если все равно необходимо провести хирургическую операцию, то этап адаптации и восстановления при помощи УВТ сокращается в несколько раз.
Еще широко применяется и дает высокие результаты методика УВТ в области косметологии и эстетической медицины.
Процедуры помогают избавиться от следующих патологий:
- разные стадии целлюлита;
- восстановление кожи после проведения химического пилинга и дермабразии;
- реабилитационный период после пластических операций.
В области спорта также имеет методика большой успех. Ударно – волновая терапия помогает спортсмену быстрее и качественнее восстановиться после травм разного характера и степени поражения. Увеличить переносимость тяжелых нагрузок во время тренировок.
По мнению специалистов после сеансов можно за короткий период вернуться к нормальной и подвижной жизни.
Итог
Технология УВТ назначается при патологиях опорно- двигательногоаппарата, костно- мышечных патологиях и при нарушении обмена веществ. Также широко используется УВТ в области косметологии, спорта и эстетической медицины.
Во время сеанса волны напрямую воздействуют на пораженный участок, при этом сохраняя целостность кожных покровов. Уже после первого сеанса пациент отмечает снижение болевого синдрома и воспалительного процесса.
За пять или семь процедур можно устранить следующие патологии:
- болезненность в суставах рук, кистей, ног;
- убрать воспаление и боль в позвоночнике;
- устранить другие проблемы с костно- мышечной тканью.
Только системный подход и профессиональная аппаратура могут дать высокий терапевтический эффект. Проводится методика в специализированных клиниках опытными специалистами.
Стоимость процедур зависит от зоны поражения и количества необходимых процедур. Также следует пройти диагносту и осмотр у травматолога, который даст рекомендации к лечению и исключит все противопоказания.
Преимущества проведения УВТ:
- сеансы полностью безопасны и не оказывают вреда всему организму;
- методика обладает высокой результативностью;
- полностью отсутствуют побочные эффекты;
- процедура занимает около 30 минут и повторный сеанс проводится только через неделю;
- за короткий период проходит боль, отек и воспаление в пораженной зоне;
- если полностью пройти лечебный курс, то длительность воздействия наблюдается в течение года;
- при применении УВТ есть возможность не принимать лекарственные средства.