Инсулин при сахарном диабете 2 типа противопоказания
Каждый, кто имеет сахарный диабет 2 типа, боится этого страшного слова – инсулин. «Меня подсадят на инсулин, всё, это начало конца» — такие мысли наверняка появились в вашей голове, когда врач-эндокринолог рассказал вам о ваших неудовлетворительных анализах и необходимости смены лечения. Это совсем не так!
Ваш будущий прогноз определяется уровнем ваших сахаров, вашей, так называемой, «компенсацией» диабета. Вы помните, что такое гликированный гемоглобин? Этот показатель отражает, какие уровни глюкозы были у вас последние 3 месяца. Существуют масштабные исследования, в которых показана зависимость между частотой инсультов, инфарктов, осложнений диабета и уровнем гликированного гемоглобина. Чем он выше, тем хуже прогноз. По рекомендациям ADA/EASD (Американской и Европейской диабетологических ассоциаций), а также Российской ассоциации эндокринологов HbA1c (гликированный гемоглобин) должен быть меньше 7% для снижения риска развития осложнений диабета. К сожалению, при наличии сахарного диабета 2 типа, может наступить момент, когда собственные бета-клетки перестанут вырабатывать достаточное количество инсулина и таблетки не смогут помочь. Но это не начало конца! Инсулин, при грамотном использовании, снизит уровень сахара крови и предотвратит развитие осложнений сахарного диабета. В арсенале средств лечения — это самый мощный препарат и, более того, это так называемый «физиологический» метод лечения, мы даём организму то, чего не хватает. Да, возникают определенные неудобства, так как всё-таки инсулин вводится путем инъекции, но это не так страшно, как кажется на первый взгляд. В данной статье мы разберём, когда показано начало инсулинотерапии, как корректировать дозы инсулина и ещё несколько ключевых аспектов, на которые стоит обратить внимание в данном вопросе.
Внимание! Данная статья носит ознакомительный характер и не должна восприниматься, как прямое руководство к действию. Любые изменения терапии возможны только после согласования с вашим лечащим врачом!
Какой уровень сахара крови и гликированный гемоглобин должен быть у вас?
По рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов от 2009 года:
HbA1c | Менее 7% |
Глюкоза плазмы натощак | Менее 6,5 ммоль/л |
Глюкоза плазмы после еды (через 2 часа) | Менее 8,0 ммоль/л |
Рекомендации ADA (Американской диабетической ассоциации) от 2009 года похожи:
HbA1c | Менее 7% |
Глюкоза плазмы натощак | 3,9 – 7,2 ммоль/л |
Глюкоза плазмы после еды (через 2 часа) | Менее 10 ммоль/л |
Если ваши сахара не укладываются в данные рамки, требуется коррекция лечения.
НО: для людей, перенесших тяжелую гипогликемию в прошлом, очень пожилых, с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, тяжёлыми осложнениями диабета, а также для людей, не способных контролировать себя (из-за умственных, социальных проблем или с нарушениями зрения) ставятся менее строгие цели лечения, гликированный гемоглобин должен быть не более 8%. Почему? Низкий сахар крови в данном случае более опасен для жизни, чем немного повышенные цифры сахара крови.
Почему инсулинотерапию не всегда назначают вовремя?
Большей частью из-за резкого отрицания необходимости инсулинотерапии пациентом и из-за инертности врача, слишком много надо затратить сил и слишком многое объяснить, чтобы назначить такое лечение. Учитывая, что на прием больного у врача поликлиники 10-15 минут, всё часто заканчивается тем, что доктор просто выписывает прежнюю терапию. И диабет остается декомпенсированным, сахара высокими, а осложнения диабета приближаются все быстрее и быстрее.
Когда начинают инсулинотерапию?
Если ваше лечение — сахароснижающие препараты и изменение образа жизни – неэффективно, то пора добавлять инсулин в терапию.
Совместимость пероральных сахароснижающих препаратов и инсулина.
Однозначных рекомендаций нет, но есть несколько принципов:
Прием Метформина следует продолжить (естественно, при отсутствии противопоказаний, например, почечной недостаточности).
Если вы используете короткий инсулин перед приёмами пищи, то приём секретагогов (препараты, стимулирующие секрецию инсулина поджелудочной железой) — отменяется.
Если вы используете только базальный инсулин, то доза препаратов сульфонилмочевины должна быть уменьшена, а лучше данный класс препаратов вообще не использовать совместно с инсулином в связи с высоким риском гипогликемии (низкого сахара крови).
Давайте разберем разные режимы инсулинотерапии, и как вы можете изменять дозы.
Базальный инсулин и сахароснижающие препараты.
Как правило, стартовая доза инсулина составляет 10 ЕД или 0,1-0,2 ЕД/кг идеальной массы тела.
Коррекция дозы проводится по уровню сахара натощак. Ваш целевой уровень сахара крови определяет ваш лечащий врач. Изменение дозы инсулина проводится каждые 3 дня. Вы оцениваете средний сахар натощак за эти 3 дня и в зависимости от его значения, изменяете дозу инсулина.
Смешанный инсулин или двухфазный.
Возможно, ваш эндокринолог, назначит вам подобный инсулин, например Новомикс или Хумулин М3. Начальная доза — 12 ЕД перед ужином. Также можно стартовать с 2 инъекций инсулина перед завтраком и ужином по 6 ЕД.
Следует отметить, что необходима отмена препаратов сульфонилмочевины, метформин при отсутствии противопоказаний можно оставить.
Изменение дозы инсулина осуществляется 1-2 раза в неделю.
Если уровень HbA1c у вас неудовлетворительный, то ваш доктор может вам добавить и 3 инъекцию двухфазного инсулина перед обедом (2-4 ЕД), оценивать эффективность этой дозы надо будет по сахару перед ужином.
Базис-болюсная инсулинотерапия.
Если, несмотря на назначение инсулинотерапии базальным или двухфазным инсулином, уровень глюкозы крови остается нецелевым — ваш эндокринолог, скорее всего, предложит вам подобный вариант лечения. Базис – это базальный инсулин, болюс – это инсулин «на еду».
Вопрос титрации инсулина можно решить двумя способами, идеальным и правильным и вторым.
Идеально ориентироваться не только по уровню глюкозы до еды и после еды, а еще по количеству съеденных углеводов. Но для этого вам надо будет иметь некоторые знания, понимать как считать хлебные единицы. В соответствующем разделе про сахарный диабет 1 типа и расчет доз инсулина вы можете посмотреть данный способ. Тем более, при сахарном диабете 2 типа все отношения и пропорции обычно весьма просты и не изменяются в зависимости от времени суток, например, для усвоения 1 хлебной единицы требуется примерно 1 единица инсулина.
Второй способ требует, чтобы вы съедали определенное стабильное, количество углеводов на завтрак, обед и ужин.
Титрация дозы осуществляется по уровню глюкозы крови после еды, то есть, если хотите изменить дозу инсулина на завтрак, вы должны оценить глюкозу крови перед обедом. Изменение доз инсулина проводится 1 раз в 3 дня до целевых значений глюкозы. По уровню глюкозы натощак изменяют дозу базального инсулина.
При высоком или низком уровне глюкозы перед завтраком надо изменить дозу базального (длинного) инсулина, не инъекцию болюсного инсулина на ужин.
Помните, по уровню глюкозы утром натощак вы будете менять дозу базального инсулина.
Оценка эффективности лечения.
Необходимо контролировать уровень глюкозы крови не менее 4 раз в день, это позволит добиться целевых цифр глюкозы крови и уменьшит вероятность гипогликемий (низкого сахара крови).
По международным рекомендациям уровень HbA1c определяется 4 раза в год.
И в заключении хочется сказать, наверное, вам всё на первый взгляд кажется весьма сложным и запутанным. Понимание приходит постепенно, лучше, если бы вы работали в тесном содружестве со своим доктором-эндокринологом, были бы «не одним в поле воином». Помните, вам можно и нужно задавать вопросы, если какие-то назначения кажутся вам нелогичными и запутанными, спрашивайте вашего врача-эндокринолога.
Алексей РОМАНОВСКИЙ, доцент кафедры эндокринологии БелМАПО, кандидат медицинских наук
Зачем человеку инсулин?
В нашем организме инсулин выполняет две основные функции:
- способствует проникновению в клетки глюкозы для их питания;
- оказывает анаболическое действие, т.е. способствует общему обмену веществ.
В норме образование и выделение инсулина происходит автоматически при помощи сложных биохимических механизмов регуляции. Если человек не принимает пищу, то инсулин постоянно выделяется в небольших количествах – это базальная секреция инсулина (у взрослого человека до 24 Ед. инсулина в сутки).
Сразу после приема пищи в ответ на повышение уровня глюкозы крови идет быстрый выброс инсулина – это так называемая постпрандиальная секреция инсулина.
Что происходит с секрецией инсулина при сд 2 типа?
Как вы знаете, есть два основных типа сахарного диабета. При СД 1 типа происходит полное разрушение ß–клеток поджелудочной железы, поэтому пациентам сразу назначают заместительную терапию препаратами инсулина.
Схема развития болезни при СД 2 типа более сложная. У людей с генетической предрасположенностью в результате несбалансированного питания (повышенного потребления калорий) и малоподвижного образа жизни происходит повышение веса, избыточное накопление висцерального (внутреннего) жира и повышение уровня глюкозы в крови.
При СД 2 типа всегда присутствует инсулинорезистентность – невосприимчивость клеток организма к нормальным количествам инсулина. В ответ на это система регуляции организма повышает выделение инсулина из ß–клеток и уровень глюкозы нормализуется. Однако повышенный уровень инсулина способствует повышенному образованию внутреннего жира, что вызывает дальнейшее повышение глюкозы, затем дальнейшее повышение инсулина и т.д.
Образуется, как видите, порочный замкнутый круг. Для поддержания нормального уровня глюкозы в крови поджелудочная железа должна выделять все большее количество инсулина. Наконец наступает момент, когда компенсаторные возможности B–клеток исчерпаны и уровень глюкозы повышается – развивается диабет 2 типа.
Далее происходит постепенное истощение ß–клеток и количество инсулина постоянно снижается. Через 6 лет от момента постановки диагноза поджелудочная железа способна вырабатывать только 25–30% от необходимого суточного количества инсулина.
Принципы СахароснижающейТерапии
Для лечения гипергликемии врачи руководствуются современным протоколом лечения, который был разработан Консенсусом Американской диабетической ассоциации и Европейской ассоциации по изучению диабета. Его последний (окончательный) вариант опубликован в январе 2009 г.
При постановке диагноза начинать лечение обычно рекомендуется с модификации образа жизни, что подразумевает диабетическую диету и дополнительные регулярные физические нагрузки. Кроме этого, сразу рекомендовано использовать сахароснижающий препарат группы бигуанидов – метформин, который улучшает работу инсулина в печени и мышцах (снижает инсулинорезистентность).
Этих лечебных мероприятий обычно достаточно для хорошей компенсации диабета в начале заболевания.
С течением времени к метформину обычно добавляют второй сахароснижающий препарат, чаще из группы сульфонилмочевины. Препараты сульфонилмочевины заставляют ß–клетки выделять необходимое для нормализации гликемии количество инсулина.
При хорошем суточном уровне гликемии значения гликированного гемоглобина (HbA1c) не должны превышать 7%. Это обеспечивает надежную профилактику хронических осложнений диабета. Однако прогрессирующая потеря функционирующих ß–клеток приводит к тому, что даже максимальные дозы сульфонилмочевины уже не обеспечивают необходимый сахароснижающий эффект. Это явление раньше называли сульфониламидорезистентностью, что не отражает его истиной сущности – недостатка собственного инсулина.
Принципы Инсулинотерапии
Если уровень HbA1c повышается и уже перешагнул отметку 8,5%, это говорит о необходимости назначения инсулина. Часто такое известие пациенты воспринимают как приговор, означающий последнюю стадию диабета, пытаются справиться с гипергликемией без помощи инъекций. Некоторые пожилые пациенты из–за слабого зрения не видят делений на шприце или цифр на шприц–ручке и поэтому отказываются вводить инсулин. Многими же движет просто необъяснимый страх инсулинотерапии, каждодневных уколов. Обучение в школе диабета, полное представление механизмов его прогрессирующего развития помогают человеку вовремя приступить к инсулинотерапии, что является большим благом для его дальнейшего самочувствия и здоровья.
Назначение инсулина требует обязательного проведения самоконтроля при помощи индивидуального глюкометра. Любая и особенно длительная отсрочка старта инсулинотерапии опасна, так как способствует ускоренному развитию хронических осложнений диабета.
Инсулинотерапия при СД 2 типа обычно не требует интенсивного режима, многократных инъекций, как при СД 1 типа. Способы инсулинотерапии, как и сами препараты, могут быть различными и всегда подбираются индивидуально.
Самый простой и эффективный способ начала инсулинотерапии при СД 2 типа – это одна инъекция инсулина длительного действия перед сном (обычно в 22.00) в дополнение к сахароснижающим препаратам. Такое лечение любой человек может проводить сам в домашних условиях. В данном случае стартовая доза обычно составляет 10 Ед, или 0,2 Ед на 1 кг массы тела.
Первая цель такого режима инсулинотерапии – нормализовать утренний уровень глюкозы крови (натощак, до завтрака). Поэтому три последующих дня необходимо измерять уровень гликемии натощак и при необходимости увеличивать дозу инсулина на 2 Ед каждые 3 дня, пока тощаковый сахар крови не достигнет целевых значений (4–7,2 ммоль/л).
Можно увеличивать дозу быстрее, т.е. на 4 Ед каждые 3 дня, если утренний сахар крови выше 10 ммоль/л.
В случае возникновения признаков гипогликемии следует снизить на 4 Ед дозу инсулина перед сном и сообщить об этом своему эндокринологу. Точно так же следует поступать и в том случае, если утренний сахар крови (натощак) оказался менее 4 ммоль/л.
Приведя таким образом в норму утренние сахара, вы продолжаете вводить подобранную дозу инсулина каждый вечер перед сном. Если через 3 месяца уровень HbA1c составляет менее 7%, данную терапию продолжают.
Современные рекомендации по лечению СД 2 типа предусматривают постоянный прием метформина в комбинации с инсулинотерапией, что улучшает действие инсулина и позволяет снижать его дозу. Вопрос об отмене препаратов сульфонилмочевины (глибенкламид, гликлазид, глимеперид и др.) при назначении инсулинотерапии решается врачом–эндокринологом индивидуально.
Дальнейшее течение болезни может потребовать ввести дополнительную инъекцию инсулина продленного действия перед завтраком. Тогда получится следующая схема: инсулин продленного действия вводится перед завтраком и перед ужином и одновременно с этим принимается 1700–2000 мг метформина в сутки. Такая схема терапии обычно способствует хорошей компенсации диабета долгие годы.
Некоторым пациентам в дальнейшем может потребоваться еще 2–3 инъекции инсулина короткого действия в день. Интенсивный режим многократных инъекций может быть назначен сразу в случае позднего (на несколько лет позже необходимого) начала инсулинотерапии и при отсутствии компенсации диабета.
Тяжелые инфекции, пневмонии, длительные операции и т.п. требуют временной инсулинотерапии для всех пациентов, независимо от длительности течения диабета. Этот вид терапии назначается и отменяется в стационаре при госпитализации.
Наше государство обеспечивает всех пациентов человеческими генно–инженерными инсулинами надлежащего качества бесплатно!
Своевременное начало и правильное проведение инсулинотерапии способствует нормализации не только уровня сахара в крови, но и обмена веществ, что является надежной защитой от развития хронических осложнений диабета.
Здравствуйте,дорогие читатели! Обычно больные с сахарным диабетом очень боятся назначения инсулина. Почему-то считается, что это крайняя мера, что инсулин в больших дозах вредит организму и потом невозможно будет от него отказаться. Все эти опасения беспочвенны. Инсулин сам по себе не вреден,ведь он присутствует в организме каждого человека. Вред, наносимый здоровью высоким сахаром,не сопоставим с временными неудобствами инсулинотерапии. И наконец,при определенных условиях инсулин может быть отменен,то есть назначение инсулина может быть временной мерой.
Когда назначается инсулин
Открытие инсулина в 1921 году и его практическое применение было революцией в лечении сахарного диабета. Люди перестали умирать от диабетической комы. В связи с отсутствием других препаратов в то время больные сахарным диабетом 2 типа тоже лечились инсулином,причем с очень хорошим эффектом (подробнее о разнице между 1 и 2 типами диабета читайте здесь).
Больным с сахарным диабетом 1 типа инсулин жизненно необходим,потому что поджелудочная железа у них не в состоянии вырабатывать инсулин в достаточном количестве. При 2 типе диабета инсулина вырабатывается поджелудочной железой достаточно и даже больше,чем надо,но клетки его не усваивают.
Поэтому сначала принято корректировать сахар с помощью диеты и физической активности( более подробно об этих составляющих лечения смотрите здесь).
Когда же назначают инсулин больным с сахарным диабетом 2 типа?
1. Если не удается достичь компенсации сахарного диабета диетой,физическими нагрузками и сахароснижающими таблетками.
2. Если уровень сахара настолько высокий,что угрожает развитием диабетической комы.
3. Как временная мера при тяжелых сопутствующих заболеваниях (воспаление легких,нагноительные процессы,инфаркт, инсульт и т. д.), на период крупных хирургических операций и во время беременности.
В большинстве случаев инсулин пациентам с сахарным диабетом назначают не по жизненным показаниям, а для достижения хорошего уровня сахара крови и чтобы избежать осложнений сахарного диабета.
Инсулинотерапия назначается при декомпенсации сахарного диабета
Какие бывают инсулины
Первые препараты инсулина были животного происхождения. Их получали из поджелудочных желез свиней и крупного рогатого скота. В последние годы в основном используют препараты человеческого инсулина. Их получают генно-инженерным путем,заставляя бактерии синтезировать инсулин абсолютно такого же химического состава, как естественный человеческий инсулин(то есть он не является чужеродным для организма).
По длительности действия различают инсулины короткого и продленного(пролонгированного)действия.
Препараты инсулина короткого действия всегда прозрачные. Они начинают действовать через 15-30 минут,их пик-через 2-4 часа, а окончание действия-через 6 часов. Инсулин короткого действия вводят за 30 минут до еды.
В последнее время появились препараты ультракороткого действия,которые начинают действовать фактически сразу после введения(5-15 минут), что дает возможность вводить их непосредственно перед едой. Пик их действия-через 1-2 часа, окончание действия-через 4-5 часов.
Препараты инсулина продленного действия(пролонгированные) получают путем добавления к инсулину специальных веществ,которые замедляют всасывание инсулина из-под кожи. Из этой группы используют в основном препараты средней продолжительности действия(начало-через 2 часа,пик-через 6-10 часов,окончание-через 12-16 часов в зависимости от дозы).
Пролонгированные аналоги инсулина получают путем изменения химической структуры инсулина. Они прозрачные,поэтому не требуют перемешивания перед инъекцией. Среди них различают аналоги средней продолжительности действия и длительного действия( действует в течение 24 часов и не имеет пика).
Схемы введения инсулина подбираются врачом. При лечении инсулином в обязательном порядке необходим более частый самоконтроль сахара крови, в ряде случаев несколько раз в день ежедневно.
Дневник самоконтроля больного с сахарным диабетом на инсулине
Что такое хлебные единицы
Нежелательным последствием инсулинотерапии может стать прибавка веса. Это надо учитывать, и если такая тенденция возникает,постараться дополнительно снизить калорийность питания. Все пищевые нутриенты(белки,жиры,углеводы) обладают калорийностью,но не все повышают уровень глюкозы крови. Реальным сахароповышающим действием обладают лишь углеводы,следовательно,их нужно учитывать,чтобы ввести соответствующую дозу инсулина.
Продукты, повышающие уровень гликемии и требующие подсчета:
1. Зерновые-хлеб и хлебобулочные изделия, макаронные изделия, крупы,кукуруза.
2.Фрукты.
3. Картофель.
4. Молоко и жидкие молочные продукты.
5. Продукты,содержащие сахар.
Чтобы питаться разнообразно,нужно научиться заменять одни блюда,содержащие углеводы,другими,но так, чтобы сахар крови при этом колебался незначительно.
Такую замену легко сделать с помощью системы хлебных единиц(ХЕ). Одна ХЕ равна количеству продукта, содержащего 10-12 граммов углеводов,например,одному куску хлеба весом 20-25 грамм. Хотя такая единица и носит название «хлебная», выразить в ней можно не только количество хлеба, но и любых других содержащих углеводы продуктов.
Удобство системы ХЕ в том, что нет необходимости взвешивать продукты на весах, а достаточно оценить это количество зрительно-с помощью удобных для восприятия объемов(кусок,стакан,штука,ложка и т. д.).
Таблица хлебных единиц
Сам по себе факт назначения инсулина еще не гарантирует нормализации уровня сахара в крови. После назначения инсулина и врачу, и больному предстоит длительная кропотливая работа. Необходимо участить контроль за показателями сахара крови, освоить новые знания(понятие «хлебной единицы» как количественной меры углеводов и т. д.) и навыки(техника инъекции и др.) Зато вы сами будете контролировать свое состояние и добьетесь хорошего самочувствия. О технике инъекций мы поговорим в следующей статье.
Если эта статья была вам полезной,ставьте лайк. Подписывайтесь на мой канал,где много полезной информации о здоровье. До встречи!
Чем отличается сахарный диабет 1 и 2 типа?
Как жить с сахарным диабетом?
Как правильно колоть инсулин?
Как избежать осложнений при лечении инсулином?
Опасные последствия сахарного диабета: можно ли их предотвратить?
Как правильно ухаживать за ногами при сахарном диабете