Антитиреоидные препараты побочные действия
- Гормоны щитовидной и паращитовидных желез, их аналоги и антагонисты в комбинациях
Препараты подгрупп
исключены.
Включить
Описание
Щитовидная железа продуцирует гормоны тироксин и трийодтиронин. Оба гормона оказывают сходное многогранное действие на организм, повышают потребность тканей в кислороде, усиливают энергетические процессы, стимулируют рост и дифференцировку тканей, влияют на функциональное состояние нервной и сердечно-сосудистой систем, печени, почек и других органов, усиливают всасывание глюкозы и ее утилизацию. Эффект тиреоидных гормонов может меняться в зависимости от дозы. Так, небольшие дозы тироксина оказывают анаболический эффект, большие же дозы приводят к усиленному распаду белка. В больших дозах тиреоидные гормоны тормозят по механизму обратной связи тиреотропную активность гипофиза.
Трийодтиронин в 3–5 раз более активен, чем тироксин, и действует быстрее, так как меньше связывается с белками крови (циркулирует в крови преимущественно в свободном виде) и быстрее проникает через клеточные мембраны. Латентный период действия трийодтиронина равен 4–8 ч, а тироксина 24–48 ч. В медицинской практике применяют синтетические аналоги тироксина (левотироксин натрия) и трийодтиронина (лиотиронин). Назначают левотироксин натрия и лиотиронин (в относительно малых дозах) при недостаточной функции щитовидной железы и в более высоких дозах (не вызывающих гипертиреоза, но достаточных для подавления тиреотропной активности) при избыточной тиреотропной функции гипофиза. Для восполнения дефицита йода в состав этих препаратов часто включают калия йодид или назначают его дополнительно. Используют также комбинированные препараты, содержащие тиреоидные гормоны и в ряде случаев добавки калия йодида.
Антагонистами гормонов щитовидной железы являются антитиреоидные препараты.
Гиперпродукция гормона щитовидной железы — тироксина приводит к развитию тяжелых заболеваний (тиреотоксикоз, Базедова болезнь, тиреотоксический зоб), лечат которые с помощью фармакотерапии, хирургии или их сочетания.
Антитиреоидные препараты (фармакотерапия) для лечения гиперфункции щитовидной железы применяются очень широко. Одним из основных синтетических средств этой группы является тиамазол, сюда же относятся пропилтиоурацил и некоторые другие лекарственные средства. Механизм их действия связан с уменьшением йодирования тироксина в щитовидной железе путем блокады включения атома йода в молекулу тироксина. Они ускоряют выведение из щитовидной железы йодидов, угнетают активность ферментных систем, участвующих в окислении йодидов с торможением йодирования тиреоглобулина и задержкой превращения дийодтирозина в три- и тетрайодтирозин, или с торможением выброса тиреотропного гормона гипофиза.
Щитовидная железа продуцирует также кальцитонин — гормон гипокальциемического действия. В настоящее время известны 8 типов кальцитонина, из которых медицинское значение имеют кальцитонин лосося, свиньи и человека (см. Корректоры метаболизма костной и хрящевой ткани). Вырабатывается кальцитонин парафолликулярными клетками щитовидной железы, а также клетками вилочковой и паращитовидных желез. Разработана технология получения и синтетического кальцитонина.
Препараты
Препаратов —
720; Торговых названий —
43; Действующих веществ —
7
Антитиреоидные препараты для лечения ДТЗ и гипертиреоза/тиреотоксикоза.
Антитиреоидные препараты – также называемые тионамидами, либо тиреостатиками, либо тиреостатическими препаратами/средствами – это лекарства, которыми лечат повышенную активность щитовидной железы – гипертиреоз/тиреотоксикоз. Они блокируют способность щитовидной железы вырабатывать тиреоидные гормоны. При лечении повышенной активности щитовидной железы, которая чаще всего является результатом аутоиммунного заболевания – ДТЗ, очень важно замедлить избыточное производство гормонов щитовидной железы, особенно тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3).
В дополнение к лечению гипертиреоза, следующего из ДТЗ, антитиреоидные препараты также могут быть использованы для лечения гипертиреоза, связанного с токсическим многоузловым зобом, тиреотоксикозом, или токсической аденомой («горячих узлов»). Антитиреоидные препараты также иногда используются для лечения женщин с гипертиреозом во время беременности.
Антитиреоидные препараты работают, делая более трудным для организма использование йода, тем самым блокируя формирование тиреоидных гормонов в железе.
Антитиреоидные препараты являются одним из основных методов лечения гипертиреоза и ДТЗ. Другие процедуры включают радиоактивный йод (RAI), и хирургическое удаление всей или части щитовидной железы.
В некоторых случаях врачи назначают антитиреоидные препараты, как долгосрочное лечение ДТЗ / гипертиреоза. Некоторые исследования показали, что примерно 30 процентов пациентов с ДТЗ имеют ремиссию после длительного лечения антитиреоидными препаратами. Некоторые врачи рекомендуют лечение антитиреоидными препаратами только на короткое время, а затем более постоянное лечение, такое как хирургия щитовидной железы или RAI.
Какие есть типы антитиреоидных препаратов?
Два антитиреоидных препарата в настоящее время применяются в России: тиамазол (мерказолил, тирозол) и пропилтиоурацил (обычно сокращенно ПТУ или пропицил). В Европе также применяется другой антитиреоидный препарат – карбимазол. В нашей стране он не получил большого распространения.
Тиамазол – это международное наименование = мерказолил, тирозол, метизол, метимазол и др. – это торговые наименования/марки.
Тиамазол препятствует тому, чтобы щитовидная железа использовала йод, для производства тироидных гормонов. Как правило, принимают один раз в день.
Пропилтиоурацил (ПТУ): ПТУ действует, препятствует тому, чтобы щитовидная железа использовала йод для производства тироидных гормонов, а также запрещает T4 преобразовываться в Т3. Он имеет короткий промежуток времени для действия, и должен быть принят два-три раза в день для эффективного снижения уровней тиреоидных гормонов.
Карбимазол: карбимазол метаболизируется в мерказолил в организме. Как и мерказолил, карбимазол ограничивает возможности щитовидной железы вырабатывать тиреоидные гормоны. Наиболее известная марка карбимазола – неомерказол (Neomercazole). Карбимазол выглядит очень похоже на действие мерказолила.
Как следует принимать Антитиреоидные препараты?
Антитиреоидные препараты работают лучше всего, когда вы можете сохранять постоянный уровень содержания их в крови. Для поддержания постоянного уровня, важно принимать дозу препарата в одно и то же время, и если вы принимаете более одной таблетки в день, равномерно распределить ваши дозы. Как правило, мерказолил принимается один раз в день (или два раза в день для тех, на больших дозах), а ПТУ принимается от 3 до 4 раз в день или через каждые 6 до 8 часов.
Как быстро антитиреоидные препараты буду действовать?
Важно отметить, что антитиреоидные препараты не блокируют действие гормонов щитовидной железы, которые были произведены железой перед началом приема препарата. Так что в целом, даже после того, как вы начнете принимать антитиреоидный препарат, ваша щитовидная железа будет продолжать выделять гормоны, которые уже сформированы, вызывая продолжение симптомов гипертиреоза. Это может занять еще около шести-восьми недель, чтобы началась нормализация повышенных тиреоидных гормонов, и уменьшение симптомов гипертиреоза/тиреотоксикоза.
Эффективность антитиреоидных препаратов.
По оценкам, у от 25 до 50% пациентов наступает стадия ремиссии при принятии антитиреоидных препаратов в течение от шести месяцев до года. Это происходит, скорее всего, если …
- У вас мягкий или субклинический гипертиреоз.
- Ваш зоб (увеличение щитовидной железы) небольшой или минимальный.
- Вы не являетесь курильщиком.
- Вы не имеете высокий уровень антител.
- Вы не ребенок, подросток или молодежь.
- Вы не имеете офтальмопатию.
Люди, которые имеют более серьезный гипертиреоз/тиреотоксикоз, большой зоб, курят, имеют высокий уровень антител, офтальмопатию, дети, подростки и молодежь имеют меньше шансов постоянной ремиссии на антитиреоидной лекарственной терапии.
Некоторые исследования показали, что процент наступления ремиссии выше, когда вы принимаете антитиреоидные препараты в течение от18 до 24 месяцев в сравнении с от 6 до 12 месяцами, но результаты по-прежнему спорные.
Хотя около 30-40% пациентов, получавших антитиреоидные препараты, остаются в стадии ремиссии, спустя 10 лет после остановки их лечения, примерно у половины пациентов, которые имеют ремиссию, будут повторения.
Руководство при приеме антитериоидных препаратов.
Прежде чем делать какие-либо медицинские анализы или хирургические процедуры, в том числе стоматологические, сообщите врачу, что вы принимаете антитиреоидные препараты.
Если вы принимаете антитиреоидные препараты, сообщите вашему врачу, если присутствует любой из следующих признаков или симптомов поражения печени, в том числе: утомляемость, слабость, неопределенные боли в животе, потеря аппетита, зуд, тошнота, пожелтение кожи или глаз, светлый стул или темная моча.
В дополнение к вопросам, печени, редко, но есть риск агранулоцитоза, состояния, при котором костный мозг внезапно прекращает вырабатывать белые кровяные клетки (лейкоциты), что повышает риск возникновения серьезных, даже опасных для жизни инфекций, кровотечений, анемии и других состояний. О любом из следующих потенциальных симптомов следует немедленно сообщить вашему врачу: лихорадка, озноб, боль в горле, охриплость голоса, боль во рту, язвы во рту, кашель, болезненное мочеиспускание, одышка, отеки ног или голени, увеличение лимфатических узлов, опухание слюнных желез, затрудненное мочеиспускание, кровь в моче, кровоподтеки, красные пятна на коже, сильная кожная сыпь, кровотечения из носа, черный стул, кровавый стул, необычная усталость, необычная слабость или любое чувство, приносящее значительный дискомфорт, болезнь или слабость.
Ваш врач проверит ваши лейкоциты в крови, и если есть признаки потенциального агранулоцитоза, врач немедленно прекратит ваш прием антитиреоидного препарата, потому что вы подвержены риску заражения крови. Большинство пациентов выздоравливает от агранулоцитоза, если антитиреоидный препарат прекращен и началась антибактериальная терапия.
Агранулоцитоз возникает редко, но наиболее подвержены риску те, то находится в начале лечения, те, кому за 40, те, кто принимает ПТУ, и те, кто на дозе мерказолила 40 мг или более. Чтобы защитить себя, настаивайте на базовых лейкоцитах, прежде чем начать лечение. Вы также можете настоять, чтобы проверять лейкоциты каждый раз, когда сдаете кровь на гормоны, особенно на ранних этапах лечения.
21. Гормональные препараты щитовидной и паращитовидных
желез: фармакодинамика, применение. Средства терапии и профилактики остеопороза
(гормональные и синтетические). Антитиреоидные средства, механизм действия,
применение.
ПРЕПАРАТЫ
ГОРМОНОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Щитовидная
железа продуцирует гормоны L-тироксин (L-тет- райодтиронин) и L-трийодтиронин В
их синтезе принимает участие йод, поступающий с пищей. Йодиды, циркулирующие
поглощаются щитовидной железой, где окисляются до йода, который взаимодействует
с аминокислотой тирозином. При этом образуются монотирозин и дийодтирозин,
являющиеся предшественниками тиреоидных гормонов. Синтезируемые из них тироксин
и трийодтиронин депонируются в фолликулах щитовидной железы в составе белка
тиреоглобулина. Из железы в кровь гормоны поступают при участии
протеолитических ферментов, которые отщепляют их от тиреоглобулина. Поглощение
йодидов железой, синтез гормонов и их высвобождение в кровь регулируются
тиреотропным гормоном передней доли гипофиза.
Типичным
для гормонов щитовидной железы является их стимулирующее влияние на обмен
веществ. Основной обмен повышается, соответственно увеличивается потребление
кислорода большинством тканей, повышается температура тела. Становится более
интенсивным распад белков, углеводов, жиров, снижается содержание в крови
холестерина. Может уменьшаться масса тела. Тиреоидные гормоны усиливают эффекты
адреналина. Одним из проявлений этого действия является тахикардия.
Тиреоидные
гормоны участвуют в регуляции роста и развития организма. Они влияют на
формирование мозга, костной ткани и других органов и систем. При их
недостаточности в детском возрасте развивается кретинизм. У взрослых
недостаточность щитовидной железы проявляется угнетением обменных процессов,
снижением физической и умственной работоспособности, апатией, отеком (мукоидная
инфильтрация) тканей, нарушением деятельности сердца. Эта патология получила
название «микседема»1.
В
медицинской практике применяют следующие препараты гормонов щитовидной
железы: тироксин, трийодтиронина гидрохлорид, тиреоидин.
L-тироксина
натриевая соль синтетический аналог гормон щитовидной железы. назначают внутрь,
реже внутривенно. Действие развивается постепенно,достигает максимума через
8-10 дней. Продолжительность эффекта несколько неделью Повышение основного
обмена в течении 2-4 недель после
однократного введения
трийодтиронина
гидрохлорид синтетический аналог гормон
щитовидной железы, действие быстрее,чем у тироксина( максимум 24-48 часов) и
сохраняется несколько дней. На обмен вещевств влияет в 3-5 сильнее тироксина.
Назначают внутрь.
Тиреоидин представляет
собой препарат высушенных щитовидных желез убойного скота. Содержит смесь
тиреоидных гормонов.
Основным
показанием к применению препаратов тиреоидных гормонов является гипотиреоидизм.
Быстродействующий при острых состояниях(кома,микседема)
Передозировка-
повышенная возбудимость,потливость,тахикардия,тремор,снижение массы тела.
При
гипотиреоидизме, связанном с недостаточностью йода в пище (при так называемом
простом или эндемическом зобе), лечение сводится к добавлению в пищу (обычно к
поваренной соли) йодидов.
ПРЕПАРАТ
ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ
Паращитовидные
железы секретируют паратгормон. Это полипептид, состоящий из 84 аминокислотных
остатков. Продукция его определяется уровнем ионов кальция в крови.
Основное
проявление действия паратгормона — влияние на обмен кальция и фосфора. Он
вызывает декальцификацию костей и высвобождение ионов кальция в кровь, а также
способствует всасыванию ионов кальция из желудочно-кишечного тракта.
Стимулирующее влияние паратгормона на всасывание ионов кальция из кишечника
связывают не с прямым его действием, а с повышенным образованием под его
влиянием кальцитриола. Последний является наиболее активным метаболитом
витамина D3(холекальциферола). Паратгормон увеличивает обратное всасывание
ионов кальция в канальцах почек (см. рис. 20.3). В итоге содержание ионов кальция
в крови повышается. Содержание в крови
фосфора снижается1, что связано с уменьшением его обратного всасывания в
канальцах почек.
В
практической медицине применяют препарат, получаемый из паращитовидных желез
убойного скота, -паратиреоидин. Его применяют главным образом при
хроническом гипопаратиреозе, спазмофилии2. Острый гипопаратиреоз (тетанию)
целесообразно лечить препаратами кальция (внутривенно) или их сочетанием с
паратиреоидином. Один паратиреоидин в этом случае непригоден вследствие
большого латентного периода действия.
Используют
также активные фрагменты паратгормона (терипаратид; ПТГ 1-34).
Средства
терапии и профилактики остеопороза (гормональные и синтетические)
При
остеопорозе1 происходит уменьшение массы и плотности костей, изменяется также
их микроархитектоника, что приводит к повышению их хрупкости и увеличению риска
переломов (позвонков, шейки бедра и др.) и является нередкой причиной
инвалидизации и преждевременной смерти пожилых людей.
Препараты,
оказывающие благоприятный эффект при остеопорозе, могут быть представлены
следующими группами.
I. Гормоны, их аналоги и производные:
1. Половые
гормоны (эстрогены, андрогены).
2. Кальцитонины.
II. Активные
метаболиты и производные витамина D3 (альфакальцидол, кальцитриол).
III. Комбинированный
препарат животного происхождения (оссеин-гидроксиапатит).
IV. Синтетические
соединения:
1. Бисфосфонаты
(этидронат, памидронат, алендронат и др.).
2. Фториды
(натрия фторид, натрия монофторфосфат).
3. Соли
кальция (кальция карбонат, цитрат и др.).
4. Соли
стронция (стронция ранелат).
5. Анаболические
стероиды (ретаболил, феноболин). Фармакотерапевтическая эффективность
приведенных веществ
Остеопороз
обычно возникает у людей пожилого возраста и связан, как правило, со снижением
продукции половых гормонов. Чаще остеопорозом страдают женщины 50-55 лет и
старше. Обусловлено это дефицитом эстрогенов, наблюдаемым в менопаузе. При
развившемся остеопорозе у 1/3-1/6 женщин возникают переломы. Основным средством
профилактики в данном случае являются эстрогены, которые принимают в
течение 5-10 лет. Эстрогены, оказывающие угнетающее влияние на остеокласты,
уменьшают резорбцию костной ткани.
При
постменопаузальном остеопорозе используют также активные метаболиты витамина
D3, бисфосфонаты, кальцитонин, соли стронция и другие препараты, подавляющие
процесс резорбции костной ткани и(или) стимулирующие ее образование.
Одним
из естественных регуляторов гомеостаза кальция является
гормон кальцитонин, продуцируемый специальными клетками щитовидной
железы (см. главу 20.3.3). Его действие в основном направлено на костную ткань:
он подавляет активность остеокластов и таким путем снижает резорбцию кости.
Созданы различные
препараты
кальцитонина: синтетический кальцитонин человека (сибакальцин), природный
свиной кальцитонин (кальцитрин), синтетический кальцитонин лосося (миакальцик)
, кальцитонин угря (элкатонин). В медицинской практике наиболее часто
применяют миакальцик. Поскольку кальцитонин понижает содержание ионов
кальция в крови, необходимо дополнительно вводить соли кальция. Применяют
миакальцик при постменопаузальном, сенильном, кортикостероидном остеопорозе.
Имеются
данные, что терипаратид (аминокислотный фрагмент паратиреоидного
гормона человека; ПТГ1-34) при прерывистом применении в малых дозах стимулирует
остеобласты и повышает плотность трабекул кости, что оказывает благоприятное
влияние при остеопорозе. Однако эти сведения требуют дополнительных
исследований.
Важная
роль в регуляции кальция принадлежит активным метаболитам и производным
витамина D3(кальцитриол, альфакальцидол). Они способствуют всасыванию в
кишечнике кальция и фосфора, а также реабсорбции кальция в почечных канальцах,
стимулируют мобилизацию кальция и фосфора из костей и поступление их в плазму
крови. При насыщении последней происходит повышение минерализации костей.
Указанные препараты применяют при гипокальциемии, а также при остеопорозе.
При
остеопорозе назначают также комплексный
препарат оссеин-гидроксиапатит (остеогенон) , получаемый из костной
ткани животных.
Снижение
уровня поступающего в организм кальция может приводить к недостаточному
образованию в костной ткани гидроксиапатита, что способствует развитию
остеопороза. Эти нарушения могут быть нивелированы введением препаратов
кальция (используются различные соли — карбонат, цитрат и др.). Их применение
целесообразно в основном с профилактической целью.
Из
синтетических препаратов широкое применение при лечении остеопороза получили
производные пирофосфорной кислоты — бисфосфонаты1 (этидронат,
памидронат, алендронат и др.). Эти вещества прочно связываются с
кристаллами гидроксиапатита кости и благодаря химической и биологической
стабильности сохраняются в костной ткани многие месяцы и годы. При резорбции
кости происходит локальное высвобождение бисфосфонатов. При этом они понижают
активность и число остеокластов и соответственно уменьшают интенсивность
резорбции кости. Бисфосфонаты влияют также на остеобласты, снижая их
стимулирующее влияние на остеокласты.
Наибольший
интерес вызывают бисфосфонаты, практически не подавляющие кальцификацию костей
и не вызывающие остеомаляцию (например, алендронат).
Применяются
бисфосфонаты не только при остеопорозе, но и при костной болезни Педжета1,
гиперкальциемии, гиперпаратиреозе, а также при поражении костей при опухолевых
заболеваниях. Одним из препаратов, применяемых преимущественно при последней
патологии, особенно когда остеолиз сопровождается болями,
является клодронат натрия (бонефос).
Динатрий
памидронат (аредиа) также применяют преимущественно при остеолизе и
гиперкальциемии2, возникающих при ряде злокачественных опухолей, обычно с
метастазированием в костную ткань (при раке грудной железы, дыхательных путей,
при миеломной болезни и др.). Препарат подавляет резорбцию костей и снижает
содержание ионов кальция в плазме крови. Это замедляет прогрессирование опухолевого
поражения костей, уменьшает боли.
Что
касается фторидов, то, несмотря на длительное применение, единого
мнения о целесообразности их использования при остеопорозе до сих пор нет.
Новым
препаратом для лечения остеопороза является стронция ранелат (бивалос).
Он стимулирует процесс образования кости и подавляет ее резорбцию.
Анаболические
стероиды увеличивают массу костной ткани и таким путем задерживают
развитие остеопороза. Однако с ними связаны многие неблагоприятные моменты
(маскулинизирующий эффект, повышение содержания в плазме ЛПНП, снижение уровня
ЛПВП, нарушение функции печени и др.), поэтому их применение ограничено
(особенно у женщин в постменопаузальном периоде).
АНТИТИРЕОИДНЫЕ
СРЕДСТВА
При
гиперфункции щитовидной железы (гипертиреоидизм, базедова болезнь) применяют
препараты следующей направленности действия.
а. Угнетающие
продукцию тиреотропного гормона передней доли гипофиза:
Йод
Дийодтирозин.
б. Угнетающие
синтез тиреоидных гормонов в щитовидной железе: Мерказолил
Пропилтиоурацил.
в. Нарушающие
поглощение йода щитовидной железой: Калия перхлорат.
г. Разрушающие
клетки фолликулов щитовидной железы: Радиоактивный йод.
Йод
используют в виде молекулярного йода или йодидов. Он хорошо всасывается из
желудочно-кишечного тракта. Угнетает продукцию тиролиберина, а затем
тиреотропного гормона гипофиза. Соответственно снижается продукция тиреоидных
гормонов. Вызывает уменьшение объема щитовидной железы.
Аналогичное
по механизму угнетение высвобождения тиреотропного гормона наблюдается при
введениидийодтирозина (дитирин).
Мерказолил (метимазол,
метотирин) нарушает синтез тироксина и трийодтиронина непосредственно в
щитовидной железе.
Наиболее
тяжелые побочные эффекты — лейкопения и агранулоцитоз. В связи с этим применять
мерказолил следует под контролем состава крови.
В
качестве антитиреоидных средств, помимо мерказолила, используют ряд других
производных тиомочевины: карбимазол, пропилтиоурацил. По типу
действия они аналогичны мерказолилу. Карбимазол в организме превращается в
мерказолил.
Калия
перхлорат (хлориген ; KClO4), уменьшающий поглощение йода щитовидной
железой, назначают относительно редко, главным образом при тиреотоксикозе
легкой и средней степени. Он также может быть причиной лейкопении и
агранулоцитоза.
При
некоторых формах гипертиреоза применяют радиоактивный йод — 131I
(период полураспада 8 дней) или 132I (период полураспада 2-3 ч).
Деструкция клеток щитовидной железы происходит главным образом под влиянием
β-лучей (90% излучения), в меньшей степени — γ-лучей. Эффект развивается очень
постепенно (через 1-3 мес и позже). У ряда больных в связи с передозировкой
возникают явления микседемы. Назначают препарат внутрь в виде натриевой соли,
дозируют в милликюри (мКи).
Применяют
антитиреоидные препараты для лечения тиреотоксикоза (базедовой болезни), а
также для подготовки больных к хирургическому удалению щитовидной железы (с
целью улучшения их состояния).
КАЛЬЦИТОНИН
(ТИРОКАЛЬЦИТОНИН)
Кальцитонин
в основном продуцируется в щитовидной железе специальными клетками. Это
полипептид, состоящий из 32 аминокислот. Секреция кальцитонина зависит от
содержания ионов кальция в крови. Кальцитонин участвует в регуляции обмена
кальция (рис. 20.3). Основной его эффект — угнетение процесса декальцификации
костей. Следствием этого является снижение содержания ионов кальция в крови. На
всасывание ионов кальция из кишечника и выведение их почками кальцитонин
практически не влияет. Получен синтетический кальцитонин
человека (цибакальцин).
Синтезирован
кальцитонин лосося, выпускаемый под названием миакальцик. По активности
он превосходит кальцитонин человека в 30-40 раз и действует более
продолжительно.
Кальцитонин
содержится также в препарате кальцитрин, получаемом из щитовидных
желез свиней.
Применяют
кальцитонин при остеопорозе (например, при длительной иммобилизации, в
старческом возрасте, при длительном применении глюкокортикоидов), а также при
нефрокальцинозе.