Цистэктомия показания и противопоказания

Цистотомию зуба относят к нерадикальным хирургическим вмешательствам. Операция считается зубосохраняющей, однако, может сочетаться с удалением зуба или резекцией его верхушки. В ряде случаев процедура и вовсе выступает как паллиативное вмешательство, облегчающее состояние при кисте зуба у пожилых или тяжелобольных пациентов.

Процедура заключается в частичном иссечении кисты зуба – удаляют только наружную стенку. В сравнении с цистэктомией (удалением всех стенок кисты) операция более проста для хирурга и менее травматична для пациента, но предполагает длительный реабилитационный период.

Суть процедуры и ее назначение

Цистотомия предполагает удаление только передней части оболочки кисты вместе с прилегающей к ней костной стенкой. При этом кистозная полость приобретает сообщение с преддверием или с полостью рта, становясь своеобразной искусственной «бухтой».

Хирургическая операция позволяет устранить давление на соседние ткани при больших размерах кисты. После проведения цистотомии кости челюсти постепенно восстанавливаются, «бухта» со временем уменьшается в размерах, а затем вовсе исчезает. Это происходит по причине клеточного «родства» эпителиальной выстилки сохранившейся стенки кисты и эпителия полости рта – в постоперационный период эти ткани срастаются.

Цистотомию также называют отсроченным методом лечения – полноценный результат можно оценить лишь через 2–12 месяцев.

Пораженные зубы, находящиеся в зоне кисты, могут как удаляться, так и подвергаться апикотомии – резекции верхушек корня. Здоровые (интактные) зубы восстанавливают чувствительность при диагностике электрическим током через некоторое время.

Показания и противопоказания к цистотомии

Цистотомия позиционируется, как зубосохраняющая операция, но она может сочетаться с удалением. Операция не трудоемкая – поэтому вопрос о целесообразности сохранения зубов не стоит так остро.

В общем случае показаниями к цистотомии являются:

• Крупные верхнечелюстные кисты, прорастающие в гайморову пазуху, разрушающие костное дно полости носа и неба. Проведение цистэктомии (полного удаления) грозит вскрытием пазухи или носовой полости, поэтому предпочтение отдается цистотомии.
• Кисты нижней челюсти, затрагивающие несколько зубов и провоцирующие выраженное истончение челюстной кости – в таких случаях операция позволяет снизить риск деформаций или перелома челюсти.
• Пожилой возраст или умеренно-тяжелое состояние пациента – сердечнососудистые патологии, эндокринные нарушения, истощение.
• Заболевания кроветворной системы – геморрагические диатезы, гемофилия (сопровождаются нарушениями свертываемости крови, соответственно, не позволяют выполнить более травматичные виды зубосохраняющих вмешательств).
• Кисты, обнаруженные в период смены зубов у детей – в такой ситуации полное удаление может привести к повреждению зачатков постоянных зубов и нарушению прикуса.
• Кисты, в полость которых прорастают 3 и более здоровых зубов, не являющихся источником воспаления, не имеющих прикорневых пародонтальных карманов (видно на рентген-снимке). Полное удаление такой большой кисты грозит инфицированием и разрушением (аутолизом) кровяного сгустка.

Относительными противопоказаниями к вмешательству являются:

• острые инфекционные заболевания вирусной и бактериальной природы, в особенности полости рта, горла, дыхательных путей – эти состояния создают риск инфицирования послеоперационной раны и замедляют процесс заживления;
• множественные кариозные очаги в полости рта;
• восстановительный период после инфарктов или инсультов;
• психические и нервные нарушения – в период обострения;
• декомпенсированный сахарный диабет – заболевание может замедлить и без того длительное восстановление, а также усугубить осложнения.

Нежелательно проведение процедуры в период менструального кровотечения и при беременности.

Цистотомия абсолютно противопоказана при:

• тяжелых хронических сердечно-сосудистых нарушениях – организм может «не справиться» с восстановительным периодом, также могут возникнуть нежелательные реакции на анестезию;
• онкопатологии – само заболевание и противораковое лечение негативно сказываются на иммунном статусе пациента, повышая риск осложнений и делая крайне тяжелым восстановление.

Вмешательство нецелесообразно при кистах, расположенных близко к шейке зуба.

Подготовка к вмешательству

Постольку цистотомия не предполагает повреждения здоровых зубов, перед операцией пролечивают и пломбируют каналы только одного зуба, ставшего источником воспаления. Помимо этого, потребуется:

1. Осмотр и устранение кариозных полостей (при необходимости).
2. Рентген-снимок нескольких зубов либо панорамный (всей челюсти со смежными отделами лицевых костей). Проводят с целью уточнить размер и локализацию полости, выявить масштабы истончения костной ткани, обозначить анатомические особенности.
3. Консультация пародонтолога с учетом имеющегося рентген-снимка – для выявления прикорневых пародонтальных карманов и осмотра мягких тканей полости рта в целом. При необходимости проводится профессиональная гигиена.
4. Консультация терапевта – при наличии заболеваний/состояний, могущих стать противопоказанием к операции.

Перед операцией пациенту назначают профилактическую антибактериальную терапию.

Основные этапы операции

Операция заключается в соединении кисты с полостью рта или реже – с полостью носа (назальная цистотомия). В первом случае алгоритм вмешательства следующий:

• Введение обезболивающего препарата – используется местная анестезия.
• Выполнение разреза мягких тканей, прикрывающих зубонесущую часть челюсти: слизистой и надкостницы.
• Выкраивание, отделение, фиксация крючками лоскута мягких тканей с целью обеспечения доступа к костной стенке.
• Выполнение отверстия в костной ткани по наибольшему диаметру кисты, острые края отверстия тщательно сглаживаются.
• Вырезание наружной стенки кисты и соответствующего ей участка ранее выкроенной надкостницы (оставляют только слизистую).
• Опорожнение содержимого кисты – жидкость отсасывается марлевыми тампонами.
• Введение в кисту лоскута слизистой – его плотно прижимают к оставшейся (задней) стенке, заполняя полость марлевым тампоном, пропитанного йодоформным раствором. Иногда слизистую дополнительно пришивают к внутренней стенке полости.
• Выполнение резекцию верхушки корня пораженного зуба, находящегося в зоне кисты. Если имеются разрушенные или погруженные в кисту более чем на треть зубы, их удаляют.

Длительность стандартной цистотомии – от 30 до 50 минут.

Через 5–7 дней слизистая срастается с внутренней стенкой кисты и старый тампон удаляют. Затем полость промывают антисептическим раствором и закладывают туда тампон меньших размеров – на 3–5 дней. Всего таких замен производят от 3 до 5, затем (через 21–30 дней) полость полностью покрывается эпителием и превращается в дополнительную «бухту».

Глубина этой «бухты» в полости рта постепенно уменьшается – процесс может занимать от 2 до 12 месяцев.

Если киста расположена около гайморовой пазухи и носовой полости, применяют методику назальной цистотомии, основные этапы которой такие:

• Обезболивание – в области челюсти и под глазницей.
• Вскрытие передней стенки кисты и удаление жидкости – аналогично обычной цистотомии.
• Иссечение носовой стенки.
• Помещение в полость кисты тампона – закладывают его со стороны рта, а выводят – в носовую полость.
• Накладывание швов в полости рта.

При гигантских кистах, сопровождающихся разрушением кости верхней челюсти, проводят операцию, включающую 2 этапа:

• Проведение процедуры по принципу цистотомии – сообщение кисты с ротовой полостью создается, но «бухту» делают значительно меньше диаметра кисты. Это обеспечивает дренаж и позволяет восстанавливаться челюстной кости.
• Добавочная процедура по типу цистэктомии (с полным удалением кистозных оболочек) – через 1–1,5 года. При этом исключаются рецидивы и какие-либо костные или внутриротовые дефекты.

Цистотомию следует отличать от пластической цистэктомии – когда кисту вылущивают полностью, а затем, не зашивая, закрывают лоскутом слизистой и надкостницы.

Реабилитационный период

После удаления большой зубной кисты отечность и локальное воспаление неизбежны, поэтому врач накладывает давящую повязку и рекомендует местное охлаждение в течение 3 дней.

В общем случае рекомендации в постоперационный период следующие:

• избегать экспрессивной мимики – в течение 1–3 дней;
• употреблять жидкую однородную пищу, не пережевывать ее на оперированной стороне – от 3 до 10 дней;
• принимать назначенные врачом антибактериальные, противовоспалительные, антигистаминные препараты, не прерывая курса раньше времени;
• посещать медицинское учреждение для смены тампонов и осмотра согласно предписанному графику;
• приобрести новую мягкую щетку и проводить гигиену полости рта аккуратно, не затрагивая область кисты;
• после каждого приема пищи или чистки зубов следует промывать полость антисептическим раствором (начиная с момента удаления последнего тампона);
• ограничить употребление твердой или грубой пищи, отказаться от алкоголя и курения – до 21 дня либо в течение всего восстановительного периода;
• снизить уровень физических нагрузок – до месяца.

Если во время операции накладывались швы, их снимают через 14 дней.

Через 6 месяцев потребуется сделать контрольный снимок – чтобы удостовериться в нормальном протекании процесса восстановления и отсутствии рецидива.

После цистотомии с пластикой дна нижнего носового хода, пациенту запрещается сморкаться на протяжении всего постоперационного периода.

Отек и воспаление в норме должны уменьшаться либо сходить через 3 дня. При развитии осложнений, напротив, имеет место:

• повышение местной и/или общей температуры тела;
• резкое увеличение отека;
• ухудшение общего состояния.

При появлении таких симптомов следует срочно обратиться к врачу.

Вероятные осложнения

При условии соблюдения протокола процедуры и должного ухода после вмешательства за зоной вмешательства риск негативных явлений минимален. Однако имеются данные о единичных случаях:

• Повреждения ветви лицевых нервов, кровеносных сосудов или корней зубов – практически исключено при наличии у хирурга достаточной квалификации.
• Проникновения инфекции в рану либо гайморовы синусы (при операции на верхней челюсти). При игнорировании пациентом необходимости промывание полости в постоперационный период, очень редко – при нарушении протокола операции.
• Травм или перелома челюстной кости – для исключения такой ситуации проводится предварительное обследование. Если риск перелома имеется, заранее изготавливают фиксирующую шину для нижней челюсти.
• Непреднамеренного удаления злокачественного новообразования, ошибочно диагностированного как киста.

Следует учесть, что осложнения – это не только следствие операции, но и результат длительного роста самой кисты.

Преимущества и недостатки метода

Основным достоинством цистотомии является возможность устранить давление кисты на соседние структуры, не повредив здоровые зубы. Кроме этого, к «плюсам» процедуры относят:

• Незначительную травматичность и кровопотерю.
• Простоту выполнения – с хирургической точки зрения.
• Минимальный риск повреждения сосудов и нервов.
• Высокую эффективность – рецидивы после цистотомии возникают редко.
• Возможность восстановить естественную структуру костной ткани челюсти.

У вмешательства имеются и недостатки:

• Нерадикальность процедуры – внутренние стенки кисты остаются нетронутыми.
• Длительное восстановление и необходимость промывать созданную добавочную полость.
• Вероятность постоперационной деформации челюсти – это, скорее, осложнение запущенной кисты, нежели проведеного вмешательства.
• Благоприятные условия для размножения болезнетворной флоры, которые создает временная «бухта».
• Риск рецидива при закрытии созданного соустья кистозной полости – может происходить при определенном расположении кисты либо при недостаточных размерах созданного при операции отверстия в кости. Чтобы избежать этого некоторые специалисты предлагают изготавливать специальный обтуратор, который вводится в полость после удаления тампона и обеспечивает дренаж.

Стоимость цистотомии

Операция проводится в государственных и частных клиниках, имеющих профили «хирургическая стоматология» и «челюстно-лицевая хирургия». Стоимость в государственных медучреждениях по России – от 1000 руб., стоимость в частных клиниках среднего сегмента от 2500 руб. до 8000 руб. В престижных клиниках крупных городов операция может обойтись в несколько десятков тысяч.

Часто цена указывается без учета материалов, анестезии, предварительных и постоперационных процедур (тампонирование, изготовление приспособления для дренажа). Поэтому полная стоимость может несколько отличаться – это следует уточнить заранее.

Отзывы

Пациенты, перенесшие цистотомию, отмечают некоторый психологический дискомфорт, свойственный любой хирургической операции. Среди положительных моментов:

• длительный, но относительно легкий восстановительный период;
• незначительная болезненность сразу после вмешательства;
• отсутствие заметных осложнений при должном уходе.

Среди минусов вмешательства:

• длительный отек после операции – до месяца, при этом лист нетрудоспособности выдается максимум на 2 недели;
• потребность в длительной гигиене полости после снятия тампона.

Цистотомия – это малая хирургическая операция, не предусматривающая заметной кровопотери. Вмешательство не является сложным или продолжительным, но требует от хирурга квалификации. Важным условием эффективности процедуры является соблюдение пациентом рекомендаций, касающихся гигиены оперированной зоны.

Следует понимать, что чем больше размер полости, тем сложнее будет операция и дольше – период восстановления. Поэтому при обнаружении новообразования не следует затягивать с операцией, позволяя кисте расти.