Акушерские операции показания противопоказания
АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ — оперативные вмешательства на половых органах женщины, на плодном яйце или плоде, производимые в связи с беременностью, осложнениями ее, осложнениями родов и послеродового периода.
Отдельные акушерские операции были известны за много веков до новой эры. Так,согласно древнейшему памятнику индийской медицины «Аюрведа» (9—3 века до нашей эры), индусы знали поворот плода на ножку и на головку при неправильном его положении, операцию эмбриотомии, применяли кесарево сечение (см.) при внезапной смерти матери в конце беременности. Об операции кесарева сечения упоминается в греческой мифологии и у древних египтян, в талмуде, в древнейших скандинавских сагах. В Риме (8 век до нашей эры) существовал закон о применении кесарева сечения для извлечения плода в случае внезапной смерти матери в конце беременности. В 1 и 2 века нашей эры врачи Авл Корнелий Цельс (см.), Соран Эфесский упоминают в своих трудах об операции акушерского поворота. В дальнейшем эта операция была забыта и вновь произведена лишь в 16 веке французским хирургом Амбруазом Паре (см.).
Для большинства акушерских операций характерна неотложность показаний (например, операции по поводу акушерского кровотечения, разрыва матки, гипоксии плода). Они имеют особенности, отличающие их от других хирургических операций: 1) проведение большинства из них без контроля зрения; 2) необходимость (при жизнеспособном плоде) бережного родоразрешения; 3) невозможность сделать асептичными родовые пути в связи с близостью прямой кишки — постоянного резервуара бактерий, в том числе и патогенных.
Для каждой акушерской операции необходимо определить показания, условия, учесть противопоказания. Все акушерские операции требуют обезболивания. Выбор метода обезболивания зависит от индивидуальных особенностей беременной (роженицы) и состояния плода.
Акушерские операции делятся на ряд групп.
- Операции, сохраняющие беременность [наложение циркулярного шва в области внутреннего зева шейки матки по методу Широдкара (V. N. Shirodkar), зашивание наружного зева шейки матки по методу Сенди (В. Szendi)].
- Операции искусственного прерывания беременности: в ранние сроки (до 12 недель) — выскабливание беременной матки кюреткой, вакуум-экскохлеация и в более поздние сроки — влагалищное кесарево сечение, малое кесарево сечение.
- Операции наружного акушерского поворота, исправляющие неправильные положения плода.
- Операции во время родов: а) подготавливающие родовые пути — эпизно- и перинеотомии, разрыв плодного пузыря, кольпейриз, метрейриз, рассечение шейки матки; б) операции, имеющие целью исправить положение или предлежание плода — акушерский поворот; в) родоразрешающие операции — кожно-головные щипцы по Уилету—Иванову, бинт Вербова, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец, брюшностеночное кесарево сечение; г) плодоразрушающие операции.
- Операции, применяемые в последовом и раннем послеродовом периодах (ручное отделение плаценты и выделение последа, ручное, инструментальное обследование стенок полости матки, перевязка магистральных сосудов матки, надвлагалищная ампутация и экстирпация матки).
Описание различных акушерских операций — см. Аборт искусственный, Акушерские щипцы, Акушерский поворот, Истмико-цервикальная недостаточность, Кесарево сечение, Плодоразрушающие операции и др.
См. также Роды.
К. Н. Жмакин.
Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание
Рекомендуемые статьи
Ãëàâà 25. Àêóøåðñêèå îïåðàöèè
Àêóøåðñêèå îïåðàöèè ïðîèçâîäÿòñÿ âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè, ðîäîâ è â ðàííåì ïîñëåðîäîâîì ïåðèîäå. Àêóøåðñêèå îïåðàöèè îòëè÷àþòñÿ îò àêóøåðñêèõ ïîñîáèé òåì, ÷òî ïîñîáèÿ ïðèìåíÿþòñÿ âî âðåìÿ ðîäîâ è îáóñëîâëåíû íåîáõîäèìîñòüþ ñ ïîìîùüþ ðóê âåäóùåãî ðîäû óñêîðèòü ðîæäåíèå ïëîäà ÷åðåç ðîäîâûå ïóòè, ñîõðàíÿÿ ïî âîçìîæíîñòè åñòåñòâåííûé ìåõàíèçì ðîäîâ (ñì. Ðó÷íûå ïîñîáèÿ ïðè ãîëîâíîì, òàçîâîì ïðåäëåæàíèè). Àêóøåðñêèå îïåðàöèè ïðåäïîëàãàþò âìåøàòåëüñòâî âðà÷à ïðè:
1. íåîáõîäèìîñòè ñîõðàíåíèÿ áåðåìåííîñòè (ñì. Íåâûíàøèâàíèå áåðåìåííîñòè) ;
2. âíåìàòî÷íîé ëîêàëèçàöèè ïëîäíîãî ÿéöà (ñì. Âíåìàòî÷íàÿ áåðåìåííîñòü);
3. ïðåðûâàíèè áåðåìåííîñòè (èñêóññòâåííûé àáîðò);
4. íåïðàâèëüíîì ïîëîæåíèè ïëîäà ñ öåëüþ èçìåíåíèÿ ïîëîæåíèÿ ïëîäà â ìàòêå;
5. ïîäãîòîâêå ðîäîâûõ ïóòåé ê ðîäàì (ðàññå÷åíèå òêàíåé ïðîìåæíîñòè, øåéêè);
6. óñêîðåíèè ðîæäåíèÿ ðåáåíêà â ñëó÷àå âîçíèêíîâåíèÿ óãðîçû äëÿ åãî çäîðîâüÿ;
7. ïàòîëîãè÷åñêîì òå÷åíèè ïîñëåäîâîãî è ïîñëåðîäîâîãî ïåðèîäîâ.
Ïðè îñóùåñòâëåíèè àêóøåðñêèõ îïåðàöèé èñïîëüçóåòñÿ êàê âëàãàëèùíûé, òàê è àáäîìèíàëüíûé äîñòóïû.
Ìíîãèå àêóøåðñêèå îïåðàöèè ïðîâîäÿòñÿ ïî ýêñòðåííûì ïîêàçàíèÿì ëèáî ñî ñòîðîíû ìàòåðè, ëèáî ñî ñòîðîíû ïëîäà. Ïîýòîìó çíàíèå òåõíèêè àêóøåðñêèõ îïåðàöèé íåîáõîäèìî äëÿ êàæäîãî âðà÷à, îñîáåííî äëÿ àêóøåðîâ-ãèíåêîëîãîâ.  íåêîòîðûõ ñèòóàöèÿõ òîëüêî áûñòðî ïðîâåäåííàÿ àêóøåðñêàÿ îïåðàöèÿ ìîæåò ñïàñòè æèçíü ìàòåðè è ðåáåíêó.
Àêóøåðñêèå îïåðàöèè ïðîèçâîäÿòñÿ è â ïëàíîâîì ïîðÿäêå.
Îïåðàöèè, íàïðàâëåííûå íà èçâëå÷åíèå ïëîäà, íàçûâàþòñÿ ðîäîðàçðåøàþùèìè.  ïðîøëîì íåðåäêî ïðîèçâîäèëèñü ðîäîðàçðåøàþùèå îïåðàöèè äëÿ ñîõðàíåíèÿ çäîðîâüÿ ìàòåðè âíå çàâèñèìîñòè îò ïîñëåäóþùåãî ñîñòîÿíèÿ ðåáåíêà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðèîðèòåòíîå çíà÷åíèå ïðèäàåòñÿ, êîíå÷íî, çäîðîâüþ è æèçíè æåíùèíû, íî âñå ìåðû ïðèíèìàþòñÿ ê òîìó, ÷òîáû ðîäèâøèéñÿ ðåáåíîê áûë íå òîëüêî æèâ, íî è çäîðîâ.  ñâÿçè ñ ýòèì íàèáîëüøèé óäåëüíûé âåñ (áîëåå 95 %) ñðåäè âñåõ ðîäîðàçðåøàþøèõ îïåðàöèé çàíèìàåò àáäîìèíàëüíîå êåñàðåâî ñå÷åíèå.
Èñõîä ëþáîé àêóøåðñêîé îïåðàöèè, îñîáåííî ðîäîðàçðåøàþùåé, çàâèñèò îò ïðàâèëüíîé îöåíêè ïîêàçàíèé è ïðîòèâîïîêàçàíèè, óñëîâèé, êà÷åñòâà îïåðàòèâíîé òåõíèêè, ñîáëþäåíèÿ ïðàâèë àñåïòèêè è àíòèñåïòèêè, àäåêâàòíîñòè îáåçáîëèâàíèÿ.
Ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê àêóøåðñêèì îïåðàöèÿì, íàëè÷èå óñëîâèé äëÿ íèõ âüî÷âëÿþòñÿ ïðè òùàòåëüíîì îáñëåäîâàíèè ïàöèåíòîê.
Ïîä óñëîâèÿìè äëÿ ïðîèçâîäñòâà àêóøåðñêèõ îïåðàöèé ïîäðàçóìåâàþò òàêîå ñîñòîÿíèå ïîëîâûõ îðãàíîâ ìàòåðè, òêàíåé ðîäîâîãî êàíàëà, ïëîäà, êîòîðûå ïîçâîëÿþò ïðîèçâåñòè ìàêñèìàëüíî áåðåæíî òî èëè èíîå âìåøàòåëüñòâî.
 êàæäîì îòäåëåíèè àêóøåðñêîãî è ãèíåêîëîãè÷åñêîãî ïðîôèëÿ äîëæíû áûòü â ïîëíîé ãîòîâíîñòè âñå ñòåðèëüíûå íàáîðû èíñòðóìåíòîâ äëÿ êàæäîãî âèäà îïåðàöèé. Óïàêîâêè íàáîðîâ èíñòðóìåíòîâ íàõîäÿòñÿ â ñïåöèàëüíûõ øêàôàõ ìàëûõ è áîëüøèõ îïåðàöèîííûõ; â íèõ òàêæå èìååòñÿ ñïèñîê ïîäîáíûõ óïàêîâîê, êîòîðûå ïðè íåîáõîäèìîñòè ëåãêî íàéòè.
Ïðè âûïîëíåíèè àêóøåðñêèõ îïåðàöèé ÷ðåçâû÷àéíî âàæíûì ÿâëÿåòñÿ ñîáëþäåíèå âñåõ ïðàâèë àñåïòèêè è àíòèñåïòèêè â ñâÿçè ñ îñîáåííî áëàãîïðèÿòíûìè óñëîâèÿìè äëÿ ðàñïðîñòðàíåíèÿ è ïðîÿâëåíèÿ èíôåêöèè êàê â ìàòåðèíñêîì, òàê è â äåòñêîì îðãàíèçìå.
Âñå îïåðàöèè äîëæíû ïðîâîäèòüñÿ ñ ïðèìåíåíèåì îáåçáîëèâàíèÿ (ñì. Îáåçáîëèâàíèå ðîäîâ). Î÷åíü âàæíî ïðîâåñòè ïåðåä îïåðàöèåé áåñåäó ñ ïàöèåíòêîé, ðàçúÿñíÿÿ åé íåîáõîäèìîñòü òîãî èëè èíîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà è åãî ñìûñë.
Ïîäãîòîâêà ê îïåðàöèè ïàöèåíòêè çàêëþ÷àåòñÿ ïðåæäå âñåãî â âîçìîæíî ïîëíîì åå îáñëåäîâàíèè. Ïðè ýòîì äîëæíû áûòü îöåíåíû ñîñòîÿíèå âñåõ îðãàíîâ è ñèñòåì áåðåìåííîé, ñîñòîÿíèå ïëîäà, ïðîâåäåíû ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ êðîâè, ìî÷è, îïðåäåëåíû ãðóïïà êðîâè, ðåçóñïðèíàäëåæíîñòü. Î÷åíü âàæíî èñêëþ÷èòü íàëè÷èå ñèôèëèñà, ÑÏÈÄà, òóáåðêóëåçà, óðîãåíèòàëüíîé èíôåêöèè (îáû÷íî â òå÷åíèå áåðåìåííîñòè òàêèå èññëåäîâàíèÿ ïðîâîäÿòñÿ íåîäíîêðàòíî).
Ïåðåä ïðîâåäåíèåì ïëàíîâîé îïåðàöèè íàêàíóíå íàçíà÷àþò ãèãèåíè÷åñêèé äóø, óäàëÿþò âîëîñÿíîé ïîêðîâ ñ íàðóæíûõ ïîëîâûõ îðãàíîâ, ñòàâÿò î÷èñòèòåëüíóþ êëèçìó. Ïîñëå 6 ÷ âå÷åðà áåðåìåííàÿ íå ïðèíèìàåò ïèùó, òîëüêî ïüåò ñëàäêèé ÷àé.
Ïðè ýêñòðåííîì âìåøàòåëüñòâå èíîãäà îòñóòñòâóåò âîçìîæíîñòü äîñòàòî÷íî ïîëíî îïîðîæíèòü êèøå÷íèê è îñîáåííî æåëóäîê.
 ýòîé ñèòóàöèè äëÿ ïðîôèëàêòèêè àñ ïè ðàöèîííîãî ñèíäðîìà íåîáõîäèìî ïðèìåíåíèå öèìåòèäèíà (0,2 ã âíóòðèâåííî) è âîäîðàñòâîðèìîãî àíòàöèäà (30 ìë ðàñòâîðà 0,3 Ì öèòðàòà íàòðèÿ) äëÿ ñíèæåíèÿ æåëóäî÷íîé êèñëîòíîñòè; ìåòîêëîïðàìèäà (10 ìã öåðóêàëà âíóòðèâåííî èëè âíóòðèìûøå÷íî).
Ïîñëå ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé ïðîâîäèòñÿ áûñòðîå è ïîñëåäîâàòåëüíîå ââåäåíèå â íàðêîç: ïðåîêñèãåíàöèÿ â òå÷åíèå 5 ìèí ñ ïîñëåäóþùåé áûñòðîé èíòóáàöèåé òðàõåè â ïîëîæåíèè Ôîâëåðà. Âî âðåìÿ èíòóáàöèè ïåðåæèìàþò ïèùåâîä ïóòåì íàäàâëèâàíèÿ íà ïåðñòíåâèäíûé õðÿù ãîðòàíè. Ïîñëå èíòóáàöèè òðàõåè â æåëóäîê ââîäÿò çîíä.
Àáäîìèíàëüíûå îïåðàöèè ïðîèçâîäÿòñÿ â îïåðàöèîííûõ, êîòîðûå íå îòëè÷àþòñÿ îò îáû÷íûõ õèðóðãè÷åñêèõ. Ïàöèåíòêó â áàõèëàõ, êîñûíêå óêëàäûâàþò íà îïåðàöèîííûé ñòîë.  ìî÷åâîé ïóçûðü ââîäÿò êàòåòåð. Îïåðàöèîííîå ïîëå îáðàáàòûâàþò äåçèíôèöèðóþùèì ðàñòâîðîì è îãðàíè÷èâàþò ñòåðèëüíûì áåëüåì.
Âëàãàëèùíûå îïåðàöèè, êàê ïðàâèëî, îñóùåñòâëÿþòñÿ â «ìàëûõ îïåðàöèîííûõ». Ïðè ýòîì æåíùèíó ñ ñîãíóòûìè â êîëåíÿõ íîãàìè óêëàäûâàþò íà ãèíåêîëîãè÷åñêîå êðåñëî. Íàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû è âëàãàëèùå îáðàáàòûâàþò äåçèíôèöèðóþùèìè ðàñòâîðàìè.  îòñóòñòâèå ãèíåêîëîãè÷åñêîãî êðåñëà ïàöèåíòêà ìîæåò áûòü óëîæåíà íà îáû÷íûé îïåðàöèîííûé ñòîë, â ñïåöèàëüíûõ ãíåçäàõ êîòîðîãî óêðåïëÿþòñÿ íîãîäåðæàòåëè.  ýêñòðåííûõ ñëó÷àÿõ, êîãäà âëàãàëèùíûå îïåðàöèè ïðîèçâîäÿòñÿ â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ, æåíùèíó óêëàäûâàþò ïîïåðåê êðîâàòè, à ñîãíóòûå â êîëåíÿõ íîãè ôèêñèðóþò ïðîñòûíåé ê øåå.
Îïåðèðóþùèé, àññèñòåíò è îïåðàöèîííàÿ ñåñòðà îáðàáàòûâàþò ðóêè, êàê äëÿ õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ, è îáÿçàòåëüíî ïðè âñåõ îïåðàöèÿõ íàäåâàþò ñïåöèàëüíûå ïåð÷àòêè äî ëîêòÿ, ïðåäíàçíà÷åííûå äëÿ ââåäåíèÿ ðóêè â ìàòêó.
Акушерские щипцы — предназначены для извлечения живого плода за головку в строгом соответствии с естественным биомеханизмом родов.
Частота применения акушерских щипцов в современном акушерстве составляет 1 %.
Выделяют следующие типы акушерских щипцов: а) щипцы Симпсона — применяют для тракций при переднем виде затылочного предлежания; б) щипцы Тукера-МакЛина — используют для поворота из заднего вида затылочного предлежания в передний вид затылочного предлежания и извлечения плода; в) щипцы Килленда и Бартона — при поперечном расположении стреловидного шва для поворота в передний вид затылочного предлежания; г) щипцы Пайпера — предназначены для извлечения головки при ягодичном предлежании.
Устройство акушерских щипцов. Щипцы имеют 2 ложки (ветви), каждая из которых состоит из трех частей — собственно ложка (которая захватывает головку плода, она окончатая, длина окна 11 см, ширина 5 см); замковая часть; рукоятка (полая, наружная сторона рукоятки волнистая). На наружной стороне щипцов около замка расположены выступы, крючки Буша, которые при складывании щипцов должны быть обращены в разные стороны, т. е. латерально, и лежать в одной плоскости. Большинство моделей щипцов имеют две кривизны — головную (рассчитана на окружность головки) и тазовую (идет по ребру ложки, искривление по плоскости таза). Концы ложек в сложенном виде не касаются друг друга, расстояние между ними 2-2,5 см. Головная кривизна в сложенных щипцах 8 см, тазовая — 7,5 см; наибольшая ширина ложек не более 4-4,5 см; длина — до 40 см; масса — до 750 г.
Показания для наложения акушерских щипцов:
1. Показания со стороны роженицы: слабость родовой деятельности не поддающаяся медикаментозной терапии, утомление; слабость потуг; кровотечения из матки в конце I и во II периодах родов; противопоказания для потужной деятельности (тяжелые гестозы; экстрагенитальная патология — сердечно-сосудистая, почечная, миопия высокой степени и др.; лихорадочные состояния и интоксикация); тяжелые формы нервно-психических расстройств; хориоамнионит в родах, если в течение ближайших 1 — 2 ч не ожидается окончания родов.
2. Показания со стороны плода: острая внутриутробная гипоксия плода; выпадение петель пуповины; угроза родовой травмы.
Противопоказания для наложения акушерских щипцов:мертвый плод; гидроцефалия или микроцефалия; анатомически (II — III степень сужения) и клинически узкий таз; глубоконедоношенный плод; неполное раскрытие маточного зева; лобное предлежание и передний вид лицевого предлежания; прижатие головки или расположение головки малым или большим сегментом во входе в таз; угрожающий или начинающийся разрыв матки; тазовое предлежание плода.
Условия для наложения акушерских щипцов:
1. Полное раскрытие маточного зева.
2. Вскрытый плодный пузырь.
3. Опорожненный мочевой пузырь.
4. Головное предлежание и нахождение головки в полости или в выходе из малого таза.
5. Соответствие размеров головки плода размерам таза роженицы.
6. Средние размеры головки.
7. Живой плод.
Затруднения и осложнения при наложении щипцов и извлечении плода:
1. Затруднение введения ложек ввиду узости входа во влагалище. Необходимо произвести эпизиотомию перед наложением ложек.
2. Затруднение введения ложек ввиду препятствия в полости таза. Надо прекратить введение ложек, извлечь их, произвести исследование для уточнения правильного места введения инструмента.
3. Невозможность замкнуть щипцы, так как они наложены не в той плоскости. Для исправления можно под контролем руки изменить положение блуждающей ложки; если прием не удается, то щипцы надо извлечь и наложить повторно.
4. Соскальзывание щипцов, что связано с наложением ложек без захвата теменных бугров. Щипцы надо извлечь и наложить повторно.
5. Невозможность извлечь головку ввиду значительного сужения выхода из полости таза. Если это обстоятельство, будучи противопоказанием, недооценено было перед операцией, то необходимо снять щипцы и перейти к плодоразрушающей операции.
Осложнения после наложения акушерских щипцов:
1. Для матери: повреждение мягких родовых путей; разрыв лонного сочленения; повреждение корешков седалищного нерва с последующим параличом нижних конечностей; кровотечение; разрыв матки; образование влагалищно-пузырного свища.
2. Для плода: повреждение мягких частей головки с образование гематом, парезом лицевого нерва, повреждением глаз; повреждение костей — вдавление, переломы, отрыв затылочной кости от основания черепа; сдавление мозга; кровоизлияния в полость черепа.
3. Послеродовые инфекционные осложнения.
В зависимости от расположения головки плода в малом тазу различают:
1. Высокие щипцы — накладываются на головку, стоящую над входом в малый таз, малым или большим сегментом во входе в малый таз.
2. Полостные щипцы (средние, атипичные) — накладываются на головку, находящуюся в полости малого таза и не завершившую внутренний поворот.
3. Выходные щипцы (низкие, типичные) — накладываются на головку, находящуюся на тазовом дне и совершившую ротацию, стреловидный шов находится в прямом размере.
Три тройных правила наложения акушерских щипцов:
1. О последовательности введения ложек щипцов:
ü левая ложка вводится левой рукой в левую половину таза роженицы («три слева»), под контролем правой руки;
ü правая ложка вводится правой рукой в правую половину таза под контролем левой руки («три справа»).
2. Ориентация ложек на головке плода при наложенных щипцах:
ü верхушки ложек щипцов, должны быть обращены в сторону проводной точки;
ü щипцы должны захватывать теменные бугры плода;
ü проводная точка головки должна лежать в плоскости щипцов.
3. О направлении тракций на различных отрезках проводной оси таза:
ü в плоскости входа — косо вниз, к носкам сидящего акушера;
ü в полости таза — горизонтально, на колени сидящего акушера;
ü в плоскости выхода — снизу вверх, на лицо сидящего акушера.
Моменты операции наложения акушерских щипцов:
1. Введение ложек щипцов. Производится после влагалищного исследования. Первой вводят левую ложку щипцов. Стоя, врач вводит во влагалище четыре пальца правой руки (полуруку) в левую половину таза, отделяя головку плода от мягких тканей родового канала. Большой палец остается снаружи. Взяв левой рукой левую ветвь щипцов, рукоятку отводят в правую сторону, устанавливая ее почти параллельно правому паховому сгибу. Верхушку ложки прижимают к ладонной поверхности, введенной во влагалище руки, таким образом, чтобы нижнее ребро ложки располагалось на четвертом пальце и опиралось на отведенный большой палец. Затем осторожно, без всякого усилия, ложку продвигают между ладонью и головкой плода в глубь родового канала, располагая нижним ребром между III и IV пальцами правой руки и опираясь на отогнутый большой палец. При этом траектория движения конца рукоятки должна быть дугой. Продвижение ложки в глубь родового канала должно совершаться в силу собственной тяжести инструмента и за счет подталкивания нижнего ребра ложки 1 пальцем правой руки. Полурука, находящаяся в родовых путях, является рукой-проводником и контролирует правильность направления и расположения ложки. С ее помощью акушер следит, чтобы верхушка ложки не направлялась в свод, на боковую стенку влагалища и не захватила край шейки матки. После введения левой ложки, чтобы избежать смещения, ее передают ассистенту. Далее под контролем левой руки акушер вводит правой рукой правую ветвь в правую половину таза так же, как и левую ветвь.
2. Замыкание замка щипцов. Для замыкания щипцов каждую рукоятку захватывают одноименной рукой так, чтобы первые пальцы рук располагались на крючках Буша. После этого рукоятки сближают, и щипцы легко замыкаются. Правильно наложенные щипцы лежат поперек стреловидного шва, который занимает срединное положение между ложками. Элементы замка и крючки Буша должны располагаться на одном уровне. При замыкании правильно наложенных щипцов не всегда удается сблизить рукоятки, это зависит от размера головки плода, который часто бывает больше 8 см (наибольшее расстояние между ложками в области головной кривизны). В таких случаях между рукоятками вкладывают стерильную пеленку, сложенную в 2-4 раза. Этим предотвращается чрезмерное сжатие головки и хорошее прилегание к ней ложек. Если ложки расположены не симметрично и для их замыкания требуется определенное усилие, значить, ложки наложены неправильно, их необходимо извлечь и наложить заново.
3. Пробная тракция. Этот необходимый момент позволяет убедиться в правильном наложении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания. Он требует особого расположения рук акушера. Для этого врача правой рукой охватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на крючках. Левую руку он кладет на тыльную поверхность правой, причем вытянутый средний палец должен касаться головки плода в области ведущей точки. Если щипцы расположены правильно на головке плода, то во время пробной тракции кончик пальца все время соприкасается с головкой. В противном случае он удаляется от головки, что свидетельствует о том, что щипцы наложены не правильно и, в конце концов, произойдет их соскальзывание. В этом случае щипцы необходимо наложить снова.
4. Собственно тракция для извлечения плода. После пробной тракции, убедившись в правильном наложении щипцов, начинают собственные тракции. Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают сверху на крючках Буша, средний — между расходящимися ветвями щипцов, большой и мизинец охватывают рукоятку по сторонам. Левой рукой захватывают конец рукоятки снизу. При извлечении головки щипцами необходимо учитывать характер, силу и направление тракций. Тракции головки плода щипцами должны подражать естественным схваткам. Для этого следует:
ü имитировать схватку по силе: начинать тракции не резко, а слабым потягиванием, постепенно усиливая и вновь ослаблять их к концу схватки;
ü производя тракции, не развивать чрезмерную силу, откидывая назад туловище или упираясь ногой в край стола. Локти акушера должны быть прижаты к туловищу, что предупреждает развитие чрезмерной силы при извлечении головки;
ü между тракциями необходимо делать паузу на 0,5-1 мин. После 4-5 тракций производят размыкание щипцов на 1-2 мин, чтобы уменьшить давление на головку;
ü стараться производить тракции одновременно со схватками, усиливая, таким образом, естественные изгоняющие силы. Если операцию производят без наркоза, надо заставлять роженицу тужиться во время тракций.
Недопустимы качательные, вращательные, маятникообразные движения. Следует помнить, что щипцы являются влекущим инструментом; тракции должны производить плавно в одном направлении.
Направление тракций зависит от того, в каком отделе таза находится головка и какие моменты биомеханизма родов необходимо воспроизвести при извлечении головки щипцами (см. тройные правила).
5. Снятие щипцов. Головка плода может быть выведена в щипцах или ручными приемами после снятия щипцов, которое осуществляют после прорезывания наибольшей окружности головки. Для снятия щипцов каждую рукоятку берут одноименной рукой, размыкаются ложки и снимают их в обратном порядке: первой — правая ложка, при этом рукоятку отводят к паховому сгибу, второй — левая ложка, ее рукоятку отводят к правому паховому сгибу. Вывести головку, не снимая щипцов, можно следующим образом. Акушер встает слева от роженицы захватывает щипцы правой рукой в области замка; левую руку располагает на промежности для ее защиты. Тракции направляет все более кпереди по мере разгибания и прорезывания головки через вульварное кольцо. Когда головка будет полностью выведена из родовых путей, разомкнуть замок и снять щипцы.