Артроскопия показания и противопоказания

Полноценное лечение травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата человеческого организма невозможно без точной и актуальной диагностики его состояния. А особенности его строения требуют применения специфических способов диагностики и лечения патологий, например, артроскопии суставов. Эта операция – настоящее спасение, в первую очередь, для спортсменов, так как позволяет, при условии минимального хирургического вмешательства, не только получить точную и полную информацию о состоянии суставного аппарата, но и сразу провести корректировку обнаруженных патологий. Артроскопия актуальна не только в спортивной сфере, её широко применяют для обследования и лечения пациентов с различными болезнями суставов.

Артроскопия – что это, для чего назначается

Эта хирургическая операция, позволяющая осуществить диагностику и лечение некоторых групп суставов, считается минимально инвазивной: для её проведения необходимо всего несколько отверстий длиной 3-5 миллиметров.

Впервые о таком способе исследования состояния суставов было заявлено в начале 20 столетия. В 1912 году доктор из Дании Северин Нордентофт, выступая на конгрессе хирургов, заявил о возможности проведения артроскопии. На тот момент развитие эндоскопических аппаратов ещё не достигло соответствующего уровня, не была разработана необходимая оптика.

В 20-х годах швейцарский политик, военный и медик Ойген Бирхер опубликовал серию работ, подробно описывающих процедуру артроскопии колена. Он лично занимался проведением подобного рода операций: диагностируя с помощью эндоскопа различные разрывы и повреждения тканей, для их лечения и восстановления он, тем не менее, использовал методы открытой хирургии. Его авторству приписывают двойной контрастный подход к проведению артроскопии. Впрочем, уже в 30-х годах Бирхер забросил занятия медициной. Его наработками воспользовался японский хирург Масаки Ватанабе. Первый полноценный артроскоп изобрёл именно этот учёный в соавторстве с другими медиками и хирургами. Создание в 1931 году артроскопического аппарата с миниатюрной трубкой диаметром всего 4 миллиметра стало началом официального развития этого метода диагностики. Такой артроскоп позволял через небольшой разрез на пальце добраться до сустава, взять образец его внутренней оболочки для исследования, и даже получить снимки этого пространства. На тот момент главными пациентами доктора Ватанабе стали спортсмены. Впрочем, в скором времени все преимущества артроскопии оценили не только спортивные хирурги и травматологи, но и доктора, имеющие дело с любыми нарушениями и патологиями в работе суставов.

Проведение артроскопии позволяет проанализировать состояние суставов и костей, удалить и заменить повреждённые элементы и ткани, реконструировать сам сустав.

Самые распространённые виды артроскопии

Основной классификацией процедуры является типирование в зависимости от места её проведения. Различают артроскопию:

Мениска или коленного сустава: при разрыве передних и задних крестообразных связок или мениска, для их реконструкции используют естественные трансплантаты (например, собственные связки с бедра пациента), или искусственные.
Плечевого сустава: процедура применяется и для изучения состояния, и для лечения сустава. Для спортсменов она является востребованной из-за вероятности разрыва вращательной манжеты, для остальных пациентов актуальна в случае вывихов и нестабильности суставного аппарата в плече.
Локтевого сустава: артроскопия в этом случае часто применяется как диагностическое и профилактическое мероприятие при болях и нарушении подвижности.
Тазобедренного сустава: операции подобного типа проводятся крайне редко, так как требуют очень высокого уровня квалификации хирурга. Таким способом доктор может изучить и оценить состояние бедренной кости, всех остальных составных элементов.
Голеностопного сустава: такая процедура является простой и щадящей, к неё существует множество показаний.

Исследование мелких суставов посредством проведения артроскопии возможно при условии наличия соответствующего оборудования.

Показания и противопоказания к осуществлению артроскопии

Процедура является, в своём роде, универсальной, так как используется и для диагностирования патологий, и для их лечения. В случаях, когда все неинвазивные способы исследования уже использовались и не дали внятных результатов, артроскопия даёт доктору-диагносту или хирургу более полные и точные данные.

Для применения артроскопии как метода обследования существует целый ряд показаний. Например, артроскопия коленного сустава проводится в таких случаях:

при повреждениях суставного хряща, менисков;
при рассекающем остеохондрите;
для диагностики и лечения разрывов крестообразных связок;
при вывихе надколенника;
при наличии свободных тел внутри сустава;
при симптомах синовита.

Артроскопия плечевых суставов показана для исследования и лечения таких поражений:

вывиха плеча;
адгезивного капсулита и плечелопаточного периартрита;
патологии сухожилий двуглавой мышцы;
повреждения ротаторной манжеты плеча;
нестабильности и контрактуры сустава;
деформирующего артроза;
выявления свободных тел.

Исследование локтевого сустава посредством артроскопии осуществляется при наличии:

контрактуры сустава;
деформирующего артроза;
свободных тел в суставе.

Тазобедренные суставы обследуются путём проведения артроскопии при обнаружении:

хондроматоза;
повреждения суставной губы;
деформирующего артроза.

Показания к проведению этой операции на голеностопном суставе:

контрактура сустава;
деформирующий артроз;
внутрисуставные переломы;
рассекающий остеохондрит;
повреждение суставного хряща;
обнаружение свободных тел.

Артроскопия эффективна для контроля процесса лечения и как профилактическая мера против осложнений болезней и травм суставов.

Существует также перечень абсолютных и относительных противопоказаний, при наличии которых проведение операции либо вообще невозможно, либо она может проводится по усмотрению и под ответственность хирурга.

Абсолютными противопоказаниями являются:

анкилоз (костный или фиброзный);
общее тяжёлое состояние пациента;
гнойные воспалительные процессы и гнойные раны на суставах.

Что касается относительных противопоказаний, к ним относятся обширные суставные кровоизлияния, а также серьёзные повреждения, при которых нарушена герметичность сустава.

Подготовительные меры перед операцией

Независимо от того, на какой части тела будет проводиться артроскопия, процедуры по подготовке к ней практически не отличаются между собой. Перед операцией пациент посещает анестезиолога и хирурга, где ему рассказывают о порядке проведения хирургического вмешательства, о возможных рисках и последствиях.

Лечащий врач может назначить предварительную сдачу общих анализов крови и мочи, а также проведение электрокардиографии.

За 12 часов до операции нельзя пить и есть. Накануне перед сном рекомендована очищающая клизма.

В некоторых случаях врачи советуют заранее подобрать костыли, так как, например, после артроскопии коленного сустава они понадобятся больному в период реабилитации для передвижения.

Порядок проведения процедуры

Любые виды артроскопии проводятся под общей анестезией. Местный наркоз в данном случае используется крайне редко из-за того, что его эффекта может не хватить на всю продолжительность операции, кроме того, болезненность ощущений после того, как его действие закончится, ощутимо выше.

В процессе доктор использует такие инструменты:

артроскоп;
троакар для проделывания отверстий в тканях;
металлические канюли для контролирования отвода и подачи жидкости в сустав;
артроскопический зонд.

Приблизительная длительность операции – от 1 до 3 часов.

После того, как пациента вводят в состояние медикаментозного сна, хирург обеспечивает доступ к исследуемому участку. Например, если это колено, его фиксируют под прямым углом, укладывая в специальный держатель.

В некоторых случаях доктор накладывает жгут, делает два прокола размером около 5 миллиметров, и вводит в один из них эндоскоп. Второй прокол используется для промывания сустава. При необходимости может быть проделано ещё некоторое количество надрезов. Врач вводит в них медицинские инструменты и проводит все необходимые лечебные и диагностические действия.

Результаты процедуры артроскопии

В процессе проведения этой операции, хирург может совершать широкий спектр манипуляций – всё это происходит благодаря наличию нужного количества надрезов, а также непосредственной возможности видеть сустав изнутри, используя для этой цели введённый в него зонд. Доктор может удалить мениск или шов менисков, взять материал для биопсии, удалить хондроматозные и костнохрящевые тела, произвести рефиксацию крупных фрагментов сустава, синовэктомию и стабилизацию надколенника.

При условии нормального течения операции, после окончания реабилитационного периода ощутимо уменьшается или полностью исчезают боли, уходит отёчность сустава, увеличивается амплитуда движений, восстанавливается функциональная активность.

Улучшения состояния после артроскопии отмечается у пациентов с хроническими и застарелыми травмами, посттравматическим синовитом, деформирующим артрозом, ревматоидным артритом. При наличии хронических патологий, операция позволяет добиться длительной ремиссии.

Возможные осложнения после операции

Несмотря на то, что артроскопия считается малотравматичным вмешательством, существует незначительная вероятность появления неприятных последствий от её проведения. Известен риск появления синовита, развития бактериального или инфекционного поражения, нанесения внутрисуставных поражений и травм, если в процессе были сломаны инструменты. Возможно также образование сгустков крови в суставной полости, появление спаек и рубцов, повреждение нервов. В редких случаях пациента может поразить футлярный синдром – состояние, при котором мышцы, ткани или нервы сдавливаются жидкостью или газом после перенесённого вмешательства.

Процесс послеоперационного восстановления

Артроскопия относится к малоинвазивным операциям, и врачи, которые назначают её проведение, обычно акцентируют внимание пациента на том, что реабилитационные процессы после неё составляют не более 20-25 дней, в отличие от большинства операций на опорно-двигательных органах.

Например, после лечения мениска пациент может отправляться домой в тот же день. В редких случаях пребывание в больнице может затянуться до 30 дней.

Тем не менее полная реабилитация занимает до 4 месяцев. Это означает, что в этот период стоит ограничивать уровень физических нагрузок на прооперированный сустав и придерживаться некоторых простых правил.

Изначально, сразу по окончанию операции, врач вводит пациенту антибиотики для предотвращения и профилактики инфекционного поражения. Введение антибиотиков может происходить дважды, с интервалом в сутки.

Первое время после процедуры необходим полный покой. Три-пять дней после артроскопии нужно носить специальные эластичные повязки и компрессионные бинты, а всю двигательную активность максимально сократить.

В течение двух недель с момента процедуры запрещено купаться в горячем ванне, посещать сауны и баню, переохлаждаться, а также загорать на солнце и в солярии.

На протяжении всего периода реабилитации больному могут назначаться обезболивающие и противовоспалительные препараты, и также комплексы лечебной физкультуры.

Преимущества артроскопии перед прочими оперативными вмешательствами, проводимыми на суставах

Учёные и врачи, изучая и развивая методику артроскопии для исследования и лечения патологий суставов, пришли к выводу, что данный метод определённо более безопасен для пациента за счёт малой вероятности инфекционного заражения. В отличие от операций, при которых может наноситься разрез размером 15-20 сантиметров, для артроскопии хирургу достаточно нескольких разрезов длиной до 5 миллиметров.

Кроме того, артроскопия объединяет в себе и диагностические, и лечебные возможности: хирург, выявив причину появления нарушений в работе сустава, может сразу принять меры по их устранению. Данный способ диагностики даёт возможность провести полный осмотр всех частей суставного аппарата.

Одним из важнейших преимуществ является более короткий срок реабилитации, особенно по сравнению с операциями, проводимыми открытым методом. Выписка из стационара обычно происходит через 3-5 дней после процедуры.

Артроскопия, как метод малоинвазивного хирургического вмешательства, является эффективной и малотравматичной операцией. Хирургу не нужно делать артротомию, то есть открывать сустав полностью для её проведения – этот факт значительно уменьшает риски заражения, а также влияет на длительность процесса послеоперационного восстановления в сторону его сокращения, так как степень повреждения внутренних тканей и структур в данном случае значительно меньше, чем при открытых хирургических операциях. Изначально это преимущество было оценено профессиональными спортсменами, которые находятся в группе риска получения травм суставов, ведь уже через 12-14 недель после операции они могли принимать участия в соревнованиях. На сегодняшний день артроскопия доступна всем пациентам с патологиями, болезнями и травмами суставов, как современный метод лечения и диагностики.

Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru

Источник

Диагностическая артроскопия должна быть выполнена только после того, как все доступные методы клинического и рентгенологического обследования исчерпаны, но все же не позволяют установить причину патологических проявлений в области коленного сустава пациента. При артроскопии в большинстве случаев можно осмотреть и прощупать зондом все отделы полости сустава, оценить состояние синовиальной оболочки, хрящевого покрова суставных поверхностей, целостность менисков и крестообразных связок, состоятельность коллатеральных связок и капсулы сустава, обнаружить внутрисуставные тела или патологические включения и определить их происхождение, выявить нарушения ориентации надколенника и взаимоотношений суставных поверхностей, установить возможные конфликты между различными структурами в момент определенных движений в суставе, а также с минимальной травмой выполнить прицельную биопсию патологического участка внутренней поверхности сустава.

Однако артроскопия никогда не сможет заменить собой традиционное клиническое обследование. Только сопоставление анамнеза и клинических симптомов с данными артроскопического исследования дает возможность хирургу установить истинное патологическое значение обнаруженных им изменений в суставе и выработать правильную тактику лечения больного.

Кроме уточнения диагноза у клинически неясных больных, артроскопия должна применяться во всех случаях, когда пациенту планируется оперативное лечение — артротомия. Даже в случаях с казалось бы достоверным диагнозом артроскопия необходима для выявления скрытых сопутствующих повреждений и определения анатомически точного характера предполагаемого повреждения. Артроскопические находки окажут неоценимую помощь в правильном выборе локализации и величины планируемого артротомического доступа, позволят выработать рациональный план операции и последующего восстановительного лечения, а также помогут определить вероятный прогноз планируемого оперативного вмешательства.

Так, например, выявление разрыва мениска в кровоснабжаемой зоне, особенно при отсутствии повреждения передней крестообразной связки, должно послужить основанием для выбора восстановительной операции — шва мениска. С другой стороны, наличие выраженных изменений хряща в нагружаемых отделах сустава существенно ухудшает прогноз менискэктомии, реконструкции крестообразных связок или корригирующей остеотомии.

Артроскопия при острых повреждениях сустава с гемартрозом также может быть полезна и для установления точного диагноза, и для выработки рациональной тактики лечения (ограничение опорной нагрузки, иммобилизация или ранняя мобилизация сустава, планирование ранней или отсроченной реконструктивной операции и т.п.).

Современная артроскопия располагает широким арсеналом средств, позволяющих решать не только чисто диагностические задачи, но и выполнять большинство самых сложных внутрисуставных вмешательств. Поэтому при наличии современного артроскопического оборудования опытный высококвалифицированный ортопед-артроскопист способен произвести внутрисуставной этап операции на коленном суставе без применения артротомии. Однако артроскопическая операция должна выполняться только тогда, когда она будет, по крайней мере, такой же успешной, как и артротомия. В противном случае хирург обязан быть готов на любом этапе перейти к артротомии и закончить операцию традиционным способом.

Повторная артроскопия после оперативных вмешательств на коленном суставе может применяться с целью наблюдения за процессом восстановления дефектов хряща и ходом репаративного процесса в реконструированных менисках, связках и хрящевых поверхностях, а также для своевременного лечения посттравматических изменений (инфекционный артрит, артрофиброз, несостоятельность фиксации мениска или трансплантата, остеоартроз).

Таким образом, показания к артроскопии коленного сустава довольно широки и кратко могут быть сформулированы следующим образом.

1. Неясный клинический диагноз.

2. Оценка предполагаемого повреждения и определение сопутствующих изменений в суставе.

3. Внутрисуставная артроскопическая операция.

4. Контрольная артроскопия с оценкой репаративных процессов внутрисуставных структур после травмы и операции.

5. Повторная артроскопия при рецидивах симптомов.

6. Повторная артроскопия при появлении новых симптомов.

Артроскопия не является операцией спасения жизни больного, поэтому она не должна применяться у больных, состояние которых неустойчиво и может ухудшиться в результате анестезии и оперативного вмешательства. У пациентов пожилого возраста и страдающих серьезными сопутствующими заболеваниями перед артроскопией необходимо проводить соответствующую медикаментозную подготовку, направленную на снижение риска развития как местных, так и общих осложнений.

При удовлетворительном состоянии больного абсолютными противопоказаниями к артроскопии являются, в основном, местные причины: костный или фиброзный анкилоз и инфицированные раны или гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки в области коленного сустава и нижней конечности.

К относительным противопоказаниям относятся открытые повреждения и свежие обширные разрывы капсульно-связочных структур коленного сустава, нарушающие герметичность суставной капсулы. В таких случаях очень трудно создать необходимое для проведения артроскопии растяжение полости сустава жидкостью или газом. Применение же системы ирригации сустава под повышенным давлением может привести к нагнетанию жидкости или газа в мышечно-фасциальные футляры, что повлечет за собой развитие футлярного синдрома и сдавление крупных сосудисто-нервных образований. При наличии внутрисуставных переломов мыщелков, а также при массивном гемартрозе (разрыв крупных сосудов капсулы) артроскопия с газовым заполнением сустава противопоказана, т.к. в таких случаях нельзя исключить проникновение газа в сосудистое русло и развитие газовой эмболии.

Трачук А.П., Шаповалов В.М., Тихилов Р.М.

Основы диагностической артроскопии коленного сустава

Опубликовал Константин Моканов

Источник