Замковый системы фиксации показания и противопоказания

• При сомнительном прогнозе функциональной пригодности некоторых опорных
зубов.

• Супра структура имплантатов.

Однако следует помнить, что не существует универсального замкового крепления
идеального для любого случая.

Противопоказания к применению замковых креплений:

1. Общие противопоказания.

1.1. Атрофия пародонта опорных зубов более 1/3 длины
корня.

1.2. Ограниченные мануальные навыки пациента (артрит, болезнь Паркинсона,
цереброваскулярные заболевания, которые могут нарушать моторную мануальную
функцию).

1.3. Неудовлетворительная гигиена полости рта или невозможность дальнейшего
диспансерного наблюдения пациента.

2. Местные противопоказания.

2.1. Низкая клиническая коронка зуба (менее 5 мм).

2.2. Недостаточная в вестибуло-оральном направлении ширина резцов и клыков.
Всегда необходимо иметь в виду, что при применении съемных протезов с замковыми
креплениями необходимо проводить периодический контроль, регулировку, а по
показаниям и замену компонентов аттачмена.

Неспособность пациентов 1 раз в полгода приходить для контрольных осмотров
должна рассматриваться, как противопоказание к использованию замковых креплений.

Плохая гигиена полости рта является противопоказанием для изготовления
комбинированных протезов, так как аттачмены могут способствовать образованию
твердого зубного налета, что приводит к ограничению эффективности
функционирования замкового крепления. Развитие высокоточных технологий
обеспечило современным замковым креплениям следующие преимущества по сравнению с
кламмерными системами:

• При обширных концевых дефектах съемные протезы с жесткими конструкциями
креплений вызывают неблагоприятный «консольный эффект», действующий на опорные
зубы.

• Прочность, для избежания поломки или преждевременного износа.

• Простота в обращении, чтобы облегчить установку или замену.

КЛАССИФИКАЦИИ ЗАМКОВЫХ КРЕПЛЕНИЙ

Встречаются различные концепции и терминология. Поэтому в этом разделе мы
приводим наиболее часто встречающиеся и, как нам кажется, наиболее логичные
классификации замковых креплений:

• По выполняемым функциям.

• По способу фиксации.

• По размерам аттачмена.

В этой главе приводятся примеры аттачменов, выпускаемых наиболее известными
фирмами-производителями, однако надо учесть, что гамма замковых креплений
постоянно обновляется, поэтому при выборе аттачмена для конкретной работы
следует пользоваться каталогами фирм.

Классификация замковых креплений по месту расположения

В зависимости от расположения замкового крепления по отношению к опорным
коронкам, корневым колпачкам и другим частям комбинированного протеза, выделяют
следующие виды аттачменов:

• Внутрикоронковые.

• Внекоронковые.

• Внутрикорневые/накорневые.

• Вспомогательные.

• Межкоронковые.

Внутрикоронковые замковые крепления

Матричная часть внутрикоронковых (син. интракоронарных) замковых креплений
(рис. 14) полностью включена в структуру опорной коронки.

Вторая часть, патрица, принадлежит съемному протезу и скользит внутри
матричной части. Большинство внутрикоронковых

Интракоронарные замковые крепления имеют преимущества в связи с действием
нагружающей силы ближе к продольной оси зуба и большей сопротивляемостью к
воздействию вертикальных и горизонтальных сил.

Однако такие аттачмены обычно требуют, чтобы подготовка полости опорного зуба
позволила поместить замковое крепление в пределах контура коронки (обычно
препарирование полости в опорном зубе производится на глубину 2 мм).

Если это невозможно, то следует применять экстракоронарное замковое
крепление. Внекоронковые замковые крепления Матрицы или патрицы внекоронковых
(син. экстракоронарных) аттачменов расположены полностью вне опорной коронки
(рис. 15), а ответная часть — внутри съемного протеза.

По сравнению с интракоронарными аттачменами снятие и наложение съемного
протеза легче, что очень важно для пациентов с ограниченными мануальными
навыками.

Поэтому все пациенты должны быть проинструктированы об использовании зубной
нити и ершиков для чистки межзубных промежутков и пространства между замковым
креплением и десной, что предотвращает возможное образование зубных отложений.
замковых креплений являются жесткими и требуют фрезерования опорных коронок.

Рис.15. Патрица экстракоронарного замкового крепления

Экстракоронарные аттачмены оказывают внеосевую нагрузку, которая может
привести к наклону опорного зуба.

Они могут также вызвать технологические и косметические проблемы вследствие
расположения в пространстве, предназначенном для искусственного зуба.

Внутрикорневые/накорневые замковые крепления Внутри корневые и накорневые
типы замковых креплений связаны с препарированием корней опорных зубов.

При внутрикорневом (син. интрарадикулярном) расположении матрица замкового
крепления располагается в канале корня (рис.16а). При накорневом (син.
супрарадикулярном) расположении патрица или матрица замкового крепления
располагается на корневом колпачке (рис.166) или имплантате.

Рис.16. Внутрикорневое (а) и накорневое (б) расположение аттачмена Вспомогательные замковые крепления

При вспомогательном расположении замковое крепление может находиться в любом
месте зубного протеза по необходимости. Вспомогательные замковые крепления
делятся на:

• винтовые элементы;

• фрикционные элементы;

• затворы.

Винтовые элементы применяются для соединения частей комбинированных,
мостовидных и покрывных протезов (рис. 17).

Рис.17. Винтовые элементы

Фрикционные элементы используются для усиления ретенции между двумя частями
комбинированного протеза (чаще всего для усиления ретенции между
телескопическими коронками):

• Плунжеры — представляют собой комбинацию пружинящей полусферы,
расположенной в съемной части протеза, и отверстия для этой полусферы в
несъемной части протеза (рис. 18а).

• Фрикционные штифты (рис.186).

Рис.18. Фрикционные элементы: плунжер (а), фрикционный штифт (б)

• Затворы используются как дополнительный элемент для
соединения патрицы и матрицы в комбинированных протезах (рис.19).

Рис.19. Вспомогательный аттачмен — затвор

Межкоронковые замковые крепления

При межкоронковом (син. интеркоронарном) расположении замковое крепление
располагается между коронками и используется как фиксирующий элемент в
комбинированных протезах с трансверзальной стабилизацией при односторонних
концевых или больших включенных дефектах (рис.20).

Рис.20. Межкоронковое расположение аттачмена

Классификация замковых креплений в зависимости от степени подвижности
составных частей Замковые крепления могут позволять соединяемым частям (съемной
и несъемной частям комбинированного протеза) двигаться относительно друг друга в
разной степени в различных плоскостях.

В зависимости от обеспечиваемой степени свободы замковые крепления
подразделяются на 3 класса: Класс 1 — жесткие замковые крепления.

Класс 2 — полулабильные замковые крепления. Класс 3 — лабильные замковые
крепления.

Класс 1 Жесткие замковые крепления не позволяют никаких движений между
частями комбинированного протеза. В этом случае большая часть жевательного
давления распределяется на опорные зубы.

Класс 2 Полулабильные замковые крепления позволяют съемной части протеза
совершать определенные движения по отношению к опорным тканям, перераспределяя
жевательное давление между опорными зубами и слизистой оболочкой протезного
ложа.

Из физики мы знаем, что свободно перемещающееся твердое тело может изменить
свое положение путем сдвига (поступательное движение) и/или поворота
(вращательное движение).

Рассмотрим возможные движения твердого тела, для наглядности изображенного в
виде прямоугольного параллелепипеда, который может свободно перемещаться только
в одной плоскости, обозначенной как плоскость ZY (рис. 21).

Если при этом он не должен полностью или частично отрываться от плоскости, то
может сдвигаться только в направлении оси Z или оси Y (две степени свободы
поступательного движения) и вращаться вокруг оси X, направленной перпендикулярно
к плоскости перемещения (одна степень свободы вращения).

Таким образом, твердое тело, свободно перемещающееся по плоскости, обладает
тремя степенями свободы.

продолжение здесь …

В начале 1990-х гг. в России замковые крепления, изготовленные в заводских условиях, пришли на смену замкам, которые изготавливались ортопедами самостоятельно.

Замковая система фиксации позволяет решать задачи протезирования с надежной фиксацией съемных протезов, используя малое количество опорных зубов без излишней их перегрузки. В отдельных конструкциях креплений учитывается биомеханика седловидной части съемных протезов.

Основные требования, предъявляемые к замковым креплениям:

• равномерное щадящее воздействие на пародонт опорных зубов, исключающее функциональную перегрузку во время жевания;

• прочная фиксация протеза во время функционирования и физиологического покоя;

• легкое наложение и снятие протеза пациентом, исключающее травматическое воздействие на пародонт опорных зубов;

• малые размеры замкового крепления, позволяющие применять его во всех отделах зубной дуги;

• технологическая простота и легкость изготовления протеза с замковым креплением.

Классифицировать замковые крепления можно по нескольким признакам: по материалу, из которого изготовлен замок, по конструкции, методике изготовления замковых креплений, способу передачи давления на опорные зубы, способу и регулировке фиксации протеза.

Замковые крепления могут быть изготовлены из металла, термопласта или воска. Общую характеристику термопластов определяет само название — «материал, пластичный при нагреве». Эти материалы приобретают необходимую форму в разогретом состоянии без применения мономеров. Модели замковых конструкций из термопласта или воска на этапах изготовления каркаса бюгельного протеза прикрепляют к восковым элементам конструкции и впоследствии отливают из металла.

В зависимости от конструкции элементов замка, соединяющихся между собой, можно выделить несколько групп замковых креплений:

• кнопочные или полусферические;

• вертикально устанавливаемые или рельсовые;

• балочные;

• шарнирообразные и шплинтованные;

• поворотные;

• активируемые ригельные;

• неактивируемые ригельные;

• элементы, соединяющиеся с помощью композита.

Кнопочные аттачмены

По методике изготовления конструкций замковых креплений, в свою очередь, можно выделить:

• готовые замковые крепления из металла (прецизионные), устанавливаемые и припаевыемые к каркасам опорных коронок;

• элементы замковых креплений в виде заготовок из специальной беззольной пластмассы или высокопрочного воска, устанавливаемые к каркасам опорных коронок на этапе моделирования и отливаемые вместе;

• элементы крепления, изготавливаемые комбинированным способом (моделирование и литье замкового крепления).

По степени жесткости креплений можно выделить системы: жесткие, лабильные и полулабильные.

Замковые крепления любых типов лишь дополняют технологию изготовления бюгельных протезов. Они являются дополнительной возможностью фиксации этих протезов с высокой степенью эстетического эффекта. Поэтому при выборе и изготовлении бюгельного протеза с замками необходимо учитывать, что все основные функции такого протеза сохраняются в полной мере и лишь дополняются рядом функций замковых креплений.

Замковые крепления должны функционально обеспечивать:

• опору — сопротивление движению протеза по направлениям к тканям протезного ложа;

• ретенцию — сопротивление движению протеза по направлениям от тканей протезного ложа;

• возвратно-поступательные движения — противодействие силам, вызываемым ретенционными элементами;

• стабилизацию — противодействие силам, вызывающим смещение протеза во время функции жевания или речи;

• фиксацию — противодействие движению опорного зуба от протеза и движению протеза от опорного зуба.

Преимуществами замковых креплений являются:

• более высокая точность по сравнению с кламмерами;

• более высокие эстетические качества протезов, изготовленных с использованием замковых креплений, и более короткий период адаптации к подобным протезам;

• наличие стандартных взаимозаменяемых частей;

• возможность адгезионной техники фиксации частей замковых креплений к коронкам интактных зубов;

• длительный срок службы протезов, изготовленных с использованием замковых креплений (в среднем 7-10 лет);

• возможность смены матриц и повторной активации.

К числу относительных недостатков замковых креплений можно отнести их более высокую стоимость по сравнению с кламмерами, более высокие требования к качеству технического исполнения (моделировке, литью каркаса протеза) и необходимость использования дополнительного оборудования.

Цилиндрический активируемый аттачмен внекоронкового размещения

Основные правила выбора аттачменов:

1. Нагружать можно орган, способный выдержать нагрузку.

2. Функция аттачмена должна соответствовать клинической картине.

3. Аттачмен не должен концентрировать нагрузку на отдельном участке протезного ложа.

На выбор аттачмена существенно влияет:

1. Топография дефекта зубного ряда. При дефектах зубных рядов I класса по классификации Кеннеди рекомендуется применять аттачмены, обеспечивающие подвижность съемной части комбинированного протеза в одной плоскости. Этим требованиям отвечают шарнирные замковые крепления.

При дефектах II класса и асимметричных дефектах I класса показано применение аттачменов, имеющих подвижность в нескольких направлениях — ротационных, или шарнирных. Применение этих конструкций требует увеличения количества опорных зубов, что

позволяет обеспечить выполнение протезом функции противодействия горизонтальному сдвигу. Фиксация аттачмена на одном зубе приводит к концентрации нагрузки в одной точке и увеличению подвижности опоры.

Для лечения включенных дефектов зубных рядов III класса показано применение жестких аттачменов.

При замещении дефектов зубных рядов IV класса широко применяется балочная система фиксации съемных протезов.

2. Количество оставшихся зубов в полости рта и жесткость аттачмена находятся в обратной зависимости. Чем больше зубов имеется в полости рта, тем более жестким может быть аттачмен. Уменьшение количества зубов предполагает большую свободу движений конструкции.

3. Наибольшие трудности при определении качества взаимодействия съемной и несъемной частей протеза представляет вариант патологической подвижности оставшихся зубов и чрезмерной податливости слизистой оболочки протезного ложа в области седла бюгельного протеза. Заболевания пародонта сопровождаются ослаблением опорной функции зубов, наличием дефектов и деформаций зубных рядов, вторичным снижением прикуса. В этом случае рекомендации по выбору метода фиксации съемной конструкции протеза носят дискуссионный характер.

Применение шарнирных или ротационных аттачменов, особенно при наличии концевых дефектов зубных рядов, перераспределение жевательной нагрузки с пародонта опорных зубов на слизистую оболочку и альвеолярный отросток, приводит к форсированной атрофии костной ткани в области протезного ложа. Вследствие этого происходит нарушение непрерывности окклюзионной поверхности зубного ряда, возникновение перегрузки опорных зубов. Основной задачей реабилитации больных с заболеваниями пародонта является не только замещение дефектов зубных рядов, но и шинирование оставшихся зубов. При объединении зубов в единый блок их подвижность уменьшается, что способствует адекватному реагированию на горизонтальную нагрузку, возникающую вследствие смещения седловидной части протеза.

Чем более выражена податливость слизистой оболочки полости рта, тем большую свободу движений съемного протеза должен обеспечивать аттачмен. Это положение продиктовано необходимостью нивелировать экскурсию седловидной части протеза, влияющую на устойчивость опорных зубов.