Атаралгезия показания и противопоказания

Атаралгезия — методика анестезии, основанная на достижении состояния атараксии («обездушивания») и выраженной аналгезии с помощью седативных, транквилизирующих и аналгетических средств. Полное угнетение сознания на этом фоне достигается небольшими дозами гипнотических средств.

При этом виде анестезии в качестве одной из основных составляющих применяются препараты на основе диазепама (седуксен, реланиум, сибазон, валиум, фаустан). Аналгетический компонент обеспечивается опиоидами (фентанилом, реже дипидолором и т. д.) по тем же принципам, что и при нейролептаналгезии. Диазепам лишен адренолитического действия и наряду с транквилизирующим эффектом тормозит вегетативные реакции. Установлено, что имеющиеся в организме специфические бензодиазепиновые рецепторы насыщаются полностью при относительно небольших дозах препарата. Увеличение последних не углубляет, а только удлиняет эффект.

Действие бензодиазепинов на дыхание. При внутривенном введении седативных доз диазепама отчетливых изменений внешнего дыхания не наблюдается. Апноэ в ответ на быстрое введение бывает очень редким. Гиповентиляция со снижением МОД (у некоторых больных на 20-38% от исходного уровня), проявляется при развитии гипнотического и центрального релаксирующего эффектов. При этом чувствительность дыхательного центра к СО2 под влиянием диазепама не меняется. Такая особенность заставляет применять вспомогательную ИВЛ при индукции анестезии и выполнять интубацию трахеи для проведения контролируемой ИВЛ.

Действие на кровообращение. В клинических условиях диазепам приводит к стабилизации кровообращения. Умеренная артериальная гипотензия после введения значительной дозы препарата обусловлена снижением ОПС и не сопровождается существенным снижением МОК. Обладая коронарорасширяющим действием, предупреждает прямой коронаросуживающий эффект вазопрессина. Установлено центральное антиаритмическое действие препарата. Кроме этого он незначительно повышает общее легочное сосудистое сопротивление и давление в легочной артерии. Однако у пациентов с глубокими расстройствами сердечной деятельности, особенно на фоне гиповолемии, может развиться значительная артериальная гипотензия.

Диазепам оказывает вазодилятирующее действие на сосуды головного мозга, как артерий, так и вен. В небольших дозах не изменяет маточно-плацентарного кровообращения.

Действие на печень и почки. Препараты диазепама не влияют на печеночный кровоток, портальное давление и функцию печени. Изменения функции почек на фоне действия диазепама носят обратимый характер, хотя под его влиянием происходит некоторое увеличение клубочковой фильтрации и снижение почечного сосудистого сопротивления, что приводит к некоторому уменьшению экскреции осмотически активных субстанций с мочей.

Не отмечено влияния диазепама на сократительную способность матки в родах. Быстро и легко проникает через плацентарный баръер. Не вызывает существенных изменений активности эндокринной системы, уменьшает ее ответ на травму при сохранении чувствительности периферических структур к адреналину, снижая одновременно эффекты гистамина и ацетилхолина на жизненно важные функции, хотя и не является прямым антагонистом этих биологически активных веществ.

Методика атаралгезии. После введения антидеполяризующего миорелаксанта (1/4 часть расчетной дозы) для предотвращения регидности мускулатуры вследствие действия фентанила, вводят седуксен в дозе 0,2-0,3 мг/кг и смесь фентанила (5-7 мкг/кг) с кетамином (1-1,5 мг/кг). После выключения сознания вводят деполяризующий миорелаксант, интубируют больного и переводят на ИВЛ. Для выключения сознания в период индукции и поддержания анестезии вместо кетамина можно применять другие средства. Поддержание аналгезии осуществляют фентанилом по 0,1 мг перед наиболее травматичными этапами операции, либо каждые 15-20 минут. Последнее введение кетамина и фентанила должно быть за 40-50 минут до окончания операции.

При длительных операциях седуксен (5—10 мг) вводят в ходе вмешательства дополнительно. Если по ходу анестезии необходимо усилить нейровегетативную защиту или улучшить микроциркуляцию, дополнительно болюсно используют небольшие дозы дроперидола (по 2,5-5 мг).

В последние годы за рубежом вместо фентанила используют его производные — суфентанил или альфентанил. Суфентанил по аналгетическому эффекту в 5—10 раз превосходит фентанил. Он в меньшей степени угнетает дыхание, так как быстрее расщепляется и дезактивируется в печени. Альфентанил слабее фентанила, но он быстрее развивает аналгетический эффект и действует более кратковременно.

Нейролептаналгезия и атаралгезия являются методами выбора при больших и средних по объему хирургических вмешательствах. Они могут быть широко использованы при оказании медицинской помощи в чрезвычайных условиях, в частности, в военно-полевых и при ликвидации последствий больших катастроф. Однако после длительных операций, когда используют сравнительно большие дозы анальгетика и нейролептика, сохраняется их остаточное действие, проявляющееся глубокой седатацией и создающее опасность угнетения дыхания. За больными необходимо тщательное наблюдение в ближайшем послеоперационном периоде.

Категория: Сестринское дело в реаниматологии/Комбинированная общая анестезия

Основа метода — совместное введение пациенту препаратов атарактического и выраженного анальгетического действие. В качестве атарактиков чаще всего применяют бензодиазепины (диазепам и его аналоги). Они вызывают у пациента состояние, близкое к нейролепсии, — атараксию («обездушивание»). Анальгезию достигают введением сравнительно больших доз сильного анальгетика (декстраморамид, дипидолор). Дополнительное использование закиси азота обеспечивает угнетение сознания, а использование мышечных релаксантов — тотальную миоплегию.

Методика. Премедикацию проводят за 30-40 мин до начала I анестезии. В/м вводят атропин (0,1 мг/10 кг массы тела), диазепам (10 мг), декстраморамид (5 мг) или дипидолор (15 мг). В операционной индукцию в анестезию осуществляют закисно-кислородной смесью в соотношении 2:1 масочным способом. Одновременно внутривенно вводят 15-20 мг диазепама и спустя 2-3 мин — 5 мг декстраморамида или 15 мг дипидолора.

До момента потери сознания проводят ВВЛ маской, так как декстраморамид и дипидолор угнетают дыхание пациента. Проводят прекураризацию ардуаном (тубарином, норкуроном) и спустя 2-3 мин после введения стандартной дозы деполяризующего миорелаксанта интубируют трахею и начинают ИВЛ.

Во время операции эти анальгетики вводят каждые 30-40 мин, диазепам (по 5 мг) — через каждые 1,5 ч. Критерием для дополнительного введения декстраморамида (2,5-5 мг) или дипидолора (5-7,5 мг) служит тенденция к гипертензии и тахикардии. Прекращают введение анальгетиков за 30-40 мин до окончания операции, а подачу закиси азота — с наложением последних швов на кожу.

Пробуждение пациента наступает быстро, через 2-5 мин после окончания операции. Однако восстановление адекватного дыхания может быть отсрочено, что требует проведения пациенту продлённой ИВЛ. Экстубация трахеи может быть произведена только после полного восстановления полноценного самостоятельного дыхания. Остаточное действие анальгетиков на дыхательный центр может быть снято действие анальгетиков на дыхательный центр может быть снято введением антидота наркотических анальгетиков — налоксона (0,1-0,2 мг) а бензодиазепинов (диазепама) — флумазенилом (анексатом) в дозе 200 мкг. При необходимости его вводят фракционно, по 100 мкг (до 1 мг).

Показания. Обширные, продолжительные оперативные вмешательства у лиц пожилого и старческого возраста, у ослабленных пациентов и у пациентов с полиорганной недостаточностью.

Помимо описанного, наиболее часто применяемого метода атаральгезии, существуют множество его модификаций. Необходимо отметить, что метод атаральгезии является весьма перспективным. Синтез новых, более безопасных и эффективных атарактиков, нейролептиков и анальгетиков будет способствовать совершенствованию этого метода комбинированной общей анестезией.

Центральная анестезия

Метод основан на использовании больших доз наркотических анальгетиков (морфин, фентанил, альфентанил, суфентанил), вызывающих глубокую анальгезию и угнетение рефлекторной активности. Эти препараты не вызывают ретроградной амнезии и лишь в незначительной степени угнетают сознание пациента. Поэтому при проведении центральной анальгезии её дополняют транквилизаторами (диазепам, мидазолам) и закисью азота.

Наркотические анальгетики угнетают дыхательный центр и могут вызывать ригидность мышц. Поэтому необходимо проведение ИВЛ и во время операции, и в течение нескольких часов после её завершения.

Методика. Ведение в анестезию начинают с ингаляции смеси закиси азота с кислородом в соотношении 1:1. Одновременно внутривенно болюсно вводят диазепам в дозе 0,1-0,15 мг/кг (5-10 мгр).

Фракционный метод. После наступления сонливого состояния вводят дробно морфин, по 5-10 мг через каждые 3-4 мин. Общая доза морфина при этом не должна превышать 30-40 мг.

Одновременно при первых признаках угнетения дыхания начинают ВВЛ через маску респиратора или анестезиологического аппарата. Затем вводят деполяризующие мышечные релаксанты, интубируют трахею и начинают мышечные релаксанты, интубируют трахею и начинают ИВЛ. Перед разрезом кожи дополнительно вводят морфин в дозе 1,5-2,0 мг/кг массы тела. Мышечную релаксацию поддерживают фракционным введением конкурентного типа действия. В общей сложности для обеспечения адекватной анальгезии при длительности операции 3-4 ч морфина расходуется 3-5 мг/кг массы тела.

Капельный метод. Он удобнее. Препарат — из расчёта 3 мг/кг — разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы и начинают его инфузию с частотой 5-10 капель в 1 мин сразу же после введения диазепама. Около 150 мл (1/3 объёма) переливают до интубации трахеи. Оставшуюся часть раствора продолжают вводить капельно во время операции для поддержания анальгезии.

После окончания операции подачу закиси азота прекращают. ИВЛ продолжают воздушно-кислородной смесью до полного восстановления самостоятельного дыхания.

Достоинства метода — длительная (12-24 ч) анальгезия в послеоперационном периоде. Но большие дозы наркотических анальгетиков могут вызвать гипотонию и брадикардию. Брадикардия хорошо устраняется атропином, а гипотония — введением плазмозаменителей и кристаллоидных растворов под контролем ЦВД.

Показания. Центральная анальгезия может быть методом выбора при травматичных оперативных вмешательствах на органах грудной полости и при брюшнополостных операциях (перитонит, панкреатит), когда необходимо обеспечить длительную анальгезию и продлённую ИВЛ в послеоперационном периоде.

См. комбинированная общая анестезия

Саенко И. А.

Источники:

1. Справочник медицинской сестры по уходу/Н. И. Белова, Б. А. Беренбейн, Д. А. Великорецкий и др.; Под ред. Н. Р. Палеева.- М.: Медицина, 1989.
2. Зарянская В. Г. Основы реаниматологии и анестезиологии для медицинских колледжей (2-е изд.)/Серия ‘Среднее профессиональное образование’.- Ростов н/Д: Феникс, 2004.