Абсолютные противопоказания местной анестезии
Местное обезболивание — это локальная потеря чувствительности тканей, созданная искусственно с помощью химических, физических либо механических средств в целях безболезненного выполнения операций при полном сохранении сознания больного.
Различают следующие виды местной анестезии:
· Анестезию нервных окончаний терминальную анестезию, которая может быть осуществлена смазыванием, орошением. Охлаждением (поверхностная анестезия), инфильтрацией раствором анестетика и методом «тугого ползучего инфильтрата» футлярная анестезия по А.В. Вишневскому.
· Проводниковую анестезию, при которой обезболивание может быть достигнута анестезией нервных стволов и ганглиев, внутрисосудистым или внутрикостным введением анестетика, а также введением препарата в спинномозговой канал или эпидуральное пространство.
Показания и противопоказания к местной анестезии.
Показания к местной анестезии:
1. Вид и объем операций (не большие полостные операции до 1-1,5 часа, не полостные операции на мягких тканях).
2. Непереносимость общего наркоза из-за сопутствующих заболеваний, тяжелого состояния.
3. Отказ больного от общего обезболивания.
4. Пожилой возраст и ослабленные больные.
Противопоказания для местной анестезии:
1. Отказ больного от местной анестезии.
2. Непереносимость препаратов новокаина.
3. Психические заболевания.
4. Нервное возбуждение.
5. Детский возраст.
6. Объем операций.
Особенности проведения некоторых видов местной анестезии.
Анестезия смазыванием или орошением. Этот вид анестезии слизистых оболочек растворами местноанестезирующих средств чаще применяется в офтальмологии, оториноларингологии, урологии и эндоскопической практике. Слизистая оболочка носовых ходов, полости рта, глотки, гортани, бронхов и др. лишается чувствительности через 4-8 минут после 1-2-кратного их смазывания 3-5% раствором новокаина, 0,25-2% раствором дикаина.
Анестезия охлаждением. Эта анестезия применяется в хирургии редко, только при поверхностно расположенных гнойниках. Чаще местное охлаждение используют для снятия болей при ушибах мягких тканей и заболеваниях опорно-двигательного аппарата (спортивная травма, артроз). Анестезия охлаждением осуществляется распылением на кожу хлорэтила, точка кипения которого +12-13 градусов.
Инфильтрационная анестезия. В основе инфильтрационной анестезии лежит пропитывание тканей в области оперативного вмешательства анестезирующим раствором, действующим как на нервные окончания, так и на нервные стволы. В настоящее время для инфильтрационной анестезии применяются 0,25-0,5% растворы новокаина. Вначале тонкой иглой новокаин вводят внутрикожно, при этом кожа приподнимается и кожные поры становятся более заметными. Такой участок кожи напоминает лимонную корочку. После образования «лимонной корочки» длинными иглами осуществляют послойно инфильтрацию тканей снаружи внутрь без их рассечения.
Анестезия по Вишневскому. Этот метод был разработан А.В. Вишневским в 1923-1928 годах и назван им местной анестезией по способу ползучего инфильтрата. Анестезия по Вишневском строго послойна. После образования «лимонной корочки», как при инфильтрационной анестезии, хирург туго нагнетает анестезирующий раствор в подкожную жировую клетчатку. После этого он производит разрез кожи и подкожной жировой клетчатки и, как только доходит до апоневроза, создает тугой инфильтрат под ним и т.д. Таким образом, хирург действует попеременно скальпелем и шприцем. Под местной анестезией по Вишневскому можно оперировать и больных с воспалительными заболеваниями (карбункул, флегмона). Для этого вида анестезии используют 0,25 % раствор новокаина.
Проводниковая или регионарная анестезия. Это вид местного обезболивания, который осуществляется путем воздействия обезболивающего раствора на ствол чувствительного нерва, в результате которого прекращается проведение болевого импульса из операционного поля в головной мозг.
Анестезия пальцев по Лукашевичу-Оберсту. На основание пальца накладывают марлевый или резиновый жгутик, дистальнее от него по обеим сторонам сухожилия разгибателя пальца (с внутренней и наружной стороны) вводят по 2 мл 2% раствора новокаина. Действия анестетика проявляется менее чем через 15 минут, и только после наступления полного обезболивания можно приступить к вскрытию гнойника, обработке раны, удалению ногтя.
Новокаиновые блокады. Паранефральная проводится в точке пересечения 12 ребра и длинных мышц спины в положении больного лежа на боку раствором новокаина 0,25% до 100 мл. Паранефральной блокадой блокируют солнечное и поясничное сплетения. Применяется с лечебной и диагностической целью. Межреберная анестезия проводится при переломах, трещинах ребер, ушибах грудной клетки, межреберной невралгии. Используется 2% раствор новокаина.
Осложнения при проведении местной анестезии и их профилактика.
Осложнения, связанные с применением анестезирующих средств, в основном обусловлены их передозировкой. Отравления очень редко наблюдаются при использовании новокаина, но дикаин, совкаин и др. препараты могут вызвать отравления, проявления которого в зависимости от тяжести можно разделить на 3 стадии.
Для 1 стадии характерны головокружения, бледность кожных покровов, быстро нарастающая общая слабость, появление холодного пота, расширение зрачков, слабое наполнение пульса, тошнота, иногда рвота.
2 стадия – отравление. Для нее характерны двигательное возбуждение, затемнение сознания, появление судорожного приступа с клоническими и тоническими судорогами, чувство страха, развитие галлюцинаций, сильная дрожь, частый пульс слабого наполнения, рвота.
В 3 стадии возбуждения ЦНС сменяется угнетением, сознание исчезает, дыхание становится поверхностным и неправильным, может произойти остановка дыхания вследствие паралича дыхательного центра.
Для профилактики отравлений при использовании концентрированных растворов анестезирующих средств необходимо перед их применением за 40 минут назначать прием барбитуратов.
Уход за больным после местной анестезии.
1. Постельный режим-покой.
2. Специальное положение больного или части тела.
3. Груз или холод на рану.
4. Своевременно вводить болеутоляющие и успокаивающие средства.
5. Защищать повязку.
6. Воздержание от приема пищи и воды – индивидуально.
7. после окончания действия местной анестезии, дополнительные обезболивающие средства решать с врачом.
Вопросы для закрепления по теме:
«Местная анестезия»:
1. Назовите виды местной анестезии.
2. Перечислите основные местно-анестезирующие средства.
3. Какие показания для проведения местной анестезии вы знаете?
4. Перечислите противопоказания для местной анестезии.
5. Какие осложнения после местной анестезии вы знаете?
6. Как осуществлять уход за больным после местной анестезии?
Тема: «Понятие об операции. Предоперационный период»
План лекции:
1. Этапы лечения хирургического больного в стационаре.
2. Понятие о предоперационном периоде, его целях и задачах.
3. Диагностика хирургических заболеваний.
4. Виды операций.
5. Подготовка больного к плановым и экстренным операциям.
6. Особенности предоперационной подготовки детей и лиц пожилого и старческого возраста.
7. Транспортировка пациента в операционную с учетом состояния.
Больной, поступивший в стационар, последовательно проходит несколько этапов. Прежде всего, решают диагностические задачи: устанавливают заболевание, определяют его характер, стадию развития, осложнения и др. Затем обследуют состояние больного и определяют вид предстоящего лечения (консервативное или хирургическое), показания и противопоказания к нему. После этого проводят консервативное лечение больного или подготавливают его к операции. Очень ответственным этапом является операция, которая требует подготовки операционных залов, инструментария, лекарственных средств, перевязочного материала.
Во многом успех лечения определяет послеоперационный этап – пребывание больного в отделении реанимации и интенсивной терапии и в хирургическом отделении.
Понятие о предоперационном периоде, его целях и задачах.
Предоперационный период – это период с момента поступления больного в хирургическое отделение до проведения операции. Предоперационный период состоит из двух периодов:
1. Диагностический период – уточняется диагноз, определяется состояние органов и систем, определяются показания к операции;
2. Период предоперационной подготовки.
Основная задача предоперационного периода – максимально возможное уменьшение опасности операции.
Современная стоматология предлагает множество способов комфортного и безболезненного проведения сложных манипуляций. Анестезия в стоматологии позволяет выполнить лечение или удаление зубов без неприятных ощущений для пациента, а выбор конкретного препарата определяется сложностью случая, индивидуальными особенностями здоровья и пожеланиями пациента.
Показания к анестезии в стоматологической практике
Разные виды анестезии, применяемая в стоматологии, имеет следующие показания:
- необходимость обезболивания участка перед введением препаратов (инъекцией);
- терапия заболеваний полости рта — зубов, тканей пародонта и др.;
- удаление зубов, корней зубов;
- имплантация, протезирование;
- терапия острых гнойных заболеваний;
- терапия невритов и пр.
Местная анестезия в стоматологии: виды и препараты
В терапевтической и хирургической стоматологии применяют различные виды и техники выполнения обезболивания. К ним относят проводниковую, внутриканальную, внутрисвязочную и др. Отличаются они местом применения анестетика и особенностями введения, а также длительностью эффекта.
В современных клиниках стоматологии применяют карпульную анестезию: анестетик поставляется в одноразовых карпулах — картриджах, в которых смешаны обезболивающие препараты в нужных пропорциях. Их вставляют в шприцы с навинчивающимися одноразовыми иглами. Это позволяет обеспечить стерильность, поскольку врачу не нужно вскрывать емкости — исключается контакт препарата с воздухом.
Проводниковая
Проводниковая анестезия призвана временно заблокировать нерв, передающий болевой сигнал. Это дает возможность обезболить сразу несколько зубов, поскольку утрачивается чувствительность определенного участка челюсти. Такой вид анестезии применяется в тех случаях, когда нужно удалить или вылечить 2–3 зуба, расположенных вблизи. Также применяют ее и при операциях на мягких тканях. Действует такое обезболивание не менее полутора часов.
Аппликационная анестезия
Аппликационная анестезия — это вид неинъекционного обезболивания. Средство наносится пальцем или ватным тампоном на выбранный участок. Впитываясь в мягкие ткани на глубину 3 мм, лекарство позволяет уменьшить их чувствительность на короткий промежуток времени. Чаще всего такой метод используют для того, чтобы сделать инъекцию безболезненной.
Существует и другая форма выпуска препаратов — в виде аэрозоля. Однако такие лекарственные препараты применяют реже, поскольку существует вероятность вдыхания и попадания компонентов в кровоток.
Инфильтрационная
Выделяют две разновидности: прямая (введение препарата под слизистую оболочку около зубов), непрямая (введение в окружающие ткани). В первом случае действие более локальное, во втором — обезболивается больший по площади участок.
Инфильтрационную анестезию часто применяют относительно зубов верхней челюсти. У альвеолярных отростков структура менее плотная, поэтому анестезия действует эффективно в течение одного часа. Этого в большинстве случаев вполне достаточно для выполнения многих процедур, таких как лечение глубокого кариеса, пломбирование каналов корневой системы и др.
Интралигаментарная
Ее также называют внутрисвязочной. Отличается эта анестезия тем, что при введении лекарства врач оказывает большее давление, чтобы средство могло распределиться в тканях периодонта и проникнуть во внутрикостное пространство. Этот вид обезболивания начинает действовать уже спустя менее минуты. Однако и действие ее кратковременно: до 30 минут. Введение лекарства практически безболезненно, также не наблюдается онемения мягких тканей. Внутрисвязочная анестезия может использоваться при удалении и препарировании (обточке) зубов.
Спонгиозная
Также носит название внутрикостной анестезии, один из наиболее сложных видов. Применяется в том случае, когда другие способы демонстрируют неэффективность или невозможны. Позволяет обезболить процесс удаления моляров, выполнить вмешательства на альвеолярных отростках. Врач предварительно рассекает слизистую оболочку, выполняет небольшое отверстие в костной ткани с помощью стоматологического бора. После в него вводится игла, а обезболивающее лекарство поступает к губчатому веществу челюсти. Действует такая анестезия до одного часа.
Общая анестезия в стоматологии
Обшая анестезия в стоматологии применяется при необходимости длительного, серьезного лечения. Это решение актуально в случаях, требующих удаления нескольких зубов сразу, или выполнения сложных вмешательств на челюсти. Показанием к применению наркоза может служить и сильная боязнь врача-стоматолога и предстоящих манипуляций. Также целесообразно прибегнуть к наркозу в том случае, если пациент не может адекватно взаимодействовать с доктором, например, при наличии нервно-психического заболевания, эпилепсии и др.
Альтернативой наркозу служит седация: ее могут использовать в качестве способа поднять настроение, купировать тревожность, избавиться от страха врачебных манипуляций. Пациент находится в сознании, но в состоянии полудремы. Седация способствует успокоению, психоэмоциональному равновесию, нормальному восприятию действий специалиста. Но это — не обезболивание, поэтому данный метод сочетают с местной анестезией.
Когда наркоз не применяют:
Противопоказания к общей анестезии в стоматологии делятся на относительные и абсолютные. К первой категории относят обострение хронических заболеваний, инфекционные болезни (Грипп, герпесвирусная инфекция и др.), беременность.
Абсолютно противопоказан наркоз в следующих случаях:
- сердечная недостаточность;
- серьезные заболевания почек, печени;
- эндокринные нарушения;
- нарушения работы органов дыхания и пр.
Поэтому подготовка к общей анестезии более серьезная: предварительно потребуется пройти комплексное обследование, проконсультироваться с врачом-терапевтом, чтобы оценить состояние здоровья и готовность к такой процедуре.
Противопоказания к анестезии в стоматологии
Обезболивание в стоматологии имеет некоторые противопоказания: аллергические реакции на компоненты анестетиков, индивидуальная непереносимость. Побочные действия в основном связаны с компонентами растворов — вазоконстрикторами, или сосудосуживающими веществами, а также стабилизаторами и консервантами. Поэтому врач особенно внимательно выбирает анестетик для пациентов с хроническими заболеваниями: эндокринными, сердечно-сосудистыми. Предпочтение отдается препаратам, в которых сосудосуживающие компоненты есть в минимальном количестве или отсутствуют вовсе.
Для определения аллергической реакции может потребоваться предварительное обследование у аллерголога. По результатам диагностики и выполнения аллергопроб специалист подбирает безопасное средство местного обезболивания. Если реакции наблюдаются на все средства местного действия, может быть применен общий наркоз.
Особенности обезболивания у беременных
Применение анестезии у беременных пациенток является обязательным, но использовать обычные обезболивающие не рекомендуется: как правило, в них содержатся сосудосуживающие компоненты (адреналин, эпинефрин), запрещенные при беременности. Они призваны удерживать основной обезболивающий компонент в месте введения и продлевать его действие, а также снизить выраженность побочных действий.
Мепивакаин применяют без вазоконстрикторов, поскольку он не расширяет кровеносные сосуды в месте введения. Такие препараты применяют у беременных женщин, детей, пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, эндокринными патологиями.
Какие местные анестетики применяют в стоматологической практике
Выполнение местной анестезии может осуществляться с применением различных современных препаратов. Какая анестезия в стоматологии наиболее эффективна и безопасна в конкретном случае, определяет врач. Наиболее распространенными в практике выступают лекарства на основе артикаина. Они превосходят по действенности некогда привычный новокаин в 6 раз, а также демонстрируют высокую эффективность и в отношении здоровых, и в отношении воспаленных тканей.
Анестетики последнего поколения включают в себя дополнительно адреналин или эпинефрин. Эти компоненты наделены сосудосуживающим действием, что дает возможность продлить время действия анестезии и усилить его, а также уменьшить всасывание компонентов для обезболивания в кровоток.
Сегодня широко применяются следующие препараты:
- Ультракаин — выпускается компанией-производителем в трех вариантах, отличающихся концентрацией эпинефрина (одна из форм не содержит сосудосуживающего компонента вовсе);
- Убистезин — две формы с разным содержанием эпинефрина;
- Мепивастезин/Скандонест — на основе 3% мепивакаина, без сосудосуживающих веществ;
- Септанест — две формы с различными концентрациями эпинефрина.
Такой широкий выбор позволяет подобрать оптимальное безопасное обезболивающее средство для беременных, детей, пациентов с сердечно-сосудистыми, аллергическими заболеваниями.
1. Периферические невральные блокады — вмешательства на конечностях, непродолжительные операции без нарушения газообмена.
2. Спинномозговая анестезия — операции на органах малого таза, операции на тазовой кости и костях нижней конечности, грыжепластика, операции на сосудах нижних конечностей, обезболивание родов.
3. Эпидуральная и спинальная-эпидуральная анестезия — операции на органах брюшной полости, грудной клетки, длительное обезболивание у оперированных и онкобольных, хронический болевой синдром, острый панкреатит и кишечная непроходимость.
4. Местным анестезии предпочитают в следующих случаях — амбулаторная хирургия, операции у больных с выраженной сопутствующей соматической патологией, операции у больных пожилого и старческого возраста, операции у больных с «полным желудком», наличие в анамнезе синдрома послеоперационной рвоты и тошноты, ситуации, когда пациент во время операции хочет быть в сознании.
1. Длительная операция при ожирении.
2. Операции, связанные с нарушением газообмена (требуется управляемое дыхание).
3. Непереносимость препаратов для местной анестезии.
4. Отсутствие надежного контакта с больным (глухонемота, опьянения, безсвидомисть, нарушения психики).
5. Эпилепсия, резкое нервное возбуждение и эмоциональность больного.
6. Категорический отказ от местной анестезии.
7. Детский возраст (до 10 лет — абсолютный противопоказания).
8. Инфицирование тканей в области анестезии.
9. Деформация на месте предусмотренной блокады.
10. Сепсис.
11. Геморрагический синдром (коагулопатии, антикоагулянтная терапия).
12. Выраженная анемия, кахексия, гипертензия и гипотензия, недостаточность кровообращения, некорегована гиповолемия.
13. Полная блокада сердца.
14. Отсутствие навыков регионарной анестезии у анестезиолога.
принцип выполнения
Поверхностная анестезия — смазка, орошения анестетиком поверхности слизистой (нос, глотка и др.), Охлаждение (снижение температуры тканей до 10-20 ° С.
Инфильтрационная анестезия — введение анестетика непосредственно в область операции.
Прямая — утечки всех тканей
• футлярного — введение раствора анестетика в фасциальные ложа.
• Местная анестезия «методом тугого ползучего инфильтрата» по О.В.Вишневським: введение анестетика послойно (под давлением в виде тугого ползучего инфильтрата, распространяющейся по фасциальных ложах и подапоневротической пространствах), инфильтрация тканей (под контролем глаза, путем постепенного рассечение инфильтрированных тканей ( «постоянная смена ножа и шприца»), применение низкоонцентрированных растворов анестетиков.
Косвенная — диффузия препаратов:
• Способ впрыска — инфильтрация раствором анестетика боковых стенок операционного поля в виде ромба (так называемый «короткий блок»).
Преимущества способа А.В. Вишневского — уменьшение времени ожидания, гидропрепарування, уменьшение частоты осложнений (большая часть препарата во время разреза вытекает и не всасывается).
Проводниковая анестезия — введение анестетика периневрально в участок нервного ствола или сплетения (дилянкова анестезия, спинномозговая, перидуральная и другие). Время ожидания соответственно 3-10 мин, продолжительность от 30 мин до 12-14 ч.
Внутрикостная анестезия — введение анестетика (под жгутом) в эпифиз вблизи сустава на глубину 1-1,5 см.
Внутривенная анестезия — введение анестетика под жгутом в вену конечности, оперируют.
Спинномозговая анестезия — введение анестетика в субарахноидальное пространство позвоночного (спинномозгового) канала с последующей его действием на корешки спинного мозга. (Рис. 1.36) [1] .
Эпидуральная (перидуральная) анестезия — введение анестетика в эпидуральное (перидуральная, экстрадуральный) пространство позвоночного канала.
Сакральная анестезия — разновидность эпидуральной анестезии введение анестетика в эпидуральное пространство копчикового канала.
Спинальная-эпидуральная анестезия — комбинированное введение анестетика в субарахноидальное пространство через спинальную иглу и в эпидуральное пространство через катетер.
Течение.
I период — введение анестетика (для уменьшения болезненности нужно предупредить о инъекцию, вводить через «лимонную корочку» — анестетик введен в кожу).
II период — ожидание (действие анестетика на нервные элементы с момента введения в полной анестезии) — 1-10 мин.
III период — полная анестезия — 1-2 ч. Иногда требуется повторное введение анестетика. При инфильтративной анестезии хранятся движения и рефлексы.
IV период — восстановление чувствительности (если чувствительность восстановилась полностью и больной длительное время чувствовал боль — повторное введение анестетика неэффективное).
Возможные осложнения при проведении местной анестезии:
Неспецифические (возможны при всех видах местной анестезии) — передозировка анестетика, повышенная чувствительность к анестетика или адьюванто, инфекционные осложнения, местные реакции на введение анестетика, механические повреждения нервов и сосудов, спинного мозга, ошибочное внутрисосудистое введение анестетика.
Наиболее частыми и опасными для жизни пациентов является аллергические реакции, вплоть до развития анафилактического шока, и системная токсичность местных анестетиков.
Аллергические реакции преимущественно вызваны аминоефирамы. Проявляются сыпью, зудом, затруднением дыхания, гипотензии, сердцебиением, отеком языка, гортани, и тому подобное. Самый опасный — анафилактический шок, с быстро нарастающей острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, потерей сознания, судорогами и клинической смертью.
Неотложная помощь при анафилактическом шоке:
1. Оксигенотерапия.
2. Введение адреналина гидрохлорида 0,1% 0,5 мл внутривенно. При сохранении гипотензии повторное введение каждые 5-15 мин.
3. Инфузия солевых (натрия хлорид 0,9%, раствор Рингера и др.) И коллоидных (рефортан, венофундин, гелофузин и другие) растворов.
4. Введение ГКС (соумедрол 125-250 мг, гидрокортизон 125 мг).
5. Введение антигистаминных средств (блокаторов Н1 рецепторов): димедрол 1% 3-4 мл, супрастин 2% 2-3 мл внутривенно.
6. При развитии клинической смерти — сердечно-легочной реанимации.
Системная токсичность — осложнения, в результате превышения токсической концентрации местных анестетиков в крови.
Лёгкий степень — общая слабость, расстройства зрения, головокружение, шум в ушах, онемение и покалывание вокруг рта, нарушение сознания (больной отвечает на вопросы с опозданием) расширение зрачков, тошнота, гипертензия, тахикардия, угнетение дыхания, бледность кожи, холодный пот.
Средняя степень — Cтрах, возбуждение, галлюцинации, фибрилляция мышц лица, постепенно переходят в приступы тонико- клонических судорог, рвота, тахикардия, артериальная гипотензия (до 60-80 мм рт. Ст.), Расстройства дыхания вплоть до апноэ.
Тяжелая степень — потеря сознания (кома), расширение зрачков, угнетение дыхания, апноэ, глубокая гипотензия, частый и малый пульс, аритмия, брадикардия, желудочковые экстрасистолы, остановка сердечной деятельности.
Неотложная помощь при системной токсичности:
1. При остановке кровообращения — немедленное начало реанимационных мероприятий.
2. Поддержание нормального оксигенации крови (искусственная вентиляция легких).
3. Противосудорожная терапия — тиопентал натрия 1-3 мг / кг вел., Фульсед 5-15 мг вел или сибазон 0,1 мг / кг в / в, диприван 0,2 мг / кг. Дитилин — деполяризующих миорелаксантов может быть единственным препаратом способным остановить развитие тонико-клонических судорог и дать возможность провести интубацию трахеи.
4. При артериальной гипотензии. — В / в дофамин, мезатон, адреналин; при развитии брадикардии — атропин 0,5 мг в / в .; инфузия коллоидных и кристаллоидных растворов.
Специфические (связанные с определенным видом анестезии):
1. Прокол полости или органа (плевральная полость при блокаде плечевого сплетения).
2. Ошибочное введение в спинномозговой канал при эпидуральной анестезии или в эпидуральное пространство при спинномозговой анестезии.
3. Длительная и значительная гипотензия при спинномозговой анестезии (блокада симпатической нервной системы).
4. Интоксикация анестетиком при быстром введении или быстром снятии жгута при внутривенной или внутрикостной анестезии.
5. Рвота при спинномозговой анестезии (нейрорефлекторных характера).
6. Гипертензия.
7. Нарушение сердечного ритма.
8. Остановка сердца.