Гемостатики местного и резорбтивного действия применение противопоказания
Внимание! Вся приведенная информация носит исключительно ознакомительный характер и ни в коем случае не является инструкцией к действию! Вся информация взята из свободного доступа в интернете. За любое использование данных материалов автор данной статьи не несет ответственности!
Ели кто-то увидит что-то не соответствующие или опасное для жизни — просьба сообщить в комментариях.
Гемостатические (кровоостанавливающие) средства — это вещества, останавливающие кровотечение. Причём в кратчайшие сроки.
Гемостатические (кровоостанавливающие) средства делятся на средства резорбтивного и местного действия.
Гемостатический эффект кровоостанавливающих средств резорбтивного действия развивается при поступлении их в кровь.
Гемостатический эффект кровоостанавливающих средств местного действия оказывают гемостатический эффект при непосредственном контакте с кровоточащими тканями.
Т.к. мы не врачи, то нас должно интересовать только кровоостанавливающие средства местного действия. Наиболее распространенные являются гемостатические средства марок Combat Gauze, Celox, QuikClot, Hemcon, X- Stat, Expanding Gauze.
Изначально подобные препараты разрабатывались для использования в местах, где отсутствует возможность наложить кровоостанавливающий жгут (например шея, пах, ягодицы, подмышки и т.п.). Первоначально создавались для полевых и армейских медиков, затем стали использовать и в других сферах медицинской деятельности: скорой помощи, больницах и т.п.
Сегодня (в первую очередь в западных странах) гемостатические средства наружного применения используются как медицинские средства первой помощи при массивных кровотечениях. Их применение (в отличие от жгута) не сопровождается ишемией (малокровием) конечности, повреждением мышц, нервов, сосудов (вследствие перетягивания и передавливания жгутом) и позволяет проводить длительную эвакуацию пострадавшего до безопасного места.
Каждое кровоостанавливающее средство имеет свои особенности. Их обязательно надо учитывать, и не забывать читать инструкцию.
Например, известны случаи когда после применения Гемостоп и QuikClot (по крайне мере первое поколение точно, его сейчас не выпускают) были ожоги. Плюс их надо вымывать из раны.
А Celox сделан на основе природного полисахарида и случайные не вычищенные остатки полностью разлагаются кровью до обычных ферментов и превращаются в вещества, изначально присутствующие в человеческом организме.
Разновидности гемостатических (кровоостанавливающих) средств
Все местные гемостатики условно можно поделить на две группы: специфические и неспецифические.
Специфические – тем или иным образом активируют биохимические реакции, происходящие при свёртывании крови.
Неспецифические гемостатические агенты напрямую не активируют систему свёртывания крови, однако за счёт своих физико-химических свойств способствуют процессу тромбообразования.
Производные коллагена
Чаще всего лекарственная форма – в виде губок. Actifoam (MedChem Products Inc.), Helistat (Integra Life Sciences Inc.), Instat (Johnsos & Johnson), Ultrafoam (C.R. Bard Inc.). Исключение составляет Avitene (MedChem Products Inc.) – у них препараты в виде порошка, пластины, пены.
Отечественное изделие – гемостатическая коллагеновая губка лужского завода «Белкозин».
Достоинства:
- высокая кровоостанавливающая активность
- доступность (есть отечественный аналог импорта)
- низкая стоимость
- местные тканевые (аллергические) реакции отсутствуют или выражены слабо
Отдельной группой идут препараты типа TachoComb и его дальнейшее развитие – TachoComb H и TachoSil а также CoStasis. Они успешно применяются в плановой хирургии и позволяют за 5 минут обеспечить гемостаз при травмах селезёнки и других паренхиматозных органов, однако возможность их применения на догоспитальном этапе пока только выясняется (по крайне мере у меня нет других данных).
Препараты на основе желатина
Это Spongostan и Surgifoam (Ethicon, США) а также Gelfoam (Pfizer Inc., США) – выпускаются в виде губок, пасты и порошка. Препарат FloSeal (Fusion Medical Technologies, США) представляет собой гранулят, который перед применением нужно смешать с раствором тромбина и кальция до констистенции вязкого геля.
Отечественные изделия: разработанная в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова плазможелатиновая композиция, комбинированный продукт – губка «Гемасепт».
Их нельзя использовать непосредственно в крупных ранах – они могут препятствовать заживлению раны, а также нельзя использовать в просвете крупных сосудов из-за риска эмболизации, также они малоэффективны для остановки пульсирующего кровотечения и при больших скоплениях крови, когда источник кровотечения чётко не выявлен. Применяют их для остановки капиллярных и паренхиматозных кровотечений в условиях стационара.
Препараты факторов свёртывания крови.
Помимо гемостатического действия, способствуют заживлению ран, стимулируют регенераторные процессы.
Используются в виде лекарственных форм:
- Тромбин (сухой белковый препарат)
- Фибриновая губка
- Сухая плазма (сыворотка) – сыпучий порошок.
- Фибриновая пена (из фибриногена и тромбина)
- Фибриновый порошок
- Фибриновый клей.
Препараты «Тиссукол Кит», Dry Fibrin Sealant Dressing (DFSD), SeraSeal.
Препараты на основе полисахаридов
Производные поли-N-ацетилглюкозамина, хитозана и крахмала и окисленной целлюлозы.
Производные поли-N-ацетилглюкозамина
SyvekPatch и Rapid Deployment Hemostat (Marine Polymer Tehnologies, США). Механизм действия комплексный: специфический и неспецифический. Второй из них специально разработан для оказания помощи на догоспитальном этапе.
Производные хитозана
Он содержится в панцирях насекомых и ракообразных.
Помимо гемостатических, хитозан обладает неспецифическими антибактериальными, противогрибковыми и антивирусными свойствами, а также может стимулировать регенерацию тканей.
Одним из последних и наиболее эффективных производных является препарат «Celox» (MedTrade Products Ltd., Великобритания). Выпускается в виде порошка (Celox Granules), бинта (Celox Gauze и Celox Gauze Z-fold), в шприц-тюбике — так называемом апликаторе (Celox-A), комплект из порошка и марелвой повязки (Celox-Pro).
На мой взгляд наиболее удобен в применении бинт. Обладает достаточно высокой эффективностью, способен останавливать массивные кровотечения (например из бедренной артерии – в течение 3-х минут). После применения расщепляется в организме без следа и без образования каких-либо токсичных продуктов.
Помимо Celox корпорация HemCon Medical Technologies.Inc выпускает целый ряд препаратов: HemCon GuardaCare Pro (многослойные покрытия для ран), HemCon Bandage PRO (бинты с нанесённым хитозаном), HemCon Patch PRO (наклейки), HemCon daCareXR (гель), HemCon Nasal Plug (вкладыши для остановки носового кровотечения).
Эта продукция менее известна чем бренд Celox, однако также широко применяется в вооружённых силах, силовых структурах, Emergency medical services и так далее.
Препарат отечественного производства на основе хитозана – Гемофлекс, компании Инмед. Отличается высокой эффективностью для остановки наружного кровотечения. В свободной продаже не бывает, поставляется только организациям и силовым структурам.
Производные крахмала
Trauma Dex. Низкая эффективность при интенсивных кровотечениях — мало пригоден в качестве средства первой помощи.
Препараты на основе целлюлозы
«Оксицелодекс» и «Surgicel» (Ethicon, Австрия), «ActCel» (Coreva Health Scienses, США) и «BloodSTOP» (LifeScience Plus, США).
При повреждении крупных артерий все они оказались неэффективными.
Не органические гемостатики
QuikClot (Z-Medica, Wallington Connecticut, США)
В его составе имеется минеральное вещество (ранние версии – цеолит, поздние – каолин). Достоинство – высокая эффективность при массивных кровотечениях.
Недостаток – ожог тканей при применении и необходимость удаления всех его частиц из раны после остановки кровотечения.
В первом поколении был исключительно в виде порошка. Во втором поколении – фасовался в специальные небольшие «сумочки» из хирургической сетки. Они отличаются главным образом по весу (количеству препарата). QuikClot 1st Response (25 г. Цеолита), QuikClot Sport (50 г), QuikClot ACS и QuikClot ACS+ (главным образом для боевых действий). Цеолита в паковке – 100 гр. Сеточка, в которую расфасован препарат, облегчает удаление его частиц из раны, а специальная процедура заранее проведенной гидратации снижает риск ожогов. Однако эта же сеточка существенно затрудняет заполнение препаратом ран сложной конфигурации. Поэтому в дальнейшем, в третьем поколении препаратов, в качестве действующего вещества вместо цеолита стали использовать каолин. Главное его достоинства – отсутствие теплопродукции (и опасности ожогов) при контакте с кровью.
Поставляется в виде различных повязок, пропитанных данных препаратом: QuikClot Combat Gauze и QuikClot Combat Gauze Z-Fold (бинт и бинт, сложенный гармошкой), QuikClot Trauma Pad (3-х слойная двойная стерильная повязка большого размера) и так далее.
- высокая эффективность
- низкая частота побочных
- аллергических реакций
Недостаток: и поныне необходимо после применения полное удаление препарата из раны.
Его российский аналог «Гемостоп», производимое ФГУП Научно-производственный центр «Фармзащита» ФМБА России. К огромному сожалению, он является именно аналогом QuikClot первого поколения, и ему присущи все недостатки данного препарата.
Ещё одним аналогом QuikClot является препарат WoundStat (TraumaCure, США) Он обладает высоким кровоостанавливающим эффектом и его планировалось использовать в тех случаях, когда другие гемостатики оказались неэффективными. Однако после случаев применения в военных условиях появилась информация о его запрете. Это связано со сведениями о возникновении тромбоэмболических осложнений после его применения, а также со значительными повреждениями, которые он наносит стенкам сосудов (это затрудняет последующие сосудо-реконструктивные операции).
Также комбинированный препарат из этой серии TraumaStat (OreMedix, Lebanon, OR).
Теперь немного более конкретно про распространены в России кровоостанавливающие средства.
Гемостатические (кровоостанавливающие) средства местного действия в виде порошка/гранул
Гемостатический порошок/гранулы являются основой для многих видов кровоостанавливающих средств местного действия.
Но порошок и гранулы можно применять и самостоятельно. В этом случае порошок просто насыпается в зону кровотечения и прижимается на несколько минут.
Гемостатический порошок/гранулы выпускаются в виде пакетиков или флаконов.
Обратите внимание! Некоторые порошки выделяют тепло при контакте с кровью.
Также кровостанавливающий порошок/гранулы не всегда удобно применять в поле, он рассыпается при малейшем ветре. Порой не получается засыпать его на всю глубину раны. Часто требуется 2, а то и 3-4 пакета.
Способ применения и дозы кровоотанавливающего порошка и гранул
1. Очистить рану от инородных тел и крови бинтом.
2. Вскрыть пакет, засыпать порошок как можно ближе к источнику кровотечения.
3. Поверх засыпанного порошка наложить ватно-марлевую повязку или тампон, при отсутствии — плотную ткань.
4. Осуществить ручную компрессию 5-7 минут. При неэффективной остановке кровотечения показано повторное засыпание препарата и компрессия в течение 5-7 мин.
5. Не извлекая препарата, наложить давящую повязку.
6. При повреждении крупных сосудов конечностей выполнить транспортную иммобилизацию.
7. Наложить провизорный жгут выше раны, не затягивая его.
8. Эвакуировать пострадавшего.
9. При возобновлении кровотечения применить жгут.
Гемостатические (кровоостанавливающие) средства местного действия в виде повязки/бинта
Гемостатические повязки/бинты представляют собой не тканный материал, на который нанесены кровоостанавливающие гранулы или порошок.
Гемостатические повязки можно применять как наружно, так и внутрь раны (тампонировать рану).
В настоящее время обычные рулонные бинты заменяются на Z-fold (бинт, сложенный гармошкой), упаковки которого имеют плоскую форму, более удобную для хранения и наложения на рану.
| Гемостатическая Z-fold повязка |
| Применение гемостатической повязки |
Гемостатические (кровоостанавливающие) средства местного действия в виде губки
Губка гемостатическая (Spongia haemostatica)
Основные фармакологические свойства: Гемостатическая губка изготавливается из натуральной плазмы крови человека и тромбопластина. Гемостатические свойства обусловлены наличием в нем компонентов свертывания крови (тромбина, тромбопластина, фибрина и др.), а также способностью механически закупоривать мелкие сосуды.
Показания к применению при кровотечениях: Применяется для остановки капиллярных и паренхиматозных кровотечений, кровотечений из костей, мышц, паренхиматозных органов и мелких сосудов во время хирургических операций.
Терапевтические дозы, способы применения: Применяют только местно на кровоточащие ткани
Побочные эффекты и осложнения: Данных нет
Противопоказания, предосторожности: Для остановки кровотечений из крупных сосудов препарат не применяют!
Формы выпуска: Выпускаются в целлофане или подпергаментной бумаге по 1 г (±0,2 г), упакована в стерильные алюминиевые коробки.
Хранение: Хранят в сухом месте при t° от 5 до 2 5
Губка гемостатическая коллагеновая (Spongia haemostatica collagenica)
Основные фармакологические свойства: Гемостатическая губка коллагеновая получается из раствора коллагена, который изготовляют из кожи или сухожилий крупного рогатого скота. В состав губки входят: борная кислота — 0,0125 г и фурацилин — 0,0075 г (из расчета на 1 г сухой губки). Оказывает гемостатическое и антисептическое действие, стимулирует регенерацию тканей. Оставленная в ранах или полостях губка полностью рассасывается.
Показания к применению при кровотечениях: Применяется для остановки капиллярных и паренхиматозных кровотечений, тампонада синусов твердой мозговой оболочки, остановка кровотечений из костномозгового канала, а также заполнение дефектов паренхиматозных органов (в частности, после резекции печени и закрытия ложа желчного пузыря после холецистэктомии).
Терапевтические дозы, способы применения: Применяют местно, прикладывая кусочки препарата к кровоточащему месту и прижимая к нему в течение 1—2 мин. или плотно тампонируют кровоточащую полость. При закрытии поврежденных участков паренхиматозных органов или закрытии ложа желчного пузыря губку накладывают на поврежденную поверхность. Если кровотечение не остановилось, можно наложить второй слой губки. После остановки кровотечения губку фиксируют П-образным швом. Для остановки кровотечения из сосудистого шва кровоточащее место закрывают губкой. Гемостатическое действие губки усиливается, если ее смочить р-ром тромбина. После остановки кровотечения губку не удаляют (она рассасывается)
Побочные эффекты и осложнения: Данных нет
Противопоказания, предосторожности: Препарат противопоказан при артериальных кровотечениях и непереносимости препаратов нитрофуранового ряда (фурацилина, фуразолидон, фурагина и др.)
Формы выпуска: Пластинки размером 5×5 см и 10×10 см, толщиной 8-12 см, в стерильных полиэтиленовых пакетах.
Хранение: Хранят в сухом, защищенном от света месте, при комнатной температуре
Губка гемостатическая желатиновая (Spongia gelatinosa)
Основные фармакологические свойства: Препарат, получаемый из специально обработанной желатины. Содержит фурацилин. Оставленная в тканях губка полностью рассасывается в течение 4 — 6 нед.
Показания к применению при кровотечениях: Применяется для остановки капиллярных и паренхиматозных кровотечений, кровотечений из костей, мышц, паренхиматозных органов и мелких сосудов во время хирургических операций.
Терапевтические дозы, способы применения: Применяют только местно на кровоточащие ткани
Побочные эффекты и осложнения: Для остановки кровотечений из крупных сосудов препарат не применяют!
Противопоказания, предосторожности: Данных нет
Формы выпуска: В упаковке по 0,6 г.
Хранение: Хранят в сухом месте при. t° не выше 25°
Губка гемостатическая Оксицел (Oxycel)
Основные фармакологические свойства: Продукт специальной обработки целлюлозы. При контакте с кровью образует плотную массу, легко прилипающую к кровоточащей поверхности. Через 24—48 час. оксицел приобретает желатиноподобный вид и легко снимается с поверхности тканей. Оставленный в тканях препарат рассасывается
Показания к применению при кровотечениях: Кровотечения из капилляров, мелких артерий и вен во время хирургических операций
Терапевтические дозы, способы применения: Накладывают на кровоточащую поверхность в сухом виде (в форме ленточек и пластинок)
Побочные эффекты и осложнения: Изменения в тканях по типу реакции на инородное тело. При тугой тампонаде носовой полости возможны некрозы слизистой оболочки и перфорация носовой перегородки.
При попадании в просвет кишечника или уретры может вызвать их сужение
Противопоказания, предосторожности: Кровотечения из крупных сосудов, операции в области зрительного нерва. Препарат не следует применять для тампонады костей при их переломах и операциях на костях в связи с тем, что он нарушает процессы регенерации костной ткани и может способствовать образованию кист
Формы выпуска: Стерильные пластинки разных размеров
Хранение: Данных нет
Гемостатические (кровоостанавливающие) средства местного действия в виде апликатора
Гемостатический апликатр предназначен для доставка кровостанавливающего средства непосредственному к источнику кровотечения. Внутри апликатора размещается кровоостанавливающий порошок или гранулы.
| Применение гемостатического апликатора |
Также можно использловать и лекарства, пропитав ими салфетки или тампоны. Например, к таким лекарствам относится Феракрил.
Можно сделать следующие выводы: из перечисленных выше препаратов наиболее выраженным кровоостанавливающим действием с наименьшим количеством побочных эффектов имеют препараты на основе хитозана – Целокс в различных модификациях, из отечественных – Гемофлекс. Ряд других препаратов: Квиклот, Woundstat и т.д. высокоэффективны, но обладают рядом негативных побочных эффектов. Из недорогих, общедоступных отечественных можно рекомендовать аминокапроновую кислоту (её можно применять как местно, так и внутреивенно) и гемостатические губки.
И наконец, настоятельно рекомендую воздержаться от применения препаратов с неизвестными вам названиями и тем более – с непонятным вам самим принципом действия. Мало того, что непонятно, насколько они эффективны, но ещё они могут обладать самыми различными вредными побочными эффектами.
Гемостатические средства местного и резорбтивного д-я.
I. ГЕМОСТАТИКИ
СРЕДСТВА, ПОВЫШАЮЩИЕ СВЕРТЫВАЕМОСТЬ КРОВИ (ГЕМОСТАТИКИ)
КОАГУЛЯНТЫ
Согласно классификации, эту группу препаратов делят на коагулянты прямого и непрямого действия, однако иногда их делят и по другому принципу :
1) для местного применения (тромбин, губка гемостатическая, пленка фибринная и др. )
2) для системного( резорбтивного) применения (фибриноген, викасол).
ТРОМБИН (Trombinum; сухой порошок в амп. по о, 1, что соответствует 125 ед. активности; во флаконах по 10 мл) — коагулянт прямого действия для местного применения. Являясь естественным компонентом свертывающей системы крови, вызывает эффект in vitro и in vivo.
Перед использованием порошок растворяют в физрастворе. Обычно порошок в ампуле представляет собой смесь тромбопластина, кальция и протромбина.
Применяют только местно. Назначают больным с кровотечениями из мелких сосудов и паренхиматозных органов. Используют местно в виде пропитанной раствором тромбина гемостатической губки, губки гемастатической коллагеновой, или просто прикладывая тампон, пропитанный раствором тромбина.
ФИБРИНОГЕН (Fibrinogenum; во флаконах по 1, 0 и 2, 0 сухой пористой массы) — используется для системного воздействия. Получают также из плазмы крови доноров. ПоД влиянием тромбина фибриноген превращается в фибрин, образующий тромбы.
Фибриноген используют как средство скорой помощи. Особенно эффективен при его дефиците при массивных кровотечениях.
Назначают обычно в вену, иногда местно в виде пленки, наносимой на кровоточащую поверхность.
Перед применением препарат растворяют в 250 или 500 мл подогретой воды для инъекций. Внутривенно вводят капельно или медленно струйно.
ВИКАСОЛ (Vicasolum; в таб, по 0, 015 и в амп. по 1 мл 1% раствора) непрямой коагулянт, синтетический водорастворимый аналог витамина К, который активизирует процесс образования фибринных тромбов. Обозначают как витамин К3. Фармакологический эффект вызывает не сам викасол, а образующиеся из него витамины К1 и К2, поэтому эффект развивается через 12-24 часа, при внутривенном введении — через 30 минут, при внутримышечном — через 2-3 часа.
Указанные витамины необходимы для синтеза в печени протромбина (II фактор), проконвертина (VII фактор), а также IX и X факторов.
Показания к применению : при чрезмерном снижении протромбинового индекса, при выраженной К-витаминной недостаточности, обусловленной :
1) кровотечением из паренхиматозных органов;
2) процедурой заменного переливания крови
3) длительном применении антагонистов витамина К — аспирина и НПВС (нарушающих агрегацию тромбоцитов);
4) длительном применении антибиотиков широкого спектра действия (левомицетина, ампициллина, тетрациклина, аминогликозидов, фторхинолонов);
5) применении сульфаниламидов;
6) профилактике геморрагической болезни новорожденных;
7) длительной диарее у детей;
8) муковисцидозе;
9) у беременных женщин, особенно у страдающих туберкулезом и эпилепсией и получающих соответствующее лечение;
10) передозировке антикоагулянтов непрямого действия;
11) желтухах, гепатитах, а также после ранений, кровотечений (геморрой, язва, лучевая болезнь);
12) подготовке к хирургической операции и в постоперационном периоде.
Эффекты могут быть ослаблены при одновременном назначении антагонистов викасола : аспирин, НПВС, ПАСК, непрямые антикоагулянты группы неодикумарина.
Побочные эффекты : гемолиз эритроцитов при внутривенном введении.
ФИТОМЕНАДИОН (Phytomenadinum; по 1 мл для внутривенного введения, а также капсулы, содержащие 0, 1 мл 10% масляного раствора, что соответствует 0, 01 препарата). В отличие от природного витамина К1 (транс-соединения) является синтетическим препаратом. Представляет рацемическую форму (смесь транс- и цис- изомеров), а по биологической активности сохраняет все свойства витамина К1. Быстро всасывается и поддерживает пик концентрации до восьми часов.
Показания к применению : геморрагический синдром с гипопротромбинемией, вызванной снижением функций печени (гепатиты, циррозы печени), при язвенных колитах, при передозировке антикоагулянтов, при длительном использовании высоких доз антибиотиков широкого спектра действия и сульфаниламидов; перед тяжелыми операциями для снижения кровоточивости.
Побочные эффекты : явления гиперкоагуляции при несоблюдении режима дозирования.
Из средств, относящихся к коагулянтам прямого действия в клинике также используются препараты :
1) протромбиновый комплекс (VI, VII, IX, X факторы);
2) антигемофильный глобулин (VIII фактор).