Заболевания и патологические состояния являющиеся противопоказаниями

Остановимся на

Переходим к определению структуры предмета патофизиологии.

Курс патологической физиологии делится на три части. Первая часть — нозология, или общее учение о болезни. При анализе болезни перед врачом встают два вопроса: почему возникла болезнь и каков механизм ее развития: Оба этих вопроса (этиология и патогенез) являются главными в патологической физиологии и рассматриваются в ее первой части. Их решение предполагает анализ сложных взаимосвязей между средой и организмом. Среда рассматривается как источник различных, в том числе и патогенных, воздействий, а организм — как биологическая система с различными уровнями регуляции, с его наследственностью и реактивностью.

Вторая часть — типические патологические процессы — содержит данные о процессах, лежащих в основе многих заболеваний: воспалении, опухоли, лихорадке, гипоксии, типических нарушениях обмена веществ, голодании.

Третья часть — частная патологическая физиология — рассматривает нарушения прежде всего в отдельных органах или системах: кровообращения, дыхания, эндокринной, нервной и т. д. И хотя эта часть называется частной патологической физиологией, здесь опять-таки главными являются общепатологические аспекты. Например, при рассмотрении патологии почек патофизиолог стремится выяснить общие закономерности нарушений их функции, компенсаторные возможности организма.

Патологический процесс — это сочетание местных и общих реакций. возникающих в организме в ответ на повреждающее действие болезнетворного агента. Развитие патологического процесса зависит как от этиологического фактора, так и от реактивных свойств организма. Повреждающий агент может прекратить свое действие, а патологический процесс развивается в соответствии с программой, выработавшейся в эволюции и передающейся по наследству (например, острое воспаление).

Патологическое состояние — это патологический процесс, развивающийся более медленно. Наблюдающиеся при этом болезненные нарушения мало динамичны. Они остаются почти неизменными в течение длительного времени (годы, десятилетия)- Патологическое состояние часто является следствием патологического процесса. Так, воспаление роговицы может закончиться образованием бельма, которое остается на всю жизнь. Язва желудка (патологический процесс) может закончиться рубцом и сужением привратника (патологическим состоянием). Возможно и обратное, т. е. переход патологического состояния в патологический процесс. Например, на месте послеожогового рубца под влиянием канцерогенных факторов может образоваться раковая опухоль.

Наличие в организме патологического процесса или патологического состояния еще не означает болезни в полном ее объеме. Но это может случиться, если организм ослаблен или процесс приобретает большое распространение и особую агрессивность. Например, воспаление волосяного мешочка — фурункул — есть патологический процесс на коже, но не болезнь. Возникновение множественных фурункулов может дать развернутую картину болезни с лихорадкой, интоксикацией и т. д.

Типическими, или типовыми, являются такие патологические процессы, которые развиваются по одинаковым законам, независимо от особенностей причины, вызывающей их, локализации и вида животного. Хорошим примером этого является воспаление. Оно бывает и у лягушки, и у кролика, и у человека, причем основные закономерности его одинаковы. Поэтому так ценятся данные, полученные в эксперименте на животных, стоящих на различных ступенях эволюционной лестницы. Так формировалось общее представление о воспалении, лихорадке (повышении температуры тела больного)., гипоксии.

Воспале́ние (лат. inflammatio) — это комплексный, местный и общий патологический процесс, возникающий в ответ на повреждение (alteratio) клеточных структур организма или действие патогенного раздражителя и проявляющийся в реакциях (exudatio и др.), направленных на устранение продуктов повреждения, а если возможно, то и агентов (раздражителей), а также приводящий к максимальному для данных условий восстановлению (proliferatio и др.) в зоне повреждения. Клинически характеризуется:

1.покраснением (гиперемия);

2.местным повышением температуры (гипертермия);

3.тканевым отёком (следствие гиперосмии);

4.местным ацидозом (следствие гипоксии в области воспаления);

5.болью (гипералгия);

6.нарушением функции

Понятие о типических патологических процессах важно для врача в ходе его рассуждения от общего к частному, конкретному. Как уже было сказано, типический патологический процесс не связывают с какой-нибудь одной причиной, одним животным или органом. Конкретизация происходит в процессе дедуктивного мышления, когда врач точно устанавливает причину болезни (например, микобактерии туберкулеза), определяет пострадавший орган. Тогда совершается переход от абстракции третьего уровня (см. схему) к более конкретному представлению о болезни, например, туберкулезе легких у человека или бруцеллезе кишок у овец. Это уже будет второй уровень анализа по степени обобщения, когда формируется представление о нозологической форме болезни.

В своей практической деятельности врач при анализе болезни должен от второго уровня абстракции перейти к первому, на котором достигается максимальная конкретизация не только причины болезни, локализации, вида организма, но и его индивидуальности. Так возникает представление о диагнозе заболевания у конкретного человека, например: воспаление — туберкулезное — легких — у больного Н. (пол, возраст и т. д.).

Типические патологические процессы развиваются по одинаковым основным закономерностям независимо от особенностей, причины, локализации, вида животного. Иными словами, типические, или типовые, патологические процессы протекают в основных чертах одинаково при различных патогенных воздействиях, в различных органах и у различных животных — это воспаление, лихорадка, опухоли, гипоксия, голодание, гиперемия, тромбоз, эмболия. То обстоятельство, что все животные и в том числе человек одинаково {в основном) голодают, одинаково реагируют на недостаток кислорода, что у всех животных по одинаковым законам развивается воспаление, свидетельствует о том, что все эти процессы сформировались в эволюции и возможность их развития передается по наследству. Конечно, воспаление или опухоли у разных видов животных имеют свои особенности, но задача патологической физиологии — не заниматься деталями, а находить общие признаки и приблизиться таким образом к пониманию закономерностей их развития.

Нозология (греч. νόσος (болезнь) + греч. λόγος (учение)) — учение о болезнях, позволяющее решать основную задачу частной патологии и клинической медицины: познание структурно-функциональных взаимосвязей при патологии, биологические и медицинские основы болезней. Нозология отвечает на вопросы, во все времена волновавшие человечество — что такое болезнь и чем она отличается от здоровья, каковы причины и механизмы развития болезни, выздоровления или смерти.[1]

Нозологию составляют следующие компоненты:

Этиология — учение о причине возникновения болезней;

Патогенез — механизмы возникновения и развития болезни;

Несмотря на разнообразие болезней, при них обнаруживаются некоторые общие патологические изменения, а именно: нарушения общего и регионарного кровообращения, воспаление, лихорадка, гипоксия, некроз, дистрофия и другие. В зависимости от их свойств и особенностей различают: патологический процесс, типовой патологический процесс патологическое состояние, патологическая реакция.

Патологический процесс — это динамическое состояние патологических и защитно-приспособительных реакций, возникающих в организме при воздействии патогенного фактора на различные уровни его организации (от субмолекулярного до организменного), проявляющееся морфологическими, метаболическими и функциональными нарушениями.

В их число входят: нарушения периферического кровообращения и микроциркуляции, воспаление, гипоксия, некроз, голодание, раневой и инфекционный процесс, опухоли и другое. Некоторые патологические процессы (воспаление, отек, гипоксия и другие) принято называть типическими (типовыми).

Типовой патологический процесс — это патологический процесс, встречающийся в виде постоянных сочетаний или комбинаций, сформировавшихся и закрепленных в процессе эволюции, который развивается по общим закономерностям, независимо от вызвавших его причин, локализации и вида живого организма.

Типовые патологические процессы сложились эволюционно и генетически запрограммированы, они обладают стереотипностью, универсальностью, полиэтилогизмом, эквифиналь- ностью, а также характерной онтогенетической динамикой. Остановимся на этих характеристиках более подробно.

Сложились эволюционно и генетически запрограммированы. Появившиеся на ранних этапах филогенеза (отдельные элементы типового патологического процесса) не исчезают на последующих стадиях развития, а «включаются» в более сложный процесс как его неотъемлемые компоненты, иногда обогащая свою роль новыми функциями.

И. И. Мечников проследил филогенез воспаления на различных живых организмах. Описанный им фагоцитоз (один из элементов патогенеза воспаления) служит способом питания у одноклеточных и способом защиты у низших беспозвоночных организмов. С появлением иммунологических компонентов защиты у круглоротых фагоцитоз не исчезает, а входит в их состав в качестве необходимого начального звена первичного иммунного ответа (обработка антигена) и важного эфферентного звена при иммунном фагоцитозе, опосредованном опсоническими иммуноглобулинами. У теплокровных впервые отмечается лихорадочная реакция (также один из элементов патогенеза воспаления), и здесь фагоцитоз включается в процессы, обеспечивающие образование эндогенных пирогенов.

Стереотипность. Проявляется в том, что процесс имеет типические черты, где бы он ни происходил и какова бы ни была причина его возникновения. К примеру, различные факторы, вызывающие стресс, порождают однотипную в своей основе системную нейроэндокринную динамику развития данного процесса.

Универсальность. Это означает, что они встречаются в структуре различных заболеваний, в разных органах и тканях. Например, лимфаденит, гепатит, ренит — разные заболевания и различные органы и ткани поражены, но в основе их патогенеза лежит один и тот же типовой патологический процесс — воспаление.

Полиэтилогизм. Причинный фактор по отношению к этим процессам выполняет лишь толчковую роль и не является постоянно действующим. Дальнейшее развитие данных процессов запрограммировано. Включать программу развития того или иного типового патологического процесса могут самые разнообразные патогены. Развитию отека, например, могут способствовать токсические вещества, микроорганизмы, травма и т. д.

Аутохтонностъ. Это свойство процесса саморазвиваться независимо от продолжения действия патогенного фактора, его вызвавшего. Аутохтонный процесс, раз начавшись, проходит через все запрограммированные стадии развития, при участии каскадного принципа и механизмов самоограничения до естественного, энергетически оправданного конца. Классическим примером, где данное свойство отчетливо проявляется, служит воспаление. Оно развивается независимо от причинного фактора по своим, внутренним законам.

Эквифиналъностъ. Она обеспечена дублированием и перекрыванием патогенетических связей, перекрестами цепей причинно-следственных отношений. Например, увеличение проницаемости микрососудов при развитии отеков наблюдается при действии более 30 биологически активных веществ, т. е. в данном случае достигается тридцатикратное дублирование одного и того же механизма патогенеза.

Онтогенетичность. Каждому периоду жизни человека (онтогенез) свойственны свои, структурно-функциональные особенности. Поэтому развитие воспалительного процесса у плода несколько отличается от такового у взрослого человека или переносимость гипоксии у новорожденных детей выше, чем у детей старшего возраста.

Практически каждая болезнь представляет собой сочетание нескольких патологических процессов, но это не есть простое арифметическое действие — сложение. Острый ренит не результат суммы таких патологических процессов, как воспаление, отек, нарушение микроциркуляции, лихорадки. Только во взаимосвязи всех этих компонентов, внутреннем их единстве и определяется конкретное содержание и нозологическая завершенность болезни.

Имеется ряд особенностей, по которым патологический процесс отличается от болезни:

• — патологический процесс полиэтилогичен, болезнь же имеет один причинный фактор (имеется ввиду у конкретного индивидуума);
• — количество болезней (нозологических единиц) значительно превышает число патологических процессов;
• — патологический процесс по сравнению с болезнью в ее нозологическом понимании является более общей категорией патологии;
• — патологический процесс может быть относительно локален, болезнь же всегда относится к целостному организму;

— патологический процесс не всегда сопровождается снижением приспособляемости и ограничением трудоспособности.

Вместе с тем, нередко трудно достаточно четко разделить эти две категории нозологии. Патологический процесс в связи с характером этиологического фактора может переходить в нозологическую форму болезни (специфическое воспаление, вызванное туберкулезной палочкой). Или, например, при указании локализации его развития — перитонит, цирроз печени. Обратное наблюдается, к примеру, при рассмотрении высотной и декомпрессионной (кессонной) болезней, правильнее было бы их охарактеризовать как патологический процесс (гипоксия).

Патологическое состояние — это стойкое отклонение структуры и функции органа или ткани от нормы, имеющее биологически отрицательное значение для организма и мало изменяющееся во времени. Это медленно развивающийся патологический процесс (патологический процесс с малой динамичностью).

Различают:

• • патологические состояния, обусловленные генетическими дефектами и пороками внутриутробного развития — полидактилия (наличие дополнительных пальцев на верхних или нижних конечностях), врожденная косолапость, «заячья губа», недоразвитая инфантильная матка и другое;
• • патологические состояния, обусловленные ранее перенесенными патологическими процессами и болезнями — слепота после травмы глаза, развитие горба после туберкулеза позвоночника, ложные суставы, утрата конечности или ее части и другие.

Как правило, патологические состояния не содержат непосредственных предпосылок к заметной динамике и подвергаются в основном возрастным изменениям: атрофия различных тканей, снижение остроты зрения и слуха, выпадение зубов и другое.

В ряде моментов патологическое состояние служит причинным фактором в возникновении вторичных, более или менее развивающихся патологических процессов или болезней:

• • патологическое состояние опосредованно способствует возникновению патологического процесса, например, удаление зубов или их выпадение, рубцовое сужение пищевода приводит к заболеваниям желудочно-кишечного тракта; стеноз отверстий сердца или недостаточность его клапанного аппарата вызывает недостаточность кровообращения;
• • патологическое состояние под действием дополнительных факторов, может являться непосредственной причиной развития патологического процесса, например, — под влиянием канцерогенного агента рубец, сформировавшийся после лечения язвы желудка, может трансформироваться в злокачественную опухоль, т. е. патологическое состояние здесь переходит в патологический процесс.

Патологическая реакция — это чаще всего кратковременная, необычная реакция организма на какое-то воздействие, не сопровождающееся длительным и выраженным нарушением регуляции функций организма и трудоспособности.

По своим количественным и (или) качественным характеристикам патологические реакции могут выходить за пределы фило- и онтогенетически обусловленной нормы реагирования отдельного человека. Например, значительное повышение или снижение уровня артериального давления под влиянием отрицательных эмоций. Наиболее часто их появление свидетельствует о нарушениях в каких-либо звеньях регуляторных систем организма.

Примерами патологических реакций служат различные вегето-сосудистые изменения, так называемые патологические рефлексы, неадекватные вегетативные и поведенческие реакции.

В зависимости от биологического значения все патологические реакции можно распределить по нескольким группам:

• — индифферентные (безразличные, бесполезные) патологические реакции — например, необычные двигательные рефлекторные реакции (рефлексы Бабинского, Россолимо);
• — патологические реакции с потенциальной патогенностью. Они могут быть основой важного или даже главного звена в патогенезе заболевания (коронароспазм при эмоциональном стрессе — инфаркт миокарда);

• — патологические реакции, являющиеся неотъемлемым компонентом ряда болезней (неадекватные поведенческие реакции при неврозах и психозах, спазм сосудов при болевом синдроме);
• — патологические реакции, проявляющие приспособитель- ность (защиту) и определенную патогенность в зависимости от обстоятельств. Например, рвота, возникающая после приема недоброкачественной пищи должна рассматриваться как защитная реакция, а ее наличие при виде и запахе доброкачественной пищи — это, безусловно, патология.

В практической медицине, выше рассмотренные понятия нозологии могут соответствовать определенной клинической терминологии. Так, патологический процесс чаще всего соответствует термину «синдром», например, патологический процесс, называющийся «прогрессирующий нефросклероз», коррелируется с синдромом «хронической почечной недостаточности».

Патологическую реакцию можно соотнести (хотя и не во всех случаях) с термином «симптом» — одной из необычных двигательных рефлекторных реакций, которая в клинике получила название симптом Бабинского.

Патологическое состояние как понятие иногда используется врачами в более широком смысле для обозначения временных, преходящих отклонений различных параметров гомеостаза, независимо от длительности их существования (гипергликемия, гиперкапния, алкалоз). Им же пользуются для характеристики отдельных стадий патологических процессов, например, говоря о постинфарктном, постгеморрагическом состоянии.

В клинической практике употребляются и ряд других терминов, отражающих те или иные особенности развития и течения различных заболеваний человека. На некоторых из них остановимся подробнее.

Ремиссия — (от лат. remissio — уменьшение, ослабление) — временное улучшение состояния больного, характеризующееся замедлением или прекращением прогрессирования заболевания.

Клинически это выражается ослаблением, частично обратным развитием или полным исчезновением проявлений болезни. Ремиссия может быть характерным периодом развития ряда заболеваний, но это не выздоровление, она вновь сменяется обострением (рецидивом).

Известно несколько причин возникновения ремиссий:

• — при инфекционной патологии она может быть объяснена повышением активности иммунитета, особенностями развития возбудителя (малярия, некоторые глистные инвазии), инкапсулирование инфекционных очагов (туберкулез) и т. п.;
• — нередко ремиссии наблюдаются как результат изменения реактивности организма пациента, что связано с сезонными явлениями, характером питания, нервно- психическим статусом и другими;
• — причиной ремиссии может стать и проводимое лечение, которое не приводит к полному выздоровлению, но задерживает развитие болезни (наблюдается при лечении хронического гастрита, злокачественных новообразований).

В тех случаях, когда невозможно установить причину, говорят о спонтанно возникшей ремиссии.

Рецидив — (от лат. recidivus — возобновляющийся) — возобновление или усугубление проявлений болезни после ее временного исчезновения, ослабления или приостановки (ремиссии).

Для некоторых болезней, как инфекционного, так и не инфекционного генеза, вероятность возникновения рецидивов большая. К ним относятся: малярия, бруцеллез, подагра, ревматизм, шизофрения и другие. Развитие рецидива может повторять первичную клинику заболевания, но нередко и отличается по своим проявлениям.

Рецидив и ремиссия — два взаимосвязанных понятия. Рецидивирующее течение болезни всегда предполагает присутствие ремиссии. Поэтому причины и механизм развития рецидивов часто те же, что и у ремиссий, только со знаком минус (прекращение или неадекватное лечение, снижение иммунитета, нарушение питания и т. д.). Некоторые заболевания имеют свои, специфические механизмы рецедивирования (злокачественные опухоли, облитерирующий эндотериит).

«Латентное течение» — (от лат. lateens — скрытый, невидимый) — сам термин говорит за себя — это внешне не проявляющееся течение болезни (малярия, токсоплазмоз).

Осложнение — (от лат. complication — осложнение) — каждый присоединившийся к основному заболеванию патологический процесс, не обязательный при данном заболевании, но в своем возникновении обязан ему. Возникновение осложнений объясняется либо единством причинного агента, либо развившимися в ходе основного заболевания нарушениями.

Причины и механизмы развития осложнений:

• — особая, необычная тяжесть расстройств, вызванных основным этиологическим фактором, или его необычное распространение в организме (высоко вирулентный штамп, стрептококковая пневмония — может осложниться стрептококковым сепсисом);
• — возникновение вторичных «необязательных» при болезни повреждений тканей (своеобразных этиологических факторов) — разрыв желчных путей при желчно-каменной болезни может привести к перитониту;
• — исходная ослабленная реактивность организма создает предпосылки к развитию осложнений (развитие инфекционной патологии после хирургического вмешательства);
• — измененная реактивность организма основным заболеванием, например, у длительно лихорадящих больных уменьшается содержание железа в сыворотке крови (гипоферремия) и, как ее следствие, может развиться анемия. Важное значение имеет изменение иммунологической реактивности — при лейкозах значительно угнетаются иммунологические механизмы защиты, отсюда появление инфекционных поражений в различных органах и тканях;
• — нарушение режима больного — тромбофлебит нижних конечностей предусматривает постельный режим, его несоблюдение (вставание, хождение) иногда приводит к отрыву тромба, который с током крови доставляется в полость сердца — острая сердечная недостаточность;
• — осложнения, связанные с лечебными или диагностическими мероприятиями: побочное действие или неправильное применение лекарственных препаратов, отдаленные осложнения оперативных вмешательств (рубцы, спайки и т. д.).

Не относятся к осложнениям: интеркурентные заболевания (от лат. intercurretis — привходящий, примешивающийся) — случайно присоединившаяся патология к основной болезни; отдаленные последствия заболевания в виде патологических состояний; нетипичные проявления основной болезни.

Осложнения в той или иной мере способствуют ухудшению развития основного заболевания. Они нередко приобретают главенствующее значение в жизнедеятельности больного и могут даже быть причиной его смерти (язвенная болезнь — прободение язвы — перитонит — смерть пациента).

Обострение — (от лат. exacerbation — обострение, вспышка) — стадия течения болезни, характеризующаяся усилением имеющихся симптомов или появлением новых. Например, течение гипертонической болезни может обостриться развитием гипертонического криза.