Вазоконстрикторы в стоматологии показания и противопоказания
Адреналин и другие вазоконстрикторы, даже в небольших дозах, кроме местного имеют и системное действие, их применение рискованно, особенно для пациентов с сопутствующими патологиями. Именно поэтому при применении анестетика с вазоконстриктором необходимо быть очень осторожным. Не существует единого стандарта, подходящего всем без исключения пациентам. Количество обезболивающего раствора и вазоконстриктора для каждого пациента следует подбирать сугубо индивидуально.
Применение вазоконстриктора продлевает и усиливает анестезию, обеспечивает надежный гемостаз при хирургических вмешательствах.
Показания к применению вазоконстрикторов:
1. При хирургических вмешательствах — амбулаторные операции, атипичное удаление зуба, обезболивание при воспалительных процессах (периоститах, остеомиелитах).
2. При препарировании твердых тканей, при лечении (депульпировании) зубов.
3. У пациентов с сопутствующими патологиями в легкой форме (сердечно-сосудистой, эндокринной) — их используют после премедикации, с предупреждением внутри-сосудистого введения и в минимальных концентрациях (1:200 000 и меньше), после всестороннего обследования больного и в присутствии анестезиолога.
Противопоказания: у тяжелых больных
а) с декомпенсированными формами сердечно-сосудистой патологии;
б) с эндокринными патологиями;
в) у пациентов, принимающих ингибиторы МАО— моноаминобензойной кислоты, антидепрессанты, гормоны щитовидной железы, препараты, блокирующие бета-адренорецепторы.
Применение современных стандартных анестетиков с разным содержанием вазоконстрикторов
Различают:
- анестетики с высоким содержанием вазоконстрикторов — 1: 50 000 и более;
- анестетики со средним содержанием вазоконстрикторов — 1: 100 000;
- анестетики с низким содержанием вазоконстрикторов — 1: 200 000;
- анестетики без вазоконстрикторов.
I. Анестетики с высоким содержанием вазоконстрикторов 1:50 000 и более — чаще всего на основе 2 % лидокаина, (табл. 4), например — 2 % лидокаин с адреналином 1:50 000 (Lignospan forte). Лидокаин — анестетик средней силы действия, и для усиления его обезболивающего эффекта производители вынуждены комбинировать его с вазоконстрикторами в больших концентрациях, что значительно увеличивает токсичность обезболивающего раствора и довольно часто — в 10 % случаев — вызывает осложнения (потерю сознания).
Рекомендация: применять указанные обезболивающие растворы (с осторожностью) для всех видов стоматологических вмешательств только у практически здоровых пациентов.
Использовать за один раз 1–1,5 карпулы (2–3 мл) раствора анестетика. Максимальная доза: 2 карпулы на протяжении 2 часов.
II. Анестетики со средним (стандартным) содержанием вазоконстриктора 1:100 000.
1. На основе анестетиков средней силы действия: 2 % лидокаин, 2 % мепивакаин с адреналином 1:100 000 — это стандартные обезболивающие средства, применяемые для всих видов стоматологических вмешательств.
Использовать за один раз 1–2 карпулы (2–4 мл) раствора анестетика. Максимальная доза: 2–2,5 карпулы на протяжении 2 часов.
2. Раствор на основе сильного анестетика 4 % артикаина с адреналином 1:100000 (Ultracain DS forte, Septanest 4 % SP, Ubistesin forte) — наиболее эффективный из известных обезболивающих растворов для амбулаторных стоматологических вмешательств, его используют при продолжительных и травматичных операциях, сложных удалениях, лечении (депульпировании) группы зубов.
Рекомендация: использовать для анестезии практически здоровых пациентов.
Использовать за один раз — 1–2 карпулы (2–4 мл) раствора анестетика. Максимальная доза: 2,5–3 карпулы на протяжении 2 часов.
III. Анестетики с низким содержанием вазоконстриктора: 1:200 000 — это сильные анестетики: 4 % артикаин с адреналином 1:200 000 (Ultracain DS, Septanest 4 % N, Ubistesin) 0,5 бупивакаин с адреналином 1:200 000 (Мarcain).
1. Обезболивающий раствор на основе 4 % артикаина считается наиболее безопасным из сильних обезболивающих средств — низкое содержание вазоконстриктора обеспечивает довольно низкую токсичность. Практически здоровым пациентам — применять для всех видов стоматологических вмешательств: один раз — 1–2 карпулы (2–4 мл) раствора анестетика. Максимальная доза: 3 карпулы на протяжении 2 часов.
2. Обезболивающий раствор на основе 0,5 % бупивакаина с адреналином 1: 200 000 (Marcain) — вследствие медленного наступления обезболивающего эффекта и продолжительности действия препарат редко используют в амбулаторной стоматологии, чаще всего его используют в клиниках при продолжительных операциях на мягких тканях.
Использовать: до 3-х карпул на протяжении 2 часов.
IV. Анестетики без вазоконстрикторов используют для пациентов «группы риска», к которой относятся: 1) больные с сердечно-сосудистыми патологиями; 2) эндокринными заболеваниямии; 3) с другими сопутствующими заболеваниямии; 4) пациенты пожилого возраста.
Лучше применять 3 % мепивакаин, который, в отличие от лидокаина и артикаина, имеет сосудосужающее действие: один раз — 0,5–1,5 карпулы (1–3 мл) раствора анестетика. Максимальная доза: 2–2,5 карпулы на протяжении 2 часов.
Когда пациент страдает тяжелыми сопутствующими заболеваниями, для определения оптимальной дозы анестетика желательна консультация анестезиолога.
Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 1776 | Нарушение авторских прав
Наиболее широко в качестве вазоконстриктора используются адреналин (эпинефрин) и норадреналин (норэпинефрин). Адреналин — гормон мозгового слоя надпочечников. Выпускается в виде 0,1 % раствора в ампулах по 1 мл. Норадреналин — медиатор синаптического отдела вегетативной нервной системы. Выпускается в виде 0,2 % раствора в ампулах по 1 мл. Доза их определяется в минимальных концентрациях по отношению к единице анестетика и соответствует 1:50 000, 1:80 000, 1:100 000, 1:200 000 и 1:300 000.
Работа с местноанестезирующими растворами, изготавливаемыми в аптеках, сопровождается ошибками при дозировке вазоконстриктора, добавляемого в анестетик ex tempore, т.е. из ампулы в шприц с анестетиком. При использовании официальных растворов анестетиков (в ампулах, карпулах), изготавливаемых в заводских условиях без нарушения технологии, побочные эффекты и осложнения встречаются значительно реже.
Единого стандарта дозировки вазоконстриктора в составе местного анестетика, применяемого во всех клинических ситуациях, не существует. Однако не рекомендуется применять сосудосуживающие средства в анестезирующих растворах при следующих состояниях: у больных с декомпенсированными формами сердечно-сосудистой патологии, с эндокринной патологией (тиреотоксикоз, сахарный диабет), у пациентов, принимающих антидепрессанты, гормональные препараты и средства, блокирующие бета-рецепторы. У лиц с указанной сопутствующей патологией местная анестезия с вазоконстриктором в минимальных концентрациях (1:200 000, 1:300 000) возможна после премедикации и с соблюдением мер предосторожности против внутрисосудистого введения.
Побочные эффекты вазоконстрикторов усиливаются в тех случаях, когда препарат быстро поступает в кровяное русло. Внутрисосудистая инъекция 15—20 мкг адреналина стабильно и значительно увеличивает частоту сердечных сокращений до 90—120 в минуту, так как при этом возбуждаются альфа- и бета- адренорецепторы органов и тканей. Одновременно повышается артериальное давление, несколько расширяются зрачки, повышается содержание сахара в крови, усиливается обмен в тканях. В связи с этим при лечении больных с относительными противопоказаниями к применению вазоконстрикторов необходимо проведение аспирационной пробы при инъекции.
Внутрикостное введение и инъекция в связку периодонта также могут приводить к быстрому поступлению вазоконстриктора в кровь, что делает небезопасным введение его больным с сердечно- сосудистыми заболеваниями. Добавление к местным анестетикам вазоконстриктора, вызывающего спазм сосудов периферического русла, наряду со снижением всасывания анестетика создает ишемию и гипоксию тканей в области инъекции, блокируя одновременно возбудимость миелинизированных нервных волокон.
Механизм местной анестезии. Согласно современным представлениям о механизме боли и обезболивания, в восприятии болевого раздражения участвуют как немиелинизированные нервные волокна группы С, так и миелинизированные волокна группы А, из которых А-дельта-волокна устойчивы к действию анестетика. Торможение возбудимости миелинизированных А- дельта-волокон за счет ишемии является фактором существенного повышения эффективности местной анестезии.
При добавлении вазоконстриктора увеличивается глубина анестезии, снижается токсичность местного анестетика, возрастает длительность действия, что позволяет уменьшить дозу анестетика. В хорошо васкуляризованных тканях полости рта лидокаин и другие местные анестетики, оказывающие выраженное сосудорасширяющее действие, дают клинически значимое обезболивание только при совместном введении вазоконстриктора.
В частности, 1% раствор лидокаина не обеспечивает достаточного обезболивания после инфильтрации тканей, в то время как совместное введение его с адреналином в соотношении 1:100 000 дает надежный местноанестезирующий эффект при вскрытии воспалительного инфильтрата. Такое количество адреналина не имеет резорбтивного влияния на организм, а реактивность сердечно-сосудистой системы связана с психоэмоциональным стрессом при вмешательстве, стимулирующим выброс стероидных гормонов и увеличение концентрации эндогенного адреналина в крови по сравнению с состоянием покоя.
Важной характеристикой местного обезболивания является длительность анестезии, которая должна быть достаточной для выполнения стоматологических манипуляций.
вазоконстриктор
Применяемые стоматологами местные анестетики, за исключением мепивакаина, не вызывают сужения сосудов или даже расширяют их. В результате снижается глубина и продолжительность обезболивания так как:
– увеличивается поглощение анестетика сердечно-сосудистой системой и, следовательно, снижается его концентрация в месте инъекции;
– повышается уровень анестетика в плазме крови, следовательно, возрастает риск побочных эффектов;
адреналин в стоматологии
– препарат интенсивно уходит в сосудистое русло и в результате быстро снижается его концентрация в месте инъекции, что ведет к сокращению времени действия и эффективности анестетика;
– усиливается кровоточивость в месте инъекции.
Применяемые стоматологами местные анестетики, за С целью предотвращения подобных явлений в большинство местных анестетиков добавляют вазоконстрикторы. Исключение составляют препараты на основе мепивакаина, поскольку это вещество само проявляет легкое сосудосуживающее действие. Мепивакаин, поэтому, без применения вазоконстрикторов обезболивает пульпу на 20–40 мин, а мягкие ткани— на 2–3 ч.
В качестве
сосудосуживающих препаратов
в большинство местных анестетиков добавляют адреналин, реже норадреналин.
Адреналин в стоматологии
адреналин
Адреналин
(Аdrenalinum). Синонимы: Adnephrine, Adrenamine, Adrenine, Epinephrinum, Epinephrine, Epirenan, Epirinamine, Eppy, Glaucon, Glauconin, Glaukosan, Hypernephrin, Levorenine, Nephridine, Paranephrine, Renostypticin, Styptirenal, Suprarenalin, Suprarenin, Tonogen и др.
Белый или белый с сероватым оттенком кристаллический порошок. Легко изменяется под действием света и кислорода воздуха. Легко растворим в воде,
мало в спирте.
Адреналин содержится в разных органах и тканях, в значительных количествах образуется в хромаффинной ткани, особенно в мозговом веществе надпочечников.
норадреналин
Выпускается в виде адреналина гидрохлорида и адреналина гидротартрата.
Действие адреналина при введении в организм связано с влиянием на aльфа- и бета-адренорецепторы и во многом совпадает с эффектами возбуждения симпатических нервных волокон.
0н вызывает сужение сосудов органов брюшной полости, кожи и слизистых оболочек; в меньшей степени суживает сосуды скелетной мускулатуры. Артериальное давление повышается.
Однако прессорный
эффект адреналина
в связи с возбуждением бета-адренорецепторов менее постоянен, чем эффект норадреналина.
Что может вызвать адреналин?
норадреналин гидротартрат
Изменения сердечной деятельности носят сложный характер: стимулируя адренорецепторы сердца, адреналин способствует значительному усилению и учащению сердечных сокращений; одновременно, однако, в связи с рефлекторными изменениями из-за повышения артериального давления происходит возбуждение центра блуждающих нервов, оказывающих на сердце тормозящее влияние; в результате этого сердечная деятельность может замедляться. Могут возникать аритмии сердца, особенно в условиях гипоксии.
Адреналин вызывает
расслабление мускулатуры бронхов и кишечника, расширение зрачков (вследствие сокращения радиальных мышц радужной оболочки, имеющих адренергическую иннервацию).
Под влиянием адреналина происходит повышение содержания глюкозы в крови и усиление тканевого обмена.
местные анестетики
Адреналин улучшает функциональную способность скелетных мышц (особенно при утомлении); его действие сходно в этом отношении с эффектом возбуждения симпатических нервных волокон (явление, открытое Л. А. Орбели и А. Г. Гинецинским).
На ЦНС адреналин в терапевтических дозах выраженного влияния обычно не оказывает. Могут, однако, наблюдаться беспокойство, головные боли, тремор.
У больных паркинсонизмом под влиянием адреналина усиливаются ригидность мышц и тремор.
что может вызвать адреналин
Применяют адреналин при анафилактическом шоке, аллергическом отеке гортани, при бронхиальной астме (купирование острых приступов), аллергических реакциях, развивающихся при применении лекарств (пенициллин, сыворотки и др.) и при действии других аллергенов, при гипогликемической коме (при передозировке инсулина).
Адреналин является эффективным средством для снятия бронхиолоспазма при бронхиальной астме.
Однако он действует не только на адренорецепторы бронхов, но и на адренорецепторы миокарда, вызывая тахикардию и усиление сердечного выброса; возможно ухудшение снабжения миокарда кислородом.
сосудосуживающих препаратов
Кроме того, в связи с возбуждением aльфа-адренорецепторов наступает повышение артериального давления. На бронхи более избирательное действие, чем адреналин, оказывают изадрин, орципреналин и др.
Адреналин имеет применение и как местное сосудосуживающее средство. Раствор прибавляют к местноанестезирующим веществам для удлинения их действия и уменьшения кровотечений.
Норадреналин Гидротартрат
действие адреналин
Норадреналина Гидротартрат
(Nоrаdrenalini hydrotartras). Синонимы: Аrterenol, Noradrenalinum hydrotartaricum, Levarterenol, Levarterenoli bitаrtras, Levarterenol bitartratе, Levophed, Nоrartrinal, Norepinephrinе, Norexadrinе и др.
Белый или почти белый кристаллический порошок без запаха. Легко растворим в воде, мало — в спирте.
Легко изменяется под действием света и кислорода воздуха. Водные растворы (рН 3,0–4,5) стерилизуют при +100 °С в течение 15 мин.
По химическому строению норадреналин отличается от адреналина отсутствием метильной группы у атома азота, аминогруппы боковой цепи.
эффект адреналина
Действие норадреналина
связано с преимущественным влиянием на aльфа-адренорецепторы. Отличается от адреналина более сильным сосудосуживающим и прессорным действием, меньшим стимулирующим влиянием на сокращения сердца, слабым бронхолитическим эффектом, слабым влиянием на обмен веществ (отсутствие выраженного
гипергликемического эффекта
).
Кардиотропное действие норадреналина связано со стимулирующим его влиянием на бета-адренорецепторы сердца, однако бета-адреностимулирующее действие маскируется рефлекторной брадикардией и повышением тонуса блуждающего нерва, вызванными повышением артериального давления.
Введение норадреналина
адренорецепторы сердца
Введение норадреналина вызывает увеличение сердечного выброса, вследствие повышения артериального давления возрастает перфузионное давление в коронарных артериях. Вместе с тем значительно возрастает периферическое сосудистое сопротивление и центральное венозное давление.
Применяют для повышения артериального давления при остром его понижении вследствие хирургических вмешательств, травм, отравлений, сопровождающихся угнетением сосудодвигательных центров и т. п., а также для стабилизации артериального давления при оперативных вмешательствах на симпатической нервной системе после удаления феохромоцитомы и др.
адреналин вызывает
Норадреналин является весьма эффективным средством для повышения артериального давления и усиления сердечных сокращений. Однако
повышение артериального давления
связано главным образом с увеличением периферического сосудистого сопротивления и частоты сердечных сокращений.
Под влиянием норадреналина уменьшается также кровоток в почечных и мезентериальных сосудах. Возможно возникновение желудочковых аритмий. Поэтому при кардиогенном шоке, особенно в тяжелых случаях, применение норадреналина считают нецелесообразным (Е.И. Чазов).
адреналин при анафилактическом шоке
Обычно тяжелые случаи кардиогенного (и геморрагического) шока сопровождаются вазоконстрикторной реакцией периферических сосудов. Введение в этих случаях норадреналина и других веществ, повышающих сопротивление периферических сосудов, может оказать отрицательный эффект. Следует также учитывать, что под влиянием норадреналина (и других симпатомиметических аминов) возрастает потребность, миокарда в кислороде.
Следует остерегаться введения
раствора норадреналина
под кожу и в мышцы из-за опасности развития некрозов.
действие норадреналина
Введение норадреналина противопоказано при фторотановом и циклопропановом наркозе. Не следует применять норадреналин также при полной атриовентрикулярной блокаде, при сердечной слабости, резко выраженном атеросклерозе.
Форма выпуска: 0,2% раствор в ампулах по 1 мл. Хранение: список Б. В защищенном от света месте.
Как видно из характеристики адреналина и норадреналина в организме человека оба эти вещества оказывают влияние на диаметр сосудов и регуляцию кровообращения.
Адреналин и норадреналин действуют через альфа- и
бета-адренорецепторы
. Большинство альфа-адренорецепторов расположено в сосудах и отвечают за их сокращение.
Бета-адренорецепторы в основном встречаются в сердце и легких и ответственны за работу этих органов. В стоматологической практике применяется минимальное количество адреналина и норадреналина, которое не оказывает существенного влияния на нормальное функционирование организма.
прессорным действием
Адреналин действует почти в 4 раза сильнее, чем норадреналин. Сродство адреналина к альфа- и бета-адренорецепторам примерно одинаковое в отличие от норадреналина, у которого сродство к альфа-адренорецепторам приблизительно в 9 раз выше, чем к бета-адренорецепторам.
Даже незначительная концентрация норадреналина резко нарушает циркуляцию крови и ведет к некрозу ткани в месте инъекции. Повреждение ткани при этом носит необратимый характер.
Для предотвращения подобного побочного действия целесообразно в качестве вазоконстриктора для местных анестетиков в стоматологической практике использовать исключительно адреналин.
Как уже было отмечено выше, адреналин и норадреналин подвергаются быстрому распаду при контакте с кислородом воздуха. Кислород может проникнуть в карпулу в процессе ее заполнения местным анестетиком.
При использовании ампул или флаконов контакт вазоконстриктора с воздухом происходит непосредственно при наборе анестетика в шприц.
гипергликемического эффекта
Выведение сосудосуживающих веществ могут ускорять ионы металлов, например алюминия или свинца, входящие в состав стекла карпул или ампул.
Для предотвращения указанных нежелательных явлений к вазоконстрикторам добавляют стабилизаторы — сульфит (натрия метабисульфит) и ЭДТА (альдегид этилен-диамин-тетрауксусной кислоты)
Сульфит химически высокоактивен. Свободный кислород в растворе меанестетика значительно быстрее реагирует с сульфитом, чем инактивирует вазоконстриктор.
повышение артериального давления
С другой стороны, сульфит способен вызывать в организме аллергические реакции, сопровождающиеся потливостью, ускорением сердцебиения, затруднением дыхания, особенно у лиц, страдающих аллергическими заболеваниями.
Поскольку сульфиты используются в пищевой промышленности как антиоксиданты, количество лиц с аллергией к этим веществам может быть весьма значительным и составлять группу риска, требующую особого внимания.
ЭДТА в Стоматологии
Некоторые фирмы добавляют в раствор анестетика
ЭДТА
в качестве специальной буферной добавки, которая также может провоцировать аллергическую реакцию.
эдта в стоматологии
Находящаяся в составе анестетика ЭДТА вызывает ухудшение самочувствия, головную боль, тошноту, рвоту.
ЭДТА — комплексообразующее вещество. Она образует клешневидные химические соединения с ионами тяжелых металлов не обладающие химической активностью и используется как «ликвидатор» ионов тяжелых металлов, которые находятся в растворе благодаря недоочищенным активным ингредиентам и низкому качеству стекла, а также для выщелачивания раствора из-за невысокого качества резиновых частей карпул.
Кроме того, анестетики, которые выпускаются в ампулах емкостью от до 20 мл, как правило, содержат бактериостатические добавки — парабены (метилпарагидрооксибензоат или этилпараоксибензоат). Парабены, как известно, являются сильными аллергенами. Поскольку они часто используются в пищевой промышленности, постоянно растет число лиц с гиперчувствительностью к ним и, как следствие, риск возникновения аллергических реакций.