Абсолютное противопоказание к операции это

6

1. Предоперационный
   период и подготовка больного к операции.

2. Грыжи.
   Понятие. Этиология, Патогенез.
   Предрасполагающие факторы. Общая
   симптоматология грыжи. Диагностика.

3. Мастопатия.
   Этиология, классификация, клиника,
   диагностика. Основные принципы лечения.

1.
————————————————————————————————————————————————

ЦЕЛЬ предоперационной
подготовки − снижение риска развития
интра- и послеоперационных осложнений.

Начало предоперационного
периода обычно совпадает с моментом
поступления больного в хирургический
стационар. Иногда же при госпитализации
пациента планируется консервативное
лечение, а необходимость операции
возникает внезапно при развитии
какого-либо осложнения. Таким образом,
наиболее правильно считать, что
предоперационная подготовка начинается
с момента постановки диагноза, требующего
операции и принятия решения о выполнении
оперативного вмешательства. Заканчивается
же она подачей больного в операционную.
Весь предоперационный
период условно делится на два этапа:
диагностический
и подготовительный.
Для достижения цели предоперационной
подготовки врач-хирург должен решить
следующие задачи:

• Установить точный
  диагноз основного заболевания и
  определить показания к операции и
  срочность ее выполнения.

• Оценить состояние
  основных органов и систем организма
  (выявить сопутствующие заболевания).

• Осуществить
  психологическую подготовку.

• Провести
  общесоматическую подготовку.

• По показаниям
  выполнить специальную подготовку.

• Непосредственно
  подготовить больного к операции.

Решение первых двух
задач осуществляется во время проведения
диагностического этапа. Третья, четвертая
и пятая задачи являются компонентами
подготовительного этапа. Непосредственная
подготовка стоит несколько особняком
и проводится перед самой операцией.

Диагностический этап

Задачи диагностического
этапа — установление точного диагноза
основного заболевания и выяснение
состояния основных органов и систем
организма. Постановка точного
хирургического диагноза — залог
успешного результата оперативного
лечения. Именно точный диагноз с указанием
стадии, распространенности процесса и
его особенностей позволяет выбрать
оптимальный вид и объем хирургического
вмешательства. Однако прежде всего
точная диагностика необходима для того,
чтобы решить вопрос о срочности операции
и степени необходимости применения
хирургического метода лечения. Основными
показаниями к экстренной операции
прежде всего являются кровотечение
любой этиологии и острые заболевания
воспалительного характера.

Показания к операции разделяют на абсолютные и относительные.

Абсолютными
показаниями
к операции являются заболевания и
состояния, которые представляют угрозу
жизни больного и могут быть ликвидированы
только хирургическим способом лечения.

Абсолютные показания,
по которым выполняются экстренные
операции, иначе называются жизненными.
К этой группе показаний относятся:
асфиксия, кровотечение любой этиологии,
острые заболевания органов брюшной
полости (острый аппендицит, острый
холецистит, острый панкреатит,
перфоративная язва желудка и
двенадцатиперстной кишки, острая
кишечная непроходимость, ущемленная
грыжа), острые гнойные хирургические
заболевания (абсцесс, флегмона,
остеомиелит, мастит и пр.).

Относительными
показаниями к операции являются две
группы заболеваний:

1. Заболевания,
которые могут быть излечены только
хирургическим методом, но не угрожающие
непосредственно жизни больного
(варикозное расширение подкожных вен
нижних конечностей, неущемленные грыжи
живота, доброкачественные опухоли,
желчнокаменная болезнь и др.).

2. Заболевания, порой
достаточно серьезные, лечение которых
принципиально может осуществляться
как хирургически, так и консервативно
(ишемическая болезнь сердца, облитерирующие
заболевания сосудов нижних конечностей,
язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки и др.).

Показания. Выделяют жизненные
показания (абсолютные) и относительные.
Указывая показания к операции, необходимо
отразить порядок ее выполнения —
экстренный, срочный или плановый.
Экстренные: о.аппендицит, о. хирургические
заболевания органов брюшной полости,
травматические повреждения, тромбозы
и эмболии, после реанимации.

Противопоказания. Выделяют абсолютные
и относительные противопоказания к
оперативному лечению. Круг абсолютных
противопоказаний в настоящее время
резко ограничен, к ним относится только
агональное состояние больного. При
наличии абсолютных противопоказаний
операция не выполняется даже по абсолютным
показаниям. Так, у больного с гемморрагическим
шоком и внутренним кровотечением
операция должна быть начата параллельно
с противошоковыми мероприятиями —
при продолжающемся кровотечении шок
купировать не удастся, только гемостаз
позволит вывести больного из состояния
шока.

196. Степень
операционно-анестезиологического
риска. Выбор обезболивания и подготовка
к нему. Подготовка к экстренным
операциям. Юридические и правовые основы
проведения обследования и оперативных
вмешательств.

ОЦЕНКА
РИСКА АНЕСТЕЗИИ И ОПЕРАЦИИ 
Степень
риска операции можно определять на
основании состояния больного, объема
и характера хирургического вмешательства,
принятую Американским обществом
анестезиологов — ASA. 
По
тяжести соматического состояния: 
I
(1 балл)
— больные, у которых заболевание
локализовано и не вызывает системных
расстройств (практически здоровые); 
II
(2 балла)
— больные с легкими или умеренными
расстройствами, которые в небольшой
степени нарушают жизнедеятельность
организма без выраженных сдвигов
гомеостаза; 
III
(3 балла)
— больные с тяжелыми системными
расстройствами, которые значительно
нарушают жизнедеятельность организма,
но не приводят к нетрудоспособности; 
IV
(4 балла)
— больные с тяжелыми системными
расстройствами, которые создают серьезную
опасность для жизни и приводят к
нетрудоспособности; 
V
(5 баллов)
— больные, состояние которых настолько
тяжело, что можно ожидать их смерти в
течение 24 часов. 

По
объему и характеру хирургического
вмешательства: 
I
(1 балл)
— небольшие операции на поверхности
тела и органах брюшной полости (удаление
поверхностно расположенных и локализованных
опухолей, вскрытие небольших гнойников,
ампутация пальцев кистей и стоп, перевязка
и удаление геморроидальных узлов,
неосложненные аппендэктомии и
грыжесечения); 
2
(2 балла)
— операции средней тяжести (удаление
поверхностно расположенных злокачественных
опухолей, требующих расширенного
вмешательства; вскрытие гнойников,
располагающихся в полостях; ампутация
сегментов верхних и нижних конечностей;
операции на периферических сосудах;
осложненные аппендэктомии и грыжесечения,
требующие расширенного вмешательства;
пробные лапаротомии и торакотомии;
другие аналогичные по сложности и объему
вмешательства; 
3
(3 балла)
— обширные хирургические вмешательства:
радикальные операции на органах брюшной
полости (кроме перечисленных выше);
радикальные операции на органах груди;
расширенные ампутации конечностей —
чресподвздошно-крестцовая ампутация
нижней конечности и др., операции на
головном мозге; 
4
(4 балла)
— операции на сердце, крупных сосудах и
другие сложные вмешательства, производимые
в особых условиях — искусственное
кровообращение, гипотермия и
проч. 

Градация
экстренных операций производится так
же, как и плановых. Однако их обозначают
с индексом «Э» (экстренная). При
отметке в истории болезни в числителе
указывают риск по тяжести состояния, а
в знаменателе — по объему и характеру
хирургического вмешательства. 

Классификация
операционно-анестезиологического
риска. МНОАР- 89. 
В
1989 году Московским научным обществом
анестезиологов и реаниматологов принята
и рекомендована к использованию
классификация, предусматривающая
количественную (в баллах) оценку
операционно-анестезиологического риска
по трем основным критериям: 
—
общее состояние больного; 
—
объем и характер хирургической
операции; 
—
характер анестезии. 
Оценка
общего состояния больного. 
Удовлетворительное
(0,5 балла): соматически
здоровые пациенты с локализованными
хирургическими заболеваниями или не
связанные с основным хирургическим
заболеванием. 
Средней
степени тяжести (1 балл):
больные с легкими или умеренными
системными расстройствами, связанными
или не связанными с основным хирургическим
заболеванием. 
Тяжелое
(2 балла):
больные с выраженными системными
расстройствами, которые связаны или не
связаны с хирургическим заболеванием. 
Крайне
тяжелое (4 балла):
больные с крайне тяжелыми системными
расстройствами, которые связаны или не
связаны с хирургическим заболеванием
и представляют опасность для жизни
больного без операции или во время
операции. 
Терминальное
(6 баллов):
больные в терминальном состоянии с
выраженными явлениями декомпенсации
функций жизненно важных органов и
систем, при котором можно ожидать смерти
во время операции или в ближайшие часы
без нее. 
Оценка
объема и характера операции. 
Малые
полостные или небольшие операции
на поверхностях тела (0,5 балла). 
Более
сложные и длительные операции
на поверхности тела, позвоночнике,
нервной системе и операции на внутренних
органах (1 балл). 
Обширные
или продолжительные операции
в различных областях хирургии,
нейрохирургии, урологии, травматологии,
онкологии (1,5 балла). 
Сложные
и продолжительные операции
на сердце и крупных сосудах (без применения
ИК), а также расширенные и реконструктивные
операции в хирургии различных областей
(2 балла). 
Сложные
операции
на сердце и магистральных сосудах с
применением ИК и операции по пересадке
внутренних органов (2,5 балла). 
Оценка
характера анестезии. 
Различные
виды местной
потенцированной анестезии (0,5
балла). 
Регионарная,
эпидуральная, спинномозговая, внутривенная
или ингаляционная анестезия с сохранением
спонтанного дыхания
или с кратковременной вспомогательной
вентиляцией легких через маску наркозного
аппарата (1 балл). 
Обычные
стандартные варианты общей комбинированной
анестезии
с интубацией трахеи с использованием
ингаляционных, неингаляционных или
немедикаментозных средств анестезии
(1,5 балла). 
Комбинированный
эндотрахеальный наркоз с применением
ингаляционных неингаляционных анестетиков
и их сочетаний с методами регионарной
анестезии, а также специальных методов
анестезии и корригирующей интенсивной
терапии (искусственная гипотермия,
инуфузионно-трансфузионная терапия,
управляемая гипотония, вспомогательное
кровообращение, электрокардиостимуляция
и др.) (2 балла). 
Комбинированный
эндотрахеальный наркоз с использованием
ингаляционных и неингаляционных
анестетиков в условиях ИК, ГБО и др. при
комплексном применении специальных
методов анестезии,
интенсивной терапии и реанимации (2,5
балла). 
Степень
риска: 
I
степень
(незначительная) — 1,5 балла; 
II
степень
(умеренная) -2-3 балла; 
III
степень
(значительная) — 3,5-5 баллов; 
IV
степень
(высокая) — 5,5-8 баллов; 
V
степень
(крайне высокая) — 8,5-11 баллов. 
При
экстренной анестезии допустимо повышение
риска на 1 балл. 

Подготовка к
экстренным операциям

Объем
подготовки больного к экстренной
операции определяется срочностью
вмешательства и тяжестью состояния
больного. Минимальная подготовка
производится при кровотечении, шоке
(частичная санитарная обработка, бритье
кожи в области операционного поля).
Больные с перитонитом требуют подготовки,
направленной на коррекцию водно-электролитного
обмена.Если операция предполагается
под наркозом, желудок опорожняют при
помощи толстого зонда. При низком
артериальном давлении, если причиной
его не является кровотечение, следует
внутривенным введением кровезаменителей
гемодинамического действия, глюкозы,
преднизолона (90 мг) добиться повышения
артериального давления до уровня 90-100
мм рт. ст.

Подготовка к экстренной операции.
При состояниях, угрожающих жизни больного
(ранение, опасная для жизни потеря крови
и т. п.), подготовку не проводят,
больного экстренно доставляют в
операционный зал, даже не снимая с него
одежды. В таких случаях операция
начинается одновременно с проведением
наркоза и оживлением (реанимацией) без
какой‑либо подготовки.

Перед другими экстренными операциями
подготовка к ним все‑таки проводится,
хотя и в значительно сокращенном объеме.
После принятия решения о необходимости
операции предоперационная подготовка
осуществляется параллельно с продолжением
обследования больного хирургом и
анестезиологом. Так, подготовка полости
рта ограничивается полосканием или
протиранием. Подготовка желудочно‑кишечного
тракта может включать откачивание
желудочного содержимого и даже оставление
желудочного носового зонда (например,
при кишечной непроходимости) на время
операции. Клизму ставят редко, разрешается
только сифонная клизма при попытках
консервативного лечения кишечной
непроходимости. При всех других острых
хирургических заболеваниях органов
брюшной полости клизма противопоказана.

Гигиеническая водная процедура проводится
в сокращенном виде – душ или обмывание
больного. Однако подготовка операционного
поля осуществляется в полном объеме.
Если приходится готовить пациентов,
поступивших с производства или с улицы,
у которых сильно загрязнены кожные
покровы, подготовку кожи больного
начинают с механической очистки
операционного поля, которое в этих
случаях должно быть минимум в 2 раза
больше, чем предполагаемый разрез. Кожу
очищают стерильным марлевым тампоном,
смоченным одной из следующих жидкостей:
этиловым эфиром, 0,5 % раствором
нашатырного спирта, чистым этиловым
спиртом. После очистки кожи бреют волосы
и производят дальнейшую подготовку
операционного поля.

Во всех случаях медицинская сестра
должна получить четкие указания от
врача о том, в каком объеме и к какому
сроку она должна выполнить свои
обязанности.

197. Подготовка больного к операции.
Цели подготовки. Деонтологическая
подготовка. Медикаментозная и физическая
подготовка больного. Роль физической
подготовки в профилактике послеоперационных
инфекционных осложнений. Подготовка
полости рта, подготовка желудочно-кишечного
тракта, кожного покрова.