Абсолютные противопоказания к назначению специфической профилактики рахита
2 сентября 2015974,1 тыс.
Что такое рахит
Рахитом называют заболевание, при котором происходит размягчение костей у детей, вызванное, как правило, экстремальным и продолжительным дефицитом витамина D.
Витамин D способствует усвоению кальция и фосфора из желудочно-кишечного тракта. Дефицит витамина D затрудняет поддержание необходимого уровня кальция и фосфора в костях, что и вызывает рахит.
Поскольку дефицит витамина D и/или кальция вызывает рахит, восполнение этого дефицита, как правило, излечивает все проблемы костной ткани, вызванные рахитом. В редких случаях рахит может быть вызван генетическим заболеванием — тогда он потребует специального лечения помимо диетических коррекций. Грубые деформации скелета, вызванные рахитом, не проходят после нормализации рациона и устранения причины болезни, и нередко требуют в дальнейшем хирургической коррекции.
Симптомы и признаки рахита
Симптомы рахита могут включать в себя:
- Задержку развития
- Боли в позвоночнике, тазовых костях и ногах
- Мышечную слабость
Кроме того, поскольку рахит размягчает зоны роста на концах костей ребенка, он может приводить к деформациям скелета, таким как:
- Х-образная (вальгусная) или О-образная (варусная) деформация ног
- Утолщение запястий и лодыжек
- Вдавление грудины
Когда обращаться к врачу Обратитесь к своему врачу если у Вашего ребенка боли в костях, мышечная слабость или очевидные деформации скелета.
Причины и факторы риска рахита
Организм человека нуждается в витамине D для усвоения кальция и фосфора из пищи. Рахит может возникнуть, если Ваш ребенок не получает достаточного количества витамина D, или если витамин D не может усваиваться его организмом.
Недостаток витамина D Витамин D можно получить из двух источников:
- Солнечный свет. Кожа человека вырабатывает витамин D под воздействием солнечного света. Однако ультрафиолет в настоящее время признан фактором риска развития меланомы, и поэтому пребывание детей на открытых солнечных лучах сильно ограничивается.
- Пищевые продукты. Рыбий жир, жирные сорта рыбы и яичные желтки содержат витамин D. Витамин D, в развитых странах, также добавляется в некоторые пищевые продукты, такие как молоко, крупы и некоторые фруктовые соки. У детей, которые не потребляют достаточного количества этих продуктов (и не получают заместительную терапию препаратом витамином Д), может развиться дефицит витамина D.
Проблемы с усвоением витамина D У некоторых детей с рождения или несколько позже развиваются заболевания, замедляющие усвоение витамина D. К таким заболеваниям относятся:
- Целиакия
- Воспалительные заболевания кишечника
- Муковисцидоз
- Хронические болезни почек
Факторы риска рахита Факторы, которые могут увеличить риск рахита у ребенка, включают в себя:
- Возраст. Рахит может развиться только у детей в возрасте от 3 до 36 месяцев, поскольку в этот период кости растут особенно быстро.
- Темная кожа. Темнокожие и смуглые дети более подвержены рахиту, поскольку их кожа меньше взаимодействует с солнцем и производит меньше витамина D.
- Северные широты. Дети, которые живут в географических районах с малой инсоляцией, подвержены большему риску рахита.
- Недоношенность. Дети, рожденные преждевременно, более склонны к развитию рахита.
- Противосудорожные препараты и стероиды. Некоторые виды противосудорожных препаратов и высокие дозы стероидов способны подавлять усвоение витамина D.
- Полное грудное вскармливание. Грудное молоко не содержит достаточного для профилактики рахита количества витамина D. Младенцы, находящиеся на исключительном грудном вскармливании, должны получать по одной капле / 400-500 МЕ витамина Д (аквадетрим, вигантол и тд) в сутки ежедневно.
Осложнения рахита
При отсутствии лечения, рахит может привести к:
- Замедлению роста
- Аномальным искривлениям позвоночника
- Деформациям костей
- Стоматологическим дефектам
- Судорогам
Подготовка к визиту врача После того, как Вы запишитесь на прием к педиатру, в ожидании времени приема Вы можете составить список, который поможет Вам не упустить ничего важного во время визита к врачу.
Ваш врач, скорее всего, задаст вам ряд типовых вопросов, на которые Вы можете приготовить ответы заранее:
- Какие симптомы болезни вы заметили первыми, когда они начались?
- У кого-нибудь в Вашей семье были подобные симптомы в детстве?
- Каков обычный ежедневный рацион ребенка?
- Какие лекарства и пищевые добавки Вы даете ребенку?
- Как часто Ваш ребенок играет на открытом воздухе?
- Наносите ли вы Вебенку солнцезащитные кремы?
- В каком возрасте Ваш ребенок начал ходить?
- Был ли у ребенка множественный кариес?
Вы можете также составить список вопросов, которые хотите задать своему врачу. Не стесняйтесь задавать вопросы, возникающие в процессе разговора с доктором.
Диагностика рахита
Во время физикального осмотра доктор будет проводить легкие нажатия на кости ребенка, проверяя, нет ли у него патологической податливости костей. Особое внимание врач уделит следующим частям тела:
- Череп. Дети, больные рахитом, часто имеют размягчение костей черепа и замедление закрытия родничков.
- Ноги. У многих здоровых младенцев имеется легкое искривление нижних конечностей, однако при рахите они становятся значительно заметнее, или даже развиваются грубые деформации.
- Грудь. У некоторых детей с рахитом развиваются аномалии грудной клетки, например, уплощается передне-задний размер грудной клетки.
При рахите также является типичным утолщение запястий и лодыжек.
Рентгенография пораженных рахитом костей может подтвердить типичные для рахита изменения. Анализы крови и мочи могут также выявлять типичные метаболические нарушения, они будут полезны как для верификации рахита, так и для контроля проводимой терапии.
Лечение рахита
В большинстве случаев рахит можно вылечить с помощью назначения высоких доз витамина D и пищевых добавок, содержащих кальций. Витамин D является токсичным в высоких дозах, поэтому Вам следует строго выполнять инструкции врача по его дозировке. Длительная передозировка витамина D может быть опасной для здоровья и жизни ребенка. Помните о том, что прием даже обычных доз витамина Д может вызывать раздражительность и беспокойство ребенка — давайте препараты витамина Д в первой половине дня во избежание проблем с ночным сном.
Хирургические методы В некоторых случаях патологические искривления костей и позвоночника, возникшие из-за рахита, могут потребовать ношения ортопедических корсетов, лечебной обуви или даже хирургической коррекции.
Профилактика рахита
Большинство подростков и взрослых людей получают значительную часть необходимого им витамина D через воздействие на кожу солнечных лучей. Однако следует оберегать младенцев и маленьких детей от прямых солнечных лучей из-за риска ожогов и меланомы. Оптимально гулять с ребенком в полутени парка; перед выходом на прямые солнечные лучи необходимо наносить на кожу ребенка солнцезащитный крем.
- Проводите с ребенком больше времени на свежем воздухе.
- Убедитесь, что в рационе Вашего ребенка достаточно продуктов, богатых витамином D: жирной рыбы и яичных желтков; продуктов, искусственно обогащенных витамином D: адаптированной молочной смеси, злаков, молока и апельсинового сока.
- Витамин Д дается всем детям вне зависимости от времени года и климатических условий ежедневно до 3 лет в дозе 300-500 МЕ в сутки. Если в дневном рационе Вашего ребенка преобладает адаптированная молочная смесь, то давать препарат витамина Д необходимо не ежедневно, а через день. При переводе ребенка на грудное вскармливание или общий стол снова даете витамин Д ежедневно.
- Никогда не капайте препарат прямо в рот ребенку — есть риск того, что Вы накапаете больше, чем нужно. Капайте препарат в чайную ложку. И в том случае, если Вы ошиблись в дозировке, вымойте ложку и капните снова.
- Если Вы заметили, что после приема витамина Д ребенок становится раздражительным и капризным, плохо спит и т.д., обсудите с Вашим врачом замену препарата.
- На первом году жизни профилактический прием препаратов витамина Д защищает ребенка от развития рахита, а в возрасте до 3 лет — снижает частоту и тяжесть хронических и рецидивирующих отитов. Не пренебрегайте витамином Д.
Рахит у детей первых двух лет жизни является распространенным заболеванием, связанным с нарушением фосфорно-кальциевого обмена. При рахите поражается преимущественно костная система, наблюдаются нарушения со стороны центральной нервной системы, многих внутренних органов, снижается сопротивляемость организма ребенка к инфекциям.
В основе рахита лежит дефицит витамина Д, необходимого для усвоения кальция, фосфора, других микроэлементов и витаминов, которые нужны для роста костной ткани ребенка. Проблема нарушения фосфорно-кальциевого обмена у детей в последние годы приобретает важное значение в связи со снижением социально-экономических условий жизни, ухудшением состояния здоровья матерей.
Рахит встречается во всех странах, но особенно часто у тех северных народов, которые живут в условиях недостатка солнечного света. Дети, родившиеся осенью и зимой, болеют рахитом чаще и тяжелее. В первой половине ХХ века в России рахит выявлялся у 46—68% детей первых двух лет жизни. В России частота возникновения рахита в последние годы среди детей раннего возраста колеблется от 54 до 66 %. Перенесенный в раннем возрасте рахит может оказать неблагоприятное воздействие на дальнейший рост и развитие детей, а его последствия могут сохраняться на протяжении всей жизни ребенка.
Наиболее существенными факторами, определяющими развитие рахита, являются:
- недостаточное образование холекальциферола в коже;
- нарушение фосфорно-кальциевого обмена в печени, почках, кишечнике;
- недостаточное поступление витамина D с пищей.
Заболеваемость рахитом выше в осеннее и зимнее время года. Особенно распространен рахит среди детей, проживающих в регионах с недостаточной инсоляцией, облачностью, частыми туманами с неблагополучной экологической обстановкой (задымленность атмосферного воздуха). Чаще всего рахит развивается у детей, родившихся либо от юных матерей (моложе 17 лет), либо от женщин в возрасте старше 35 лет. Большое значение для формирования нарушений фосфорно-кальциевого обмена у детей раннего возраста имеет несбалансированное питание беременной женщины по основным пищевым нутриентам (дефицит белка, кальция, фосфора, витаминов D, В1, В2, В6). Рахитом чаще болеют дети, матери которых во время беременности недостаточно бывали на солнце, мало двигались, имели экстрагенитальные заболевания.
Профилактика рахита подразделяется на антенатальную и постнатальную,
неспецифическую и специфическую.
Антенатальная профилактика рахита
Профилактику рахита нужно проводить ещё в период беременности. Беременная должна не менее 2-4 часов ежедневно, в любую погоду совершать прогулки на свежем воздухе. Необходимо соблюдение режима дня беременной женщины, в том числе достаточно продолжительный сон днем и ночью. Чрезвычайно важно организовать рациональное питание беременной (ежедневно употреблять не менее 180 г мяса, 100 г рыбы — 3 раза в неделю, 100—150 г творога, 30—50 г сыра, 300 г хлеба, 500 г овощей, 0,5 л молока или кисломолочных продуктов). Вместо молока можно применять специальные молочные напитки, предназначенные для беременных и кормящих женщин («Думил мама плюс», «Энфамама», «Фемилак») и способные предупредить нарушения фосфорно-кальциевого обмена у плода и матери во время беременности и в период лактации. «Думил мама плюс» содержит высококачественные сывороточные белки, обладающие высокой питательной ценностью, углеводы, стимулирующие рост нормальной микрофлоры кишечника, а также всасывание кальция и магния в кишечнике. При отсутствии этих специальных молочных напитков можно рекомендовать прием поливитаминных препаратов на протяжении всего периода лактации. Регулярный прием поливитаминных препаратов может предупредить нарушение фосфорно-кальциевого обмена в организме беременной и тем самым обеспечить развивающийся плод кальцием, фосфором, витамином D.
Беременным женщинам из группы риска (нефропатии, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ревматизм и др.) начиная с 28–32-й недели беременности необходимо дополнительно назначать витамин D в дозе 500—1000 МЕ в течение 8 недель вне зависимости от времени года. Вместо препаратов витамина D3 в зимний и весенний периоды года, и особенно в северных районах, можно применять ультрафиолетовое облучение, способствующее эндогенному синтезу холекальциферола. Начинать облучение необходимо с 1/4 биодозы, постепенно увеличивая ее до 2 биодоз. Минимальное расстояние — 1 метр. Курс — 20—30 сеансов ежедневно или через день.
Постнатальная профилактика рахита
Неспецифическая профилактика рахита в постнатальный период должна начинаться с первых дней жизни ребенка. Она включает в себя следующее.
- Естественное вскармливание, а при его отсутствии — назначение адаптированных смесей. Именно в грудном молоке соотношение Са:Р оптимально и составляет 2:1. Достаточное количество нутриентов в грудном молоке возможно при правильном питании матери с употреблением необходимого количества белка, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов. Целесообразен прием в течение всего периода лактации одного из поливитаминных препаратов (Прегнавит, Матерна и др.). При искусственном вскармливании ребенку необходимо подобрать молочную смесь, максимально приближенную к женскому молоку, содержащую 100%-ную лактозу, усиливающую всасывание кальция, холекальциферол и имеющую соотношение кальция и фосфора, равное 2.
- Своевременное введение прикорма.
- Активный двигательный режим (массаж, гимнастика) [5].
- Достаточное пребывание на свежем воздухе.
- Режим дня, адекватное одевание ребенка, закаливание.
Постнатальная специфическая профилактика рахита проводится витамином D, минимальная профилактическая доза которого составляет для здоровых доношенных детей раннего возраста 400—500 ЕД в сутки. Эта доза назначается начиная с 4—5-й недели жизни в осенне-зимне-весенний период с учетом условий жизни ребенка и факторов риска развития заболевания. В летний период при недостаточной инсоляции (пасмурное, дождливое лето), особенно в северных регионах России, при вскармливании неадаптированными молочными смесями целесообразно назначать профилактическую дозу витамина D. Специфическая профилактика рахита у доношенных детей проводится в осенне-зимне-весенний период на первом и втором году жизни. Дети из группы риска по рахиту в осенне-зимне-весенний период первые два года жизни должны ежедневно получать витамин D в дозе 1000 МЕ .
Недоношенным детям при I степени недоношенности витамин D назначается с 10–14-го дня жизни, по 400—1000 МЕ ежедневно в течение 2 лет, исключая лето. При недоношенности II степени витамин D назначается в дозе 1000—2000 МЕ ежедневно в течение года, исключая летний период, на втором году жизни доза витамина D снижается до 400—1000 МЕ. Однако эта доза витамина D может быть чрезмерной. Поэтому необходимо ориентироваться на состояние здоровья ребенка после восстановления массы тела.
Эквиваленты:
1 МЕ = 0,025 мкг холекальциферола;
1 мкг холекальциферола = 40 МЕ витамина D3.
Противопоказания к назначению профилактической дозы витамина D:
- идиопатическая кальциурия (болезнь Вильямса—Бурне);
- гипофосфатазия;
- органическое поражение ЦНС с симптомами микроцефалии и краниостеноза.
Дети с малыми размерами родничка имеют лишь относительные противопоказания к назначению витамина D. Специфическая профилактика рахита у них проводится начиная с 3—4 месяцев под контролем размеров большого родничка и окружности головы.
Лечебные мероприятия при рахите предусматривают восстановление фосфорно-кальциевого обмена, нормализацию процессов перекисного окисления липидов, ликвидацию метаболического ацидоза, гипокалиемии, устранение дефицита витамина D.
Лечение рахита обычно включает:
- организацию правильного режима дня ребенка. Дети должны бывать на свежем воздухе не менее 2—3 часов ежедневно, а помещение, где находится ребенок, должно регулярно проветриваться;
- правильное питание ребенка, адаптированное в соответствии с его возрастом;
- гигиенические ванны и обтирания, обливания, массаж, лечебную физкультуру (после стихания активности рахита);
- медикаментозную терапию.
Лечение рахита предусматривает назначение препаратов витамина D в зависимости от тяжести заболевания.
Суточная потребность в витамине D зависит от:
- возраста ребенка;
- генетических особенностей;
- характера вскармливания ребенка;
- особенностей ухода за ребенком;
- времени года;
- степени тяжести нарушения фосфорно-кальциевого обмена;
- состояния здоровья детей;
- характера сопутствующей патологии;
- климатических условий местности, где проживает ребенок.
Существующие до настоящего времени масляные формы витамина D не всегда хорошо всасываются.
Причинами нарушения всасывания масляного раствора витамина D являются:
- синдром нарушенного всасывания в тонкой кишке (целиакия, пищевая аллергия, экссудативная энтеропатия и др.);
- хронический панкреатит;
- муковисцидоз;
- дизэмбриогенезэнтероцитов;
- хронический энтероколит;
- неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.
В последние годы для профилактики и лечения рахита широко используется водная форма витамина D3 — аквадетрим Тerpol, Польша).
Преимуществами водного раствора витамина D3 являются:
- быстрое всасывание из желудочно-кишечного тракта;
- оптимальный подбор дозы — одна капля содержит 500 МЕ;
- быстрое наступление клинического эффекта;
- высокая эффективность при рахите и рахитоподобных заболеваниях, а также при патологии желудочно-кишечного тракта.
Аквадетрим хорошо переносится, побочных эффектов и нежелательных явлений при его применении не выявлено.
В настоящее время спиртовой раствор витамина D2 не должен применяться ввиду высокой дозы (в 1 капле около 4000 МЕ) и возможности передозировки из-за испарения спирта и увеличения концентрации раствора.
Таким образом, подбор доз витамина D проводится в соответствии с особенностями клинической картины рахита и динамики заболевания. Дозы и длительность терапии рахита весьма различаются, их подбор зависит от многих факторов, в том числе и индивидуальных особенностей организма.
Наряду с витамином D при рахите назначаются препараты кальция, особенно детям, находящимся на искусственном вскармливании, родившимся недоношенными, маловесными, с признаками морфофункциональной незрелости.
Препараты кальция назначаются внутрь в первом и во втором полугодии жизни в течение 3 недель в возрастных дозах.
Детям второго года жизни рекомендуется диета, обогащенная кальцием.
Особое значение имеет применение антиоксидантов в острый период рахита и во время интеркуррентных заболеваний. Наиболее оправданным является применение токоферола или его сочетание с витамином С, бета-каротином и (или) глютаминовой кислотой. Для уменьшения вегетативных нарушений и мышечной гипотонии назначаются препараты карнитина, панангин, аспаркам, глицин в течение 3—4 недель.
При тяжелом течении рахита для восстановления метаболических процессов используется оротат калия, карнитина гидрохлорид (элькар, карнитен), АТФ.
Восстановительная терапия включает массаж и ЛФК, которые назначаются через 2 недели после начала медикаментозной терапии, бальнеолечение (хвойные, соленые ванны на курс лечения 10—15 ванн). Бальнеолечение проводится 2—3 раза в год. Объем медикаментозной терапии должен определяться не только тяжестью течения рахита, но и возрастом больных. Для исключения полипрагмазии могут быть рекомендованы лечебные средства, назначаемые в определенной последовательности.
Клинико-лабораторные, ультразвуковые и денситометрические исследования свидетельствуют о необходимости длительного наблюдения (не менее 3 лет) за детьми, перенесшими рахит. Они подлежат ежеквартальному осмотру. Рентгенография костей проводится только по показаниям.
Рахит не является противопоказанием для проведения профилактических прививок. Через 3—4 недели от начала терапии возможно проведение вакцинации.
По информации врача-педиатра детского отделения ГБУЗ ЯНАО «Губкинская городская больница» Карасевой Надежды Алексеевны.