Вопрос противопоказание к операции
Показания к операции разделяют на абсолютные и относительные.
Абсолютными показаниями к операции считают заболевания и состояния, представляющие угрозу жизни больного, которые можно ликвидировать только хирургическим путём.
Абсолютные показания к выполнению экстренных операций иначе называют «жизненными». К этой группе показаний относят асфиксию, кровотечение любой этиологии, острые заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, перфоративную язву желудка и двенадцатиперстной кишки, острую кишечную непроходимость, ущемлённую грыжу), острые гнойные хирургические заболевания (абсцесс, флегмону, остеомиелит, мастит и пр.).
В плановой хирургии показания к операции также могут быть абсолютными. При этом обычно выполняют срочные операции, не откладывая их больше чем на 1-2 нед.
Абсолютными показаниями к плановой операции считают следующие заболевания:
— злокачественные новообразования (рак лёгкого, желудка, молочной железы, щитовидной железы, толстой кишки и пр.);
— стеноз пищевода, выходного отдела желудка;
— механическая желтуха и др.
Относительные показания к операции включают две группы заболеваний:
— Заболевания, которые могут быть излечены только хирургическим методом, но не угрожающие непосредственно жизни больного (варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей, неущемлённые грыжи живота, доброкачественные опухоли, желчнокаменная болезнь и др.).
— Заболевания, достаточно серьёзные, лечение которых принципиально можно осуществлять как хирургически, так и консервативно (ишемическая болезнь сердца, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.). В этом случае выбор делают на основании дополнительных данных с учётом возможной эффективности хирургического или консервативного метода у конкретного больного. По относительным показаниям операции выполняют в плановом порядке при соблюдении оптимальных условий.
Существует классическое разделение противопоказаний на абсолютные и относительные.
К абсолютным противопоказаниям относят состояние шока (кроме геморрагического шока при продолжающемся кровотечении), а также острую стадию инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения (инсульта). Следует отметить, что в настоящее время при наличии жизненных показаний возможно выполнение операций и на фоне инфаркта миокарда или инсульта, а также при шоке после стабилизации гемодинамики. Поэтому выделение абсолютных противопоказаний в настоящее время не имеет принципиально решающего значения.
К относительным противопоказаниямотносят любое сопутствующее заболевание. Однако их влияние на переносимость операции различно.
Наибольшую опасность представляет наличие следующих заболеваний и состояний:
— Сердечно-сосудистая система: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, аритмии, варикозное расширение вен, тромбозы.
— Дыхательная система: курение, бронхиальная астма, хронический бронхит, эмфизема лёгких, дыхательная недостаточность.
— Почки: хронические пиелонефрит и гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, особенно с выраженным снижением клубочковой фильтрации.
— Печень: острый и хронический гепатиты, цирроз печени, печёночная недостаточность.
— Система крови: анемия, лейкозы, изменения со стороны свёртывающей системы. Ожирение. Сахарный диабет.
С помощью разных видов наркоза, врачи хирурги могут проводить длительные и сложные оперативные вмешательства, при которых пациент не чувствует никаких болевых ощущений. Перед проведением любой операции необходимо провести полное обследование больного, для того чтобы выявить противопоказания к наркозу.
Основные противопоказания к проведению общего наркоза
Общий наркоз может быть трех видов: парентеральный (внутривенный), масочный или эндотрахеальный и комбинированный. При проведении общего наркоза, пациент находится в состоянии глубокого медикаментозного сна и не ощущает боли. Тем пациентам, которым нельзя применять этот вид обезболивания, врач анестезиолог подбирает другую анестезию или же лечащий врач старается вылечить их консервативными методами.
Врач-анестезиолог принимает решение о виде наркоза для пациента
Ниже представлен список заболеваний, при которых категорически запрещено проводить общий наркоз:
- Заболевания сердечно-сосудистой системы, такие как:
- острая и хроническая сердечная недостаточность;
- нестабильная стенокардия, или стенокардия напряжения;
- острый коронарный синдром или инфаркт миокарда в анамнезе;
- врожденные или приобретенные пороки митрального и аортального клапанов;
- атриовентрикулярная блокада;
- мерцательная аритмия.
- Болезни почек и печени – являются запретом для парентерального и комбинированного общего наркоза, среди них:
- острая и хроническая печеночная или почечная недостаточность;
- вирусные и токсические гепатиты в стадии обострения;
- цирроз печени;
- острый пиелонефрит;
- гломерулонефрит.
- Очаги инфекции в организме. При возможности, операцию нужно отложить до полного излечивания инфекции. Это могут быть абсцессы, флегмоны, рожистое воспаление на коже.
- Заболевания дыхательной системы, такие как ателектаз, пневмония, обструктивный бронхит, эмфизема и дыхательная недостаточность. Также противопоказанием является кашель при ОРВИ, вследствие ларингита или трахеита.
- Терминальные состояния, сепсис.
Заболевания сердечно-сосудистой системы являются противопоказанием к наркозу
Также выделяют группу противопоказаний, касающуюся деток до года. В нее входят такие болезни:
- рахит;
- спазмофилия;
- вакцинация, проведенная на протяжении двух недель до операции;
- гнойные болезни кожных покровов;
- детские вирусные заболевания (краснуха, ветрянка, корь, паротит);
- повышенная температура тела без установленной причины.
Противопоказания к спинальной и эпидуральной анестезии
Спинальная и эпидуральная анестезия – разновидность регионарного обезболивания. При спинальной анестезии врач вводит анестетик прямо в спинномозговой канал, на уровне между 2 и 3 поясничными позвонками. При этом он блокирует чувствительные и двигательные функции ниже уровня инъекции. При проведении эпидуральной анестезии, анестетик вводится в эпидуральное пространство, то есть, не доходя до структур спинномозгового канала. Обезболивается при этом участок тела, который иннервируется нервными корешками, проходящих в месте инъекции.
При спинальной и эпидуральной анестезии препарат вводится в спинномозговой канал
Противопоказания к проведению этих методов регионарной анестезии:
- Инфекционные заболевания кожи в месте предполагаемой инъекции.
- Аллергия на местные анестетики.
Если у пациента в анамнезе были эпизоды отека Квинке или анафилактического шока, возникшие после применения местного анестетика, данный вид обезболивания категорически противопоказан!Сколиоз средней или тяжелой степени тяжести. При этой патологии технически сложно выполнить данную процедуру и выявить место для инъекции.
- Отказ больного. При проведении оперативных вмешательств с использованием эпидуральной или спинальной анестезии, пациент находится в сознании. Он не засыпает во время операции. И бывают случаи, когда люди боятся таких оперативных вмешательств.
- Сниженное артериальное кровяное давление. При гипотонии проводить эти виды обезболивания опасно, так как есть риск развития коллапса.
- Нарушение свертываемости крови. При гипокоагуляции данный вид анестезии может привести к развитию внутреннего кровотечения.
- Мерцательная аритмия и атриовентрикулярная блокада третьей степени.
Противопоказания к проведению местной анестезии
При проведении местной анестезии, анестетик вводится локально в зону планируемой операции. Этот вид обезболивания чаще всего используется в анестезиологии. Его также применяют в хирургии, при вскрытии абсцессов и панарициев, иногда – при гинекологических и абдоминальных операциях, когда есть строгие противопоказания к другим методам обезболивания.
Местная анестезия используется на том участке тела, который будет оперирован
Местную анестезию нельзя использовать в таких случаях:
- При аллергических реакциях на местные анестетики. Перед проведением местного обезболивания лучше сделать пробу на аллергию. Таким способом врач может спасти жизнь больного и обезопасить себя.
- При острой почечной недостаточности, так как эти препараты выводятся именно этим органом.
- При планировании длительной операции. Среднее время действия местного анестетика составляет 30-40 минут. При повторном введении препарата есть риск передозировки.
Перед проведением любого оперативного вмешательства необходимо провести полное лабораторное и инструментальное обследование пациента для выявления возможных противопоказаний к наркозу. При наличии противопоказаний, врач совместно с анестезиологом выбирает другой способ анестезии или же старается вылечить пациента консервативными методами.
Главная
|
Публикации
|
Кому нельзя делать лазерную коррекцию зрения? Противопоказания к операции
Лазерная коррекция является самым современным методом восстановления зрения, однако она имеет ряд противопоказаний. Ограничения для проведения данной операции делятся на две основные группы. Они бывают абсолютными и относительными. Первые запрещают проведение процедуры, а вторые являются временным препятствием к ней.
Сегодня развитие научного и технического прогресса идет семимильными шагами. А потому список и тех, и других противопоказаний постоянно меняется.
Строгие ограничения, которые раньше считались абсолютными, благодаря инновациям, постепенно переходят в разряд временных.
В настоящее время список противопоказаний к проведению лазерной коррекции выглядит примерно так.
Очень часто временным противопоказанием является состояние сетчатки глаза. В таком случае врач может назначить укрепляющую процедуру — прижигание сетчатки лазером. После чего пациент допускается к лазерной коррекции.
Относительные противопоказания к проведению лазерной коррекции зрения
- Данную операцию не рекомендуется делать детям. Такое временное ограничение легко объяснимо. Все дело в том, что органы зрения у детей пока еще формируются и растут – меняется их структура (обычно это происходит до 18 лет). В этом случае лазерная коррекция не столько опасна, сколько бессмысленна – ни один врач не сможет гарантировать маленькому пациенту стойкие результаты. Зато наверняка будут предложены современные безоперационные терапевтические меры, направленные на улучшение зрения и адаптированные под возрастные изменения.
- Доктора предостерегают от операционного вмешательства беременных женщин, а также молодых матерей в период лактации – вскармливания ребенка грудью. Даже если ребенок является «искусственником», все равно не рекомендуется проводить данную процедуру в ранний послеродовой период. С самого начала беременности и до момента прекращения грудного вскармливания женский гормональный фон работает в усиленном режиме. Этот факт может значительно замедлить заживление глаза. Более того, после лазерной коррекции пациенту обязательно назначают глазные капли-антибиотики, которые могут попасть через плаценту или грудное молоко в организм ребенка и повредить ему.
- Если у пациента зрение стало быстро ухудшаться в течение последнего года, то данное обстоятельство также может стать относительным противопоказанием к проведению лазерной коррекции. Вам предложат перестраховаться и подлечить глаза различными терапевтическими методами, понаблюдать за их состоянием и подождать, пока зрение стабилизируется.
- Воспалительные процессы в органах зрения также могут стать временным препятствием. Операционное вмешательство в это время может иметь массу негативных последствий, в частности, значительно усилить воспаление и замедлить послеоперационное восстановление ткани.
- Временным противопоказанием к проведению лазерной коррекции являются дистрофические изменения сетчатки глаза. В целях избавления от проблем такого рода пациентам рекомендуют пройти лазерную коагуляцию – процедуру, предотвращающую отслойку сетчатки. Она направлена на ее укрепление бесконтактным способом. Лазеркоагуляция может быть ограничительной, то есть профилактической, или лечебной, в зависимости от степени серьезности проблемы.
- Если у пациента есть заболевания, из-за которых снижается иммунитет, то, скорее всего, ему предложат перенести операцию по коррекции зрения до полного выздоровления. Перебои в работе иммунной системы сделают процесс заживления глаза долгим, а также могут вызвать различные осложнения.
Все приведенные выше противопоказания носят временный характер, а потому не накладывают категорический запрет на проведение лазерной коррекции.
Однако есть список причин, по которым лазерную коррекцию зрения делать нельзя.
Абсолютные противопоказания к проведению лазерной коррекции зрения
- Люди, страдающие сахарным диабетом в развитой стадии, увы, не смогут улучшить свое зрение при помощи лазерной коррекции. Также отказывают в такой операции тем, кто страдает различными системными заболеваниями – ревматизмом, ревматоидным артритом, бронхиальной астмой, СПИДом. При подобных недугах прооперированный глаз будет долго заживать, а в дальнейшем могут быть различные осложнения и даже снижение остроты зрения.
- По тем же причинам врачи не берутся оперировать пациентов с кожными проблемами – псориазом, нейродермитом, экземой, а также тех, чья кожа склонна к образованию келоидных рубцов.
- Отклонения психического и неврологического характера относятся к числу абсолютных противопоказаний для лазерной коррекции. Поведение пациентов с такими недугами непредсказуемо, а потому может осложнить ход операции и затянуть реабилитационный период.
- В список абсолютных противопоказаний к проведению операции входят серьезные заболевания глаз, такие, как: атрофия зрительного нерва, катаракта, глаукома. Однако отдельным пациентам, страдающим данными недугами, иногда разрешают коррекцию лазером при некоторых стадиях болезней.
- В cписок абсолютных противопоказаний включен и кератоконус – заболевание, при котором роговица глаза выпячивается в виде конуса и истончается. При толщине этой части глаза менее 450 мкм и при проникающих рубцах роговой оболочки в оптической зоне лазерную коррекцию делать нельзя, иначе она станет еще тоньше и со временем просто порвется, спровоцировав слепоту.
Конечно, противопоказания есть у любой операции, но у большинства нет причин отказываться от улучшения качества своего зрения.
Все, что вам нужно: хорошо изучить список противопоказаний, провести всестороннюю диагностику, а главное – посетить опытного офтальмолога!
Задайте вопрос врачу офтальмологу
Запишитесь на прием со скидкой
на первичную диагностику зрения.
©2019. ООО «СТАТУС». Центр микрохирургии глаза. Лицензия № ЛО-61-01-005144 от 20.04.2016.
Юридический адрес: 344011, г. Ростов-на-Дону, пр. Буденновский, 93
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.
Оставьте заявку и мы Вам перезвоним!
Запись на прием в глазную клинику через сайт гарантирует скидку 10% на первичную диагностику зрения.
Оставьте свои контактные данные и администратор свяжется с Вами, подберет удобное время.
×òî íóæíî ñêàçàòü àíåñòåçèîëîãó è ÷òî îí äîëæåí óâèäåòü â ïàöèåíòå, ÷òî áû âçÿòü åãî íà îïåðàöèþ è íîðìàëüíî «ñíÿòü ñî ñòîëà»?
Êàê ÿ óæå ïèñàë âûøå íàêàíóíå ïåðåä îïåðàöèåé ê ïàöèåíòó ïðèõîäèò ñïåöèàëèñò ïî íàðêîòèêàì îáåçáîëèâàíèþ, îñìàòðèâàåò åãî è çàäàåò ðÿä âîïðîñîâ. Íî ïåðåä ýòèì âû ïîäïèñûâàåòå ñîãëàñèå íà îáåçáîëèâàíèå(ïðàâîâàÿ ìåäèöèíà: ó âàñ åñòü ïðàâî îòêàçàòüñÿ. À åñëè ïðîâåñòè êàêîå-ëèáî îáåçáîëèâàíèå è ïàöèåíò íå ñîãëàñåí, òî âîçìîæíû äëèòåëüíûå ñóäåáíûå òÿæáû). Âîïðîñû ñëåäóþùèå:
-Æàëîáû íà äàííûé ìîìåíò, ïîìèìî æàëîá ïî îñíîâíîìó çàáîëåâàíèþ(êàøåëü, íàñìîðê, òåìïåðàòóðà, áîëü â ãðóäè/æèâîòå, îäûøêà, ãîëîâîêðóæåíèå, ãîëîâíàÿ áîëü è ïðî÷) — ïîâîä äîîáñëåäîâàòüñÿ.
-Íàëè÷èå àëëåðãèè/íåïåðåíîñèìîñòè ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ. Òóò âñåì âñå ïîíÿòíî.
-Ïðåäûäóùèå îïåðàöèè è ìåòîä îáåçáîëèâàíèÿ. Çäåñü ìû êàê áû õîòèì «ñïèñàòü» ó ïðåäûäóùèõ äîêòîðîâ. Ê ïðèìåðó åñëè ïàöèåíòó ðàíåå äåëàëè ñïèíàëüíóþ àíåñòåçèþ è â ïðîöåññå îïåðàöèè ÷òî-òî ïîøëî íå òàê, ìû îòòîëêíåìñÿ îò ýòîãî è íå áóäåì åå èñïîëüçîâàòü. Â ýòîò æå ïóíêò: î ëþáîì îáåçáîëèâàíèè, êîòîðîå êîãäà-òî áûëî, ãîâîðèì. Äàæå åñëè ó ñòîìàòîëîãà ìåñòíàÿ àíåñòåçèÿ áûëà. Íå çàáûâàåì îá ýòîì óïîìèíàòü!(ïðåïàðàòû ñòîìàòîëîãà äëÿ ìåñòíîé àíåñòåçèè è ïðåïàðàòû äëÿ ñïèíàëüíîé àíåñòåçèè — îòåö è ñûí).
È â ýòîò æå ïóíêò — îáåçáîëèâàíèÿ ó áëèæàéøèõ ðîäñòâåííèêîâ(íó à âäðóã?)
-Áåðåìåííîñòü: áîëüøèíñòâî íàøèõ ïðåïàðàòîâ íåãàòèâíî âëèÿþò íà ïëîä, ïîýòîìó â ñëó÷àå áåðåìåííîé ïàöèåíòêè ïðèõîäèòñÿ 40 ðàç ïîäóìàòü.
-Äåëàëèñü ëè ïàöèåíòó ïåðåëèâàíèÿ êðîâè? Ãðóïïà êðîâè?(àíàëèç ïî ëþáîìó áóäåò, íî ñïðîñèòü íèêîãäà íå âðåäíî). Åñëè äà, òî áûëè ëè îñëîæíåíèÿ?
-Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ? Ïî àáñîëþòíî âñåì îðãàíàì è ñèñòåìàì. Ïîíÿòíî, ÷òî îáî âñåõ çàáîëåâàíèÿõ íå ñïðîñèøü, ïîýòîìó ïðèõîäèòñÿ çàäàâàòü âîïðîñ ïðî îñíîâíûå:
áðîíõèàëüíàÿ àñòìà/ÕÎÁË/ýìôèçåìà — íåïðèêîëüíî ïîëó÷èòü áðîíõîñïàçì â ïðîöåññå îïåðàöèè
èøåìèÿ/ñòåíîêàðäèÿ(ÈÁÑ), ãèïåðòîíèÿ(ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü) — àíàëîãè÷íî, íî êðèç ãèïåðòîíè÷åñêèé
ãàñòðèò/ÿçâà æåëóäêà ëèáî äâåíàäöàòèïåðñòíîé — âíåçàïíî çàêðîâèâøàÿ ÿçâà òîæå íåïðèÿòíî…
èíôàðêòû/èíñóëüòû ðàíåå — îöåíèâàåì ñåðäå÷íóþ ôóíêöèþ è êîððåêòèðóåì äîçû
æåëòóõà/ãåïàòèòû(ëþáûå)
ãëîìåðóëîíåôðèò/ïèåëîíåôðèò/êàìíè â ïî÷êàõ — â ñëó÷àÿõ ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè/ïî÷åê ìåíÿåì âûáîð ïðåïàðàòîâ, òàê êàê åñòü ïðåïàðàòû êîòîðûå âûâîäÿòñÿ òîëüêî ïå÷åíüþ è ïî÷êàìè è ñîîòâåòñòâåííî îíè áóäóò âûõîäèòü èç îðãàíèçìà äîëüøå
ñàõàðíûé äèàáåò
ãëàóêîìà — ïðîòèâîïîêàçàíèå ê ïðèìåíåíèþ àòðîïèíà(ñ êîòîðîãî ìû íà÷èíàåì), çàáîëåâàíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû(ãèïîòèðåîç/òèðåîòîêñèêîç),
ýïèëåïñèÿ — â êîíñèëèóìå ñ íåâðîëîãîì ðåøàåì âîïðîñ î òîëåðàòíîñòè ïàöèåíòà ê îïåðàöèè
îñòåîõîíäðîç/äîðñîïàòèÿ — çíà÷èìî, åñëè ñïèíó êîëîòü(îöåíèòü íàâñêèäêó íà ñêîëüêî òÿæåëûé ïðîöåññ áóäåò)
-Ñúåìíûå/øàòàþùèåñÿ çóáû: åñëè ïðèäåòñÿ èíòóáèðîâàòü, åñòü ðèñê ëàðèíãîñêîïîì(êëèíîê äëÿ âñòàâëåíèÿ òðóáêè) âûáèòü çóá. Ïîýòîìó ñúåìíûå ëó÷øå ñíÿòü, à íà øàòàþùèåñÿ îáðàòèòü âíèìàíèå.
Ïîñëå âñåõ ýòèõ âîïðîñîâ ïåðåéäåì ê îñìîòðó.
Îñìîòð âåñüìà ñòàíäàðòíûé: ñîçíàíèå, ñîñòîÿíèå, êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå, çðà÷êè, ðîñò, âåñ è äàëåå ïî ñèñòåìàì îðãàíàì.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà — ïîñìîòðåòü ðåíòãåí â èñòîðèè, ïîñ÷èòàòü ÷àñòîòó äûõàíèÿ è ïîñëóøàòü íà ïðåäìåò õðèïîâ(à òî âäðóã âñå òàêè áðîíõèàëüíàÿ àñòìà?…).
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà — ÓÇÈ ñåðäöà(ó íàñ íà ïîòîê âñåì ïåðåä îïåðàöèåé ïîñòàâëåíî), ÝÊÃ, àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå, ÷àñòîòó ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé ïîñ÷èòàòü, ïîñëóøàòü ñåðäöå(îöåíèâàåì ãðîìêîñòü òîíîâ è íàëè÷èå ïîñòîðîííèõ øóìîâ).
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà — ïîñìîòðåòü ÿçûê, çóáû(ïðîòåçû/øàòàþùèåñÿ), ïîùóïàòü æèâîò.
Äàëåå îöåíèâàåì àíàëèçû. Åñòü íàõàëüíûé ìèíèìóì — îáùèé àíàëèç êðîâè(êëåòêè), îáùèé àíàëèç ìî÷è, ðàçâåðíóòàÿ áèîõèìèÿ(ôåðìåíòû, áåëêè, ñàõàð), ãåìîñòàç(îöåíèâàåì êàê êðîâü ñâîðà÷èâàåòñÿ). Åñëè ÷òî-òî íå òàê — äîîáñëåäóåì è îïåðàöèþ îòêëàäûâàåì.
 êîíöå îöåíèâàåì ðèñê ïî ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè îò 1 (ëåòàëüíîñòü 0% â ïðîöåññå îïåðàöèè) äî 5(9.4%), ñìîòðèì â ðîò — îöåíèâàåì Ìàëëàìïàòè(íèæå îá ýòîé øêàëå ïèñàë), âûíîñèì ñâîå çàêëþ÷åíèå ïî âèäó îáåçáîëèâàíèÿ è íàçíà÷àåì ïîäãîòîâêó — ÿ âñåì ïèøó 1 òàáëåòêó ñíîòâîðíîãî íà íî÷ü(íåâûñïàâøèåñÿ ïàöèåíòû â ñòðåññå ìíå íå íóæíû) è â çàâèìîñòè îò ðèñêà òðîìáîçîâ ïèøó ïðîôèëàêòèêó, åñëè íàäî: áèíòîâàíèå íèæíèõ êîíå÷íîñòåé è ïðîòèâîñâåðòûâàþùèé ïðåïàðàò.
Ïî èòîãàì âñåãî ýòîãî ïðîöåññà ÿ îãëàøàþ ìåòîä, êîòîðûé âûáðàë, äàþ ðåêîìåíäàöèè 6 ÷àñîâ íå åñòü è 2 ÷àñà íå ïèòü ïåðåä îïåðàöèåé(ïðîùå — åñòü ïîñëåäíèé ðàç âå÷åðîì, ïèòü ìîæíî äî 12òè íî÷è) è îòâå÷àþ íà èíòåðåñóþùèå ïàöèåíòà âîïðîñû. Ñðàçó: åñëè âûÿñíþ ÷òî ïàöèåíò îïðîêèíóë ñòàêàí âîäû ïåðåä ïîåçäêîé â îïåðàöèîííóþ(à ÿ âûÿñíþ) — ñ îïåðàöèè ñíèìàþ.
Êîíåö êàê è âåçäå — ÷èñëî, ïîäïèñü:)