Эндопротезирование и противопоказания к нему
Эндопротезами называют искусственно произведенные приспособления, предназначенные для замены определенных внутренних органов человека и полноценно выполняющие их функцию. Так протезы тазобедренных суставов позволяют пациентам, перенесшим операцию, выполнять весь тот комплекс движений, который выполняют люди без патологий в этой области. Кроме того, протезирование избавляет от болей и дискомфорта, благодаря чему становиться возможным возвращение к полноценной активной жизни.
Такой вид вмешательства может быть показан во многих случаях: при заболеваниях опорно-двигательного аппарата или после перелома шейки бедра, если его двигательная функция была частично или полностью утрачена.
Несмотря на все результаты, которых достигают при помощи операции, назначают ее не всегда. Дело в том, что она имеет множество противопоказаний и факторов риска.
Основные (абсолютные) противопоказания
Абсолютными противопоказаниями считаются те, наличие которых однозначно препятствует проведению операции. В данных ситуациях она либо бесполезна, либо существует высокая вероятность усугубления уже имеющихся патологий.
К таким случаям относят:
- Клинические состояния, при которых пациент не имеет способности самостоятельно передвигаться, но причина этого не связана с дефектом тазобедренного сустава. Проводить процедуру нецелесообразно, так как возобновить двигательную активность человека она не поможет.
- Хронические заболевания в стадии декомпенсации (этап, при котором приспособительные механизмы какого-либо органа исчерпали свои возможности, и он больше не может функционировать нормально из-за присутствующего дефекта). Препятствием к хирургическому вмешательству может быть наличие:
- сердечной недостаточности (3-я ступень);
- тяжелых пороков сердца с выраженным нарушением ритма;
- трехпучковой или предсердно-желудочковой блокады 3-ей степени (патология проводимости);
- расстройств мозгового кровообращения на фоне неврологического дефицита;
- болезней мочевыделительной системы, при которых, в том числе, нарушена азотовыделительная функция почек;
- почечной недостаточности 2-ой или 3-ей степени;
- печеночной недостаточности 2-ой или 3-ей степени;
- патологии органов эндокринной системы (щитовидная железа, надпочечники и др.), не поддающихся лечению (например, сахарный диабет);
- хронических заболеваний легких, при которых ярко выражена дыхательная недостаточность (астмы, эмфиземы, пневмосклероза, бронхоэктатической болезни и т.д.);
- воспалительных процессов в области пораженного тазобедренного сустава (кости, кожа или мягкие ткани);
- инфекции в прилегающей к суставу зоне в активной или латентной фазе (давность до трех месяцев);
- очагов хронических инфекций в организме, требующих санации (гайморит, отит, кариес, кожное заболевание, тонзиллит и др.);
- ВИЧ-инфекции;
- септических реакций и состояний (связано с высоким риском возникновения нагноения в районе эндопротеза);
- пареза или паралича конечности;
- выраженного остеопороза на фоне недостаточной прочности костей или незрелости скелета (операция по эндопротезированию не сможет уберечь таких пациентов от опасности переломов);
- полиаллергии (перекрестных аллергических реакций на различные лекарственные препараты);
- дефекта бедренной кости, связанного с отсутствием в ней мозгового канала;
- тромбофлебита или тромбоэмболии нижних конечностей в острой форме;
- психических или нейромышечных расстройств;
- технической невозможности установки протеза.
Относительные противопоказания
Относительными противопоказаниями считаются факторы, которые не препятствуют установке протеза, но являются поводом проведения для более детальных исследований и рассмотрения возможности операции в индивидуальном порядке.
К таким показаниям принято относить случаи:
- онкологических заболеваний;
- хронических соматических патологий (иногда);
- печеночной недостаточности легкой формы;
- гормональной остеопатии;
- некоторых технических трудностей установки протеза;
- ожирения 3-ей степени.
Современные разработки в области медицины и ортопедии позволяют проводить уникальные операции даже при наличии этих факторов. Со временем многие особенности и вовсе перестают причислять к противопоказаниям.
Реализация индивидуального подхода
Сейчас каждый медицинский работник понимает, что все случаи заболеваний или травм имеют свои особенности и требуют индивидуального рассмотрения. Если раньше относительные противопоказания являлись причиной для однозначного отказа в проведении эндопротезирования, то сегодня шанс вернуться к полноценной жизни есть у гораздо большего числа пациентов. При общении с больными специалисты выясняют, какой образ жизни вел человек до обращения за медицинской помощью, имеет ли он какие-либо генетические особенности и предрасположенности и т.д.
Особого внимания заслуживают ситуации, когда протез желает установить пациент, страдающий 3-ей степенью ожирения.
Дело в том, что послеоперационный период у таких людей ничем не отличается от аналогичного периода у тех, кто проблем с лишним весом не имеет. Но повышенная механическая нагрузка на имплантат может привести к его быстрому повреждению; а расшатывание является поводом для повторного вмешательства и замены устройства.
Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.
Узнать подробнее
Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.
Узнать подробнее
Важно понимать, что иногда люди хотят избавиться от лишних килограммов, но не могут этого сделать в силу каких-либо особенностей организма. Нередко причиной набора веса является именно тот дефект, который требует протезирования, ведь для похудения необходима двигательная активность. Поэтому таких пациентов сейчас тоже оперируют, если других причин для отказа нет.
После хирургического вмешательства люди, безуспешно борющиеся с лишним весом долгие годы, начинают худеть. Сама процедура является мощнейшим стрессом для организма, препараты для облегчения болевого синдрома тоже этому способствуют, как и постепенное увеличение физических нагрузок в период реабилитации. А нагрузку на имплантат помогают снизить костыли.
Технические трудности (искривленные и очень узкие костномозговые каналы бедренных костей или тонкие кости таза) тоже препятствуют проведению эндопротезирования все реже. Эти особенности сегодня учитывают практически все известные производители устройств, компенсирующих врожденные и приобретенные дефекты строения суставов.
Главное, что определяет возможность протезирования – соотношение риска и пользы. Если патология исключает возможность нормального передвижения, а риск минимален – операция, вероятнее всего, будет проведена. При этом обо всех возможных последствиях пациента и его близких родственников предупреждают заранее, так их решение тоже имеет очень большое значение, и оно должно быть осознанным и обдуманным.
Эндопротезирование прочно вошло в арсенал современных методов лечения заболеваний и последствий травм тазобедренного сустава.
Успехи последних лет в этой области привели к тому, что многие хирурги выполняют органосохраняющие операции достаточно редко и лишь на ранних стадиях коксартроза (как правило, диспластической этиологии) или асептического некроза головки бедренной кости (АНГБК).
Эндопротезирование тазобедренного сустава наиболее часто выполняется по поводу деформирующего артроза различной этиологии, последствий асептического некроза головки бедренной кости, ложного сустава шейки бедренной кости, ревматоидного артрита, болезни Бехтерева и повреждений области тазобедренного сустава. Целью операции является ликвидация болевого синдрома, улучшение функции сустава и качества жизни.
Общепризнанными показаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава являются:
Следует отметить, что приведенные показания к операции являются устоявшимися и сформировались достаточно давно, еще в тот период, когда к эндопротезированию относились как к последнему возможному варианту оказания медицинской помощи в связи с отсутствием качественных имплантатов и продолжительных наблюдений за больными после операции.
Современное состояние артропластики позволяет с большим оптимизмом смотреть в будущее.
Так, по данным Шведского регистра (1998), через 10 лет после операции у 95,5% больных сохранятся имплантированный им искусственный цементный сустав и у 87,2% — бесцементый. Поэтому в настоящее время при определении показаний кэндопротезированию учитывают не столько стадию заболевания, сколько выраженность болевого синдрома, степень нарушения функции конечности, эффективность физиотерапевтического лечения, частоту и результативность приема анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов, необходимость использования дополнительных средств опоры и степень снижения повседневной физической активности больного, отсутствие перспективы других методов лечения заболевания тазобедренного сустава.
Индивидуальный подход к оценке состояния пациента приводит к тому, что операция может быть выполнена и в случае одностороннего коксартроза 2 степени при наличии устойчивого болевого синдрома, рентгенологически доказанных признаках поражения сустава и отсутствии эффекта от консервативного лечения у лиц пожилого возраста.
Рис. 1. Рентгенограммы правого тазобедренного сустава больной Н.:
а — субкапитальный оскольчатый перелом шейки бедренной кости;
б — тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (бесцементная чашка, ножка цементной фиксации — гибридный вариант).
Накопленный опыт лечения больных с асептическим некрозом головки бедренной кости показал, что корригирующая межвертельная остеотомия показана при секторе поражения головки не более 100°, величине импакции нагружаемой поверхности головки бедренной кости не более 4 мм и амплитуде движений более 90°. Во всех других случаях по первичным показаниям целесообразно выполнять эндопротезирование сустава. Изучение отдаленных результатов переломов шейки бедренной кости выявило, что эффективность остеосинтеза зависит от локализации перелома, времени, прошедшего послетравмы, и способа фиксации. В целом, частота неудовлетворительных результатов (развитие ложного сустава, асептический некроз, коксартроз) достигает 30%. Субкапитальный перелом шейки бедренной кости является наименее благоприятным и может служить показанием к первичному протезированию даже у лиц среднего возраста (рис. 1).
Также показанием к операции является атрофический (болтающийся) ложный сустав шейки бедренной кости (рис. 2). Вероятность консолидации даже после сложных костно-пластических операций невелика, и для обеспечения опороспособности конечности целесообразно выполнять эндопротезирование сустава независимо от возраста пациента.
Противопоказаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава являются:
- невозможность самостоятельного передвижения;
- тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой системы (декомпенсированные пороки сердца, сердечная недостаточность III степени, сложные расстройства сердечного ритма, нарушение проводимости — атриовентрикулярная блокада III ст. с нарушением гемодинамики, трехпучковая блокада);
- патология внешнего дыхания с хронической дыхательной недостаточностью II-III степени;
- воспалительный процесс в области тазобедренного сустава;
- несанированные очаги хронической инфекции;
- перенесенный сепсис /генерализованная инфекция с наличием даже санированных метастатических очагов;
- гемипарез на стороне планируемой операции;
- выраженная остеопения;
- полиаллергия;
- отсутствие костномозгового канала бедренной кости.
Рис. 2. Рентгенограммы правого тазобедренного сустава больной И.: а — атрофический ложный сустав через 1 год после перелома и остеосинтеза шейки бедренной кости; б — артропластика тазобедренного сустава (тотальное гибридное эндопротезирование).
Кроме того, существуют относительные противопоказания к операции, такие как обострение или декомпенсация хронических соматических заболеваний, печеночная недостаточность, гормональная остеопатия, ожирение III степени. Ожирение рассматривается как отягчающий фактор для эндопротезирования в связи с высокой механической нагрузкой на имплантат, однако ближайшие результаты операции аналогичны остальным группам оперированных больных, а стойкое снижение болевого синдрома, повышение физической активности пациентов являются благоприятным фактором для снижения веса.
Некоторые авторы противопоказаниями к операции считают технические трудности установки эндопротеза (искривленный или очень узкий костномозговой канал бедренной кости, тонкие тазовые кости и т.д.), однако по мере накопления опыта эндопротезирования, появления новых технических устройств для компенсации врожденных (или приобретенных) нарушений анатомического строения области тазобедренного сустава такие случаи встречаются все реже.
Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб
Опубликовал Константин Моканов
На сегодняшний день, эндопротезирование является одним из результативных методов лечения болезней и последствий травм подвижных соединений таза. Достижения последних лет привели к тому, что врачи-хирурги проводят оперативное вмешательство, направленное на сохранение органа, очень редко. В данной статье мы рассмотрим эндопротезирование, показания и противопоказания для данного вида оперативного вмешательства.
Показаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава являются болезни: деформирующий артроз, осложнения при омертвлении головки бедра асептического характера, воспаление подвижного соединения ревматоидной этиологии, псевдоартроз шейки бедра и различные нарушения в суставе таза. Основные цели хирургического вмешательства заключаются в уменьшении болезненности и возобновление функций подвижного соединения таза. Эндопротезирование, показания и противопоказания к нему, могут варьироваться.
Показания к эндопротезированию тазобедренного сустава
Если говорить о показаниях к эндопротезированию тазобедренного сустава, то они таковы:
- Омертвление головки бедра асептического характера третей степени;
- Деформирующая дегенерация суставного хряща 2 — 3 степени с обеих сторон;
- Изменяющийся артроз третьей степени с одной стороны;
- Коксартроз 3 стадии и отсутствие подвижности одного из больших суставов на данной ноге;
- Односторонний коксартроз 2 -3 стадии одного из подвижного соединения таза;
- Фиброзная или костная неподвижность суставов таза;
- Омертвление головки бедра 3 — 4 степени асептического характера;
- Коксарторз 3 стадии, развившийся в результате травмы с тяжелыми нарушениями вертлужной впадины;
- Псевдоартроз и нарушение целостности шейки бедра у пациентов пожилого возраста;
- Опухоли в головки и шейки бедра, требующие иссечение очага патологии.
Необходимо помнить, что вышеописанные болезни, в качестве показаний, были определены довольно давно. В то время, когда эндопротезирование считалось крайним способом лечения. Такое мнение об операции появилось вследствие того, что тогда не присутствовало качественных имплантатов, и за больными не наблюдали после хирургического вмешательства. На сегодняшний день уровень технологий позволяет видеть весомые перспективы в этом способе.
Например, Шведский регистр в 1998 году говорит о том, что операция с использованием цемента помогает в 95,5% случаев. Бесцементный имплантат чуть меньше — 87,2.
Таким образом, сегодня, выявляя показания к эндопротезированию тазобедренного сустава, обращают внимание не только на тяжесть и уровень болезни, но и на силу болевых ощущений, на степень нарушения работы ног и результативность физиотерапевтического воздействия.
Также, при эндопротезировании, показания и противопоказания могут изменяться в зависимости от принимаемых лекарств: обезболивающие и нестероидные средства, направление на снятие воспаления. Необходимо учитывать длительность и количество приёма медикаментов. Кроме того, важно проследить надобность в применении опорных средств и уровень уменьшения физической нагрузки пациента.
Такая индивидуальная оценка позволяет, в некоторых случаях, побороться с коксартрозом 2 степени, имея стабильную болезненность, экспертные доказательства наличия болезни подвижного соединения, отсутствие воздействия от терапевтического метода.
Наработанный опыт лечения пациентов с омертвлением головки бедра асептического характера показывает, что межвертельная операция кости для исправления дефектов рекомендована при участках поражения головки не больше 100 градусов, размере вдавления поверхности головки бедра не больше четырех мм и размахе движений более 90 градусов.
В прочих ситуациях, замечая первичные показания, уже возможно и следует проводить процесс эндопротезирования сустава. Исследование последствий травм шейки бедренной кости позволило выяснить, что результативность этого метода напрямую зависит от конкретной области поражения, давности происшествия и способа удержания конечности. В общих чертах, статистика показывает, что неудачное лечение (появление псевдоартроза, иных проблем) происходит примерно в 30% случаев. Отчасти, на это влияет эндопротезирование, его показания и противопоказания.
Нарушение целостности кости бедра, расположенное непосредственно близко к головке является неблагоприятным в плане прогноза и рекомендуется к первому протезированию даже у людей средних лет.
Кроме того, к показаниям к эндопротезированию тазобедренного сустава нередко относят псевдоарторз шейки бедра атрофического характера. Возможность увеличение прочности составляет довольно малый процент. Даже, если применена остеопластика. Имеет смысл использовать эндопротезирование для больных любой возрастной категории, поскольку это способствует значительному увеличению опорной способности ноги. Помимо этого, имеются противопоказания к эндопротезированию тазобедренного сустава.
Противопоказания
Противопоказаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава являются:
- Невозможность передвигаться самому;
- Серьезные недуги системы кровообращения (порок сердца и т.д.);
- Нарушения дыхательного процесса или хроническая легочная недостаточность;
- Воспаление в районе поражения;
- Несанированные очаги хронической инфекции;
- Заражение крови / инфекция, распространенная по всему организму, с наличием санированных очагов с метастазами;
- Ослабление мышечного тонуса на стороне запланированного хирургического вмешательства;
- Значительное нарушение плотности костной ткани;
- Аллергическая настроенность организма против многих аллергенов;
- Отсутствие костномозгового канала кости бедра.
Стоить заметить, что противопоказаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава так же являются, обострения или декомпенсация хронических недугов, высокая степень ожирения или печеночная недостаточность. Лишний вес — это серьезная помеха для больного, поскольку жир вызывает дополнительную нагрузку на имплант. Но это не мешает этой категории людей иметь схожие с прочими больным результаты операции.
Кроме того, воздействие мероприятия, в виде увеличения активности и снижения болезненности, позволяют пациенту начать снижать вес. Некоторые специалисты, считают, что противопоказанием к эндопротезированию тазобедренного сустава являются особенности строения скелета конкретного человека. Но благодаря развитию технологий, это неудобство удалось преодолеть, либо исправляя помеху, либо же игнорируя её. Противопоказания к эндопротезированию тазобедренного сустава могут осложнить жизнь больного.