Гистерорезектоскопия показания и противопоказания

Безусловно, в настоящее время гистерорезектоскопия представляет один из наиболее прогрессивных методов хирургического лечения заболеваний матки. Вместе с тем, показания и противопоказания к его применению остаются спорными и недостаточно аргументированными, прежде всего, с патофизиологических позиций. Так, окончательно не установлены: а) частота рецидивов гиперпластических процессов эндометрия после тотальной аблации слизистой; б) размеры подслизистых узлов миомы, ограничивающие использование эндохирургии; в) клиническое значение повторной гистерорезектоскопии и др.

В зарубежной литературе нередко в качестве ведущего показания для гистерорезектоскопии указывается маточное кровотечение без каких-либо дополнений и уточнений его причин. Несомненно, что подобный подход не является патогенетически обоснованным.

В то же время, нельзя не согласиться с мнением A.Magos, что при выборе показаний к гистерорезектоскопии необходимо учитывать следующие факторы:

1) гистерорезектоскопия -хирургическое вмешательство с потенциальными осложнениями;

2) даже тотальная электродеструкция эндометрия не всегда приводит к формированию стойкой аменореи;

3) гистерорезектоскопия не приемлема у больных с распространенными формами поражения гениталий;

4) электрокаутеризация слизистой тела матки препятствует последующему зачатию или прогрессированию беременности;

5) гистерорезектоскопия -сравнительно новый метод и поэтому его отдаленные результаты мало изучены.

Анализ вышеизложенного позволяет обосновать ряд положений, способствующих уточнению показаний к гистерорезектоскопии.

Во-первых, гистерорезектоскопию следует рассматривать как альтернативу радикальному хирургическому вмешательству (т.е. резектоскопия должна выполняться в соответствии с показаниями к традиционному хирургическому лечению).

Во-вторых, возможности резектоскопии предусматривают деструкцию эндометрия вплоть до базального слоя и удаление (резекцию) объемных патологических образований без признаков злокачественного роста (полипы слизистой, подслизистая миома). Поэтому гистерорезектоскопию нецелесообразно использовать для лечения аденсмиоза или миомы матки больших размеров. Как показали наши исследования, лишь в 44% наблюдениях аденомиозу (внутренний эндометриоз тела матки, сопровождающийся гиперплазией миометрия) сопутствовали патологические изменения в эндометрии. При этом морфологический предрак (аденоматозная гиперплазия и очаговый аденсматоз) выявлен только у 17% больных.

Принимая во внимание, что полименорея при аденомиозе обусловлена, главным образом, нарушением проницаемости и сократительной активности сосудистой сети миометрия, аблация эндометрия у этих больных может обеспечить лишь временное снижение интенсивности маточного кровотечения. Соответственно, гистерорезектоскопия неприемлема при миоме матки больших размеров, так как данная нозология является показанием к радикальному хирургическому лечению.

Окончательно не решена и требует всестороннего изучения проблема терапии начальных форм рака эндометрия с помощью глубокой резекции слизистой. Вместе с тем, не вызывает дискуссий, что гистерорезектоскопия абсолютно противопоказана для лечения клинических форм злокачественной трансформации эндометрия начиная с 16 стадии.

В-третьих, гистерорезектоскопия не может быть использована в качестве метода терапии больных с сочетанными показаниями к радикальному хирургическому вмешательству (например, сочетание опухоли яичника с предраком эндометрия или подслизистой миомой матки) при незаинтересованности пациентки в сохранении менструальной и детородной функций.

В-четвертых, тотальная аблация эндометрия у пациенток молодого репродуктивного возраста сопряжена с высоким риском развития бесплодия или невынашивания беременности. По данным J.M.Goldberg, частота наступления беременности после электрохирургической деструкции слизистой тела матки не превышает 0.7% (в исследованиях автора только 5 из 714 пациенток забеременели после гистерорезектоскопии, произведенной по поводу рецидивирующих маточных кровотечений; более того, у одной из них беременность закончилась самопроизвольным выкидышем).

С. Wood et P. Rogers описали клиническое наблюдение за беременной, подвергшейся ранее гистероскопической резекции эндометрия: беременность закончилась поздним самопроизвольным выкидышем, причем плод погиб спустя 32 ч после рождения. Тем не менее, было бы ошибочным расценивать электрохирургическую аблацию как метод стерилизации, поскольку электродеструкция эндометрия не обеспечивает 100% контрацептивную эффективность (вероятно, ее показателем может служить только стойкая аменорея).

В исследовании H.T. Lefler et C.F. Lefler установлена прямая коррелятивная связь между интенсивностью менструального кровотечения и тяжестью дисменореи и предменструального синдрома. Однако ни дисменорея, ни предменструальный синдром нельзя отнести к показаниям для гистероскопической аблации эндометрия.

Таким образом, показаниями для гистерорезектоскопии являются:

— предрак эндометрия (как морфологический, так и клинический) при незаинтересованности пациенток в сохранении менструальной и репродуктивной функций;

— предрак эндометрия при неэффективности гормональной терапии или наличии абсолютных противопоказаний к последней;

— полипы эндометрия; в большинстве наблюдений с помощью кюретажа не удается удалить основание («ножку») полипов, особенно фиброзных или железисто-фиброзных, что ошибочно интерпретируется как рецидив заболевания и приводит к выбору неверной тактики лечения больных;

— подслизистая миома матки диаметром менее 5 см (в ходе резекции опухолей диаметром более 5 см увеличивается продолжительность операции и расход инстиллируемой жидкости, следовательно, возрастает вероятность развития гипонатриемии);

— внутриматочная перегородка (при невынашивании беременности);

— внутриматочные сращения.

Противопоказания к гистерорезектоскопии как к внутриполостной операции не отличаются от таковых к гистероскопии.

Среди противопоказаний к гистерорезектоскопии как к методу лечения выделяют:

— аденомиоз;

— миома матки больших размеров (свыше 12 недельной беременности);

— подслизистая миома диаметром более 5 см;

— рак эндометрия;

— заболевания матки и ее придатков, требующие радикального хирургического вмешательства;

— заинтересованность пациентки в сохранении менструальной и репродуктивной функций.

Последнее положение следует расценивать как противопоказание только по отношению к тотальной аблации слизистой тела матки, причем относительное, поскольку при предраке эндометрия и неэффективности гормональной терапии резектоскопия более предпочтительна, чем гистерэктомия.

А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов

Опубликовал Константин Моканов

Гистерорезектоскопия (ГРС) — это современная гинекологическая процедура, которая позволяет проводить хирургическое лечение матки без нарушения целостности ее стенки. В ходе лечения используются лазерные или электрохирургические способы удаления тканей под визуальным контролем (т.е. с применением видеосистем, которые позволяют хирургу видеть полость органа на протяжении всего хода операции).

Показания

Гистерорезектоскопия проводится с целью лечения патологических образований, измененных тканей или аномалий развития полости матки. Среди показаний к процедуре отмечаются:

1. Субмукозная (расположенная под слизистой оболочкой) миома.
2. Полипоз или некоторые виды одиночных полипов.
3. Синдром Ашермана — внутриматочные синехии (спайки).
4. Гиперплазия эндометрия в случае неэффективности лекарственной терапии или при наличии противопоказаний к ней.
5. Менометроррагия (аномально длительное/обильное кровотечение из половых путей во время менструации). Оперативное лечение показано при отсутствии эффекта гормонотерапии.
6. Перегородка в полости матки.

Так как гистерорезектоскопия является органосберегающей операцией, она особенно актуальна при лечении пациенток репродуктивного возраста.

Противопоказания

Гистерорезектоскопия является инвазивной процедурой, поэтому она имеет список определенных противопоказаний. В этот список входят:

• Острые или хронические воспалительные заболевания половых органов (кольпит, эндометрит, цервицит и другие).
• Сужение канала шейки матки (например, из-за рубцовых изменений).
• Онкологические заболевания половой системы на последних стадиях, метастазы в органах малого таза.
• Обильное маточное кровотечение.
• Беременность.
• Инфекционные заболевания.

С осторожностью гистерорезектоскопию назначают при пороках сердца, патологии почек, нарушении свертываемости крови и др. Иногда перед процедурой женщине назначают специальную подготовку, которая позволяет снизить риски.

Преимущества и недостатки ГРС

Гистерорезектоскопия имеет ряд преимуществ перед другими эндоскопическими и открытыми оперативными вмешательствами. Связано это, отчасти, с использованием высокотехнологичного оборудования, которое используется для ее выполнения. Так, видеоконтроль с высоким качеством разрешения, который сопровождает весь процесс операции, позволяет хирургу четко видеть размер, форму и локализацию патологических изменений. Электрохирургические или лазерные инструменты, применяющиеся в ходе процедуры, меньше травмируют ткани по сравнению с обычным скальпелем. К положительным сторонам также можно отнести небольшую продолжительность гистерорезектоскопии. Обычно операция длится не более часа.

К недостаткам процедуры можно отнести ее ограниченные возможности. Некоторые заболевания устранить при помощи данного метода не получится, поэтому хирург будет вынужден применять альтернативные методики. Кроме того, поскольку гистерорезектоскопия проводится с помощью высокотехнологичного оборудования, для ее успешного выполнения требуется опытный хирург, который хорошо знаком с работой лазерных или электрохирургических инструментов и эндоскопической техникой.

Предоперационная подготовка

Перед выполнением гистерорезектоскопии, как и при других хирургических вмешательствах, пациент должен пройти определенное обследование, в которое входят:

1. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, определение резус-фактора, мазки из влагалища, реакция Вассермана и др.
2. ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов малого таза.
3. По показаниям проводятся консультации других узких специалистов.

Наиболее благоприятным временем для проведения гистерорезектоскопии является ранняя фаза менструального цикла, поэтому планировать операцию необходимо именно на этот период. В некоторых случаях, с целью подготовки женщине назначаются специальные гормональные препараты, например, агонисты гонадотропин — рилизинг гормона (аГнРГ).

Непосредственно перед процедурой необходима подготовка желудочно-кишечного тракта: пациентке назначается очистительная клизма. Перед оперативным вмешательством запрещается прием пищи и воды.

Техника выполнения ГРС

Способ обезболивания при гистерорезектоскопии может быть разным. Если предполагается небольшое по продолжительности вмешательство, то используют внутривенный наркоз. Его действие продолжается в течение 30-40 минут. Если операция обещает быть продолжительной, то применяют эндотрахеальную (масочная) или эпидуральную анестезию.

Непосредственно перед оперативным вмешательством проводится обработка половых органов и внутренней поверхности бедер антисептическими средствами. При этом пациентка находится в гинекологическом кресле. Хирург расширяет шейку матки с помощью специальных инструментов, после чего вводит гистерорезектоскоп в полость матки. Далее нагнетается специальная жидкость, которая не проводит ток (как правило, используется раствор глюкозы с сорбитолом). За счет давления жидкости, полость матки расширяется, что создает хороший обзор и необходимое пространство для различных манипуляций. При помощи гистерорезектоскопа, который выводит изображение на экран, хирург тщательно осматривает полость матки, обращает внимание на ее величину, рельефность и толщину слизистой оболочки, состояние устьев маточных труб. Тщательно изучается локализация, размеры и форма измененных тканей или патологического образования. После необходимого исследования они иссекаются при помощи лазерных или электрохирургических инструментов. Хирург старается максимально удалить патологический очаг, нередко захватывается часть нормальных тканей, что позволяет избежать рецидива заболевания.

Послеоперационные рекомендации

Период реабилитации после проведения гистерорезектоскопии всегда протекает индивидуально, в зависимости от целей и объема проведенной операции. Тем не менее, можно выделить несколько общих моментов, которые отмечаются практически всегда:

1. После операции пациентка может чувствовать умеренные боли и дискомфорт внизу живота. Для того чтобы устранить эти неприятные ощущения врач назначит обезболивающие препараты.
2. При гистерорезектоскопии практически всегда происходит повреждение эндометрия. Иногда он восстанавливается самостоятельно, но в некоторых случаях для улучшения его регенерации необходимо принимать препараты эстрогена. Средняя продолжительность курса составляет около трех месяцев, но по рекомендации врача она может быть большей или меньшей.
3. В некоторых случаях женщине показано другое специфическое лечение. Дозировки препаратов, режим приема и продолжительность курса врач подберет индивидуально.

В целом реабилитация после гистерорезектоскопии проходит спокойно и быстро, особенно если операцию проводил опытный врач с использование современного оборудования.

Осложнения после гистерорезектоскопии

Неблагоприятные последствия после проведенной операции могут возникнуть по разным причинам. Все их условно можно разделить на три группы:

1. Интраоперационные (возникшие во время операции). К ним относят кровотечение и перфорацию (сквозное повреждение) стенки матки.
2. Электрохирургические. Ожоговые повреждения тканей возникают при несоблюдении техники работы с электрохирургическими инструментами.
3. Послеоперационные. После гистерорезектоскопии могут развиваться воспалительные поражения стенок матки, скопление крови в полости матки, сужение цервикального канала, острые инфекционные процессы и др.

Чтобы избежать развития осложнений после проведения гистерорезектоскопии, необходима тщательная предоперационная подготовка, полное обследование перед операцией и индивидуализация тактики в каждом клиническом случае. Хирург должен иметь большой опыт проведения подобных вмешательств и иметь в своем распоряжении все необходимо оборудование и расходные материалы.

Гистерорезектоскопия позволяет женщинам избавиться от болезни, устранить болевой синдром и восстановить функцию половой системы. Например, после удаления полипа матки, у 60-80% пациенток нормализуется менструальный цикл, а в 30% случаев удается восстановить репродуктивное здоровье женщины. При лечении миомы матки с помощью гистерорезектоскопии удается восстановить детородную функцию у 76% прооперированных. Поэтому данная операция продолжает оставаться актуальной и активно выполняется в лучших медицинских учреждениях во всем мире.