Избирательное пришлифовывание зубов противопоказания

Правильные окклюзионные соотношения – это достаточно большой и сложный комплекс структур друг с другом, выполняющий не только функцию непосредственно жевания и смыкания зубного ряда, но также другие незаметные, но немаловажные функции.

Правильная работа височно-нижнечелюстных суставов, жевательных мышц, мимических, мышц шейного, даже частично грудного отдела, отчасти удержание головы и тела в пространстве, осанка так же зависят от характера смыкания.

Благодаря правильному смыканию зубного ряда формируется правильное положение нижней челюсти относительно верхней. Также правильно произносятся звуки, так как зубы являются для языка одновременно препятствием, чтобы язык не западал, не прикусывался, служил опорой при произношении слов.

Правильные окклюзионные взаимоотношения также влияют на правильное функционирование непосредственно зубов, их равномерный износ с течением времени. Однако не всегда бывает так, что зубной ряд правильно смыкается, соответственно, идет частичное или полное нарушение каких-либо основных или дополнительных функций зубочелюстной системы.

Для диагностики правильности зубных взаимоотношений существуют много методов: от проверки с помощью артикуляционной бумаги – копирки, до сложных аксиографических и миографических методик, которые фиксируют любое перемещение челюсти и суставов. Данные методы направлены на выявление нарушений смыкания: зачастую это так называемые «суперконтакты». Это места и точки на зубах, которые касаются друг друга при пережевывании пищи или просто смыкании челюстей, несколько раньше всех остальных зубов. Они могут вызывать как дискомфорт при жевании или намины (как при завышении пломбы), так и изменение треков (путей движения) челюстей.

Что такое пришлифовывание зубов?

Избирательное пришлифовывание зубов – процедура, которая проводится  после диагностики зубных взаимоотношений, направленная на устранение суперконтактов, восстановление правильности смыкания зубного ряда и треков челюсти.

Суперконтакты могут быть как горизонтальные, так и вертикальные (например: между зубами при скученности их на челюсти).

Избирательное пришлифовывание может быть актуально для своих зубов, также для коррекции старых или новых пломб, керамических вкладок, накладок или виниров, а также для съемного протезирования. Для своих зубов характерно незначительное пришлифовывание, как в горизонтальной плоскости (для устранения суперконтактов на жевательной поверхности и блоков нижней челюсти), так и в вертикальной плоскости для сепарации зубов во время ортодонтического лечения для создания дополнительного пространства при постановке зубов в правильное положение.

Коррекция пломб и керамических реставраций в основном направлена на то, чтобы эти реставрации не мешали при смыкании зубного ряда, но при этом оставались в прикусе. Незначительное для адекватного выполнения восстановленным зубом своей функции. Иногда важное место имеет коррекция контактов реставрации с соседними зубами, которые должны быть точечными или плоскостными (как у своих зубов). Это позволяет избежать излишних застревай пищи между зубами, с другой стороны, не вызывает проблем при очистке межзубных промежутков. Для керамических реставраций очень важно правильное распределение на них жевательной нагрузки, поэтому избирательное пришлифовывание суперконтактов является залогом того, что керамика прослужит вам долго. Для съемного протезирования пришлифовка контактов и правильная окклюзия влияет как на качество жевания протезами, так и на правильное удержание протезов в полости рта, адекватную нагрузку на опорные зубы (при частичном протезировании).

Принципы избирательного пришлифовывания в основном сводятся к минимальным шлифовальным коррекциям без значительного снятия тканей (или материала реставрации).

В случае, если избирательное пришлифовывание грозит быть слишком инвазивным, то выбирается другой вариант коррекции окклюзии.

Метод избирательного пришлифовывания зубов предполагает коррекцию функциональной окклюзии путем сошлифовывания выявленных преждевременных контактов на естественных и искусственных зубах. Основным принципом его является сохранение или создание стабильной окклюзии, т.е. обеспечение фиссурно-бугорковых контактов зубов при минимальном удалении твердых тканей.

Для успешной реализации комплексного лечения у пациента должно быть получено информированное согласие. Его необходимо проинформировать о цели сошлифовывания твердых тканей зубов, о том, что в случае отсутствия эффекта необходимо будет применить другие методы терапии.

Перед процедурой избирательного пришлифовывания у каждого пациента следует выяснить его отношение к стоматологическим вмешательствам. Для некоторых бывает достаточно разъяснительной беседы о безопасности и полезности процедуры, другие же нуждаются в психомедикаментозной коррекции.

При тяжелом течении патологии периодонта, выраженной подвижности зубов, их значительной миграции, дефектах и деформациях зубных рядов избирательному пришлифовыванию должно предшествовать устранение гипермобильности зубов путем временного шинирования. В противном случае пришлифованные, но подвижные зубы будут вновь перемещаться, приводя к образованию новых преждевременных контактов. После ортодонтического лечения и временного шинирования избирательное пришлифовывание проводится по одной из общепринятых схем и заканчивается постоянным шинированием или зубопротезированием, что способствует в дальнейшем стабилизации процесса и закреплению полученного результата лечения.

В большинстве случаев избирательное пришлифовывание возможно выполнить за один визит к врачу. Однако в сложных случаях при комплексной и обширной реабилитации пациентов с заболеваниями периодонта комплекс мероприятий может включать несколько сеансов на различных этапах терапии, а также планирование окклюзии в артикуляторе, компьютерное моделирование и пробное пришлифовывание.

В более сложных клинических ситуациях избирательное пришлифовывание проводят не одномоментно, а с целью адаптации в несколько этапов, обычно 3-5, с интервалом в 5-7 дней. Каждый сеанс не должен превышать 30 мин. В первое посещение тщательно изучают окклюзионно-артикуляционные взаимоотношения. В это же посещение могут устраняться супраконтакты в положении центральной окклюзии. Во второе посещение корректируют контакты при передней и боковых окклюзиях. В третье посещение и при каждом последующем проводят тщательный контроль ранее устраненных суперконтактов для выявления и устранения остаточных окклюзионных препятствий. Полирование пришлифованных твердых тканей зубов следует выполнять во время каждого посещения. В ряде случаев необходимо проводить также реминерализирующую терапию. После окончательной окклюзионной коррекции через 10-14 дней проводят контрольный осмотр пациента, далее — через 6 месяцев.

Контакты в положении центральной о к к л ю з и и. Преждевременные контакты в положении центральной окклюзии можно определить с помощью теста постукивания (симптома дрожания). Указательный или большой палец накладывают на вестибулярную поверхность исследуемой группы зубов. При их коротком и быстром смыкании с зубами-антагонистами ощущается повышенная вибрация преждевременно контактирующего зуба.

«Правило большого пальца» гласит: если в результате теста постукивания оказывается, что три пары зубов-антагонистов на каждой стороне контактируют одновременно и сагиттальное беспрепятственное скольжение в центральной окклюзии не превышает 1 мм, то коррекция окклюзии не показана.

Контакты на рабочей стороне. Целью избирательного пришлифовывания в боковых сегментах зубного ряда является обеспечение беспрепятственных движений нижней челюсти в случае клыкового контакта при боковых движениях и элиминация широких направляющих поверхностей, которые являются участками парафункции.

Контакт группы зубов на рабочей стороне оставляют без изменений. Такая ситуация может быть охарактеризована как групповая функция.

Препятствия обычно устраняют посредством избирательного пришлифовывания и сглаживания преждевременно контактирующих скатов бугорков. Целью этой манипуляции является достижение (по возможности) клыковой направляющей при боковых движениях нижней челюсти.

Контакты на балансирующей с т о р о и е. В области естественного зубного ряда наличие балансирующих контактов является нежелательным. Более того, подобные контакты способны привести к развитию патологии. Они вызывают парафункцию, в частности приводят к гипертонусу жевательной мускулатуры.

Антагонистами балансирующих контактов обычно являются вторые или третьи моляры, которые истираются либо становятся подвижными, поскольку на них действует травматическая нагрузка.

Все препятствия на балансирующей стороне необходимо устранить, однако центральные и направляющие контакты на рабочей стороне должны быть сохранены. Наличие выраженных балансирующих контактов в области третьего моляра может являться показанием к его экстракции.

Контакты при протрузионных д в и ж е и и я х. Окклюзионные препятствия, возникающие на фронтальных зубах при протрузионных движениях нижней челюсти, должны быть элиминированы. Однако у пациентов с открытым прикусом нельзя пытаться достичь контактов во фронтальном отделе путем сошлифовывания твердых тканей жевательных зубов.

Одним из эффективных методов ок-клюзионной коррекции является избирательное сошлифовывание зубов (ИС). Этот метод лечения имеет свои теоретические основы, показания и противопоказания к использованию, требует применения специальных материалов и инструментов.

Перед проведением ИС врач должен провести функциональный анализ зубочелюстной системы [Хватова В.А., 1996], поставить диагноз и определить цель ИС.

При этом необходимо знать:

• морфологию зубов и функциональное значение отдельных элементов окклюзионной поверхности;

• положение зубов в зубных рядах;

• расположение оси зуба и возможные нагрузки на зуб;

• функциональное значение окклюзионных контактов;

• основные признаки нормальной и патологической окклюзии;

• пути движения бугорков в фиссурах и краевых ямках противолежащих зубов («окклюзионный компас», «функциональный угол») при окклюзинных движениях нижней челюсти;

• технику ИС (иметь необходимые инструменты).

.

Цели избирательного сошлифо-вывания:

• устранение симптомов мышечно-суставной дисфункции;

• распределение жевательной нагрузки по оси зуба и снятие травмы пародонта;

• создание стабильной окклюзии;

• устранение окклюзионных препятствий в боковых и передней окклюзиях. В передней окклюзии должен быть контакт резцов (и клыков), дизокклюзия боковых зубов. В боковой окклюзии на рабочей стороне должен быть контакт клыков или клыков и премоляров, реже также моляров, на балансирующей стороне — отсутствие контакта же вательных зубов. При наличии полных съемных протезов в боковой окклюзии должен быть контакт одноименных бугорков зубов рабочей стороны и разноименных бугорков жевательных зубов балансирующей стороны.

Показания и противопоказания к ИС зубов:

• патология пародонта. В участке суперконтакта имеются подвижность и смещение зубов, гингивит, атрофия костной ткани пародонта;

• вторичная деформация зубных рядов (горизонтальная и вертикальная формы феномена Попова). Устранение нарушений функциональной окклюзии является обязательным перед реконструкцией окклюзионной поверхности с помощью пломб, вкладок, коронок, несъемных и съемных протезов;

• аномалии зубочелюстной системы. Коррекция окклюзии методом ИС возможна до, в процессе и после ортодонтического лечения для стабилизации результатов лечения, предупреждения развития патологии жевательных мышц и ВНЧС;

• заболевания ВНЧС и жевательных мышц. Окклюзионные препятствия могут нарушить координированные сокращения жевательных мышц, вызвать гипертонус отдельных мышц, миалгии, асимметрию функции ВНЧС, мышечно-сустав-ную дисфункцию;

• нарушения функциональной окклюзии. В участках суперконтактов наблюдаются клиновидные дефекты, повышенная чувствительность шеек зубов, эрозия поверхности корня зуба и стенок корневого канала, псевдопульпит интактных зубов, рецессия десны;

• необходимость улучшения окклюзии протезов, если полная реконструкция ее отсрочена или не показана;

• предстоящая установка имплантатов, если требуется устранение нарушений функциональной окклюзии. Суперконтакт на протезе с опорой на имплантат — наиболее частая причина отторжения имплантата.

Противопоказания к ИС:

острые и хронические заболевания ВНЧС, болевой синдром мышечно-сустав-ной дисфункции, бруксизм. В этих случаях показаны медикаментозное лечение, физиотерапия, ЧЭНС, ок-клюзионные шины и другие методы для снятия боли.

ИС проводят в стадии ремиссии, так как:

• при наличии боли затруднен клинический анализ окклюзии, трудно снять оттиски для изготовления диагностических моделей, невозможно определить центральное соотношение челюстей;

• после снятия боли возможно изменение окклюзии и тогда потребуется дополнительное ИС.

ИС при резко выраженной стертости зубов может привести к уменьшению межальвеолярного расстояния.

При выраженных аномалиях зубочелюстной системы, подлежащих ортодонтическому лечению (дизокклюзия передних зубов, перекрестный прикус), возможна незначительная коррекция окклюзии и анатомической формы зуба (например, по требованиям эстетики).

Подготовка пациента к ИС и его ведение. Пациент часто не подозревает наличие суперконтактов, одностороннего типа жевания, стискивания и скрежетания зубов. Он говорит одно: «Вы хотите шлифовать (стачивать) «здоровые» зубы». Поэтому беседа с пациентом — важная и сложная часть подготовки к ИС.

У пациента не должно быть нереальных страхов и ожиданий, ему можно сказать: «Мы немного подправим Ваши зубы, чтобы они лучше подходили друг к другу, чтобы Вы могли жевать на двух сторонах». Можно сначала порекомендовать сошлифовать явный, резко выраженный суперконтакт (лучше на пломбе, депульпированном зубе). После этого пациент может отметить, что «зубы удобнее смыкаются», «стало удобнее жевать» и т.п. Затем начать ИС по намеченному плану. Перед каждой процедурой ИС возможна премедикация, например назначение релаксантов per os за час до начала ИС.

Рекомендуется проводить ИС в 4—5 посещений с интервалами 7—10 дней для адаптации пародон-та и нейромышечной системы. Затем повторные посещения минимум 1 раз в год для осмотра и возможной коррекции окклюзии.

И С лучше проводить в начале приема, утром. Один сеанс не должен быть более 30 мин.

Критерии успешно проведенного ИС:

• зубы укрепляются;

• исчезают стискивание зубов, парафункция;

• удобное двустороннее жевание;

• больной не чувствует окклюзию.

Объективно оценить результаты ИС можно на основе окклюзио-грамм и рентгенограмм зубов, ЭМГ и записи функциограмм до и после ИС.

В.А.Хватова

Клиническая гнатология

Опубликовал Константин Моканов