Хондропротекторы противопоказания и побочные действия
В нашей клинике лечения заболеваний позвоночника мы применяем современные и проверенные опытом технологии. Наши врачи: невролог, вертебролог, эндокринорлог подбирут для вас необходимые методы лечения основываясь на данных анамнеза: возраст, пол, состав тела, кровоток, сопутствующих заболеваниях и образе жизни. Более чем 30 летний опыт позволяет нам в кротчайшие сроки достигнуть устранение болевого синдрома, провести необходимое лечение и научить жить без боли.
Большое количество заболеваний опорно-двигательного аппарата сопровождается прогрессирующим разрушением хрящевой ткани, что сопровождается не только сильными болями, но и существенными ограничениями подвижности. Впоследствии прогрессирования патологического процесса хрящ может разрушаться настолько, что это приведет к образованию на суставных поверхностях костных выростов, называемых остеофитами, и в конечном итоге срастанию костей, что полностью исключает возможность движения в пораженном суставе. Очень часто подобные процессы протекают в позвоночнике.
При них пациентам практически всегда назначаются препараты,
называемые хондропротекторами. Поскольку они отличаются далеко не низкой
стоимостью, важно разобраться, что же собой представляют хондропротекторы, и
насколько эффективно их применение.
Что такое хондропротекторы
Хондропротекторы – группа лекарственных средств, основными
компонентами которых являются глюкозамин и/или хондроитинсульфат. Эти соединения
представляют собой строительный материал, из которого формируется
соединительная ткань. Таким образом, их применение способствует активизации
процессов восстановления хрящевой ткани, в том числе межпозвонковых дисков, и
остановке прогрессирования протекающих дегенеративно-дистрофических процессов.
Препараты этой группы требуется принимать длительно, а
первый эффект от их использования можно оценить не ранее, чем через 2 месяца
регулярного употребления. В течение этого времени активные компоненты средства
проникают в хрящи и провоцируют синтез новых клеток. Также эти соединения
способны блокировать действие ферментов, разрушающих хрящевую ткань, и
нормализовать физико-химические свойства синовиальной жидкости.
Синовиальная жидкость – специальная густая жидкость, содержащаяся внутри суставов и смягчающая трение их поверхностей.
Таким образом, благодаря применению хондропротекторов
удается остановить разрушительные процессы в хряще и стимулировать его
регенерацию, что способствует уменьшению болей и нормализации подвижности. Но в
действительности многие пациенты не замечают существенной разницы до и после
применения хондропротекторов, что заставляет копнуть глубже и разобраться, действительно
ли они эффективны.
Эффективны ли хондропротекторы
Питание хрящевой ткани суставов организовано природой так,
что она не получает питательных веществ прямиком из кровеносного русла, т. е. хрящи
не имеют собственных кровеносных сосудов, а необходимые им вещества
доставляются из крови методом диффузии. В противном случае многочисленные
кровеносные сосуды разного размера окутывали бы сустав. Это приводило бы к их
травмированию во время совершения движений и соответственно образованию гематом
разного размера.
Диффузия питательных веществ и продуктов обмена
осуществляется за счет сжатия хряща в момент движения. Например, межпозвоночные
диски при каждом шаге сдавливаются телами позвонков, что приводит к вытеснению
из них тканевой жидкости. В момент устранения нагрузки происходит резкое
снижение давления на диск, в результате чего он обратно расправляется и
впитывает в себя уже обогащенную питательными веществами тканевую жидкость.
Следовательно, по всей поверхности межпозвоночного диска
постоянно происходят процессы разрушения и восстановления. Но под действием
отрицательно влияющих факторов баланс между этими процессами нарушается, и
хрящевая ткань постепенно истирается, не успевая полностью регенерировать, т.
е. развиваются артрозы.
Хондропротекторы должны вмешиваться в эти процессы и
способствовать ускорению процессов восстановления. Но проводимые европейскими и
американскими учеными в течение 11 лет исследования показали, что только около
3—5% вводимых в организм через желудочно-кишечный тракт веществ всасывается и
разносится по организму. Остальная масса хондроитина и глюкозамина разлагается
ферментами до аминокислот.
Проверить степень всасывания и распределения любого вещества в организме можно с помощью простого радиоизотопного метода, подразумевающее обработку препарата безопасными для человека радиоактивными метками с коротким сроком жизни и последующее отслеживание его передвижения в организме на рентгене.
Несколько более эффективными являются препараты, вводимые внутримышечно
или внутрисуставно. Но и их дозировки недостаточно для получения выраженного
терапевтического действия.
Поскольку хондропротекторы требуется принимать длительно, и они редко назначаются самостоятельно, т. е. обычно пациентам прописывается еще комплекс лекарственных средств, то через 2 месяца зачастую действительно наблюдается улучшение состояния. Но отдавать все лавры только хондропротекторам было бы нелогичным.
Таким образом,
хондропротекторы могут оказать действительно лечебное действие только на начальных
стадиях развития дегенеративных процессов в хряще. В более запущенных
случаях их прием, особенно в форме средств для перорального применения
(таблетки, капсулы, порошки и т. д.), будет давать или едва ощутимый эффект или
вовсе не оказывать никакого положительного действия на проблему.
Тем не менее огромным достоинством хондропротекторов
является то, что они не наносят вреда организму. Поэтому их можно использовать
практически при любых заболеваниях опорно-двигательного аппарата,
сопровождающихся разрушением хрящевой ткани. Но выбрасывать последние деньги,
возлагая на эти препараты большие надежды не стоит.
Показания к применению хондропротекторов
В аннотациях к современным хондропротекторам производители
приводят практически весь перечень патологий хрящей. Но, учитывая особенности
строения суставов, их питания и вышеизложенные факты, в действительности эти
лекарственные средства стоит использовать при начальных стадиях развития:
- шейного, грудного, пояснично-крестцового остеохондроза
– препараты способствуют повышению скорости процессов регенерации хрящевой
ткани, что позволяет уменьшить болезненность в пораженном
позвоночно-двигательном сегменте; - артроза – хондропротекторы способствуют синтезу
новой синовиальной жидкости и улучшают ее физико-химические свойства; - артрита, периартрита – средства активизируют
процессы восстановления сустава и уменьшению воспалительного процесса, что
приводит к уменьшению отечности, болезненных ощущений.
Также хондропротекторы рекомендуется использовать в период
восстановления после травм.
Противопоказания хондропротекторов
Поскольку действующими веществами препаратов данной
фармакологической группы являются естественные для человеческого организма соединения,
они имеют крайне скудный перечень противопоказаний. Причем большинство случаев,
в которых их применение недопустимо, обусловлено отсутствием проведенных
клинических испытаний на данной группе больных. Поэтому производители не имеют
объективных доказательств их безопасности в подобных ситуациях и не могут
разрешить использовать свои препараты для лечения:
- беременных и женщин, кормящих грудью;
- детей младше 12 лет;
- людей, имеющих непереносимость любого компонента
препарата, включая вспомогательные вещества.
С осторожностью пероральные хондропротекторы назначаются при
наличии заболеваний органов ЖКТ.
Виды
Итак, если показания для применения хондропротекторов есть, а противопоказания отсутствуют, пациенту будет назначен препарат в форме:
- Средства для перорального употребления (Дона, Структум, Терафлекс, Артра и т. д.) – подразумевают употребление таблеток, порошков, капсул. Для получения первых результатов требуется продолжительный прием, поэтому и курс лечения может длиться не менее 2 месяцев, а чаще 6 месяцев и более.
- Раствора для внутримышечных инъекций (Эльбона, Мукосат, Алфлутоп и пр.) – отличаются более высокой эффективностью и назначаются курсами по 10—20 дней, в течение которых ежедневно требуется делать 1 инъекцию. Затем их заменяют средствами для перорального употребления.
- Раствора для внутрисуставных инъекций (Мукосат, Алфлутоп и др.) – предполагают введение хондропротекторов непосредственно в полость сустава, что позволяет обеспечить целенаправленное воздействие препарата на пораженный хрящ.
- Средств для местного применения (Хондроитин, Артрафик, Хондроксид и пр.) – используются для нанесения на кожу в проекции пораженного сустава. Это позволяет действующим веществам диффундировать через ткани, проникать в сустав и оказывать регенерирующее действие. Но поскольку толщина мягких тканей над разными суставами различна (особенно большая над позвоночником), использование подобных средств не всегда дает ожидаемый эффект.
Все современные хондропротекторы появлялись в разное время. Каждый
следующий препарат становился более совершенным, чем предыдущим (не исключено,
что в ближайшем будущем появится новое средство, которое будет эффективно и при
более серьезных разрушениях хрящевой ткани, протрузиях и грыжах межпозвонковых
дисков и т. д.). На основании этого выделяют 3 поколения хондропротекторов:
- Препараты натурального происхождения на основе
экстрактов хрящей животных и растительного сырья: Румалон, Алфлутоп. - Препараты, содержащие очищенную гиалуроновую
кислоту, хондроитин сульфат или глюкозамин: Мукосат, Хондрекс, Дона, Артра,
Терафлекс, Тазан, Кондронова, Хондро. - Комбинированные средства, в составе которых одновременно
присутствуют коллаген, глюкозамин и хондроитин сульфат, а также дополнительные
соединения (витамины, полиненасыщенные жирные кислоты): Инолтра, Хонда,
Геландрингк, Флексинова, Джоинт, Флекс.
Особенности применения хондропротекторов
Чтобы повысить эффективность хондропротекторов,
рекомендуется:
- снизить нагрузку на пораженный сустав;
- принять меры для снижения веса, если у больного
присутствует ожирение; - избегать резких движений в пораженном суставе;
- избегать переохлаждения;
- выполнять назначенный врачом комплекс упражнений
лечебной физкультуры; - посещать бассейн и совершать пешие прогулки,
если это не запрещено лечащим врачом; - давать суставу отдых.
Лечение исключительно хондропротекторами без применения других методов воздействия при уже существующих патологиях суставов не используется никогда. В таких случаях оно обязательно дополняется назначением ряда других лекарственных средств, ЛФК, мануальной терапией, диетой, а также физиотерапевтическими процедурами.
В качестве монотерапии хондропротекторы могут использоваться только в целях профилактики развития заболеваний опорно-двигательного аппарата, а именно суставов.
Хорошо повышают эффективность лечения хондропротекторами сеансы
мануальной терапии, которые способствуют нормализации мышечного тонуса,
окружающих сустав мышц, улучшают кровообращение и скорость протекания обменных
процессов. Также мануальная терапия позволяет нормализовать подвижность
пораженного сустава и восстановить его правильное анатомическое положение, что
особенно актуально при наличии проблем с межпозвонковыми дисками.
Хондропротекторы оказывают лишь незначительное влияние на
межпозвонковые диски. Поэтому при остеохондрозе и других
дегенеративно-дистрофических патологиях дисков позвоночника очень важно
добиться увеличения просвета между отдельными позвонками и восстановить их
правильное положение на оси позвоночника. Это позволит снизить нагрузку на
деформирующиеся диски и создаст оптимальные условия для восстановления баланса
между скоростью протекания процессов истирания и восстановления межпозвонковых
дисков. Поэтому мануальной терапии отводится весомая роль при борьбе с
различными заболеваниями позвоночника и других суставов.
Огромным достоинством хондропротекторов является то, что они
практически никогда не провоцируют развитие побочных эффектов. Только в
единичных случаях возможно возникновение:
- аллергических реакций;
- тошноты, рвоты, болей в животе;
- скачков уровня артериального давления;
- аритмии;
- головных болей, головокружения.
По данным канадских ученых, хондропротекторы с искусственным глюкозамином способны оказывать отрицательное влияние на клетки поджелудочной железы, тем самым повышая риск развития сахарного диабета.
Возможная альтернатива
Если хондропротекторы рационально использовать только на
начальных стадиях развития заболеваний, то, что же делать, когда
дегенеративно-дистрофические процессы уже успели зайти далеко и провоцируют
сильные боли, ограничения подвижности и другие нарушения? В подобных ситуациях
пациентам требуется найти хорошего специалиста, который не будет заниматься
пропагандой неэффективных лекарственных средств, а подберет правильную тактику
лечения.
При большинстве патологий суставов назначаются НПВС и
кортикостероиды. Эти препараты имеют внушительную доказательную базу
результативности и позволяют купировать воспалительный процесс и боль, т. е.
оказывают хороший терапевтический эффект. Также пациентам с запущенными
заболеваниями могут рекомендоваться внутрисуставные инъекции препаратами,
являющимися заменителями синовиальной жидкости. Это:
- Ферматрон;
- Синвиск;
- Синокром;
- Вико-плюс.
Они содержат гиалуронат натрия и вводятся непосредственно в
полость пораженного сустава. Это вещество участвует в образовании волокон
коллагена и способствует устранению повышенного трения суставных поверхностей. Поэтому
одной инъекции зачастую достаточно для эффективного устранения болей и хруста. Но
со временем гиалуронат натрия рассасывается, поэтому уколы следует повторять
каждые 6—12 месяцев.
Заменители синовиальной жидкости обычно используются для
введения в крупные изолированные суставы. Если у человека диагностирован
остеохондроз, то применять такие препараты для восстановления каждого
пораженного межпозвонкового диска будет не самым рациональным решением,
особенно если заболевание уже успело привести к образованию грыжи диска.
Поэтому при патологиях позвоночника, кроме медикаментозной терапии,
высокую эффективность показывает мануальная терапия. С помощью правильных приемов
квалифицированному специалисту удается устранить предпосылки для
прогрессирования заболевания, а также функциональные блоки. Мануальный терапевт
может добиться восстановить правильное положение позвонков и увеличения
расстояния между ними, что снизит нагрузку на измененные диски и позволит
естественным процессам регенерации протекать с большей результативностью.
Почему хондропротекторы до сих пор назначаются больным
Практически каждый врач, имеющий хоть малейшее отношение к
суставам, в большей или меньшей степени осведомлен о низкой эффективности
хондропротекторов. Но почему же тогда они продолжают назначаться больным?
Дело в том, что многие люди имеют достаточно низкий уровень
познаний в медицине, чем успешно пользуются фармацевтические компании и, что
скрывать, не слишком добросовестные врачи. Цена современных хондропротекторов
весьма высокая, при этом их себестоимость крайне низкая. Это позволяет
фармзаводам получать ежегодно многомиллиардные прибыли, плодотворно работая с
врачами.
Подобная деятельность не ограничивается государствами, так
как препараты:
- крайне редко провоцируют развитие побочных эффектов;
- применяются при хронических и вялотекущих заболеваниях, не представляющих прямой угрозы для жизни больного и не вызывающих развития критических состояний;
- отпускаются без рецепта, поскольку не содержат сильнодействующих и наркотических соединений.
При этом многие больные хвалят хондропротекторы и советуют
их своим знакомым. Но при этом они не учитывают, что кроме данных препаратов
они получали другую терапию, которая обычно носит комплексный характер. Да, и
эффект плацебо весьма сказывается (дорогой препарат не может быть
неэффективным). Поэтому больной полностью уверен, что если он будет полгода
принимать таблетки или вовсе регулярно делать инъекции волшебных
восстанавливающих средств, то спустя пару месяцев его боли пройдут и улучшится
общее состояние.
В действительности это так и происходит. Но зачастую боли
проходят в результате применения других препаратов, действие которых
дополняется физиотерапевтическими процедурами, ЛФК и мануальной терапией, а
также благотворным влиянием психосоматики.
Сегодня редко патологии суставов диагностируются на самых
ранних этапах развития. Поэтому хондропротекторы, как показывают официальные исследования,
априори не могут привести к весомым положительным изменениям в уже
патологически измененных суставах.
Таким образом, хотя эффективность хондропротекторов не имеет
клинических доказательств, они продолжают широко назначаться больным по всему
миру. Препараты не наносят вреда, но и оказываются неэффективными при серьезных
заболеваниях. Но нельзя исключать и действие эффекта «плацебо», ведь
уверенность пациента в эффективности лечения дорогостоящим лекарством оказывает
положительное влияние на организм, течение обменных процессов и общее
самочувствие, что не может не сказаться благотворным образом на состоянии
суставов. Поэтому если вы хотите снизить риск возникновения патологий
опорно-двигательного аппарата или уже имеете их на начальных стадиях развития и
можете себе позволить купить хондропротекторы, принимайте их. В остальных
случаях доверьте свое здоровье более действенным средствам.
От момента появления и до сих пор, препараты для суставов: хондропротекторы, пептидный гидролизата коллаген и глюкозамины, – разделяют ортопедов всего мира на 2 лагеря. Одни относятся к ним категорично скептически, другие активно пропагандируют некоторые из торговых марок.
Время идёт, появляются всё большее количество названий многокомпонентных препаратов, их реклама становится всё более изощрённой, а чётко и откровенно ответить на вопрос: Помогают ли хондропротекторы от дегенеративно-дистрофических изменений хрящевой ткани? – не решаются ни пациенты, ни врачи.
Несмотря на спорность эффективности, хондропротекторы прошли путь до III поколения
Информация в этой статье составлена на основе обзора блогов и форумов врачей-ортопедов, где высказываются реальные мнения и мысли, а также происходит обмен опытом по поводу конечных результатов от применения конкретных хондропротекторных препаратов.
Классификация препаратов вспомогательной терапии для суставов и позвоночника
Хондропротекторы для суставов и позвоночника представляют собой препараты, содержащие разные действующие активные вещества и их комбинации, классификация которых, в настоящий момент, зиждется на «эволюции развития их состава».
Народные хондропротекторы – разные виды студней или желе на животном желатине
| Порядок | Действующее вещество | Наименование |
| Первое поколение | Коллаген, ферментированный из хрящевых и костных тканей рогатых животных. | Румалон. |
| Второе (моно) поколение |
|
|
| Третье (новое, комбинированное) поколение | Комбинации веществ II поколения, где возможны добавки других лекарственных нутриентов. |
|
Хондропротекторы выпускаются в разных лекарственных формах. Самым большим количеством разновидностей может «похвастаться» группа препаратов хондроитина сульфата:
- Артеджа – эмульсионный гель для наружного применения, раствор для инфузии;
- Артифлекс – раствор для инъекций и инфузий (ампулы, флаконы);
- Артрон – таблетки;
- Структум – капсулы;
- Хондроксид – мазь.
На заметку. Теоретически и на практике, самой большой биологической доступностью, а значит и эффективностью, обладают препараты, которые вводятся непосредственно в больной сустав.
Показания, противопоказания и побочные действия
Сегодня, врачи предпочитают назначать хондропротекторы для суставов нового поколения. Благодаря комбинации разных видов хондропротекторных веществ и добавлению к ним витаминов, микроэлементов, ПНН-жирных кислот, иногда и НПВП, они лучше подходят для комплексного лечения дегенеративно-дистрофических изменений в хрящевой ткани.
Не доказано, но предполагается, что:
- хондроитина сульфаты – могут противостоять воспалительным процессам;
- производные глюкозамина – возможно способны стимулировать активность PR-белков, путём их салициалации.
В организме человека не бывает (!) недостатка хондроитина сульфата и глюкозамина
К клиническим показаниям для курсового вспомогательного лечения хондропротекторами относятся следующие патологии:
- артрозы, периартриты и артриты;
- тендениты;
- спондилоартрозах;
- сложные внутрисуставные переломы;
- операции на суставах;
- пародонтоз.
Считается, что хондропротекторы исключительно безопасны, но, на всякий случай, их не рекомендуют применять во время беременности или лактации, а также при обострениях заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Стандартное предупреждение о возможности возникновения аллергических реакций дополняется перечислением возможных побочных реакций в случае передозировки:
- изжога, повышенное газообразование в кишечнике, понос или запор;
- головная боль, головокружение, учащение ЧСС;
- отёчности и/или боли в икрах и стопах.
Внимание! Для всех веществ, относящихся к хондропротекторной группе препаратов, есть одно абсолютное противопоказание – наследственное заболевание при котором в организме нарушен синтез фенилаланина (фенилкетонурия).
Эффективность
Так всё-таки, что представляют собой хондропротекторные препараты для суставов – это лекарства или БАДы?
Все хондропротекторы – это биологически-активные добавки, поскольку при многомиллионных долларовых исследованиях во многих странах мира, они так и не получили статуса лекарства, для чего нужна подтверждённая доказательная база. Гипотетически они должны приносить пользу, но на практике, подавляющее большинство препаратов не показывают положительных результатов.
Инструкция пероральных препаратов содержит информацию, что позитивный эффект возможен спустя 3 или 6 месяцев после беспрерывного и безошибочного приёма.
Это утверждение крайне сомнительно ведь:
- Экзогенные, попавшие извне, молекулы коллагена и хондроитина сульфатов не могут проникнуть туда, где они необходимы, а именно внутрь «основных» клеток хрящевой ткани и в специальные клетки особых пластов хрящевой поверхности – синовиальной интимы, которая отвечает за выработку и поглощение синовиальной жидкости. При этом даже в «условиях пробирки» биодоступность коллагенов не превышает 2,5%.
- Глюкозамины, хоть и проникают внутрь клеток благодаря соединению с переносчиками глюкозы, но оказываются там не у дел. Для восстановления хрящевой ткани ей нужны молекулы собственного, синтезированного из D-глюкозы, глюкозамина-6-фосфата. Скорость его воспроизводства с возрастом необратимо снижается, чем и обусловлено развитие остеоартрозов у пожилых людей.
Размеры молекул хондроитин сульфата не (!) позволяют им преодолеть кожный барьер
Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты действительно приносит облегчение от боли, которого может хватить на срок до 6-9 месяцев. Однако они не лечат заболевания суставов, поскольку не могут воздействовать на причину возникновения патологий.
Такие инъекции лишь восполняют недостаток этой составной части синовиальной жидкости, делая её более тягучей и вязкой, тем самым смягчая взаимное трение суставных поверхностей. Естественно, что боль стихает, а повреждённый хрящ получает время на восстановление.
На заметку. Если повреждение суставного хряща произошло в возрасте до 45 лет, было вызвано чисто внешней механической причиной, например, переломом, и у человека нет сопутствующих воспалительных заболеваний, инъекции гиалуроновой кислоты, помогут восстановить его полностью. Но только если схема инъекций и их дозировка буду правильно подобраны.
Врачебное мнение
А что думают врачи, назначая какой-либо из пероральных или наружных хондропротекторных препаратов?
В первую очередь, как это не странно, но все врачи искренне надеются на возникновение волшебного эффекта плацебо. Существует так же наблюдения, что очень многим пожилым людям, чувствовать себя немного лучше, помогает забота близких, и знание о том, что им покупают не просто дорогостоящие препараты, а ещё и те, которые надо принимать долго.
Внимание и забота могут субъективно уменьшить ощущение боли в суставах
Приводим перечень – Лучшие хондропротекторы для суставов, составленный по мнению ревматологов, вертебрологов, травматологов, ортопедов и терапевтов, с указанием аргументации:
- хондроитин (сульфатная форма) – высокий профиль безопасности, в 45% случаев показывает непродолжительное и, вероятнее всего, субъективное (плацебо) уменьшение болевого синдрома, но только при использовании коротким курсом;
- хоть глюкозамины, особенно их гидрохлоридные формы и не работают, курсы инъекций их сульфатов от некоторых производителей, например, Rottapharm, даёт краткосрочный положительный результат в 55% случаев, но только у людей до 45 лет, у которых состояние суставов не запущено;
- комбинация сульфатов хондроитина и глюкозамина – у 80% пациентов снижает уровень с-реактивного белка в плазме крови в среднем на 25%, что значимо влияет на торможение воспалительного процесса и вызывает уменьшение болевого синдрома, позволяющее организму передохнуть от приёма НПВП, к тому же у некоторых пациентов протекторное действие начиналось спустя 2 месяца приёма, а у некоторых продолжалось дольше обычного (до 3-х лет);
- препараты серии Алезан (ветеринарный гели и мази для суставов лошадей) – безопасны для человеческого организма, предельно низкая цена при в разы увеличенной концентрации тех же самых действующих веществ.
Гиалурон сгущает синовиальную жидкость, повышая амортизационные характеристики сустава
Самый востребованный и лучший препарат среди хондропротекторов для суставов, который ни у кого не вызывает нареканий – это гиалуроновая кислота. Заслуживших добрую репутацию, название и фото торговых марок и их производителей, умышленно не перечисляем.
Лечащий врач наверняка знает самый оптимальный вариант для вашего региона, в соотношении – качество : цена : наименьшее количество подделок.
Важно. Все ортопеды едины в мнении – от «вездесущего» Терафлекса чудес ждать не стоит. Но если не принимать НПВП, не делать гормональных и гиалуроновых инъекций в сустав, и системно не заниматься лечебной физкультурой, хирургического лечения не избежать.
И в заключение предлагаем просмотреть небольшое, но поучительное видео. В этой статье делался мягкий намёк на вымышленную эффективность большинства хондропротекторов, за исключением гиалуронки. Несмотря на всю одиозность профессора Малышевой в этом ролике, она полностью согласна с нашим мнением, но высказывается без обиняков.