Блокада плечевого сплетения по куленкампфу противопоказания
Проводниковая анестезия плечевого сплетения по Куленкампфу применяется для предоперационного обезболивания поврежденной верхней конечности и подразумевает надключичное введение анестетика. Этот метод позволяет обезболить руку полностью и проводить операции на всей ее протяженности, в том числе и на кисти.
Техника проведения
Для правильного проведения этого вида обезболивания руки важны точность и последовательность действий со стороны врача, чтобы избежать возможных осложнений. Техника должна быть соблюдена как относительно количества препарата, так и с точки зрения правильного пошагового проведения блокады:
- Больного кладут на спину, под шею и голову кладут плоскую подушку. Голова должна быть повернута в противоположную от места блокады сторону. Положение руки должно быть свободно свисающим вниз.
- Проводят обширную антисептическую обработку области, где будет проводиться блокада, частично включая шею и грудину.
- Посередине ключицы с верхней ее стороны определяют местонахождение подключичной артерии методом пальпации. Кнаружи от нее и несколько сзади находят плечевое сплетение.
- Делают предварительный инфильтрационный укол с прокаином перед основным обезболиванием руки, чтобы блокада прошла для пациента менее чувствительно;
- Перпендикулярно коже делают укол, вводя иглу без шприца, выше подключичной артерии на 1 см (толщину пальца).
- Игла вводится до упора в I ребро, скользя по его поверхности вплоть до ветвей плечевого сплетения.
- При стыке иглы и нервного ствола плечевого сплетения больной чувствует боли по всей протяженности верхней конечности вплоть до пальцев. Боль характеризуется как «стреляющая».
- Если из иглы показалась кровь, это говорит о попадании в сосуд. В таком случае иглу слегка отводят обратно и меняют ее направление. Если крови нет, это означает, что укол сделан верно, после чего вводят 20-50 мл анестетика (новокаин, лидокаин или прокаин 1%-ный).
Обезболивающий эффект наступает через 10-15 минут и длится 4-6 часов, чего обычно достаточно для проведения операции. Этот период характеризуется временным двигательным параличом.
Иногда для более точного определения местонахождения артерии используют допплер: это гарантирует безошибочно и безопасно сделанный укол для подачи анестезии.
Препараты
Анестетики, которые используют при этом виде проводниковой анестезии, берутся те же, что и при других местных обезболиваниях: 1%-ные лидокаин, новокаин или прокаин (20-40 мл), 2%-ный мепивакаин (20мл), 0,5%-ный маркаин (20-40 мл). Большую роль играет соблюдение дозировок и концентрации препаратов во избежание осложнений со стороны дыхательной, центральной нервной и сердечно-сосудистой систем.
Противопоказания
Блокада верхней конечности невозможна в следующих случаях:
- если анестезии предшествовал прием антикоагулянтов;
- неврологические заболевания верхних конечностей;
- кожные заболевания или воспаление тканей около места проведения блокады (в самом месте укола и захватывающие шею или область грудины в том числе);
- категорический отказ пациента, в том числе при отсутствии контакта с врачом;
- непереносимость местных анестетиков;
- блокада конечности также небезопасна при недостаточном опыте врача;
- возраст до 10 лет;
- повышенная нервная возбудимость, психическая нестабильность;
- гипертония, сердечные нарушения, если планируется укол с использованием адреналина.
Показания
В определенных ситуациях, наоборот, проводниковую анестезию применяют как единственно возможный способ обезболивания:
- противопоказания к общему наркозу;
- особо сложный перелом руки;
- пожилой возраст;
- ослабленное болезнью состояние пациента;
- длительная предстоящая операция на конечности;
- продолжительное время транспортировки пациента с травмированной рукой.
Плюсами этого вида проводниковой анестезии являются те факты, что болевой синдром после операции выражен более низко, микроциркуляция в поврежденной руке улучшается, кровопотери во время операции незначительные, редки случаи легочных осложнений.
С другой стороны, укол делается практически в шею (чуть ниже), где на пути иглы еще до достижения сплетения проходит очень много анатомически важных структур, что может привести к определенным осложнениям.
Осложнения
Насколько успешно будет проведена блокада, зависит от основных трех факторов: тяжести состояния больного, опыта врача и самой сложности выполнения некоторых моментов проводниковой анестезии. Невнимание к ним может привести к нежелательным, а порой и опасным, осложнениям и последствиям:
- токсическая реакция из-за превышения дозы анестетика или высокой его концентрации, а также при попадании препарата в сосуд;
- механическое повреждение сосудов, нервов, стволов или внутренних органов иглой;
- аллергические реакции, иногда до анафилактического шока;
- осложнения, связанные с занесением инфекции;
- гипо- или пневмоторакс;
- двигательный паралич дольше допустимого;
- технические проблемы: оторвавшийся катетер или сломавшаяся игла.
Условно эти осложнения делятся на 4 группы: аллергические, механические, инфекционные и токсические.
Механические осложнения. Возникают, когда укол в поиске плечевого сплетения сделан в неверном направлении, что сопровождается повреждением сосудов, нервов. Практически исключены при правильном введении иглы и знании анатомических особенностей области блокады.
Инфекционные осложнения. Возникают при нарушении правил антисептики.
Токсические осложнения. Возможны по причине передозировки препарата: если ошибочно применяют слишком большое количество или высокую концентрацию анестетика, это может привести к возбуждению центральной нервной системы, аритмии, судорогам, потере сознания, остановке сердечной деятельности.
Аллергические осложнения. В виде отека, крапивницы, экземы или аллергического дерматита реакция проявляется через некоторое время после того, как была выполнена блокада, в отличие от анафилактического шока, который развивается сразу после того, как был сделан укол. Чревато затруднением дыхания, вплоть до остановки сердца.
Основной минус надключичного метода
При надключичном подступе к плечевому сплетению возможно достичь достаточно надежной для дальнейшей операции анестезии, но врачи чаще применяют подключичный метод. Разница в том, что при проводниковой анестезии методом, когда укол делается выше ключицы, есть риск повреждения плевры и легкого, что практически неизбежно приведет к пневмотораксу.
Блокада подключичным методом считается более безопасным вариантом по той причине, что при нем поиск плечевого сплетения идет по ключично-реберному промежутку, а не по поверхности первого ребра. Это снижает вероятность повреждения плевры и легкого, сводя риск развития пневмоторакса к минимуму, поэтому такой способ используют чаще.
Общее для обоих методов осложнение – развитие гематомы, которая проходит без последствий при нормальной свертываемости крови.
По понятным причинам в анестезиологической практике способ введения анестетика подключично применяют чаще в силу большей безопасности.
БЛОКАДЫ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ
4.4.1. БЛОКАДА ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ ПО КУЛЕНКАМПФУ (надключичный способ)
ПОКАЗАНИЯ: обезболивание при операциях на верхней конечности, нейродистрофический синдром верхней конечности (синдром Зудека).
ТЕХНИКА. Положение больного лежа на спине с валиком на уровне лопаток; голова повернута в противоположенную от инъекции сторону. Точка введения иглы находится на 1 см выше середины ключицы, кнаружи от пульсации артерии. После инфильтрации кожи и подкожной клетчатки иглу вводят спереди назад и вниз под углом 60° к фронтальной плоскости до упора в I ребро, на глубину не более 5 см. Ограничителем глубины погружения может служить резиновая пробка, насаженная на иглу. Затем, скользя по верхнему краю I ребра, доходят иглой до ветвей плечевого сплетения, о чем свидетельствует появление стреляющих болей по ходу всех нервов верхней конечности (рис. 20).
После проведения двукратной аспирационной пробы с поворотом иглы на 180° вводят 30 мл 1 % раствора анестетика. Анестезия наступает через 10—15 мин.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: повреждение плевры и легкого. Во избежание этого необходимо строго ограничить глубину погружения иглы уровнем ограничителя (резиновой пробкой).
4.4.2. БЛОКАДА ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ ПО МОРГАНУ (ПОДКЛЮЧИЧНЫЙ способ)
ПОКАЗАНИЯ: идентичные таковым при надключичном способе.
ТЕХНИКА. Больной находится в положении лежа на спине, голова расположена в нейтральном положении. Кожу и подкожную жировую клетчатку инфильтрируют на 2,5 см ниже середины ключицы (рис. 21).
Затем иглу длиной 9 см вводят в латеральном направлении под углом 45° к коже по направлению к головке плечевой кости, и качестве дополнительного ориентира пальпаторно определяют пульсацию подключичной артерии в этой области. На глубине 5—7 см появляется боль по ходу нервов верхней конечности и парестезии, после чего вводят 20—25 мл 1 % раствора анестетика.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: идентичные таковым при надключичном способе.
4.4.3. БЛОКАДА ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ ПО ПАЩУКУ (подмышечный способ)
ПОКАЗАНИЯ: обезболивание при операциях на верхней конечности, преимущественно со средней трети плеча.
ТЕХНИКА. Положение больного лежа на спине с отведенной и ротированной кнаружи конечностью. На уровне прикрепления к плечевой кости большой грудной мышцы и широкой мышцы спины накладывают жгут. Место введения иглы в подмышечной ямке соответствует месту пульсации подмышечной артерии, непосредственно над головкой плечевой кости (рис. 22).
Проводят инфильтрацию кожи раствором анестетика, тонкую короткую иглу вводят перпендикулярно оси плечевой кости. Признаком прокола фасциального влагалища служит щелчок и «проваливание» иглы, после чего должны появиться парестезии.
Проведя аспирационную пробу, вводят 35—40 мл 1 % раствора анестетика.
Манипулируя иглой из первого кожного прокола, анестетик вводят впереди и сзади аксиллярной артерии. Жгут снимают через 5—8 мин после введения анестезирующего раствора.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: пункционное повреждение аксиллярной артерии.
Анестезия плечевого сплетения по Куленкампфу выполняется следующим образом:
Больного укладывают на спину, его голову поворачивают в противоположную сторону, рука на стороне обезболивания свободно свисает вниз. Над ключицей в области ее середины пальпацией определяют пульсацию подключичной артерии. Кнаружи и кзади от нее расположены ветви плечевого сплетения. Иглу без шприца вводят на 1 см выше середины ключицы, кнаружи от пульсирующей артерии, перпендикулярно коже в направлении остистых отростков I и II грудных позвонков. Иглу следует продвигать до упора в I ребро, затем, несколько отодвинув иглу назад, направляют ее кверху и, скользя по верхнему краю I ребра, доходят до ветвей плечевого сплетения. При встрече конца иглы с одним из нервных стволов больной испытывает неприятное ощущение в виде «стреляющей боли» по ходу руки, достигающей кончиков пальцев. Убедившись, что из павильона иглы не вытекает кровь, вводят от 20 до 50 мл 1% раствора новокаина. Анестезия наступает через 10—15 мин, сопровождаясь временным двигательным параличом. Для идентификации подключичной артерии, являющейся основным ориентиром при надключичном доступе, P. Grange и соавт. (1978) предложили использовать допплеровский датчик кровотока. Повреждение подключичной артерии служит основным источником осложнений и неудач. Опыт авторов показал, что применение датчика делает надключичный доступ наиболее безопасным и эффективным.
Для блокады плечевого сплетения используют различные местноанестезирующие препараты: 1% раствор лидокаина в количестве 30—38 мл [Winnie A. et al., 1977],2% раствормепивакаина — 20 мл [Grange P., 1978]. Маркаин (20—40 мл 0,5% раствора), используемый при блокаде плечевого сплетения, по данным S. Ischia и соавт. (1974), P. Pike (1978), обеспечивает анестезию длительностью до 4—6 ч.
Среди осложнений, сопутствующих блокаде плечевого сплетения, отмечены повреждения иглой сосудов или нервов, пневмоторакс, длительные двигательные параличи. Н. Nolte (1978), обобщая данные об осложнениях, выделяет 3 ведущих фактора риска при регионарной анестезии: состояние больного, навык и квалификация врача, выполняющего манипуляцию, и сложность техники регионарного обезболивания. Опасность проводниковой анестезии повышается при врожденных или травматических анатомических изменениях тканей, нервно-психических и эндокринных заболеваниях, нарушениях свертывающей системы крови. Регионарная анестезия может провоцировать симптомы заболевания периферической нервной системы. Гипертиреоз изменяет сосудистый эффект адреналина в растворе для анестезии. Нарушения свертывающей системы крови опасны не только кровотечением, возможным при повреждении сосуда, но и его последствиями в виде компрессии нервных стволов гематомой.
Осложнения, связанные с техникой регионарной анестезии, могут быть механическими, токсическими и инфекционными. В эти группы объединяются повреждения нервов или сосудов иглой, некроз кожных покровов вследствие применения высоких концентраций растворов анестетиков и сосудосуживающих средств (адреналина или норадреналина). Передозировка анестетиков, интра-вазальное их введение вызывают острые явления интоксикации. Таким образом, осуществляя регионарную анестезию плечевого сплетения, как, впрочем, и в других областях, всегда нужно помнить о возможности инфекционного и гистотоксического эффекта и вторичного некроза. Опасность уменьшается при технически тщательной анестезии.
Этот метод проводниковой анестезии показан при операциях на верхних конечностях. М. Basalo и соавт. (1974) считают, что в неотложной хирургии риск общего обезболивания при операциях на верхних конечностях нередко превышает риск самого вмешательства, что расширяет показания к проведению регионарной анестезии плечевого сплетения; этот метод обезболивания авторы считают показанным в основном при операциях у пожилых больных, а также у пациентов, которым противопоказана общая анестезия из-за сердечно-легочной патологии. Противопоказания включают предшествующую антикоагулянтную терапию, пиодермию в области обезболивания, неврологические заболевания верхней конечности, отсутствие психологического контакта с больным или его отказ от местного обезболивания.
Кузин М. И., Харнас С. Ш. Местное обезболивание, 1982
Прикладная анатомия
В надключичной области плечевое сплетение проходит между ключицей и
первым ребром, в непосредственной близости от подключичной артерии,
которая располагается позади передней лестничной мышцы. По отношению к
артерии сплетение лежит латерально.
Стволы плечевого сплетения в этой области располагаются вертикально и
носят название верхнего, среднего и нижнего. Компактность расположения
нервных стволов сплетения в этой области делает надключичную блокаду
очень привлекательной. При проведении блокады надключичным доступом
следует помнить о том, что плечевое сплетение в этой области
расположено в непосредственной близости к куполу плевры.
На данном рисунке:
SCM – грудино-ключично-сосцевидная мышца;
SA – подключичная артерия;
1 – верхний ствол;
2 – средний ствол;
3 — нижний ствол.
Показания:
— операции в области нижней трети плеча;
— операции на локтевом суставе;
— операции на предплечье;
— операции на кисти.
Оснащение
Надключичная блокада может проводиться с использованием поиска нервных
структур при помощи парестезий, при помощи нейростимулятора, а также с
использованием ультрасаунд-ассистированных методик.
Для проведения надключичной блокады с использованием в качестве
верификации сплетения метода парестезий, оснащение включает в себя:
— иглу для проведения блокады (затупленная игла 22-24 G длиной 3-5 см);
— соединительная трубку;
— 2 шприца объемом 20 мл для проведения блокады;
— шприц и иглу для местной анестезии кожи;
— стерильные шарики, салфетки.
При использовании метода поиска сплетения при помощи нейростимулятора, в
набор включается нейростимулятор с поверхностным электродом и
специальной изолированной иглой с коротким острием для пункции. При
использовании ультрасаунд-ассистированной техники в оснащение
включается УЗ-аппарат и линейный датчик для поиска сплетения.
Препараты
Для блокады могут использоваться практически все местные анестетики.
Необходимый объем местного анестетика для блокады надключичным доступом
составляет 30-50 мл, в соответствии с этим и производят расчет
концентрации препарата, учитывая его максимально допустимую дозу и
наличие (либо отсутствие) в растворе анестетика вазопрессоров
(адреналин). На наш взгляд, добавление адреналина весьма желательно,
так как позволяет улучшить качество и продолжительность блокады, а
также замедлить всасывание местного анестетика.
Наиболее часто распространенные анестетики и продолжительность блокады при их использовании приведены в таблице.
| ПРЕПАРАТ | ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АНЕСТЕЗИИ (часов) | ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АНАЛГЕЗИИ (часов) |
| Лидокаин 1% без адреналина | 3-4 | 2-5 |
| Лидокаин 1% с адреналином | 3-6 | 5-8 |
| Ропивакаин (наропин) 0,75% | 8-10 | 12-18 |
| Бупивакаин 0,5% с адреналином | 8-10 | 16-18 |
При использовании бупивакаина следует всегда применять в качестве
добавки адреналин, что уменьшает скорость всасывания анестетика и
токсические эффекты последнего.
Техника
1) Способ с верификацией стволов сплетения по парестезиям:
— пациента укладывают в положение на спине, голова должна быть слегка
повернута в противоположную сторону, рука на стороне вмешательства
приводится к туловищу и ротируется кнаружи;
— производят обработку места инъекции и изоляцию его стерильным бельем;
— определяют анатомические ориентиры: ключицу,
грудино-ключично-сосцевидную мышцу, первое ребро, место пульсации
подключичной артерии;
— важно получить парестезии в области предплечья или кисти; получение
парестезий в области плеча свидетельствует о раздражении
надлопаточного нерва, находящегося вне фасциальной оболочки сплетения;
— мы рассмотрим два наиболее распространенных варианта надключичного доступа к сплетению: доступ по Винни и доступ «по отвесу»;
— доступ по Винни заключается в том, что указательным пальцем
недоминирующей руки пальпируется подключичная артерия непосредственно
над границей медиальной и средней трети ключицы, вкол иглы производится
латерально от пальпирующего пальца на 1 см выше края ключицы, игла
направляется к стопе пациента до прокола фасциального влагалища
сплетения и получения парестезии; если парестезию получить не удается,
то иглу перенаправляют на 1-2 мм латерально и кзади;
— доступ «по отвесу» предполагает снизить риск развития
пневмоторакса, при этом вкол иглы производится возле латеральной
границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы у места ее прикрепления к
ключице сразу выше последней, иглу направляют строго вниз к полу и
продвигают до достижения парестезии; при отсутствии последней иглу
перенаправляют на 20 градусов краниальнее строго в парасаггитальной
плоскости, а затем на 20 градусов каудальнее;
На данном рисунке:
1 – первое ребро;
2 – подключичная вена;
3 – подключичная артерия;
4 – плечевое сплетение;
5 – точка вкола иглы;
6 – ключица;
7 – средняя лестничная мышца;
8 – передняя лестничная мышца;
9 – грудино-ключично-сосцевидная мышца.
— после получения парестезии проводят аспирационную пробу и вводят пробную дозу анестетика (1 мл);
— отсутствие признаков внутрисосудистой или интраневральной инъекции
служит сигналом к введению основной дозы анестетика, которая вводится
дробно; причем через каждые 5 мл инъекции проводится осторожная
аспирационная проба;
— иглу извлекают, накладывают асептическую повязку.
2) Способ с использованием нейростимулятора:
— подготовительные этапы и определение ориентиров такие же, как и в первом способе;
— изолированная игла, подключенная к нейростимулятору вводится по
способу Винни или «по отвесу» согласно описанным выше правилам;
— начальные установки нейростимулятора – сила тока 0,2-0,5 мА, частота 2 Гц, длительность импульса 100 микросекунд;
— игла продвигается до тех пор, пока не будет получен ответ со стороны
сплетения, о чем свидетельствуют сокращения мышц предплечья или кисти;
— подергивание мышц плечевого пояса свидетельствует о стимуляции
надключичного нерва и не может быть использовано в качестве ориентира;
— при отсутствии должного ответа на стимуляцию иглу перенаправляют как описано выше;
— введение местного анестетика производят после верификации плечевого сплетения, по описанным выше правилам.
УЗ-ассистированная надключичная блокада
Положение
пациента: на спине, голова повернута на
45° в
сторону, противоположную от места процедуры.
При сканировании в надключичной ямке
в косой коронарной плоскости можно
получить поперечное сечение подключичной
артерии и плечевого сплетения (см. рисунок). Сплетение на этом уровне чаще всего
выглядит как группа из нескольких
нейрональных структур, похожая на
«виноградную гроздь». Подключичная
артерия направляется из средостения
вверх и проходит над боковой поверхностью
верхушки плевральной полости. В этой
области медиальнее первого ребра
плечевое сплетение приближается к
подключичной артерии, располагаясь
кзади и латеральнее от нее. Для безопасного
проведения надключичной блокады и
предотвращения пневмоторакса — очень
важно точно локализовать перечисленные
выше структуры. И хотя и ребро, и
париетальный листок плевры, выглядят
как как гиперэхогенные линейные структуры
существует несколько характеристик,
по которым их можно разлисчить друг от
друга. Позади первого ребра всегда лежит
темная «анэхогенная» область, а область
позади листка плевры обычно имеет
«мерцающий» вид (шимминг) с единичными
артефактами — «хвостами комет». Кроме
того, поверхность плевры смещается как
при дыхании, так и при пулсьации
подключичной артерии, а первое ребро
всегда остается неподвижным. После
выбора наилучшей точки вкола, игла
обычно продвигается в плоскости датчика
(in-plane)
либо
в медио-латеральном, либо в латеро-медиальном
направлении. Местный анестетик необходимо
вводить между стволами сплетения для
того, чтобы местный анестетик омывал
все компоненты плечевого сплетения.
Для того, чтобы анестезировать нижний
ствол сплетения, что требуется при
операциях надистальных отделах
конечностей, рекомендуется вводить
большую часть анестетика сразу же над
первым ребром и в непосредственной
близости к подключичной артерии.
Рисунок.
Надключичный доступ к плечевому
сплетению. (1) Положение датчика; (2)
схематическое изображение анатомических
структур в плоскости датчика; (3)
Ультразвуковове изображение надключичной
области. CL
—
ключица, FR
—
первое ребро; PL
—
плевра; А — подключичная артерия;
короткими стрелками показано плечевое
сплетение.
Течение анестезии
Скорость развития блокады зависит от используемого анестетика, его
объема и местонахождения иглы во время введения препарата. Обычно для
развития хирургической анестезии требуется 20-40 минут. Появление
тяжести в руке и потеря ее координации обычно является первым
свидетельством того, что анестезия удалась. Оценку степени блокады
удобно производить, используя четыре теста:
— толчок — разгибание пациентом предплечья против сопротивления (лучевой нерв);
— напряжение – сгибание пациентом предплечья против сопротивления (мышечно-кожный нерв);
— щипок – отсутствие болевого ощущения у пациента при щипке в области возвышения большого пальца (срединный нерв);
— щипок – отсутствие болевого ощущения у пациента при щипке в области возвышения мизинца (локтевой нерв).
Осложнения надключичной блокады
Внутрисосудистая инъекция препарата приводит к
развитию системной токсической реакции, особенно при использовании
бупивакаина. Помощь включает в себя лечение системной токсической
реакции по общим принципам (борьба с судорогами, вентиляционная и
гемодинамическая поддержка).
Пневмоторакс — относительно частое осложнение
надключичной блокады, проявляется диспноэ или плевральными болями,
длящимися от 6 до 12 часов после блокады. Дренирования плевральной
полости требует редко.
Синдром Горнера – следствие блокады звездчатого узла
и шейной симпатической цепочки. При надключичной блокаде развивается
реже, чем при межлестничной. Проявления широко известны – птоз, миоз и
энофтальм. Кроме этого, отмечаются гиперемия конъюктивы, отечность
слизистой и скопление секрета в полости носа. Данные явления исчезают
самостоятельно после разрешения блокады.
Блокада верхнего гортанного нерва приводит к хрипоте. Исчезает после разрешения блокады. Также при надключичной блокаде встречается нечасто.
Блокада верхнего диафрагмального нерва более
специфична для межлестничной блокады, но в 50% случаев встречается и
при надключичной. Приобретает самостоятельное клиническое значение, как
правило, только у пациентов, имеющих в анамнезе хронические
заболевания легких. У этой категории больных проведение этой блокады
нежелательно.
А. Швец (Минск), М. Насекин (Москва)
blog comments powered by