Влагалищное исследование показания и противопоказания

Влагалищное исследование в родах выполняют для оценки степени открытия шейки матки, для выяснения акушерской ситуации.

Показанием к влагалищному исследованию в родах служит

• поступление женщины в родильный дом;

• излитие околоплодных вод;

• начало родовой деятельности;

• отклонения от нормального течения родов;

• проведение обезболивания;

• появление кровянистых выделений из родовых путей.

Внутреннее (влагалищное) исследование в поздние сроки беременности и в родах производят при тщательном выполнении всех правил асептики и антисептики в случаях необходимости первичного осмотра беременной в поздние сроки, уточнения состояния родовых путей и определения размера диагональной конъюгаты. Влагалищное исследование роженицы производят при поступлении ее в родовспомогательное учреждение и после отхождения околоплодных вод, в дальнейшем — строго по показаниям.

Исследование производят в следующем порядке: определяют ширину просвета и растяжимость стенок влагалища, форму, консистенцию и степень сглаживания шейки (сохранена, укорочена, сглажена) и ее зрелость (зрелая, незрелая); определяют состояние краев зева (мягкие и ригидные, толстые или тонкие) и степень его открытия (один палец, введенный в зев, соответствует 1,5-2 см); определяют состояние плодного пузыря (цел, нарушен, напряжен) и предлежащую часть, ее отношение к плоскостям таза и опознавательные пункты на ней (на головке — швы и роднички, на тазовом конце — крестец, задний проход, половые органы); в целях выявления деформации костей таза роженицы ощупывают внутренние поверхности крестца, симфиза и боковых стенок таза; в конце влагалищного исследования измеряют диагональную конъюгату.

В родах известное представление о продвижении головки дает метод Пискачека — кончиками указательного и среднего пальцев производят давление вглубь, по боковому краю правой большой половой губы. Пальцы достигают головки при нахождении ее в полости или в выходе из полости таза.

16. II период родов. Течение и ведение. Защита промежнсти.

ПЕРИОД ИЗГНАНИЯВо втором периоде родов происходит изгнание плода из матки через родовые пути. После излитая вод схватки ненадолго (несколько минут) прекращаются; в это время продолжаются ретракция (смещение) мышц и приспособление стенок матки к уменьшенному (после отхождения вод) объему. Стенки матки становятся толще и теснее соприкасаются с плодом. Развернутый нижний сегмент и сглаженная шейка с раскрытым зевом образуют вместе с влагалищем родовой канал, который соответствует размерам головки и туловища плода. К началу периода изгнания головка интимно соприкасается с нижним сегментом (внутреннее прилегание) и вместе с ним тесно и всесторонне прилегает к стенкам малого таза (наружное прилегание). После непродолжительной паузы схватки возобновляются и усиливаются, ретракция достигает высшего предела, внутриматочное давление возрастает. Усиление изгоняющих схватзд связано с тем, что плотная головка сильнее раздражает нервные окончания, чем плодный пузырь. В период изгнания схватки становятся чаще, а паузы между ними короче.

К схваткам присоединяются потуги — рефлекторно возникающие сокращения поперечнополосатой мускулатуры брюшного пресса. Присоединение потуг к изгоняющим схваткам означает начало процесса изгнания плода.

Во время потуг дыхание роженицы задерживается, диафрагма опускается, мышцы живота сильно напрягаются, внутрибрюшное давление возрастает. Усиливающееся внутрибрюшное давление передается на матку и плод. Под влиянием этих сил происходит «оформление» («формирование») плода. Позвоночник плода разгибается, скрещенные ручки плотнее прижимаются к туловищу, плечики поднимаются к головке и весь верхний конец плода приобретает цилиндрическую форму, что способствует изгнанию плода из полости матки.

Под влиянием возрастающего внутриматочного и присоединяющегося внутрибрюшного давления совершаются поступательные движения плода через родовой канал и его рождение. Поступательные движения происходят по оси родового канала; при этом предлежащая часть совершает не только поступательное, но и ряд вращательных движений, способствующих ее прохождению через родовой канал. При возрастающей силе изгоняющих схваток и потуг предлежащая часть преодолевает сопротивление со стороны мышц тазового дна и вульварного кольца. Признаки: Появление желания «тужиться», опускание предлежащей части в полость малого таза. Ведение 2 пер родов: Роженица переводится на каталке в родильный зал, ее переодевают (стерильные: косынка, сорочка, бахилы), обрабатывают наружные половые органы (подмывание).

Защита промежнсти: Цель защиты промежности – избежать ее разрыва. Защита промежности начинается с момента «прорезывания» головки.

Основные принципы защиты промежности: а) головка должна прорезываться медленно, постепенно, растягивая промежность; б) головка должна прорезываться наименьшим размером; в) акушерка проводит «заем» тканей промежности.

• Начало родовой деятельности.

• Каждые 6 ч для оценки акушерской ситуации.

• Излитие околоплодных вод.

• Дистресс плода.

• Для проведения амниотомии.

• Перед введением наркотических анальгетиков.

• Перед предстоящей операцией.

• При многоплодной беременности после рождения первого плода.

• Кровотечение в родах (при развернутой операционной).

• Подозрение на слабость и дискоординацию родовой деятельности.

• Подозрение на неправильное вставление предлежащей части.

Определяемые параметры при влагалищном исследовании1

1. Состояние наружных половых органов и влагалища (перегородки, рубцы, стенозы, варикозное расширение вен).

2. Степень укорочения шейки матки или открытия маточного зева.

3. Консистенция (степень размягчения, ригидность) шейки матки или краев маточного зева.

4. Состояние плодного пузыря.

5. Предлежащая часть и ее отношение к плоскостям малого таза.

6. Опознавательные точки предлежащей части плода.

7. Размер диагональной конъюгаты.

8. Особенности таза (экзостозы, опухоли, деформации).

9. Характер и количество выделений из половых путей.

Показания к амниотомии

• В конце I периода при открытии акушерского зева на 7 см и более.

• Плоский плодный пузырь (вследствие маловодия, неполного предлежания плаценты).

• Многоводие.

• Неполное предлежание плаценты (только при развитии регулярной родовой деятельности!).

• Гипертензионный синдром, нефропатия или патология сердечнососудистой системы.

• Плановая амниотомия при тенденции к перенашиванию и других показаниях для «программированных» родов.

1 Проведение влагалищного исследования может вызвать гипертонус матки вследствие эффекта Фергюсона — повышения выработки окситоцина гипофизом в ответ на растяжение шейки матки и верхней трети влагалища.

Обезболивание в родах

1. Эпидуральная анестезия (рис. 36) в родах (LII-LIV). Местные анестетики S. Marcaini 30 mg или S. Lidocaini 60 mg вводятся в эпидуральное пространство в болюсном или перманентном режиме до достижения эффекта обезболивания. Продолжительность действия анестетиков при болюсном введении 1,5-2 ч.

2. Наркотические анальгетики: Meperidine (Demerol) — в ряде случаев усиливает родовую деятельность; Promedolum — дает более выраженный спазмолитический эффект; Phentanylum — дает наиболее выраженный анальгетический эффект.

3. Ингаляционная аналгезия (закись азота и кислород в соотношении 1:1).

4. Пудендальная анестезия (см. рис. 36). В проекцию обоих седалищных бугров вводится по 10 мл 1% раствора лидокаина (или 0,5% раствора новокаина).

Рис. 36.Пояснения в тексте

ВЕДЕНИЕ II ПЕРИОДА РОДОВ

В периоде изгнания проводят постоянное наблюдение за общим состоянием роженицы, плода и родовыми путями. После каждой потуги обязательно выслушивают сердцебиение плода, так как в этот период чаще возникает острая гипоксия и может наступить внутриутробная гибель плода.

Наружные методы определения расположения головки в полости таза.

1. Прием Пискачека— давление II и III пальцами по краю большой половой губы, параллельно стенкам влагалища.

2. Прием Гентера— давление вне схватки пальцами, расположенными вокруг ануса.

Интерпретация:пальцы достигают головки, если она находится в узкой части малого таза или на тазовом дне. Принципы ведения II периода родов:

• контроль динамики продвижения головки в полости малого таза;

• профилактика гипоксии плода;

• профилактика кровотечения, возможного в III и раннем послеродовом периоде1;

• профилактика травматизма матери и плода (эпизиотомия или перинеотомия2, изменение положения роженицы и угла наклонения таза.

Угол наклонения тазаможет меняться при различном положении тела. В положении на спине со свисающими бедрами (вальхеровское положение) прямой размер входа в малый таз (истинная конъюгата) увеличивается на 0,75 см. При резко выраженной степени заднетеменного вставления угол наклонения таза надо уменьшать (например, подложить польстер под крестец), а при наличии переднетеменного (негелевского) — увеличивать (например, подложить польстер под поясницу).

В целях сохранения целости промежности и тазового дна важно создать большое наклонение таза. При высвобождении плечиков необходимо подложить польстер под крестец, что предупреждает возникновение перелома ключиц.



Цель:

• Диагностика родовой деятельности;
• Диагностика периода родов;
• Определение акушерской ситуации (степень раскрытия шейки матки, целостность плодного пузыря, место нахождения предлежащей части плода);

Показания:

• Поступление роженицы в родильный дом;
• Отхождение околоплодных вод;
• Присоединение к схваткам потуг;
• Ведение I периода родов (прошло 6 часов после предыдущего исследования).

Противопоказания:

• Подозрение на предлежание плаценты;
• Гестоз тяжелой степени.

Оснащение:

стерильные перчатки.

Подготовка:

— объяснить роженице смысл назначения процедуры, ее значимость, предупредить о длительности и последовательности;

— психологически подготовить пациентку к манипуляции;

— получить согласие пациентки;

— методически правильно и своевременно провести процедуру;

— постелить на кресло клеенку;

— помочь роженице лечь на кресло, поместить ноги на подставки Отта;

— произвести обработку наружных половых органов;

— постелить стерильную пеленку под ягодицы женщины;

— надеть перчатки;

Техника:

—левой рукой раздвинуть половые губы, ввести II и III пальцы во влагалище, произвести исследование и оценить:

       — состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые);

— состояние влагалища (емкость, наличие инородных тел в нем, выраженность

поперечной складчатости слизистой, растяжимость стенок, болезненность);

       — состояние шейки матки (длина, расположение ее, степень раскрытия маточного зева, состояние краев шейки, растяжимость ее);

— состояние плодного пузыря (целостность его, степень участия в раскрытии шейки во время схваток, плотность оболочек);

— состояние предлежащей части плода (место нахождения предлежащей части плода по отношению к плоскостям таза, вид предлежания, состояние швов и родничков при головном предлежании, отношение их к плоскостям малогл таза, позиция плода);

— состояние внутренней поверхности стенок малого таза (гомогенность костной ткани, наличие остеофитов);

— вывести пальцы из влагалища, осмотреть и оценить выделения;

— снять перчатки, поместить в дезинфицирующий раствор, вымыть руки, сделать запись в истории родов.

Осложнения:

• Трвмирование мягких тканей родового канала при грубом выполнении манипуляции;
• Ухудшение состояния плода.

Ведении I периода родов

Цель:

• Своевременно диагностировать патологию родовой деятельности, осложнения
•  здоровья матери и плода.

Показания:

• Ведение I периода родов в предродовой.

Противопоказания:

• При наличии потуг роженица из санпропускника транспортируется в родильный зал.

Оснащение:

предродовая палата;

аппарат для измерения АД;

сантиметровая лента;

акушерский стетоскоп;

электрокардиогистограф;

аппарат для обезболивания схваток;

штатив для внутривенных вливаний;

шприцы стерильные;

лекарственные средства стерильные для парентерального введения.

Подготовка:

— психологически подготовить пациентку к родовой боли;

— научить пациенку самообезболиванию схваток;

— получить согласие пациентки на выполнение необходимого обследования через каждые 2 часа;

— методически правильно и своевременно проводить обследование.

Техника:

1. Определить общее состоянием роженицы:

— жалобы;

— сознание;

— положение;

— цвет кожи и видимых слизистых;

— сосчитать ЧДД;

— сосчитать пульс;

— измерить АД на обеих руках;

— попросить помочиться, оценить характер мочи;

— спросить о желание на акт дефикации.

2. Определить характер родовой деятельности:

— продолжительность схваток;

— интервал между вхватками;

— сила и болезненность схваток.

3. Определить состояние плода:

       — выслушать и сосчитать сердцебиение плода;

       — оценить сердцебиение плода (звучность, ритмичность);

4. Определить положение предлежащей части плода по отношению к малому тазу;

5. Определить целостность околоплодных вод;

При излитии определить количество излившихся вод, характер их (светлые, зеленые,   с примесью мекония и т.д.);

6. По показаниям проводить влагалищные исследования;

7. Следить за функцией мочевого пузыря и кишечника;

8. Проводить профилактику восходящей инфекции:

       — каждые 6 часов проводить туалет наружных половых органов;

       — перед влагалищным исследования проводить подготовку к нему;

— после излития околоплодных вод стерильную подкладную менять  каждые 6        часов;

9. Измерять температуру тела через 12 часов;

10. Следит за приемом пищи;

11. Выполнять все назначения врача;

12, Все результаты обследования записывать в дневник I периода родов (лист наблюдений).

Осложнения:

• Методически неправильное и несвоевременное проведение обследования роженицы приводить к запоздалой диагностике патологии родовой деятельности, осложнений здоровья матери и плода, риску угрозы жизни матери и плода.

Влагалищное исследование проводится с целью осмотра у женщины состояния матки, шейки матки и придатков. В результате такого обследования можно выявить многие заболевания половых органов, узнать о возможной беременности.

Если занимаетесь маркетингом сетевым, рекомендуем изучить вот это виде https://www.youtube.com/watch?v=IlX_-n3j-bQ.

Показания к процедуре

Показания к влагалищному обследованию:

• профилактический осмотр;
• нарушения менструального цикла;
• боль в нижней части живота;
• выделение непонятной природы, отличающиеся обильностью, нехарактерными цветом и консистенцией;
• проведенные недавно аборты;
• беременность и роды;
• послеродовой период.

Показания к влагалищному исследованию — это и подозрение на внематочную беременность, эндометриоз, кистозные образования в области придатков и т.д. Обследование проводится исключительно врачом-гинекологом на специальном кресле стерильными инструментами. Данный метод обследования не вызывает сильных болевых ощущений, поэтому не требует проведения анестезии.

Одноручное и двуручное влагалищное исследование

Гинекологический осмотр обычно начинается со взятия мазков на цитофлору, осмотра с помощью специального зеркальца, после этого врач приступает непосредственно к влагалищному исследованию. Оно может быть одноручным или двуручным (бимануальное влагалищное исследование). Во время проведения процедуры гинеколог может определить состояние шейки матки и самой матки, ее размер (гипоплазия или гипертрофия), форму (у женщин, которые не рожали, она коническая, у рожавших женщин матка имеет форму цилиндра), гладкую или бугристую поверхность. Просматривается и консистенция, которая при беременности мягкая, естественная, уплотненная при раковом заболевании или старческом склерозе, неоднородная бывает при миоме; также исследуется подвижность, состояние наружного зева, наличие болевых ощущений.

Двуручное (бимануальное или вагинально-абдоминальное) исследование применяется для обследования матки, яичников, тканей и брюшины таза. Алгоритм влагалищного исследования такой: сначала женщина садится в гинекологическое кресло, после чего врач в стерильных перчатках одной рукой разводит половые губы, а указательным и средним пальцами другой руки проводит внутреннее исследование. При двуручном обследовании производится наружная пальпация брюшной полости одной рукой и внутреннее исследование другой. С помощью такого способа можно узнать состояние матки, возможный перегиб или ее опущенность, наличие возможных заболеваний. Хорошо просматриваются и маточные придатки (особенно у худеньких женщин), которые могут быть воспалены и увеличены в результате попадания и развития инфекции.

Подготовка к влагалищному исследованию

Подготовка к процедуре должна начаться с тщательной гигиены полового органа. Накануне лучше воздержаться от интимных отношений без предохранения, чтобы избежать ненужных выделений из влагалища во время осмотра. Проводить осмотр можно в любой день менструального цикла, кроме тех дней, когда идет менструальная кровь. Лобковую зону и зону бикини лучше привести в порядок, удалив лишнюю растительность.

С собой на прием к гинекологу необходимо взять гинекологический одноразовый набор, приобрести который можно в аптеке. Такой набор обычно включает все необходимые инструменты и материалы, необходимые врачу для влагалищного исследования (одноразовая пеленка, бахилы, зеркальца для осмотра).

Накануне проведения процедуры лучше отказаться от приема пищи, которая способствует повышенному газообразованию, чтобы не оказаться в неловкой ситуации.

В целом подготовка к влагалищному исследованию — обычное соблюдение гигиены, все остальное зависит от профессионализма врача, который будет проводить необходимые манипуляции.

Поскольку данный метод заключается только в пальпационном исследовании, именно знания и практика гинеколога помогут достоверно и правильно оценить состояние половых органов женщины, выявить возможные заболевания. Если при осмотре возникнет подозрение на наличие патологических процессов, то потребуются дополнительные обследования половых органов (УЗИ и т.п.).

Влагалищное исследование при беременности и родах

Влагалищное исследование при беременности проводится несколько раз. Первое проводится тогда, когда женщина обращается к гинекологу впервые для подтверждения возможной беременности и постановки на учет. Повторные процедуры проводятся в 6-7 месяцев и перед родами. Также назначаются дополнительные обследования во время беременности при подозрении на наличие инфекций, передающихся половым путем. Наличие возможных бактерий и вирусов в организме беременной женщины может негативно повлиять на внутриутробное развитие плода, привести к преждевременным родам или заражению ребенка инфекцией во время прохождения по родовым путям.

Влагалищные исследования, проводимые в этот период, помогают выявить возможные патологические процессы в половых органах женщины, что позволит врачу подобрать правильное лечение, которое поможет сохранить здоровье малышу и будущей маме.

Во время беременности могут быть назначены дополнительные исследования влагалища при наличии кровянистых выделений или при начавшихся преждевременных схватках.

Влагалищное исследование в родах проводится сразу при поступлении роженицы в родильный дом с целью увидеть раскрытие шейки матки и возможное наступление родовой деятельности. У многих первородящих женщин происходят так называемые ложные схватки, которые возникают без наступления родовой деятельности, и только влагалищное обследование помогает определить, куда определять поступившую роженицу — в родильный зал или предродовую палату. Если женщина попадает в предродовую палату, то процедура проводится регулярно, иногда врач может немного поспособствовать пальпационно началу родовой деятельности, если по срокам она самостоятельно не начинается.