Глюкокортикоиды механизм действия побочный эффект

Глюкокортикоиды механизм действия побочный эффект thumbnail

Глюкокортикоиды механизм действия побочный эффектНапоминаю, что глюкокортикостероиды (ГКС) оказывают сложное и многогранное действие на организм. Они вмешиваются в углеводный, белковый, жировой, водно-электролитный обмен, играют важную роль в регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы, почек, скелетных мышц, нервной системы и других органов и тканей. И конечно же системная терапия ГКС способна вызвать разнообразные нежелательные побочные эффекты со стороны многих органов и систем, которые в среднем развиваются у 50% больных.

Побочные эффекты терапии ГКС можно разделить на 2 группы: развивающиеся в процессе лечения и являющиеся результатом быстрой отмены препаратов после продолжительной терапии (синдром отмены — об этом в следующей статье). К первой группе относятся:

  •  задержка жидкости,
  • артериальная гипертензия,
  • гипергликемия,
  • повышенная восприимчивость к инфекциям,
  • пептические язвы,
  • остеопороз,
  • миышечная слабость,
  • психические нарушения,
  • катаракта,
  • глаукома,
  • задержка роста у детей,
  • кушингоидный внешний вид (ожирение с характерным перераспределением жировой ткани, стрии, акне, повышенный рост волос).

В начале лечения часто развиваются такие эффекты, как нарушения сна, эмоциональная лабильность, повышение аппетита и массы тела. При длительном приеме больших доз у многих больных развиваются кожно-трофические изменения: сухость и истончение кожи, стрии (растяжки), угри, усиление капиллярного рисунка на ладонях.

Побочные эффекты на фоне терапии ГКС условно можно разделить на несколько групп:

 1. Характерные для начальных этапов лечения (как правило, неизбежные):

  • бессонница;
  • эмоциональная лабильность;
  • повышенный аппетит и/или прибавка в весе.

2. Типичные у больных при наличии факторов риска или токсических эффектов других лекарств:

  • артериальная гипертензия;
  • гипергликемия (вплоть до развития сахарного диабета);
  • язвообразование в желудке и двенадцатиперстной кишке;
  • угри.

3. Ожидаемые при применении высоких доз в течение длительного времени:

  • “кушингоидный” внешний вид;
  • подавление гипоталамо- гипофизарно-надпочечниковой системы;
  • склонность к инфекционным заболеваниям;
  • некроз костей;
  • мышечная слабость;
  • плохое заживление ран.

4. Поздние и развивающиеся постепенно:

  • остеопороз;
  • катаракта;
  • атеросклероз;
  • задержка роста у детей;
  • жировой гепатоз (поражение печени).

5. Редкие и непредсказуемые:

  • психоз;
  • доброкачественная внутричерепная гипертензия (pseudotumor cerebri);
  • глаукома;
  • панкреатит.

Наибольший риск нежелательных явлений при системном применении ГКС возникает, когда их принимают равными дозами в течение всего дня. Однократный прием всей суточной дозы утром снижает число побочных явлений. Прием 5 мг преднизолона вечером оказывает худший эффект, чем 20 мг утром. В большинстве случаев всю суточную дозу ГКС назначают утром (прежде всего препараты длительного действия) либо 2/3–3/4 суточной дозы – утром, а оставшуюся часть – около полудня. Равномерное распределение суточной дозы имеет смысл на ранних фазах наиболее агрессивных заболеваний, а затем нужно стремиться перевести больного в течение 1–2 нед на однократный утренний прием всей суточной дозы.

Глюкокортикоиды механизм действия побочный эффект

Источник

Многие проблемы со здоровьем связаны с воспалением, и саркоидоз не исключение. Глюкокортикостероиды (ГКС, глюкокортикоиды) являются наиболее эффективными препаратами в предотвращении повреждающего действия воспалительных процессов, вызванных нарушением работы иммунной системы. При этом побочные действия глюкокортикоидов, к сожалению, не являются редкостью.

pobochka prednizolonaГлюкокортикоиды механизм действия побочный эффект

Эффект глюкокортикоидов

ГКС являются антропогенными версиями гормонов человеческого организма. Функций у ГКС множество, одна из которых – подавление собственно воспалительного процесса, а также снижение действия определенных белков (медиаторов воспаления). Также кортикостероиды помогают нашему организму реагировать на стресс и регулировать жировой и углеводный обмен.

Таким образом, ГКС в виде лекарственных препаратов является синтетическим аналогом наших собственных гормонов.

Список глюкокортикостероидных препаратов

Ниже представлены примеры гормональных препаратов, которые могут быть использованы в лечении саркоидоза и других системных воспалительных заболеваний:

  • Будесонид.
  • Беклометазон.
  • Бетаметазон.
  • Кортизон.
  • Дексаметазон.
  • Гидрокортизон.
  • Метилпреднизолон.
  • Преднизолон.
  • Триамцинолон.

Следует отметить, что некоторые синтетические препараты сильнее по эффекту, чем естественные гормоны нашего организма.

Какие заболевания лечатся при помощи ГКС?

Помимо саркоидоза, ГКС применяются в лечении следующих патологий:

  • Аутоиммунные расстройства. Представляют собой группу заболеваний, в которых организм ошибочно «атакует» собственные клетки и ткани в виде воспалительного процесса. Примеры: ревматоидный артрит, рассеянный склероз, язвенный колит, псориаз и экзема.
  • Аллергия и астма. ГКС подавляют активность иммунных клеток и снижают гиперреактивность организма на воздействие раздражающих агентов.
  • Надпочечниковая недостаточность. Включает в себя болезнь Аддисона или хирургическое удаление надпочечников.
  • Кожные заболевания. ГКС применяются чаще в виде кремов и мазей.
  • Онкологическая патология: применение стероидов в комплексе с химиотерапией (для снижения побочных эффектов цитостатиков).

pobochnye gljukokortikoidov

Побочные действия глюкокортикоидов

Казалось бы, ГКС – прекрасные препараты, основанные на природном эффекте наших собственных гормонов. Тезис «все хорошо в меру» применим к данной ситуации: у ГКС, к сожалению, имеются свои побочные действия:

  • Повышение уровня сахара в крови, что может привести к развитию диабета.
  • Снижение мышечной массы.
  • Подавление способности организма усваивать кальций, что ведет к развитию остеопороза.
  • Повышение уровня холестерина и триглицеридов.
  • Увеличение риска развития гастрита и язвы.
  • Задержка заживления ран, которые требуют для этого воспалительной реакции (а ГКС ее подавляет).
  • Снижение функционирования иммунной системы, что приводит к ослаблению организма и восприимчивости к инфекциям.
Читайте также:  Гормональные препараты для мужчин побочные действия

Побочные действия глюкокортикоидов при длительном приеме проявляются и синдромом Кушинга, для которого характерны специфические симптомы: увеличение веса, ослабление костной ткани, диабет, высокое кровяное давление, снижение либидо, усталость и депрессия.

Если вы использовали глюкокортикоиды более двух недель, ваш врач, скорее всего, порекомендует снижать дозировку постепенно, а не резко прекращать прием препаратов. Связано это с тем, что наш организм синтезирует естественные ГКС, продукция которых снижается в период поступления стероидов извне. Нам требуется время, чтобы организм вновь стал выделять достаточное количество гормонов – именно из-за этого и не стоит резко прекращать прием ГКС.

Источник

В каких случаях проводится терапия глюкокортикоидами?
Какие виды гормональной терапии используются?

История применения глюкокортикостероидов (ГКС) в клинической практике насчитывает чуть более полувека, хотя «антиревматическая субстанция Х» была известна еще с 20-х годов ХХ столетия. Детальное изучение клинической значимости гормонов коры надпочечников, начатое Edward Calvin Kendall и Tadeus Reichstein, было продолжено только после того, как Philip Hench в конце 40-х годов обратил внимание на улучшение течения ревматоидного артрита при желтухе и беременности. В 1950 году всем троим была присуждена Нобелевская премия за «…открытия в отношении гормонов коры надпочечников, их структуры и биологических эффектов».

В настоящее время к ГКС относятся как естественные гормоны коры надпочечников с преимущественно глюкокортикоидной функцией — кортизон и гидрокортизон (кортизол), так и их синтезированные аналоги — преднизон, преднизолон, метилпреднизолон и др., включая галогенированные (фторированные) производные — триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон и др. Широкий спектр физиологических и фармакологических эффектов глюкокортикоидов (адаптогенный, противовоспалительный, обезболивающий и жаропонижающий, неспецифический мембраностабилизирующий и противоотечный, противоаллергический и иммуносупрессивный, гематологический, гемодинамический и противошоковый, антитоксический, противорвотный и др.) делает эти препараты чуть ли не универсальными лекарственными средствами, и сегодня трудно найти такое патологическое состояние, при котором на том или ином этапе развития они не были бы показаны. Среди показаний в первую очередь можно выделить так называемые ревматические заболевания, болезни почек, крови, аллергические заболевания, трансплантации, ургентные состояния.

В зависимости от цели различаются три варианта терапии ГКС; при этом любая из них может быть как ургентной, так и плановой.

  • Заместительная терапия, проводимая при надпочечниковой недостаточности, должна имитировать как базальную секрецию надпочечников и ее суточный ритм, так и ее усиление при стрессе; при этом используемые дозы близки к суточной секреции гормона. Здесь предпочтительнее применять естественный гормон — гидрокортизон (солу кортеф), обладающий глюкокортикоидной и определенной минералокортикоидной активностью, в дозе от 20-25 до 30-37,5 мг в сутки. При незначительном выпадении минералокортикоидной функции (небольшие потери соли) бывает достаточно его одного. При выраженной потере соли или при использовании эквивалентных доз преднизолона (от 5 до 7,5 мг), который может оказаться более эффективным, добавляется кортикостероид с выраженной минерало- и некоторой глюкокортикостероидной активностью — флудрокортизон (кортинефф, кортеф). На практике применяются те минимальные дозы, которые обеспечивают хорошее самочувствие и работоспособность, нормальный уровень АД и электролитов крови. При стрессе доза гидрокортизона может достигать 250-300 мг в сутки. Для имитации ритма секреции 2/3 дозы назначаются в 8 часов и 1/3 — в 16.
  • При блокирующей (подавляющей) терапии используется эффект, чаще всего рассматриваемый как побочный, — блокада оси гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников (ГГКН). Так, при терапии адреногенитального синдрома вводимые извне ГКС кроме заместительной выполняют и блокирующую функцию в отношении гиперсекреции АКТГ и андрогенов. ГКС подавляют и секрецию ТТГ, что наряду со снижением уровня тиреоидсвязывающего глобулина и торможением конверсии Т4 в Т3 уменьшает тиреоидную активность и используется при лечении тиреотоксических кризов. Наиболее активно ось ГГКН подавляется естественными ГКС или препаратами с длительным тканевым периодом полураспада (фторированные гормоны — дексаметазон, бетаметазон); при этом применяются как физиологические, так и более высокие (фармакодинамические) дозы.
  • Большинство показаний к фармакодинамической терапии базируются на одной особенности ГКС — уникальном сочетании противовоспалительного и иммунодепрессивного эффектов. Это сочетание лежит в основе традиционных представлений о том, что так называемые ревматические болезни, где воспаление является следствием иммунопатологического процесса, служат чуть ли не абсолютным показанием к ее проведению.
Читайте также:  Побочные действия от бешенства

В отличие от плановой терапии применение ГКС в ургентных ситуациях носит, как правило, симптоматический, реже патогенетический характер и не заменяет, а дополняет другие методы лечения. В рамках неотложной терапии ГКС применяются при острой надпочечниковой недостаточности, тиреотоксическом кризе, аллергических заболеваниях (сывороточная болезнь, анафилактический шок, бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке), заболеваниях печени (печеночно-клеточная недостаточность), неврологических заболеваниях (туберкулезный и бактериальный менингит, некоторые формы отека мозга), различных видах шока (кроме кардиогенного).

Из-за обилия побочных эффектов терапия ГКС направлена в основном на достижение максимального эффекта при назначении минимальных доз, величина которых определяется заболеванием и не зависит от массы тела и возраста; доза корректируется в соответствии с индивидуальной реакцией. Приняты две принципиально разные схемы назначения ГКС:

  • начиная с наименьшей возможной дозы, увеличивают ее при недостаточном эффекте до оптимальной; при этом возникает опасность увеличения сроков лечения, потери эффективности и развития побочного действия;
  • начиная с максимальных суточных доз, их снижают после получения клинического эффекта; при этом достигается скорейший эффект, уменьшаются длительность лечения и суммарная доза ГКС.

В зависимости от суточной дозы (в пересчете на преднизолон) и длительности применения ГКС принято выделять несколько видов терапии, имеющих различные показания:

  • в ситуациях, непосредственно угрожающих жизни, назначается интенсивная терапия сверхвысокими (до 500–4000 мг внутривенно) или средними/высокими (25–150 мг внутрь) дозами (пероральная доза преднизолона эквивалентна примерно 1/6 внутривенной) — такая терапия может проводиться несколько дней и не требует постепенной отмены;
  • при тяжелых обострениях или при хроническом течении тяжелых заболеваний (лейкозы, некоторые коллагенозы, гемолитическая анемия, тромбоцитопении) проводится лимитированная терапия, ограниченная неделями при использовании внутрь высоких доз (80–200 мг) и неделями или месяцами в случае применения средних доз (25–60 мг); максимальные дозы, назначаемые вначале, по мере улучшения состояния ступенчато уменьшаются с последующим переходом на поддерживающие;
  • при ряде хронических заболеваний (бронхиальная астма, ревматоидный артрит) проводится длительная терапия низкими дозами (до 10 мг), однако дозы менее 5 мг скорее всего являются лишь заместительными и дают клинический эффект только при атрофии коры надпочечников, индуцированной длительной глюкокортикоидной терапией.

Результат терапии ГКС зависит не только от дозы, но и от режима дозирования. Наиболее перспективными можно считать прерывистые схемы применения, когда за счет увеличения суточной дозы препарат принимается не каждый день. Самой эффективной представляется внутривенная пульс-терапия максимальными дозами, однако она оказывается и самой небезопасной. Значительно более безопасным должен быть признан режим «мини-пульс», который, однако, уступает по эффективности пульс-терапии. Столь же эффективно назначение умеренной/высокой дозы, разделенной на несколько приемов; но по безопасности этот режим уступает «мини-пульсу». Далее по эффективности следуют альтернирующий режим (через день удвоенные суточные дозы с последующим постепенным уменьшением) и режим ежедневного однократного назначения умеренной/высокой дозы; первый из них безопаснее и по этому критерию приближается к «мини-пульсу». Наиболее безопасна терапия низкими дозами, которая, однако, обеспечивает лишь поддерживающий эффект. При всех ежедневных схемах ГКС следует назначать в ранние утренние часы (между 6 и 8 часами); если же одноразовый прием невозможен из-за величины дозы, 2/3 дозы назначаются в 8 часов и 1/3 — днем (около полудня). При любом режиме дозирования по достижении планируемого эффекта доза постепенно снижается до поддерживающей или препарат отменяется вовсе.

Важной проблемой терапии ГКС является выбор препарата. Фармакокинетические и фармакодинамические свойства ГКС, включая их побочные эффекты, существенно различаются у отдельных препаратов (табл. 1, табл. 2). Приняв за единицу выраженность различных эффектов гидрокортизона, можно получить количественные характеристики активности отдельных препаратов. При сравнении ГКС чаще всего анализируется противовоспалительное действие этих препаратов, в соответствии с которым и рассчитывается эквивалентная пероральная доза, снижающаяся по мере увеличения противовоспалительной активности. Ее возрастание, параллельное увеличению длительности действия отдельных ГКС, сопровождается уменьшением минералокортикоидной активности, которой у метилпреднизолона (солу-медрола) и фторированных соединений вообще можно пренебречь.

Соотношение терапевтического и побочных эффектов позволяет утверждать, что в настоящее время препаратом выбора для длительной и пожизненной терапии является метилпреднизолон (солу-медрол). В настоящий момент солу-медрол широко используется в лечении аутоиммунных заболеваний, в трансплантологии и интенсивной терапии. Многообразие форм выпуска позволяет использовать препарат во всех возрастных категориях в оптимальных дозировках.

Вторым по эффективности препаратом остается в большинстве случаев преднизолон. Во многих же ургентных ситуациях определенными достоинствами обладают фторированные соединения: дексаметазон (дексазон, дексона) и бетаметазон (целестон, дипроспан). Однако в случае неотложной терапии, при которой противовоспалительное действие не играет ведущей роли, сравнительная оценка эффективности и безопасности различных препаратов весьма затруднительна по крайней мере по двум причинам:

Читайте также:  Все о побочном действие фторхинолоны

  • соотносить эффективность и безопасность различных препаратов можно только на основе их эквивалентных доз. Между тем, если для различных побочных эффектов отдельных ГКС имеются характеристики относительной активности, из всех лечебных эффектов сравнивается только противовоспалительный, в соответствии с которым и рассчитывается эквивалентная доза;
  • о соотношении доз при пероральном и парентеральном применении конкретных препаратов отсутствуют однозначные данные даже тогда, когда речь идет о противовоспалительном эффекте, не говоря уже о других лечебных или побочных свойствах.

В связи с вышеуказанными трудностями была предложена условная эквивалентная единица (УЭЕ), за которую принимаются минимальные эффективные дозы. Показано, что выраженные в УЭЕ максимальные суточные эффективные дозы фторированных ГКС (дексаметазона и бетаметазона) в пять раз меньше, чем у негалогенированных препаратов. Это обеспечивает не только более высокую эффективность и безопасность данной группы препаратов, назначаемых в определенных ситуациях, но и их фармакоэкономические преимущества.

Как бы тщательно ни проводился выбор препарата, режима дозирования и вида терапии, полностью предотвратить развитие тех или иных побочных эффектов при применении ГКС не удается. Характер побочных реакций может зависеть от ряда причин (табл. 3).

Вероятность и выраженность подавления оси ГГКН с развитием вначале функциональной недостаточности, а позже и атрофии коры надпочечников определяются дозой и длительностью терапии. Прекращение глюкокортикоидной терапии почти всегда сопряжено с угрозой развития острой надпочечниковой недостаточности.

Частым побочным действием ГКС оказываются инфекционные осложнения, которые в этом случае протекают атипично, что связано с противовоспалительной, аналгетической и жаропонижающей активностью этих средств. Это затрудняет своевременную диагностику и требует проведения ряда профилактических мероприятий. Из-за склонности к генерализации, затяжному течению, тканевому распаду и резистентности к специфической терапии эти осложнения становятся особенно грозными. Столь же коварны и «стероидные язвы», отличающиеся бессимптомным течением и склонностью к кровотечениям и перфорациям. Между тем желудочный дискомфорт, тошнота, другие диспепсические жалобы на фоне приема ГКС чаще не связаны с поражением слизистой. Экзогенный синдром Кушинга как осложнение терапии ГКС встречается далеко не всегда, однако отдельные нарушения метаболизма, гормональной регуляции и деятельности тех или иных систем развиваются почти во всех случаях глюкокортикоидной терапии.

С сожалением приходится отметить, что утверждение Е. М. Тареева, назвавшего терапию ГКС трудной, сложной и опасной, до сих пор справедливо. Как писал Тареев, такую терапию гораздо легче начать, чем прекратить. Однако ответственный подход к лечению позволяет значительно повысить его безопасность. Это достигается благодаря строгому учету противопоказаний (абсолютных среди которых нет) и побочных эффектов ГКС (оценка отношения «ожидаемый эффект/предполагаемый риск»), а также проведению «терапии прикрытия» в группах риска (антибактериальные препараты при хронических очагах инфекции, коррекция доз сахароснижающих средств или переход на инсулин при сахарном диабете и др.). Особое место при длительном применении ГКС занимает метаболическая терапия, которая проводится в целях предупреждения и коррекции нарушений электролитного обмена и катаболических процессов в первую очередь в миокарде (дистрофия) и костной ткани (остеопороз). Однако наиболее надежным путем обеспечения безопасности терапии ГКС остается соблюдение основного принципа клинической фармакологии и фармакотерапии — назначение лечения по строгим показаниям.

В. В. Городецкий, кандидат медицинских наук
А. В. Тополянский, кандидат медицинских наук

Обратите внимание!

  • В настоящее время к ГКС относятся как естественные гормоны коры надпочечников с преимущественно глюкокортикоидной функцией, так и их синтезированные аналоги, включая галогенированные (фторированные) производные.
  • В зависимости от цели различают три варианта терапии ГКС: заместительную, блокирующую и фармакодинамическую; при этом любая из них может быть как ургентной, так и плановой.
  • Из-за обилия побочных эффектов терапия ГКС направлена на достижение максимального эффекта минимальными дозами, величина которых определяется заболеванием и не зависит от массы тела и возраста; коррекция дозы проводится в соответствии с индивидуальной реакцией.
  • Результат терапии ГКС зависит не только от дозы, но и от режима дозирования. Наиболее перспективными можно считать прерывистые схемы применения, когда за счет увеличения суточной дозы препарат принимается не каждый день.
  • Как бы тщательно ни проводился выбор препарата, режима дозирования и вида терапии, полностью предотвратить развитие тех или иных побочных эффектов при применении ГКС не удается.

Источник