Висмут нитрат основной противопоказания

Язвенная болезнь имеет крайне большое распространение, это одна из самых часто встречающихся патологий в гастроэнтерологической практике. Ранее это была преимущественно хирургическая патология, так как эффективных средств для консервативного лечения попросту не существовало.

На сегодняшний день количество оперативных вмешательств по поводу язвы существенно снизилось (в основном хирургический подход используется при лечении угрожающих жизни осложнений), что вызвано доступностью эффективных медикаментозных средств.

В фармакопее висмута нитрат основной числится как антисептик и средство, защищающее стенки желудка. Препараты висмута, наряду с антибактериальными средствами, ингибиторами протонного насоса составляют основу лечения подобного рода поражений желудка и кишечника.

Находит применение висмута субнитрат и в дерматологии, для лечения разнообразных кожных поражений.

Содержание:

1. Особенности действия средства
2. Основные показания к использованию висмута нитрата основного
3. Побочные действия и противопоказания, возможное лекарственное взаимодействие

Действие висмута нитрата основного – особенности

Механизм действия висмута нитрата основного базируется на его способности коагулировать белки, с которым контактирует это вещество, с образованием плотных альбуминатов.

Таким способом на поверхности слизистой оболочки (в случае применения лекарственного средства внутрь) образуется своеобразная защитная пленка, состоящая преимущественно из прошедших процесс денатурации белков.

Также препараты висмута обладают определенным местным сосудосуживающим эффектом, способны обеспечивать снижение интенсивности выраженности местного воспалительного ответа тканей, а также подавлять процессы жизнедеятельности Хеликобактер пилори, благодаря чему подобные средства широко применяются в лечении бактериальных острых и хронических гастритов, а также язвенной болезни любой локализации (хотя наибольший эффект все же наблюдается в желудке).

Способность этого средства к образованию плотной защитной пленки из прошедших коагуляцию белков широко применяется в том числе и в дерматологической практике.

Ситуации, когда может применяться висмута нитрат основный

Применение висмута нитрата основного может быть рекомендовано в следующих ситуациях:

• В комплексе консервативного лечения язвенной болезни (однако следует учитывать, что антацидное действие средства невелико, и использовать его желательно в комплексе).
• При гастроэзофагальной рефлюксной болезни, в том числе сопровождающейся эзофагитом.
• В случае с инфекционными гастритами, колитами и гастроэнтероколитами препараты висмута также могут назначаться.
• При дерматитах и язвенных поражениях кожи висмута нитрат также может быть назначен благодаря его способности образовывать защитную пленку и подавлять процессы жизнедеятельности некоторых микроорганизмов.
• Следует учитывать, что особого снижения уровня кислотности препарат не вызывает, выраженным антацидным эффектом не обладает, а, следовательно, при язве может использоваться только в комплексе, в первую очередь с ингибиторами протонного насоса.

Особенности лекарственного взаимодействия, ситуации, когда применение противопоказано, возможные побочные эффекты

В случае с висмута нитратом основным противопоказаний сравнительно немного, он не используется в случаях с уже известной непереносимостью данного препарата (что, впрочем, бывает достаточно редко), а также при выраженной недостаточности функции почек.

Не используют также у беременных женщин и детей, так как нет достаточной информации о безопасности средства.

Побочные действия наблюдаются сравнительно редко, если и наблюдаются, то чаще всего это бывают такие проявления как:

• головная боль и отечность в ротовой полости,
• возможно окрашивание языка и появление элементов сыпи на слизистых ротовой полости, может беспокоить тошнота и рвота, образование метгемоглобина.

При слишком длительном использовании высоких доз препарата он может накапливаться нервной тканью, приводя таким образом к дистрофическим изменениям головного мозга.

Препараты на основе висмута совместимы практически со всеми препаратами, которые используются для лечения язвенной болезни. Возможно одновременное назначение со спазмолитиками, холинолитиками, ингибиторами протонного насоса, и другими подобными лекарственными средствами.

При одновременном назначении с антибактериальными средствами из группы тетрациклинов, так как висмут способен образовывать с этими антибиотиками неспособные к всасыванию комплексы.

Висмута нитрат основный — это, при комплексном лечении язвенной болезни, эффективное и безопасное средство, которое, однако, в отрыве от остальных препаратов противоязвенной терапии нет особого смысла использовать.

Висмута нитрат основной является одним из средств, используемых в лечении язвенной болезни, а также некоторых поражений кожи. Сам по себе препарат не слишком эффективен, а только в сочетании с другими средствами. Не следует забывать, что средство может вызывать побочные эффекты, поэтому его применение требуется согласовывать с лечащим доктором.

Более подробно о лечении язвенной болезни узнаете при просмотре видео:

Препараты висмута использовались для лечения гастродуоденальных заболеваний и инфекций, вызванных спирохетами, уже в ХVIII в. В основе эффектов препаратов висмута лежит их способность образовывать на поверхности слизистой оболочки пленки, особенно с поврежденными денатурированными белками. Кроме того, препараты висмута обладают некоторым сосудосуживающим дейст­вием. Однако среди многообразия существующих препаратов, содержащих висмут, не все обладают одинаковыми свойствами. Известно, что соли тяжелых металлов, к которым относится и висмут, при употреблении в чрезмерном количестве могут привести к интоксикации, которая проявляется слабостью, снижением аппетита, артралгиями, подъемом температуры. В более тяжелых случаях могут отмечаться гингивиты и стоматиты, развитие нефропатии и энцефалопатии. Особое распространение препараты висмута получили в Германии и Англии в XIX столетии. Их действие заключалось, с одной стороны, в уничтожении микроорганизмов, а с другой — в образовании защитной пленки из преципитатов, препятствующей ретроинфузии ионов водорода. Исторически соли висмута использовались как сильное вяжущее средство и активно применялись для лечения различного рода диарей. На вооружении у медиков имелось большое разнообразие солей висмута: субнитрат, субкарбонат, субгалат, тартрат и субсалицилат [4]. Однако активность их была неодинаковой. Проводя исследования с разными препаратами висмута, K. Vog и соавт. показали, что эти соли по-разному накапливаются в организме и по-разному действуют на H. pylori. Так, если для коллоидного субцитрата висмута (Де-Нол) необходимо всего 8 мг/л для достижения минимальной подавляющей концентрации (МПК) 50, то неколлоидного субцитрата висмута потребуется в 2 раза больше, а при использовании субнитрата висмута для тех же целей его необходимо будет взять в 16 раз больше (128 мг/л).

Среди средств, обладающих антибактериальным эффектом, одним из первых препаратов, которые начали использовать для лечения H. pylori-инфекции, стал Де-Нол, представляющий собой трикалия дицитрат висмута, превращающийся в просвете ЖКТ в коллоидную субстанцию [22, 10, 15]. Известные висмутсодержащие препараты (Висмута нитрат основной, Викалин, Викаир, Виснол) могут использоваться в схемах лечения болезней, ассоциированных с H. pylori, однако они будут крайне неэф­фективны. При увеличении же дозировки этих препаратов и повышении эффективности проводимой терапии возможно развитие осложнений, присущих висмутсодержащим препаратам.

В то же время только коллоидный трикалия дицитрат, получивший коммерческое название Де-Нол, является солью, растворимой в воде. Оптимальная растворимость Де-Нола в желудочном соке находится в пределах рН 4 и 7. Соединение дицитрата с гидроокисью висмута способствует образованию молекулярных комплексов различной структуры и размеров, что приводит к переходу водного раствора в коллоидный [23]. Другие соли этого металла, не являющиеся комплексными, чтобы стать дисперсными и тем самым получить возможность проявить антибактериальную активность, должны быть определенным образом подготовлены с помощью сильных кислот или щелочей или даже воздействием ультразвука. Такая подготовка не может быть осуществлена in vivo. Преимуществами Де-Нола по сравнению с другими солями висмута являются также более низкий уровень МПК, нежели у блокаторов Н2-рецепторов гистамина и блокаторов протонового насоса. Антихеликобактерные свой­ства Де-Нола обеспечиваются за счет снижения адгезии H. pylori к клеткам эпителия; ослабления действия ферментов H. pylori (уреаза, каталаза, липаза); разрушения бактериальной стенки благодаря образованию комплексов-депозитов на бактериальной стенке и в периплазматическом пространстве [9, 16, 6]. Критерием антихеликобактерного действия для препаратов висмута является их способность подавлять адгезию H. pylori. В этом отношении существующие препараты не могут составить конкуренции Де-Нолу, так как у большинства из них рост антиадгезивной активности начинается после концентрации 500 мкг/мл, в то время как у Де-Нола она составляет практически 100% при концентрации в 1000 раз меньше. Коллоидная форма Де-Нола позволяет ему эффективно пенетрировать в желудочную слизь, поэтому препарат хорошо проникает вглубь желудочных ямок и даже может захватываться эпителиоцитами, что позволяет ему уничтожать бактерии, находящиеся в недосягаемости для других антибактериальных средств.

Оценкой действия антибактериального препарата в организме является не только МПК, но и его влияние на кинетику роста микроба, поскольку этот показатель лучше отражает то, как дейст­вительно работает препарат. Так, исследование кинетики роста H. pylori in vitro при добавлении в среду различных препаратов показало, что наиболее сильным и быстрым бактерицидным эффектом обладал кларитромицин (2–8 ч инкубации); Де-Нол, ципрофлоксацин и метронидазол приводили к выраженному угнетению роста в период действия препаратов от 8 до 24 ч после добавления их в среду, а производные пенициллина проявляли максимум своего дейст­вия после 48 ч. Следовательно, Де-Нол обладает ингибирующим рост H. pylori действием, сравнимым с таковым у отдельных антибиотиков, при этом действует длительно, проявляя максимум своей бактерицидной активности в течение 16 ч и разрушая покоящиеся клетки [3].

Де-Нол также обеспечивает более быстрое и качественное заживление дефектов слизистой оболочки за счет ряда факторов, а именно: благодаря своей коллоидной структуре и наличию большого количества свободных радикалов, он непосредственно соединяется как с клетками эпителия, так и с молекулами белка в зонах некроза, изолируя дно язвы от пищеварительного кислотно-пептического фактора, образуя достаточно прочную пленку в области поврежденной слизистой оболочки [12, 18]. Де-Нол способствует репаративной регенерации слизистой оболочки, создавая для нее оптимальные условия: образуя коллоид в желудочном содержимом и восстанавливая толщину и вязкость слоя желудочной слизи, он выступает своеобразным стабилизатором клеточных мембран эпителиоцитов, что позволяет быстро восстановить нормальную структуру эпителия. Кроме защитных свойств, трикалия дицитрат висмута, попадая на поверхность слизистой оболочки эпителия, стимулирует локальный синтез простагландинов, в частности простагландина Е2 [11, 14], и снижает активность пепсина и пепсиногена за счет взаимодействия при низком значении рН отрицательно заряженных солей висмута, образующихся из коллоидного субцитрата висмута, с положительно заряженными группами пепсина, что приводит к инактивации фермента [5]. Де-Нол, стимулируя секрецию гидрокарбонатов, образует комплексы со слизью, создавая барьер для диффузии соляной кислоты [19, 24]; кроме того, ингибирует пептическое разрушение эпидермального фактора роста — пептида, вырабатывающегося подчелюстными слюнными железами и стимулирующего рост эпителиальных клеток слизистой оболочки [17].

При приеме Де-Нола внутрь менее 1% препарата всасывается в желудке, тонкой кишке и элиминируется почками, а остальная часть выводится из организма кишечником [7, 20]. Это свойство препарата позволяет принимать его достаточно продолжительно, причем концентрация висмута в сыворотке крови держится (в среднем) на уровне 37,67 ± 25,06 мкг/л (P. R. Froomes et al., 1989; F. Iwanczak, et al., 1995) и полностью выводится на 30-й день после лечения. Было обнаружено также, что при одновременном применении омепразола с Де-Нолом абсорбция висмута из Де-Нола увеличивалась, что приводило к повышению его концентрации в сыворотке крови, но клинически было незначимым [21].

Нельзя забывать: несмотря на многие положительные качества этого препарата, он является солью тяжелого металла. А данная группа препаратов опасна развитием многих побочных эффектов или осложнений при их передозировке. При приеме Де-Нола возможными осложнениями могут стать различные диспепсические реакции (тошнота, рвота, снижение аппетита, неприятный «металлический» вкус во рту, метеоризм, запоры), нередко сопровождающиеся проявлением болевого синдрома в эпигастрии, по ходу кишечника или в перианальной области. Кроме того, возможно развитие различных состояний: гингивитов, артралгий, нефропатий, а также энцефалопатии и псевдомембранозного колита. Причинами указанных явлений является повышение в сыворотке крови концентрации висмута. Так, признаки висмутовой энцефалопатии (головная боль, головокружение, повышенная возбудимость или сонливость, нарушение сна, депрессия, светобоязнь, шаткость походки) начинают проявляться при концентрации висмута выше 1500 мкг/л (Buge A. et al., 1981), другие побочные эффекты могут возникнуть при повышении концентрации висмута в крови свыше 100 мкг/л (P. R. Froomes et al., 1989). Высокая эффективность и широкая доступность препаратов висмута в середине ХХ в. привели к его чрезмерному употреблению во многих странах Европы, в результате чего, например, во Франции и Италии отмечались множественные случаи висмутового отравления с развитием энцефалопатии и даже летальными исходами. В результате этого препараты висмута (в том числе и трикалия дицитрат) в некоторых европейских странах до сих пор не используются.

Однако дальнейшее изучение фармакокинетики этого препарата показало, что Де-Нол замедляет процессы всасывания некоторых антибиотиков (тетрациклин, амоксициллин), способствуя тем самым повышению их концентрации в желудочном содержимом — месте приложения при лечении хеликобактериоза. В исследованиях in vitro и in vivo было показано, что Де-Нол обладает синергизмом с другими антибиотиками в отношении Н. pylori. Благодаря этому свойству он стал непременным компонентом антихеликобактерной терапии, а его сочетание с двумя антибиотиками и поныне называют «классической тройной терапией» [2]. Кроме того, одним из способов преодоления резистентности Н. pylori является применение в качест­ве базисного препарата коллоидного трикалия дицитрата висмута. Это положение подтверждается изучением антибактериальной активности in vitro комбинаций различных препаратов с кларитромицином и амоксициллином в отношении штаммов Н. pylori, чувствительных или резистентных к макролидам. Было показано, что свойства Де-Нола играли решающую роль в преодолении резистентности штаммов и получения стойкого бактерицидного эффекта указанных комбинаций препаратов.

Для оценки эффективности и безопасности применения у детей различных схем тройной терапии, базисным препаратом которых является коллоидный трикалия дицитрат висмута (Де-Нол), нами было обследовано 186 детей, страдавших хроническими воспалительными заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), ассоциированными с H. pylori-инфекцией, в возрасте от 6 до 15 лет (97 мальчиков и 89 девочек). Все они имели длительный анамнез заболевания, превышавший год. Большинство детей неоднократно получали курсы антацидов, цитопротекторов, ферментов, фитотерапии, однако эрадикационная терапия никому не проводилась. У всех пациентов была типичная клиническая картина, характерная для воспалительных заболеваний ВОПТ. Кроме того, у 21% обследованных детей имелись эрозии слизистой оболочки различных отделов (пищевод, желудок, луковица двенадцатиперстной кишки), у 12 (6,5%) детей определялись активные единичные или множественные язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. Для диагностики H. pylori-инфекции применялись полимеразная цепная реакция (ПЦР) биопсийного материала из антрального и фундального отделов желудка, ПЦР копрофильтрата, иммуноферментный анализ фекалий (ИФА), гистологическое исследование биоптатов; в качестве экспресс-диагностики использовались быстрый уреазный тест и серологическая диагностика. Положительные результаты ПЦР биопсии были получены у 93%, кала — у 56%, ИФА кала — у 89%, быст­рого уреазного теста — у 79%, серологических исследований — у 90% детей. При гистологическом исследовании у 100% пациентов была диагностирована H. pylori-инфекция, причем слабая степень обсеменения выявлена у 29%, средняя — у 50%, высокая — у 21% детей.

Все больные в течение 7 дней получали анти-Н. pylori-лечение по определенным схемам. Первая группа: Де-Нол — 8 мг/кг/сут (не более 480 мг/сут), нифурател — 15 мг/кг/сут, амоксициллин — 30 мг/кг/сут (не более 1000 мг); вторая группа (20 человек): Де-Нол, нифурател в тех же дозировках и кларитромицин — 7,5 мг/кг/сут (не более 500 мг); третья группа — Де-Нол, амоксициллин, кларитромицин. При наличии резистентных штаммов H. pylori или проведения предыдущей неудачной эрадикационной терапии в течение последнего года назначалась квадротерапия, включавшая Де-Нол, нифурател, амоксициллин и омепразол (0,5 мг/кг). После окончания эрадикационной терапии прием Де-Нола продлевался еще на одну неделю.

После проведенной терапии у всех детей была достигнута клиническая ремиссия и отмечалась положительная динамика эндоскопической картины. Однако при использовании схем с амоксициллином отмечалось усиление метеоризма и появление диареи (p < 0,05). Других побочных явлений, по нашим данным, не отмечалось.

Проведенное исследование показало не только высокую эффективность эрадикационной терапии с применением Де-Нола в качестве основного компонента эрадикационной терапии, но и доказало его безопасность при использовании в терапевтических дозах и непродолжительным курсом. Даже в европейских странах, с учетом возрастающей резистентности H. pylori к метронидазолу и кларитромицину, все чаще обращаются к схемам эрадикации с применением препаратов висмута [25, 26]. Более того, Маастрихтский консенсус третьего созыва (2005) утвердил в настоящее время не только саму эффективность эрадикационных схем на основании препаратов висмута, но и рекомендовал их использовать в терапии «первой линии».

Проведенное исследование свидетельствует о том, что все используемые схемы лечения H. pylori-инфекции являются эффективными и безопасными. Учитывая усиливающиеся нарушения моторики ВОПТ после проведения эрадикационной терапии, представляется целесообразным включить в комплекс­ную терапию H. pylori-ассоциированных заболеваний ВОПТ препараты, нормализующие биоценоз кишечника (пре- или пробиотики). Высокая информативность ПЦР копрофильтра­та позволяет рекомендовать данный неинвазивный метод для диагностики H. pylori и контроля эрадикации у детей различных возрастов.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

П. Л. Щербаков, доктор медицинских наук, профессор
А. А. Нижевич, кандидат медицинских наук
В. В. Кашников, кандидат медицинских наук
П. А. Татаринов, кандидат медицинских наук
В. Б. Белоусов, доктор медицинских наук, профессор
И. В. Дюков, кандидат медицинских наук
НЦЗД РАМН, РГМУ, Москва
Республиканская ДКБ, Уфа
Областная ДБ, Ставрополь