Глюкокортикоиды противопоказания к применению
Общие сведения
Глюкокортикостероиды
– это синтетические препараты (аналоги эндогенных гормонов, продуцируемых корой надпочечников), которые оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее, иммунодепрессивное, противошоковое и антитоксическое действия.
В эту группу входят препараты:
- Алклометазон (
Афлодерм
).
- Бетаметазон (
Акридерм
,
Белодерм
,
Белосалик
,
Белогент
,
Дипросалик
,
Дипроспан
,
Гаразон
,
Насобек
,
Тридерм
, Флуцикорт,
Целестон
,
Целестодерм – В
).
- Беклометазон дипропионат (
Альдецин
, Безлазон Эко,
Беклоджет
,
Бекотид
,
Кленил
,
Ринокленил
).
- Будесонид (Бенокорт,
Пульмикорт
,
Симбикорт Турбухалер
,
Тафен Назаль
).
Флуметазон (Лоринден С
,
Серетид
).
- Гидрокортизон (
Гидрокортизон
,
Кортеф
,
Латикорт
,
Оксикорт
).
- Дексаметазон (
Амбене
,
Декса-Гентамицин
,
Максидекс
,
Макситрол
,
Полидекса
,
Тобрадекс
).
- Метилпреднизолон (
Адвантан
,
Метипред
,
Солу-Медрол
).
- Мометазона фуроат (
Момат
,
Назонекс
,
Элоком
).
- Преднизолон (
Ауробин
,
Дермозолон
,
Преднизолон
).
- Триамцинолона ацетонид (
Кеналог
,
Полькортолон
,
Фторокорт
).
- Флутиказона пропионат (
Фликсоназе
,
Фликсотид
).
- Флукортолон (Ультрапрокт).
- Механизм действия
Глюкокортикостероиды путем диффузии проникают в цитоплазму клетки и взаимодействуют с внутриклеточными стероидными рецепторами.
Неактивные глюкокортикостероидные рецепторы представляют собой гетероолигомерные комплексы, в состав которых, кроме самого рецептора, входят белки теплового шока, различные виды РНК и другие структуры.
С-окончание стероидных рецепторов связано с крупным белковым комплексом, включающим две субъединицы белка hsp90. После взаимодействия глюкокортикостероида с рецептором, hsp90 отщепляется, и образовавшийся комплекс «гормон-рецептор» перемещается в ядро, где воздействует на определенные участки ДНК.
Комплексы «гормон-рецептор» взаимодействуют также с различными факторами транскрипции или ядерными факторами. Ядерные факторы (например, активированный белок фактора транскрипции) являются естественными регуляторами нескольких генов, принимающих участие в иммунном ответе и воспалении, включая гены цитокинов, их рецепторов, молекул адгезии, протеинов.
Стимулируя стероидные рецепторы, глюкокортикостероиды индуцируют синтез особого класса белков – липокортинов, в том числе липомодулин, который угнетает активность фосфолипазы А
2
.
Основные эффекты глюкокортикостероидов.
Глюкокортикостероиды за счет многостороннего влияния на обмен веществ опосредуют адаптацию организма к стрессорным воздействиям со стороны внешней среды.
Глюкокортикостероиды оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее, иммунодепрессивное, противошоковое и антитоксическое действия.
Противовоспалительный эффект глюкокортикостероидов обусловлен стабилизацией мембран клеток, подавлением активности фосфолипазы А
2
и гиалуронидазы, торможением высвобождения арахидоновой кислоты из фосфолипидов клеточных мембран (с уменьшением уровней продуктов ее метаболизма – простагландинов, тромбоксана, лейкотриенов), а также угнетением процессов дегрануляции тучных клеток (с высвобождением гистамина, серотонина, брадикинина), синтеза фактора активации тромбоцитов и пролиферации соединительной ткани.
Иммунодепрессивная активность глюкокортикостероидов является суммарным результатом подавления различных этапов иммуногенеза: миграции стволовых клеток и В-лимфоцитов, взаимодействия Т- и В-лимфоцитов.
Противошоковое и антитоксическое действие глюкокортикостероидов объясняется в основном повышением АД (за счет увеличения концентрации циркулирующих в крови катехоламинов, восстановления чувствительности к ним адренорецепторов, а также сужения сосудов), снижением проницаемости сосудов и активацией ферментов печени, участвующих в биотрансформации эндо- и ксенобиотиков.
Глюкокортикостероиды активируют печеночный глюконеогенез и усиливают катаболизм белков, стимулируя тем самым высвобождение аминокислот – субстратов глюконеогенеза из периферических тканей. Эти процессы приводят к развитию гипергликемии.
Глюкокортикостероиды усиливают липолитическое действие катехоламинов и гормона роста, а также снижают потребление и утилизацию глюкозы жировой тканью. Избыточное количество глюкокортикостероидов приводит к стимуляции липолиза в одних частях тела (конечностях) и липогенеза в других (на лице и туловище), а также к возрастанию уровня свободных жирных кислот в плазме.
Глюкокортикостероиды оказывают анаболическое действие на обмен белков в печени и катаболическое – на обмен белков в мышцах, жировой и лимфоидной тканях, коже, костях. Они тормозят рост и деление фибробластов, образование коллагена.
В системе гипоталамус-гипофиз-надпочечники глюкокортикостероиды подавляют образование кортикотропин-рилизинг-гормона и адренокортикотропного гормона.
Биологические эффекты глюкокортикостероидов сохраняются длительно.
По
продолжительности действия
выделяют:- Глюкокортикостероиды короткого действия (гидрокортизон).
- Глюкокортикостероиды средней продолжительности действия (метилпреднизолон, преднизолон).
- Глюкокортикостероиды длительного действия (бетаметазон, дексаметазон, триамцинолона ацетонид).
- Фармакокинетика
По
способу введения
различают:- Пероральные глюкокортикостероиды.
- Ингаляционные глюкокортикостероиды.
- Интраназальные глюкокортикостероиды.
Пероральные глюкокортикостероиды.
При приеме внутрь глюкокортикостероиды хорошо всасываются в ЖКТ и активно связываются с белками плазмы (альбумином, транскортином).
Максимальная концентрация препаратов в крови достигается примерно через 1,5 ч. Глюкокортикостероиды подвергаются биотрансформации в печени, частично в почках и в других тканях, в основном путем конъюгации с глюкуронидом или сульфатом.
Около 70% конъюгированных глюкокортикостероидов выводится с мочой, 20% — с калом, оставшаяся часть – через кожу и с другими биологическими жидкостями.
Период полувыведения пероральных глюкокортикостероидов составляет в среднем 2-4 часа.
Некоторые фармакокинетические параметры глюкокортикостероидов
Препарат Период
полувыведения из плазмы, чПериод
полувыведения из тканей, чГидрокортизон
0,5-1,5
8-12
Кортизон
0,7-2
8-12
Преднизолон
2-4
18-36
Метилпреднизолон
2-4
18-36
Флудрокортизон
3,5
18-36
Дексаметазон
5
36-54
Ингаляционные глюкокортикостероиды.
В настоящее время в клинической практике применяются беклометазона дипропионат, будесонид, мометазона фуроат, флунизолид, флутиказона пропионат и триамцинолона ацетонид.
Фармакокинетические параметры ингаляционных глюкокортикостероидов
Препараты
Биодоступность, %
Эффект первого прохождения
через печень, %
Период полувыведения из
плазмы крови, ч
Объем распределения, л/кг
Местная
противовоспалительная активность, ед
Беклометазона дипропионат
25
70
0,5
—
0,64
Будесонид
26-38
90
1,7-3,4 (2,8)
4,3
1
Триамцинолона ацетонид
22
80-90
1,4-2 (1,5)
1,2
0,27
Флутиказона пропионат
16-30
99
3,1
3,7
1
Флунизолид
30-40
1,6
1,8
0,34
Интраназальные глюкокортикостероиды.
В настоящее время в клинической практике для интраназального применения применяются беклометазона дипропионат, будесонид, мометазона фуроат, триамцинолона ацетонид, флунизолид, флутиказона пропионат.
После интраназального введения глюкокортикостероидов часть дозы, которая оседает в глотке, проглатывается и всасывается в кишечнике, часть — поступает в кровь со слизистой оболочки дыхательных путей.
Глюкокортикостероиды, поступающие в ЖКТ после интраназального введения, абсорбируются на 1-8% и почти полностью биотрансформируются до неактивных метаболитов при первом прохождении через печень.
Та часть глюкокортикостероидов, которая всасывается со слизистой оболочки дыхательного тракта, гидролизуется до неактивных субстанций.
Биодоступность глюкокортикостероидов при интраназальном введении
Препарат
Биодоступность
при абсорбции из ЖКТ, %Биодоступность
при всасывании со слизистой оболочки дыхательного тракта, %Беклометазон
дипропионат20-25
44
Будесонид
11
34
Триамцинолон
ацетонид10,6-23 Нет
данныхМометазон
фуроатФлунизолид
21 40-50
Флютиказон
пропионат0,5-2
- Место в терапии
Показания для применения пероральных глюкокортикостероидов.
- Заместительная терапия первичной надпочечниковой недостаточности.
- Заместительная терапия вторичной хронической надпочечниковой недостаточности.
- Острая надпочечниковая недостаточность.
- Врожденная дисфункция коры надпочечников.
- Подострый тиреоидит.
- Бронхиальная астма.
- Хроническая обструктивная болезнь легких (в фазе обострения).
- Пневмония тяжелой степени.
- Острый респираторный дистресс-синдром.
- Интерстициальные заболевания легких.
- Неспецифический язвенный колит.
- Болезнь Крона.
Показания для применения интраназальных глюкокортикоидов.
- Сезонный (интермиттирующий) аллергический ринит.
- Куглогодичный (персистирующий) аллергический ринит.
- Полипоз носа.
- Неаллергический ринит с эозинофилией.
- Идиопатический (вазомоторный) ринит.
Ингаляционные глюкокортикостероиды
применяются для лечения бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких.
- Противопоказания
Глюкокортикостероиды назначаются с осторожностью в следующих клинических ситуациях:
- Болезнь Иценко-Кушинга.
- Сахарный диабет.
- Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки.
- Тромбоэмболия.
- Артериальная гипертензия.
- Почечная недостаточность тяжелой степени.
- Психические заболевания с продуктивной симптоматикой.
- Системные микозы.
- Герпетическая инфекция.
- Туберкулез (активная форма).
- Сифилис.
- Период вакцинации.
- Гнойные инфекции.
- Вирусные или грибковые заболевания глаз.
- Заболевания роговицы, сочетающиеся с дефектами эпителия.
- Глаукома.
- Период лактации.
Интраназальное введение глюкокортикоидов противопоказано в следующих случаях:
- Гиперчувствительность.
- Геморрагический диатез.
- Повторные носовые кровотечения в анамнезе.
- Побочные эффекты
Системные побочные эффекты глюкокортикостероидов:
- Со стороны ЦНС:
- Повышенная нервная возбудимость.
- Бессонница.
- Эйфория.
- Депрессия.
- Психозы.
- Со стороны сердечно-сосудистой системы:
- Миокардиодистрофия.
- Повышение АД.
- Тромбозы глубоких вен.
- Тромбоэмболии.
- Со стороны пищеварительной системы:
- Стероидные язвы желудка и кишечника.
- Кровотечения из ЖКТ.
- Панкреатит.
- Жировая дистрофия печени.
- Со стороны органов чувств:
- Задняя субкапсулярная катаракта.
- Глаукома.
- Со стороны эндокринной системы:
- Угнетение функции и атрофия коры надпочечников.
- Сахарный диабет.
- Ожирение.
- Синдром Кушинга.
- Со стороны кожных покровов:
- Истончение кожи.
- Стрии.
- Алопеция.
- Со стороны костно-мышечной системы:
- Остеопороз.
- Переломы и асептические некрозы костей.
- Задержка роста у детей.
- Миопатия.
- Гипотрофия мышц.
- Со стороны репродуктивной системы:
- Нарушения менструального цикла.
- Нарушения сексуальных функций.
- Задержка полового развития.
- Гирсутизм.
- Со стороны лабораторных показателей:
- Гипокалиемия.
- Гипергликемия.
- Гиперлипидемия.
- Гиперхолестеринемия.
- Нейтрофильный лейкоцитоз.
- Прочие:
- Задержка натрия и воды.
- Отеки.
- Обострения хронических инфекционно-воспалительных процессов.
Местные побочные эффекты.
Ингаляционных глюкокортикостероидов:- Кандидоз полости рта и глотки.
- Дисфония.
- Кашель.
Интраназальных глюкокортикостероидов:
- Зуд в носу.
- Чихание.
- Сухость и жжение слизистой носа и глотки.
- Носовые кровотечения.
- Перфорация носовой перегородки.
- Со стороны ЦНС:
- Меры предосторожности
У больных с гипотиреоидизмом, циррозом печени, гипоальбуминемией, а также у пациентов пожилого и старческого возраста действие глюкокортикостероидов может усиливаться.
При назначении глюкокортикостероидов во время беременности должен быть учтен ожидаемый лечебный эффект для матери и риск отрицательного воздействия на плод, так как применение этих препаратов может приводить к нарушению роста плода, некоторым дефектам развития (волчья пасть), атрофии коры надпочечников у плода (в III триместре беременности).
У детей и взрослых, принимающих глюкокортикостероиды, такие инфекционные заболевания, как корь, ветряная оспа, могут протекать тяжело.
Пациентам, принимающим иммунодепрессивные дозы глюкокортикостероидов, противопоказано введение живых вакцин.
Остеопороз развивается у 30-50% больных, которые длительно принимают глюкокортикостероиды системного действия (пероральные или инъекционные лекарственные формы). Как правило, поражаются позвоночник, кости таза, ребра, кисти, стопы.
Стероидные язвы на фоне лечения глюкокортикостероидами могут протекать малосимптомно или бессимптомно, манифестируя кровотечениями и перфорацией. Поэтому больным, длительно получающим пероральные глюкокортикостероиды, необходимо периодически проводить фиброэзофагогастродуоденоскопию и анализ кала на скрытую кровь.
При различных воспалительных или аутоиммунных заболеваниях (ревматоидный артрит, системная красная волчанка и болезни кишечника) могут наблюдаться случаи стероидной резистентности.
- Взаимодействия
Глюкокортикостероиды – синтетические или естественные препараты комплексного действия, применяют для лечения различных сложных заболеваний. Средства оказывают противоаллергический, противовоспалительный, противошоковый эффект.
Общее понятие
Глюкокортикоиды – что это? Это гормоны, синтезируются корой надпочечников. За выделение стероидных гормонов отвечает гипофиз. Орган продуцирует в кровь вещество кортикотропин, которое оказывает стимулирующее воздействие на кору надпочечников.
Другое название глюкокортикоидов – глюкокортикостероиды, ГКС.
Виды
В зависимости от происхождения, глюкокортикоиды делят на несколько групп.
Виды.
1Природные (эндогенные) – Гидрокортизон, Кортизол. Выделяют из тканей животных, по структуре схожи с человеческими гормонами.
2Синтетические аналоги – Преднизолон, Преднизон.
3Синтетические фторсодержащие препараты – Дексаметазон, Триамцинолон, Параметазон.
В лечении чаще используют синтетические аналоги средства, они имеют меньшее количество побочных реакций, более продолжительное время действия. Но натуральные гормоны более эффективны, их целесообразно применять в экстренных случаях.
Механизм действия
Что такое кортикостероиды и как они действуют? Механизм действия лекарств основан на вмешательстве в процессы воспалений. Препараты замедляют синтез фосфолипазы – этот фермент провоцирует развитие воспалительных реакций.
Терапевтический эффект глюкокортикостероидов:
- антистрессовое и противошоковое, иммунорегулирующее, антигистаминное;
- стимулируют синтез кровяных телец в костном мозге;
- увеличивают чувствительность сосудов и миокарда, что приводит к повышению показателей АД;
- повышают уровень глюкозы в крови;
- ускоряют процесс обмена липидов, электролитов;
- подавляют медиаторы воспаления, воспалительный процесс не разрастается и не прогрессирует.
Глюкокортикостероидные мази обладают выраженным противозудным эффектом. Быстро устраняют отечность, покраснение, другие основные проявления дерматологических патологий.
Свойства
Назначение и терапевтический эффект препаратов с кортикостероидами зависит от их свойств. Лекарства классифицируют в зависимости от формы выпуска, активности, продолжительности действия.
Глюкокортикостероиды выпускают в нескольких формах для местного и системного применения:
- мази, крема и лосьоны;
- растворы и порошки для ингаляций;
- капли;
- таблетки;
- растворы для внутривенного введения.
Таблетки, уколы и капельницы назначают при тяжелых системных болезнях, при экстренных состояниях, которые угрожают жизни человека. Местные средства действуют непосредственно в области нанесения, их используют в качестве самостоятельного элемента терапии, или назначают одновременно с системными ГКС.
Различия по активности
По силе воздействия ГКС делят на 4 группы.
Различие глюкокортикостероидов по активности
| Группа | Показания | Названия |
| Слабые | Несложные дерматологические патологии, глазные и ушные заболевания. Для приема внутрь назначают редко. | Гидрокортизон и его производные. |
| Умеренные | Лечение обострений кожных воспалительных болезней. | Флуокортолон, Преднизолон. |
| Сильные | Назначают при выраженных аллергических реакциях, бактериальных патологиях, атопическом дерматите. | Мометазон, Дексаметазон, Галометазон. |
| Очень сильные | Применяют в стационаре при сложных формах болезней, критических состояниях. | Клобетазол. |
Продолжительность действия
Длительность лечебного воздействия – наиболее клинически значимая классификация ГКС.
Виды глюкокортикостероидов по продолжительности действия
Преднизолон, Кортизол, Гидрокортизон относятся к веществам короткого действия. Они активны чуть больше суток.
Полькортолон, Триамцинолон относят к средствам средней продолжительности. Их действие ограничивается до 2 суток.
Дексаметазон, Бетаметазон самые длительные по времени воздействия – более 48 часов.
Показания
Глюкокортикостероиды назначают для быстрого устранения воспалительных реакций, при хронических заболеваниях почек. Препараты включают в состав комплексной терапии при лечении аутоиммунных состояний, аллергии, опухолей.
Показания к применению:
- различные аллергические реакции – от ринита до отека Квинке;
- астма, саркоидоз, обструктивный бронхит;
- дерматологические воспалительные патологии различной этиологии;
- любые виды анемии;
- патологии соединительной ткани – артрит, ревматические состояния;
- нарушение функций надпочечников;
- неспецифический язвенный колит, болезнь Крона;
- офтальмологические заболевания – ирит, кератит, герпес роговицы;
- печеночные аутоиммунные патологии;
- отек мозга.
Глюкокортикоиды применяют при переливании крови, после пересадки органов, сеансов лучевой и химиотерапии для скорейшего восстановления.
Виды терапии и способы применения
В зависимости от степени тяжести заболевания и цели лечения, выделяют несколько разновидностей терапии кортикостероидами.
Виды гормональной терапии.
1Заместительная. Используют натуральные ГКС для восполнения дефицита собственных глюкокортикостероидов.
2Блокирующая. Применяют при избыточной выработке гормонов.
3Фармакодинамическая. Используют иммуносупрессивный или противовоспалительный эффект лекарственных средств.
Дозировку всегда подбирают индивидуально с учетом состояния и возраста пациента, наличия сопутствующих или хронических заболеваний. Минимальная продолжительность курса – неделя, максимальная – месяц.
Побочные реакции
Принимать ГКС можно только под постоянным наблюдением врача. При неправильном приеме, превышении дозировки лекарства быстро провоцируют развитие тяжелых побочных реакций.
Глюкокортикостероиды – побочные эффекты:
- остеопороз, асептический некроз головки бедренной или плечевой кости;
- бессонница;
- повышение показателей артериального давления;
- тромбоз, тромбоэмболия;
- боль в животе, рвота, тошнота, изжога;
- глаукома;
- увеличение массы тела;
- алопеция;
- задержка роста у детей;
- сбои в менструальном цикле;
- оральный кандидоз;
- ухудшение слуха, обоняния;
- постоянное ощущение сухости во рту;
- носовые кровотечения.
Один из побочных эффектов глюкокортикоидов при длительном приеме – синдром Иценко-Кушинга. Проявления – скопление жировых отложений в области лица, шеи, нездоровый румянец из-за расширенных капилляров, растяжки, угри. Часто появляются сильные отеки, повышается давление, нередко развивается стероидный сахарный диабет. Иногда людей беспокоят перепады настроения, нарушения сна.
Особые рекомендации
Во время лечения кортикостероидами необходимо соблюдать время приема лекарств. Это требуется для того, чтобы постоянно поддерживать нужную концентрацию гормонов в крови в течение суток. Обязательно регулярно делать лабораторные анализы, ЭКГ, УЗИ для оценки состояния организма. Во время терапии нельзя употреблять спиртные напитки.
При приеме ГКС нужно постоянно поддерживать иммунитет – правильно питаться, соблюдать режим дня, вести активный образ жизни, больше гулять на свежем воздухе. При необходимости врач назначит иммуностимуляторы. После использования гормональных средств для ингаляций нужно полоскать рот после каждой процедуры.
Во время терапии глюкокортикостероидами ветряная оспа и корь протекают в тяжелой форме.
Противопоказания
Гормональные препараты значительно влияют на работу всего организма. Поэтому имеют обширный перечень ограничений для приема.
Противопоказания для глюкокортикоидов:
- гиперфункция надпочечников;
- сахарный диабет;
- системные грибковые, герпетические инфекции;
- тяжелые гнойные процессы;
- туберкулез, иммунодефицитные состояния, сифилис;
- гипертония, повышенное внутриглазное давление;
- повышенная свертываемость крови, тромбоэмболия;
- язвенная болезнь;
- психические расстройства;
- печеночная недостаточность;
- геморрагический диатез;
- индивидуальная непереносимость.
Все глюкокортикоидные гормоны обладают тератогенным действием, применять их во время беременности нельзя. Противопоказаны они и в период грудного вскармливания, активные вещества проникают в молоко.
Взаимодействие с ЛС
При назначении ГКС пациент должен сообщить врачу обо всех лекарствах, которые принимает постоянно. Стероиды в той или иной степени влияют на другие ЛС.
Как взаимодействуют стероиды с другими ЛС.
1Антациды уменьшают всасывание кортикостероидов.
2Барбитураты усиливают токсичное воздействие на печень.
3Изониазид, Эритромицин уменьшает биотрансформацию стероидов в печени.
4При одновременном приеме с Изониазидом развиваются психические расстройства, с Резерпином – депрессивные состояния.
Чтобы избежать негативных реакций, необходимо делать перерыв между приемом ГКС и других ЛС не менее 2 часов.
Кортикостероиды используют для лечения различных болезней – от зудящего дерматита до опасных для жизни состояний.
Материал подготовлен специально для сайта mazikrem.ru под редакцией врача Волковой И.А. Специальность: семейная медицина, общая гигиена, паразитология.