Абсолютными противопоказаниями к проведению суточного мониторирования ад являются

В России примерно 40 миллионов страдающих артериальной гипертонией

[1]

. Женщины болеют чуть чаще мужчин: 40,4% против 37,2%. При этом знают о своем заболевании 75% мужчин и 80,3% женщин, получают хоть какую-то терапию (а лечение артериальной гипертензии носит ежедневный и пожизненный характер) чуть больше половины мужчин и 62% женщин. Притом достичь нормальных уровней артериального давления удается не более чем пятой части пациентов. Вместе с тем повышение диастолического, «нижнего», давления на 5 мм рт. ст. увеличивает риск инсульта на 1/3, а инфаркта — на 1/5. Давайте разберемся, как с этим быть и как с этим жить.

Суточный мониторинг давления: найти и обезвредить скрытую угрозу

Артериальное давление (АД) — крайне нестабильный показатель. Его значения меняются не только в зависимости от времени суток, сна или бодрствования, но и в связи с эмоциональным состоянием. Нередка так называемая гипертония белого халата: когда изменения АД, сделанные родственниками пациента дома, показывают нормальные значения, а показатели, замеренные в поликлинике, оказываются далеки от идеальных. К тому же во время измерения АД влияют различные посторонние факторы: холодный стетоскоп, перекрещенные ноги и даже переполненный мочевой пузырь вызывают отклонения

[2]

. Между тем знать уровень артериального давления в нормальных для пациента условиях крайне важно для подбора соответствующих доз антигипертензивных препаратов, т. е. нормализующих АД. Не случайно подбирать лечение рекомендуется не в стационаре (как совершенно зря считают пожилые пациенты), а в амбулаторных условиях, когда человек ведет обычную для себя жизнь с соответствующей активностью, уровнем стресса и других воздействий, влияющих на артериальное давление.

К сведению

Артериальной гипертензией называется стабильное повышение систолического, «верхнего», артериального давления выше 139 мм рт. ст. и/или диастолического выше 89 мм. рт. ст.

Для того чтобы точно знать уровень артериального давления пациента вне врачебного кабинета, используется суточное мониторирование артериального давления, или СМАД (см. табл. 1). На плечо пациента накладывается манжета, которая измеряет артериальное давление не реже чем раз в полчаса днем и раз в час ночью. За это время удается получить 14 наиболее успешных измерений в течение дня и не менее 7 ночью. На основании полученных результатов вычисляется среднее значение АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Таблица 1.

Рекомендуемые значения АД на основании СМАД

.

Период	Оптимальное АД	Нормальное АД	Артериальная гипертензия
Бодрствование	< 130 / 80	< 135 / 85	≥ 140 / 90
Сон	< 115 / 65	< 120 / 70	≥ 125 / 75

Оценивается также суточный (циркадианный) ритм изменения артериального давления. Обычно самые высокие значения бывают с 6 утра до 12 дня, далее уровень АД снижается. Второй, менее выраженный подъем происходит около 19 часов, после чего давление начинает снижаться, достигая минимума между 0 и 4 часами, после чего снова происходит плавное его повышение. Различия между дневным и ночным давлением оцениваются с помощью суточного индекса (СИ).

СИ = 100% × (АД д — АД н) /АД д),

где:

АД д — среднее АД в период бодрствования,

АД н — среднее АД в период сна.

При этом обязательно фиксируются все возможные влияния: дневной сон, ночные подъемы. Измеренные в это время значения исключаются из расчета СИ. Оптимальное значение степени ночного снижения АД — 10–20%. Как недостаточное, так и чрезмерное снижение АД ночью — фактор риска осложнений артериальной гипертензии. Чрезмерно высокое ночное АД провоцирует поражение почек и гипертрофию левого желудочка, чрезмерно низкое — ишемию миокарда и недостаточность мозгового кровообращения.

Чтобы оценить время, на протяжении которого отмечается повышенное АД, используется индекс времени. Напомним, АД поднимается и у здоровых людей при физической или эмоциональной нагрузке. Поэтому при СМАД рассчитывается процент времени, когда АД выше нормального уровня. Этот показатель называется индекс времени (ИВ) и у здоровых людей он не превышает 15%. Значения до 30% говорят о возможно повышенном давлении, более 30% — о несомненно повышенном, ИВ > 50% говорит о стабильной артериальной гипертензии.

Разница между систолическим и диастолическим АД называется пульсовым давлением. Увеличение его выше 53 мм рт. ст. — независимый фактор риска сердечно-сосудистых осложнений.

Показания и противопоказания к суточному мониторированию артериального давления

Показаниями к СМАД являются:

чрезмерная изменчивость АД во время повторных визитов к врачу или по данным самостоятельных измерений;
высокие значения АД у пациентов без известных факторов риска артериальной гипертензии и без признаков поражения органов-мишеней (почки, головной мозг, глазное дно, миокард);
нормальные значения АД у пациентов с имеющимися факторами риска артериальной гипертонии или известным поражением органов-мишеней (микроальбуминурия, гипертрофия левого желудочка, изменения сосудов глазного дна);
значительные различия в значениях АД, измеренных врачом и самостоятельно;
неэффективность антигипертензивной терапии;
эпизоды гипотензии (пониженного АД), особенно у пожилых и пациентов, страдающих сахарным диабетом;
АД у беременных, подозрение на преэклампсию.

Абсолютные противопоказания к СМАД:

возникшие при предшествующем исследовании осложнения (отек предплечья и кисти, точечные кровоизлияния, контактный дерматит, крайне редко — тромбоз атеросклеротически пораженной артерии);
кожные заболевания в области наложения манжеты;
тромбоцитопении, тромбоцитопатии и другие нарушения свертываемости крови;
заболевания крови в период обострения;
поражения сосудов верхних конечностей;
травмы верхних конечностей.

Из недостатков СМАД необходимо отметить дискомфорт пациента: многие просыпаются при измерении АД ночью. Еще одна возможная проблема — искажение информации, если обследование проводилось в нехарактерный для пациента день (например, в выходной).

Порядок проведения СМАД

Обычно СМАД назначает кардиолог. Теоретически в частных клиниках можно пройти это обследование без назначения врача, но на практике лучше все же заручиться направлением, потому что оценивать результаты и назначать лечение в любом случае должен специалист.

Поскольку для исследования нужен свободный аппарат, оно проводится по записи. В государственных клиниках запись обычно на несколько недель (а то и месяцев) вперед, в коммерческих клиниках, по понятным причинам, очередь значительно короче.

Специальной подготовки не требуется. Прибор устанавливает врач. Размер манжеты выбирается в зависимости от окружности плеча пациента: как слишком короткая, так и чересчур длинная манжета исказит результаты измерений. Нижний край манжеты должен быть на 2 см выше локтевой ямки, между самой манжетой и плечом должно проходить 2 пальца (у детей и худощавых пациентов — 1 палец). Прибор накладывают на нерабочую руку пациента (левая для правшей, правая для левшей). На тело прикрепляется специальная сумка с монитором — прибором, фиксирующим АД.

Перед началом мониторинга проверяют точность прибора: одновременно или по очереди измеряют АД на руке монитором и на другой руке — обычным аппаратом. Если несколько измерений показывают одинаковое значение, пациента можно отпускать домой.

Обычно исследование проводят чуть больше суток — 24–28 часов, при этом первые 2 часа исключают из анализа как время, необходимое для адаптации. В назначенное время пациент возвращается в клинику, с него снимают аппарат, извлекают из него записанные данные и обрабатывают их. Готовый результат выдается на руки пациенту, интерпретирует его кардиолог.

Преимущества СМАД

Преимущества СМАД перед традиционным (клиническим) измерением АД:

Сильные стороны СМАД:

Значительно большее число измерений АД, что является фактором повышения точности оценки гипертензии
Возможность диагностики «эффекта белого халата» при сопоставлении суточного профиля АД с клиническим измерением АД
Оценка профиля АД в реальных условиях, типичных для пациента, а не в обстановке медицинского учреждения, где может присутствовать реакция тревоги
Возможность оценки коррекции показателей АД в течение суток в процессе лечения
Выявление пациентов с отсутствием адекватного снижения АД в ночные часы и ночной гипертензией, имеющих повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений

История развития СМАД

История использования СМАД начинается с применения прямого (инвазивного) метода автоматического мониторирования артериального давления. Впервые автоматический прибор для длительной регистрации АД внутриартериальным методом применили D. Shaw и соавт. в середине 60-х годов прошлого столетия. При этой методике осуществлялась непрерывная регистрация АД через введенный в плечевую артерию катетер, который промывался гепаринезированным физиологическим раствором через инфузатор., Несмотря на высокую точность и непрерывность регистрации, позволяющей определять десятки тысяч значений АД в течение суток, этот метод мониторирования АД имел недостатки, ограничивающие его широкое применение в клинической практике и связанные с инвазивностью: риск развитая осложнений (парез срединного нерва, гематома, инфицирование), технические сложности и невозможность частого проведения.
Уже в 70-е годы были апробированы более совершенные методы инструментального контроля за АД. Стала возможной неинвазивная автоматическая регистрация АД с применением портативных аппаратов, накачивающих воздух в манжету через заданные отрезки времени и регистрирующих АД в течение дня в амбулаторных условиях. Регистрация производилась либо путем выявления тонОв Н.С. Короткова, когда один или несколько микрофонов (пьезоэлектрических датчиков) размещались над плечевой артерией под классической манжетой, раздуваемой с помощью микрокомпрессора (реже — газовыми баллончиками) через заранее установленные интервалы, либо осциллометрическим методом, когда оценивались изменения давления воздуха (осцилляции) в манжете в фазу декомпрессии. Метод получил название суточного мониторирования АД (СМАД).

Как проводится СМАД

1. Характеристика мониторов для СМАД
Аппараты для проведения СМАД в настоящее время представляют собой легкие переносные автоматические приборы, использующие различные методы регистрации АД: осциллометрический, аускультативный, сочетание этих методов и синхронизацию с ЭКГ.
В большинстве мониторов используется осциллометрический способ определения АД — регистрация колебаний стенки плечевой артерии, передающихся через колебания воздуха в компрессионной манжете.
Аускультативный метод регистрации АД основан на выявлении закономерностей звуковых явлений, возникающих при декомпрессии плечевой артерии. При этом I фаза тонов Короткова связана С моментом появления компрессионного шума, II — ослаблением, вплоть до исчезновения (так называемый “феномен аускультативного провала”), III — усилением тонов, IV — резким ослабленим, V — полным прекращением (иногда эта фаза отсутствует при так называемом “феномене бесконечного тона”).
Каждый из методов (осциллометрический и аускультативный) имеет свои преимущества и недостатки.
Преимущества аускультативного метода: это официальный эталон неинвазивного измерения АД, высокая устойчивость к движениям рукой.
Недостатки аускультативного метода: данный метод чувствителен к шумам, к точности расположения микрофонов относительно артерий, к разворотам манжеты на руке, а также требует непосредственного контакта манжеты или микрофона с кожей пациента.
Осциллометрический метод устойчив к шумовым нагрузкам, позволяет определять АД при наличии аускультативных феноменов, значения АД не зависят от разворота манжеты на руке, позволяет проводить измерения АД через тонкую ткань одежды. Из недостатков осциллометрическго метода можно отметить низкую устойчивость к движениям руки.
2. Программа исследования
Стандартной является методика, при которой автоматиче-ское нагнетание воздуха в манжету и декомпрессия производятся с интервалом 15 — 30 минут*днем и 30 минут — 1 час ночью. Программное обеспечение современных мониторов АД позволяет задавать несколько периодов времени с различными интервалами регистрации в зависимости от цели исследования. Периоды дня и ночи устанавливаются индивидуально в зависимости от распорядка дня пациента и соответствуют периодам бодрствования и сна. Нагнетание воздуха в манжетку может производиться в фиксированном режиме, когда устанавливается жесткая максимальная граница давления в манжетке, либо в динамическом режиме, т.е. до уровня АД на 30 мм рт.ст. превышающего значение предыдущего измерения.
3. Установка монитора на пациенте
Перед началом каждого мониторирования необходимо провести контрольное измерение АД с одновременным определением давления монитором и тонометром. Контрольные измерения проводятся в положении сидя с регистрацией I и V фазы тонов Короткова.
При отсутствии асимметрии АД СМАД проводится на “недоминантной” руке. При асимметрии более 5 мм рт.ст. — на руке с более высокими показателями АД. Размер манжеты должен соответствовать окружности плеча.
Между манжетой и поверхностью плеча должен проходить указательный палец. При использовании аускультативных аппаратов манжета накладывается на обнаженное плечо. Манжету осциллометрического монитора можно наложить на рукав рубашки или футболки, что делает исследование более комфортным и гигиеничным.
Монитор помещается в футляр и закрепляется на пациенте с использованием двух лент: одна проходит через плечо, другая находится на талии. Все ремни тщательно подгоняются.
4. Инструктаж пациента
Успешное проведение СМАД во многом зависит от поведения пациента, его желания помочь врачу в выявлении характерной для него картины изменения давления в течение суток. Важно объяснить пациенту суть исследования, его значение для подбора и контроля терапии, особенности работа прибора, меры предосторожности, предусмотренные в аппарате для предотвращения избыточной компрессии и так далее.
Во время исследования пациент ведет дневник, в котором отражаются основные моменты жизненной активности:

Что писать в дневнике СМАД?

физическая, эмоциональная и умственная, нагрузка
субъективные ощущения (головная боль, сердцебиение и т.д.)
время приема пищи, курения (для выявления постпран- диальной гипотонии)
время отхода ко сну и пробуждения, качество сна
прием лекарств

Анализ дневника пациента позволяет уточнить причины колебания АД и придерживаться подобного распорядка дня с целью стандартизации условий мониторирования при последующих исследованиях. При проведении исследования рекомендуется вести привычный образ жизни, без чрезмерных физических нагрузок.
При использовании осциллометрических приборов рука, на которую наложена манжетка, во время нагнетания и стравливания воздуха должна быть полностью неподвижна,

Когда проводится СМАД

Клинические показания к проведению СМАД:

Ожидаемая «гипертензия белого халата»
Ожидаемая скрытая гипертензия, в том числе «гипертензия рабочего дня»
Ожидаемая ночная гипертензия
Пациенты с повышенной лабильностью АД
Пациенты старшей возрастной группы
Резистентная (рефрактерная) к терапии артериальная гипертензия
Контроль АД при проведении антигипертензивной терапии
Сахарный диабет 1-го типа
Гипертензия у беременных
Ожидаемая гипотензия (в том числе ятрогенная)
Недостаточность вегетативной нервной системы
Определение суточного ритма АД

Противопоказания к проведению СМАД

Все противопоказания к СМАД можно разделить на абсолютные и относительные.
К абсолютным противопоказаниям можно отнести: осложнения при предшествующем мониторировании, кожные заболевания на плече, тромбоцитопению, тромбоцитопатию и другие нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в период обострения, травмы верхних конечностей, исключающие компрессию, нарушение проходимости или выраженное повышение ригидности артерий верхних конечностей, препятствующие
точному измерению АД осциллометрическим и аускультативным методами, а также отказ пациента.
Относительные противопоказания: жалобы пациента на плохую переносимость исследования, выраженные нарушения ритма сердца и проводимости (фибрилляция предсердий или частая экстрасистолия (более 30 в час), так как наблюдается выраженная вариабельность ударной волны и, следовательно, тонов Короткова, что приводит к получению недостоверных результатов), заболевания, сопровождающиеся тремором верхних конечностей (болезнь и синдром Паркинсона), уровень систолического АД более 200 мм рт. ст.

Осложнения СМАД

Негативные последствия (осложнения) СМАД:

Отек предплечья и кисти
Петехиальные кровоизлияния
У пациентов с ИБС и цифрами систолического АД более 180 мм рт. ст. возможна провокация дополнительных эпизодов ишемии при болевых ощущениях в ответ на компрессию плеча манжетой
Контактный дерматит
Острый тромбоз плечевой артерии с исходно выраженными атеросклеротическими изменениями (1 случай на 35 000 исследований)

Это может быть полезным для Вас:

Источник