Зоб диффузный токсический противопоказания
Диффузный токсический зоб (ДТЗ, гипертиреоз, болезнь
Грейвса-Базедова) – аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие
выработки антител к репепторам ТТГ (рТТГ), клинически проявляющееся поражением щитовидной
железы (ЩЖ) с развитием синдрома тиреотоксикоза. Стоит отметить, что
вырабатывающиеся при ДТЗ антитела оказывают на орган-мишень не разрушающее, как
при других аутоиммунных заболеваниях, а стимулирующее действие.
Впервые это заболевание
было описано в 1835 году ирландцем Робертом Джеймсом Грейвсом (1797–1853).
Почти одновременно с ним, в 1840 году, немецкий врач Карл Адольф фон
Базедов (1799–1854) описал наблюдаемую им у четырех пациентов так
называемую мерзебургскую триаду (по названию города Мерзебурга, где он
работал) — тахикардию, экзофтальм и зоб, которые являются
характерными симптомами ДТЗ. Сам Базедов назвал описанное им заболевание
экзофтальмической кахексией.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:
Жалобы: на увеличение ЩЖ, повышенную возбудимость, эмоциональную
лабильность, плаксивость, беспокойство, нарушение сна, суетливость, нарушение
концентрации внимания, слабость, частый стул, нарушение менструального цикла,
снижение потенции
Сердечно-сосудистая система: экстрасистолия,
постоянная или реже пароксизмальная синусовая тахикардия, фибрилляция
предсердий (мерцательная аритмия) с повышенным риском тромбоэмболических
осложнений, артериальная гипертензия => миокардиодистрофия и сердечная
недостаточность.
Катаболический
синдром: похудание при повышенном аппетите, горячие кожные
покровы, субфебрилитет, избыточная потливость, мышечная слабость
Синдром
эктодермальных нарушений: ломкость ногтей, ломкость и
выпадение волос
Нервная система: тремор рук (симптом
Мари) и/или всего тела (симптом телеграфного столба), повышение сухожильных
рефлексов
Глаза: у части пациентов развивается эндокринная офтальмопатия; характеризующаяся поражением мягких тканей орбиты, зрительного нерва и вспомогательного аппарата глаз (слезной железы, роговицы, конъюнктивы и век)
ДИАГНОСТИКА:
ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ (высокий уровень свободного Т4 и свободного Т3 и низкое содержание ТТГ в крови). Специфическим маркером ДТЗ являются антитела к рТТГ.
ДТЗ = ↓ТТГ + ↑ Т4 свободный + ↑Т3 свободный + ↑антитела к рецепторам ТТГ
УЗИ (проводится всем пациентам с тиреотоксикозом) определяется объем и эхоструктура ЩЖ. В норме объем ЩЖ у женщин не должен превышать 18 см3, у мужчин 25 см3. Эхогенность железы средняя, структура равномерная. Эхогенность железы при тиреотоксикозе равномерно снижена, структура неодноднородная, кровоснабжение усилено.
СЦИНТИГРАФИЯ используется для определения функциональной активности ЩЖ и дифференциальной
диагностики диффузного и узлового токсического зобов. Наиболее часто для
сканирования ЩЖ используется изотоп технеция – 99mTc (имеет короткий период
полураспада – 6 часов, что значительно уменьшает дозу облучения), I123,
реже I131. При ДТЗ отмечается равномерное распределение изотопа. При
функциональной автономии изотоп накапливает активно функционирующий узел, при
этом окружающая тиреоидная ткань находится в состоянии супрессии. По накоплению
и распределению изотопа можно судить о функциональной активности ЩЖ, о
характере ее поражения (диффузном или узловом), об объеме ткани после резекции
или тиреоидэктомии, о наличии эктопированной ткани.
МСКТ и МРТ помогают определить
размеры и расположение ЩЖ, расположение по отношению к окружающим структурам, выявить
смещение или сдавление трахеи и пищевода.
ЛЕЧЕНИЕ:
Консервативное (прием антитиреоидных препаратов)
Консервативное лечение назначается для достижения эутиреоза перед оперативным лечением или радиойоДтерапией, а также, в отдельных группах пациентов, в качестве базового длительного курса лечения, который, в некоторых случаях, приводит к стойкой ремиссии. В первую очередь, речь идет о пациентах с умеренным увеличением объема ЩЖ (до 40 мл). Тиамазол (тирозол, мерказолил) является препаратом выбора для всех пациентов, которым планируется проведение консервативного лечения ДТЗ, за исключением лечения ДТЗ в первом триместре беременности, тиреотоксического криза и развития побочных эффектов на тиамазол, когда предпочтение следует отдать пропилтиоурацилу (ПТУ, пропицилу). При наличии стойких умеренных и легких побочных эффектов антитиреоидной терапии необходимо отменить тиреостатик и направить пациента на терапию радиоактивным йодом или хирургическое вмешательство, или перевести его на другое антитиреоидное средство, если терапия радиоактивным йодом или операция пока не показаны.
Если тиамазол
выбран в качестве начальной терапии ДТЗ, то лекарственная терапия должна
продолжаться около 12-18 месяцев, после чего она постепенно отменяется, если у
пациента нормальный уровень ТТГ. Перед отменой тиреостатической терапии
желательно определить уровень антител к рТТГ, так как это помогает в
прогнозировании исхода лечения: больше шансов на стойкую ремиссию имеют
пациенты с низким уровнем антител к рТТГ. При правильно проведенном лечении
частота рецидивов после отмены тиреостатических препаратов составляет 70% и
более. Если у пациента с ДТЗ после отмены тиамазола вновь развивается
тиреотоксикоз, необходимо рассмотреть вопрос о проведении радиойодтерапии или
тиреоидэктомии.
Длительную
консервативную терапию нецелесообразно планировать у пациентов с выраженными
осложнениями тиреотоксикоза (фибрилляция предсердий, остеопороз и др.)
Оперативное
При ДТЗ объем оперативного лечения один – тотальная тиреоидэктомия.
Перед проведением
тиреоидэктомии необходимо достижение эутиреоидного состояния (нормальный
уровень свободного Т3, свободного Т4) на фоне терапии тиреостатиками.
В
послеоперационном периоде в обязательном порядке производится определение
уровня кальция, осмотр ЛОР врачом (на предмет подвижности голосовых складок).
Препараты левотироксина (эутирокс, L-тироксин) назначаются из расчета 1.7
мкг/кг веса пациента. Определить уровень ТТГ следует через 6-8 недель после
операции.
Лечение радиоактивным йодом (РЙТ)
РЙТ при ДТЗ
проводится в случае рецидива тиреотоксикоза после правильно проведенного консервативного
лечения (непрерывная терапия тиреостатическими препаратами с подтвержденным
эутиреозом в течение 12-18 месяцев), невозможности приема тиреостатических
препаратов (лейкопения, аллергические реакции), отсутствия условий для
консервативного лечения и наблюдения за больным.
Целью
радиойодтерапии является ликвидация тиреотоксикоза путем разрушения
гиперфункционирующей ткани ЩЖ и достижение стойкого гипотиреоидного состояния.
Минусы:
- Дороговизна
метода и длительность ожидания очереди; - Объем
ЩЖ не должен превышать 40 см3; - Противопоказана
при беременности, лактации и эндокринной офтальмопатии; - Лучевую нагрузку получают все ткани и органы;
Рецидив тиреотоксикоза.
Диффузный токсический зоб – это аутоиммунное заболевание, в результате которого щитовидная железа увеличивается в объеме и вырабатывает избыточное количество гормонов Т4 и Т3. После накопления тиреоидных гормонов происходит постепенное отравление организма тироксином и трийодтиронином. Данный процесс интоксикации называется тиреотоксикозом (гипертиреозом).
Причины
Основные причины, ведущие к возникновению диффузного токсического зоба, следующие:
- Аутоиммунный тиреоидит, в результате которого иммунные клетки разрушают щитовидную железу.
- Генетическая предрасположенность: чаще всего склонность к заболеваниям щитовидной железы передается по наследству.
- Скопление в организме большое количество токсических соединений, и как результат нарушение работы органов эндокринной системы.
- Стрессы и психоэмоциональная нагрузка.
- Повреждения мозговой деятельности, черепно-мозговые травмы.
Симптомы
Симптомы, что сопровождают диффузный токсический зоб, наблюдаются во всех системах организма, но наибольшую угрозу жизни больного несет нарушение работы сердца и сосудов, что приводит к сердечной недостаточности и миокардиострофии.
В медицинской практике выделяют следующие признаки заболевания:
- повышенное давление и учащенное сердцебиение;
- повышенная потливость;
- нервная возбудимость, чувство тревожности;
- офтальмопатия;
- выпадение волос;
- расстройства желудка – понос, запор, метеоризм, кал светлого цвета;
- повышенный аппетит и, при этом, быстрая потеря веса;
- дрожание пальцев рук;
- слабость, быстрая утомляемость;
- нарушение сна;
- нарушение менструального цикла у женщин;
- снижение либидо;
- чувство сдавливания в области шеи;
- регулярный сухой кашель без причины;
- трудность при глотании.
При запущенной форме диффузного токсического зоба возможны проявления офтальмопатии. В клинической практике различают такие симптомы:
| Название | Проявления симптома |
|---|---|
| Кохера | Если при взгляде вниз между радужкой глаза и веком присутствует белая полоска склеры. |
| Грефе | Если при взгляде вверх между радужкой глаза и верхним веком видна склера. |
| Штельвага | Человек редко моргает. |
| Мебиуса | Трудно или невозможно зафиксировать взгляд на предмете, находящийся близко от глаз. |
| Розенбаха | Дрожание век при закрытых глазах. |
Степени заболевания
В клинической медицине при оценке увеличения щитовидной железы используется классификация, предложенная О.В. Николаевым в 1995 году. Согласно классификации, изменения щитовидной железы при диффузном токсическом зобе могут проходить 5 степеней.
| Степень | Характеристика изменений |
|---|---|
| На этом этапе размер железы не изменяется и не пальпируется. | |
| 1 | Щитовидная железа начинает увеличиваться. |
| 2 | В спокойном состоянии форма шеи больного не изменяется, но при глотании заметно увеличение. |
| 3 | Увеличенная щитовидная железа видна в спокойном состоянии. Шея у больного становится «толстой». |
| 4 | Размеры увеличиваются, нарушая симметрию и размеры шеи. |
| 5 | Значительное увеличение щитовидной железы приводит к сдавливанию трахеи и пищевода. |
Помимо изменения размеров щитовидной железы, также классифицируют гормональные нарушения в организме. Тиреотоксикоз оценивается по общему состоянию больного, по дефициту массы тела и частоте сердечных сокращений. Выделяют три степени тиреотоксикоза:
- Легкая степень заболевания диагностируется при отсутствии мерцательной аритмии и быстрого сброса веса, при этом частота сердечных сокращений достигает 80-120 ударов в минуту. Наблюдается тремор пальцев рук и хроническая усталость.
- Средняя – пульс 100-120 уд./мин, повышенное давление, присутствует потеря веса до 10 кг и хроническая усталость.
- Тяжелая форма тиреотоксикоза наступает при высокой частоте сердечных сокращений (более 120 уд./мин). Наблюдается нервное расстройство и утрата работоспособности, паренхиматозная дистрофия (клетки не способны нормально работать, отчего страдает сердце, печень, почки).
Диагностика
Для диагностики диффузного токсического зоба проводятся следующие процедуры:
- УЗИ – ультразвуковое обследование показывает размеры долек и перешейка железы, ее структуру, наличие узлов и активного кровообращения.
- Сканирование с помощью радиоактивного йода – процедура показывает неравномерность распределения радиоактивного йода в щитовидной железе, что свидетельствует о дисфункции органа.
- Анализ крови на уровень гормонов показывает наличие тиреотоксикоза. Требуется исследовать количество ТТГ, Т4 и Т3.
- Анализ на антитела.
- Рентген. Процедура проводиться на запущенных стадиях болезни для выяснения особенностей сдавливания трахеи и пищевода.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение заболевания является самым распространенным способом борьбы с диффузным токсическим зобом, при котором используются тиреостатики, бета-блокаторы и, при необходимости, клюклокортикостероиды.
Тиреостатики
Тиреостатики – препараты, подавляющие фермент йодид-пероксидазу, участвующую в выработке тиреоидных гормонов. Существует несколько групп препаратов-тиреостатиков: тирозол, пропицил, мерказолил, тиамазол.
Первая фаза лечения длится месяц. На данном этапе с помощью большой дозировки препарата достигается нормальное количество Т4 и Т3 в крови.
Второй этап лечения тиреостатиками длится до года, при этом доза уменьшается с целью удержания достигнутого результата.
Бета-блокаторы
Бета-блокаторы (адреноблокаторы) – препараты, которые устраняют симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы: снижают сердцебиение, повышенную тревожность, понижают давление и устраняют тахикардию.
Бета-блокаторы назначаются только на первом этапе лечения. После нормализации уровня гормонов потребность в адреноблокаторах исчезает.
Глюкокортикостероиды
Глюкокортикостероиды назначаются только при наличии аутоиммунной офтальмопатии, которая может сопровождать диффузный токсический зоб.
Побочные эффекты при терапии диффузного токсического зоба могут проявляться следующим образом:
- аллергические реакции на препараты и их компоненты;
- нарушение в работе желудочно-кишечного тракта, что сопровождается поносом, запором, метеоризмом, болями в животе;
- у женщин наблюдается нарушение менструального цикла;
- нарушается работа печени.
После окончания медикаментозной терапии высокий процент возникновения рецидива и появления тиреотоксикоза – приблизительно 75%.
Лечение радиоактивным йодом
Лечение радиоактивным йодом – это способ удаления щитовидной железы без хирургического вмешательства. Для процедуры используется йод-131, который употребляется один раз и на протяжении от 8 дней до 2 месяцев разрушает клетки железы.
Кому назначается терапия радиоактивным йодом:
- Больным с рецидивом тиреотоксикоза после лечения тирозолом.
- Людям с диагнозом рака щитовидной железы после операции по удалению органа. Радиоактивное лечение применяется для устранения остатков железы.
Существуют противопоказания к радиоактивному лечению. Данную процедуру нельзя проводить при беременности и грудном вскармливании, поскольку радиоактивный йод может навредить плоду, а также проникать в грудное молоко.
Преимущества использования радиоактивного йода при диффузном токсическом зобе очевидны: не требуется наркоз, медицинское вмешательство, после процедуры не нужно проходить реабилитацию, отсутствуют рубцы на шее.
Несмотря на то, что использование радиоактивного йода-131 является эффективным методом лечения, существуют серьезные последствия процедуры:
- нельзя планировать беременность раньше, чем через полгода после процедуры, поскольку радиоактивный йод скапливается в яичниках и молочной железе у женщин, в яичках у мужчин;
- после процедуры больной находится в полной изоляции на протяжении 3 дней, поскольку его тело на протяжении этого времени излучает вредные радиоактивные волны;
- в дальнейшем у больного развивается гипотиреоз – недостаток гормонов, требующий постоянного лечения;
- повышается возможность развития злокачественных опухолей, в частности, опухоли могут появиться в тонком кишечнике;
- может развиваться аутоиммунная офтальмопатия;
- в первое время после процедуры обостряются хронические болезни;
- возможен быстрый набор лишнего веса;
- сиаладенит – болезненное воспаление слюнных желез.
Хирургическое лечение (тиреоидэктомия)
Хирургическое удаление щитовидной железы (тиреоидэктомия) проводится в таких случаях:
- рецидив после медикаментозного лечения по показанию лечащего эндокринолога,
- диффузный токсический зоб со смещением органов шеи,
- когда противопоказана радиоизотопная терапия.
Существует три разновидности операции тиреоидэктомии:
- Гемитиреоидэктомия, когда удаляется половина щитовидной железы с перешейком, бывает правосторонней или левосторонней, в зависимости от особенностей разрастания и наличия узлов.
- Субтотальная тиреоидэктомия – удаляется почти вся железа за исключением небольшой части органа.
- Тотальная тиреоидэктомия, или полное удаление щитовидной железы.
При диффузном токсическом зобе чаще всего практикуется гемитиреоидэктомия или субтотальная тиреоидэктомия, при этом оставшаяся щитовидная железа вырабатывает некоторое количество тиреоидных гормонов.
Операция может проводиться эндоскопическим методом (с минимальными разрезами для проникновения эндоскопа и дополнительных инструментов) или с разрезом кожи в нижней части шеи над ключицами.
Во время подготовки к операции по удалению щитовидной железы проводятся следующие анализы и процедуры:
- общий, биохимический анализы крови;
- анализ на свертывание крови;
- анализ мочи;
- флюорографическое обследование;
- анализы на гепатиты, ВИЧ, и другие системные заболевания;
- анализы на гормоны Т3, Т4, ТТГ, антитела;
- ультразвуковое обследование.
Обязательным условием для проведения оперативного лечения является отсутствие тиреотоксикоза, поскольку при высоком уровне гормонов возрастает возможность летального исхода операции до 40%.
Специально перед оперативным вмешательством больной проходит курс лечения тиреостатиками для снижения уровня Т4 и Т3.
Тиреоидэктомия занимает 1-1,5 часа. Процедура требует от хирурга полной сосредоточенности и опыта, поскольку в данной области находится гортанный нерв, регулирующий работу голосовых связок. Нарушение гортанного нерва приводит к изменению голоса, осиплости.
Послеоперационный период отличается в зависимости от метода проведения хирургического вмешательства. После эндоскопии восстановление занимает минимальное время – 2-3 дня. В случае классической операции для восстановления требуется 10-14 дней. В этот период голос может быть осиплым, поскольку присутствуют отеки в месте проведения операции, что нарушают работу нервных окончаний.
После проведения операции больному назначается курс консервативного лечения тироксином для компенсации недостатка тиреоидных гормонов.
Самыми распространенными последствиями тиреоидэктомии являются:
- возможное образование гематом в шее;
- кровотечение;
- потеря голоса;
- нагноение раны;
- развитие гипопаратиреоза – дефицита паратирина, который вырабатывает паращитовидная железа. Болезнь развивается вследствие нарушения паращитовидной железы и сопровождается судорогами и другими симптомами.
Осложнения
При отсутствии лечения диффузный токсический зоб и гипертиреоз могут вызвать серьезные осложнения, угрожающие дальнейшему здоровью и жизни больного: тиреотоксический криз, миокардиодистрофия серьезные формы офтальмопатии.
Миокардиодистрофия – это нарушение нормального состояния мышечных волокон.
вследствие гормональных изменений. Результатом запущенного процесса миокардиодистрофии является уменьшение сократительной способности сердца, развитие сердечной недостаточности и аритмии.
Тиреотоксический криз – это опасное состояние, возникающее вследствие выработки огромного количества гормонов щитовидной железы. При кризе проявляются симптомы нервного возбуждения, тахикардии, лихорадки, возникает повышенная потливость. При тиреотоксическом кризе может наступить сосудистый коллапс, ведущий к летальному исходу.
Офтальмопатия. При осложнениях эндокринной офтальмопатии наблюдается нарушение зрения, птозы (нарушение работы верхних и нижних век), существует опасность выпадения глазных яблок.
Лечение народными средствами
Использование народных рецептов для лечения диффузного токсического зоба нужно проводить вместе с медикаментозной терапией, поскольку при острых проявлениях тиреотоксикоза народные средства не смогут снять симптомы тахикардии, нервного возбуждения и сопутствующие проявления болезни.
Настой из коры вишни. Кора вишни является уникальным средством, богатым на макро- и микроэлементы, необходимые для нормальной работы щитовидной железы.
Необходимо собрать внутреннюю кору из усохшей вишни и измельчить ее. Для приготовления настойки потребуется такое количество коры, чтобы заполнить литровую банку, и 1 литр спирта. Ингредиенты смешиваются и настаиваются в темном месте 21 день. Принимать настойку следует по 1 столовой ложке по 3 раза в день за пол часа до еды. Курс лечения 2 месяца.
Отвар из овса. Овес, не очищенный от шелухи, содержит в своем составе массу полезных веществ (железо, марганец, серу, хром, фосфор, цинк, кремний, никель, калий, фтор, магний, йод), которые улучшают кровообращение щитовидной железы и укрепляют иммунную систему.
Для приготовления необходимо 2 стакана посевного овса залить литром кипятка и варить 15 минут. Отвар следует пить по 100 мл до еды по 3 раза в день. Средство можно употреблять неограниченное количество времени.