Эндовенозная лазерная облитерация вен эвло противопоказания
Эндовазальной лазерной облитерацией вен — ЭВЛО — называют современный метод лазерного лечения варикозного расширения вен, суть которого заключается в воздействии на сосудистую стенку тепловой энергией лазера.
Следствием этого становится спадание вены, ее спаивание, в результате заболевание излечивается.
В международной литературе можно встретить еще один термин, образованный транслитерацией с английского названия данной манипуляции — эндовенозная лазерная абляция.
Когда возник метод лазерного лечения варикоза
Основоположники применения лазера в лечении варикозных вен — американские ученые R.R. Anderson и J.A. Parrish, которые путем исследований в 1981 году доказали, что лазерный луч определенной длины оказывает воздействие на капилляры кожи. В основу полученного терапевтического метода легла способность разных тканей организма избирательно поглощать лазерную энергию, что обеспечивало их избирательное разрушение.
Спустя десять лет, благодаря развитию технологии полупроводников, появились новые, компактные лазерные установки. Это сделало возможным применение лазера в клинической медицине. Внутри сосуда лазер впервые применил C. Boné в 1999 году, его можно полным правом назвать отцом методики ЭВЛО. Спустя два года был опубликован отчет о применении ЭВЛО у пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей, причем, согласно данным, положительный эффект лечения — эндовазальная облитерация варикозно-расширенных вен — был достигнут у всех получивших лечение пациентов.
Постепенно методика совершенствовалась, увеличивалась мощность подаваемой лазерным световодом в сосуд энергии. В наши дни продолжается улучшение технологии, в том числе, техническое: разрабатываются все более эффективные лазерные установки, совершенствуется инструментарий, благодаря чему манипуляция становится все менее инвазивной и более эффективной.
Почему рекомендуют обращаться к методу лазерной облитерации
Суть методики ЭВЛО заключается в термическом воздействии, которое оказывает лазерное излучение на внутреннюю стенку вены. При этом особенность лазерной энергии в том, что действует она опосредованно.
Основную часть энергии поглощает находящаяся в сосуде кровь, в которой, под воздействием лазерного излучения, образуются крохотные пузырьки пара. Именно они передают тепловое воздействие лазера стенкам сосуда. Тепло повреждает эндотелий — клетки, выстилающие вену изнутри, провоцируя коагуляцию белка в них. Деструкция эндотелия провоцирует склеивание стенок вены, таким образом, сосуд как бы «заваривается» изнутри.
При этом особое значение приобретает полная деструкция эндотелия. Если сохранятся жизнеспособные участки клеток, они могут в дальнейшем регенерировать, и кровоток в обработанном лазером сосуде в таком случае может восстановиться. Поэтому в ходе лазерной абляции необходимо добиться полной деструкции клеток внутренней выстилки вены и одновременно не прожечь сосуд насквозь.
К счастью, высокотехнологичные лазеры последнего поколения отличаются оптимальной для проведения внутрисосудистой облитерации длиной волны в 1,47 микрометров (мкм). Такое облучение практически полностью поглощается водной частью крови, превращая ее в пар, и с оптимальной интенсивностью обрабатывает внутреннюю стенку вены. Вероятность перфорации сосуда в таком случае практически отсутствует, послеоперационный период протекает гладко, без осложнений и болевых ощущений.
После обработки лазером ожог внутренней стенки сосуда запускает процессы регенерации, которые помимо эндотелия захватывают и другие слои венозной стенки. В результате просвет вены зарастает, и приблизительно через год после проведенной лазерной облитерации вена превращается в тяж, «шнур» из соединительной ткани, при этом исчезают и внешние проявления варикоза.
Показания к проведению лечения вен методом ЭВЛО
Эндовазальная лазерная облитерация оптимальна для выполнения у пациентов с варикозным расширением вен, в том числе, с наличием трофических язв. Оптимально проведение лазерного вмешательства при расширении большой подкожной вены в районе ее устья не более чем на 10 мм, ее ровном ходе и наличии небольшого количества расширенных притоков.
Впрочем, эти параметры являются сугубо техническими нюансами и отклонения от них не становятся противопоказаниями к ЭВЛО — они лишь требуют от врача грамотной оценки в ходе предоперационного обследования пациента и, при необходимости, корректировки хода манипуляции. Чтобы узнать, как действовать в вашей ситуации, запишитесь на прием к доктору Бегме А.Н.
Кому противопоказано лечение лазером
Все противопоказания можно разделить на местные и общие. К местным противопоказаниям относятся:
- расширение большой подкожной вены свыше 18 мм — при более значительном расширении просвета ЭВЛО будет неэффективной;
- гнойно-воспалительные поражения кожи и подкожно-жировой клетчатки в области, где будет проводиться вмешательство — в таком случае манипуляцию следует отложить до полного излечения воспалительного процесса.
Общие противопоказания к лазерной абляции следующие:
- тромбофилия у пациента, подтвержденная лабораторно. Воздействие лазерной энергии активизирует свертывание крови, в связи с чем высок риск тромбоза глубоких вен конечностей, развития тромбоэмболии легочной артерии или других осложнений, связанных с тромбозом;
- хроническая недостаточность кровообращения в нижних конечностях. После эндовазального лазерного вмешательства обязательным этапом является компрессия путем бинтования конечности эластичным бинтом. При наличии ишемии бинтование может усилить ее, спровоцировать осложнения.
Кроме того, существует список относительных и временных противопоказаний к ЭВЛО. К ним относятся:
- значительная избыточная масса тела, которая создает препятствия для обеспечения адекватной компрессии после вмешательства при помощи эластичных бинтов или компрессионного трикотажа. Это обстоятельство может снизить эффективность лазерной абляции;
- невозможность ранней активизации больного после вмешательства. Одна из рекомендаций по восстановлению после эндовазального лазерного вмешательства — хождение больного на протяжении некоторого времени сразу после выполнения манипуляции на сосудах. Это важное условие профилактики послеоперационного тромбоза. Поэтому, если по той или иной причине физическая активизация пациента невозможна, от ЭВЛО рекомендуется отказаться;
- наличие тех или иных патологий, не связанных с варикозным расширением вен, но требующих более срочного хирургического лечения.
Методика выполнения эндовазальной лазерной абляции вен
Подготовка пациента к вмешательству
Лазерная эндовазальная облитерация вен не требует каких-либо мер специальной подготовки больного к манипуляции. Предоперационный этап включает в себя лишь набор стандартных анализов и обследований, которые делает любая клиника перед госпитализацией пациента. В качестве подготовки также обривают конечность, на которой предстоит процедура.
Собственно перед ЭВЛО больному под контролем УЗИ делают разметку на коже — отмечают границу рефлюкса (обратного тока) по вене, которую предстоит обрабатывать лазером, а также места впадения в нее притоков. Если в притоки варикозно расширены — это также отмечается.
Поэтапная методика выполнения эндовазальной лазерной облитерации
Этап 1: прокол обрабатываемой вены, введение в нее лазерного световода, размещение рабочей части световода согласно сделанной перед вмешательством разметке.
Этап 2: проведение обезболивания, которое включает в себя, помимо анестетиков пролонгированного действия, сосудосуживающие препараты. Такой способ анестезии снижает вероятность послеоперационных кровоизлияний и повышает эффективность вмешательства. При необходимости (и по желанию пациента) можно дополнить обезболивание общим внутривенным наркозом.
Этап 3: проведение собственно ЭВЛО — обработка лазерным лучом сосуда до достижения коагуляции внутренней стенки.
Этап 4: обеспечение компрессии конечности, на которой проводилось вмешательство при помощи бинтования эластичным бинтом или ношения компрессионного трикотажа.
Реабилитация и профилактика после проведения ЭВЛО
Для обеспечения успешного результата лазерного вмешательства больному необходимо соблюдать несколько важных рекомендаций:
- Непосредственно после операции нужно ходить в течение 40 минут.
- В течение трех дней должна проводиться круглосуточная компрессия конечности (то есть компрессионный трикотаж необходимо носить как днем, так и ночью).
Затем, в течение двух месяцев после вмешательства, необходимо носить компрессионный трикотаж днем.
- На второй-третий день после операции больного осматривает врач. Осмотр включает в себя УЗИ вен нижней конечности, в ходе которого хирург оценивает состояние обработанной лазером вены, убеждается в отсутствии в ней кровообращения и исключает тромботические осложнения.
В течение послеоперационного периода дискомфорт практически отсутствует. В редких случаях (у пациентов с высокой болевой чувствительностью) может отмечаться некоторая болезненность по ходу вены, на которой проводилась ЭВЛО. Часто такая болезненность является следствием не самого вмешательства, а ощущений от сдавливания конечности компрессионным бандажом (в особенности если применялось эластичное бинтование).
По ходу обработанной вены могут появиться кровоподтеки, которые самостоятельно исчезнут спустя некоторое время. Также в течение первой недели могут беспокоить тянущие ощущения вдоль конечности, в месте пролегания обработанной вены. Это следствие послеоперационного воспаления, облегчить дискомфорт можно приемом нестероидных противовоспалительных средств, которые назначает врач.
Некоторые пациенты отмечают дискомфорт, связанный с ощущением «шнура» вдоль бедра, который натягивается при попытке полностью разогнуть ногу. Это — естественное явление, связанное с зарастанием просвета сосуда соединительной тканью. В течение полутора месяцев такой дискомфорт полностью исчезнет.
Нормой является и умеренное повышение температуры в течение короткого времени после вмешательства. Оно обусловлено реакцией организма на продукты распада белков вследствие их коагуляции. При необходимости можно принять жаропонижающий препарат, хотя в подавляющем большинстве случаев в нем нет необходимости.
Ни одна методика лечения ВРВНК на сегодняшний день не может быть признана универсальной. Для каждой группы пациентов со схожими проявлениями ВРВНК существует свой, наиболее оптимальный способ лечения. Умение выделить эти группы и определить показания к применению той или иной лечебной технологии у конкретного пациента является важнейшим слагаемым врачебного мастерства.
Для технологии ЭВЛО некоторые показания и противопоказания до сих пор продолжают оставаться предметом дискуссии. Тем не менее, уже определены основные группы пациентов с ВРВНК, для которых возможность успешного использования ЭВЛО никем не оспаривается. Такие группы должны соответствовать следующим критериям:
1. Приустьевое расширение БПВ не более 10 мм. Вены, более широкие в просвете, возможно «закрывать» при помощи ЭВЛО, однако в этих случаях часто получаются неудовлетворительные результаты.
2. Незначительное количество варикозно расширенных притоков. При выраженной варикозной трансформации большого количества подкожных вен объём операции может настолько возрастать, что травма, полученная пациентом за счет стриппинга БПВ (МПВ) становится уже несущественной.
3. Ровный ход ствола БПВ (МПВ). Бывают ситуации, при которых магистральный ствол делает изгиб, который невозможно пройти эндовенозно ни проводником, ни зондом, ни катетером. В данной ситуации можно ввести два световода ниже и выше изгиба. Тем не менее, во время предоперационного ангиосканирования следует оценить ситуацию и взвесить все «за» и «против» ЭВЛО в данном случае.
4. Трофические расстройства голени. Данное показание следует выделить специально для эндовенозной лазерной облитерации перфорантных вен (ЭВЛОПВ). Данный способ ликвидации горизонтального рефлюкса по своей надёжности практически не уступает открытой перевязке и эндоскопической диссекции, выгодно отличаясь от них малой травматичностью и возможностью многократного повторения. ЭВЛОПВ может выполняться в сочетании практически со всеми видами хирургической ликвидации рефлюкса по БПВ и МПВ.
Противопоказания к проведению ЭВЛО можно условно разделить на 2 группы: общего и местного характера.
I. Противопоказания общего характера:
1. Установленная тромбофилия. Поскольку метод ЭВЛО подразумевает образование тромба в непосредственной близости от просвета бедренной или подколенной вены с одномоментной активацией свертывающей системы крови, у таких пациентов существует реальная угроза возникновения тромботического процесса в глубоких венах с последующей тромбоэмболией легочных артерий (ТЭЛА).
2. Хроническая ишемия нижних конечностей (ХИНК). Поскольку одним из этапов технологии ЭВЛО является обязательная компрессия в послеоперационном периоде, то у пациентов с ХИНК она может значительно усугубить имеющеюся ишемию.
3. Сопутствующая патология, требующая первоочередного лечения. Не вызывает сомнений, что наличие у пациента не связанного с ВРВНК заболевания, требующего незамедлительного лечения, позволяет отложить плановое вмешательство по поводу ВРВНК.
4. Невозможность создания адекватной компрессии после вмешательства у пациентов, страдающих ожирением – является относительным противопоказанием для проведения ЭВЛО. Наличие значительных жировых отложений на бедрах, придающих им конусообразную форму, делает невозможным ни ношение компрессионного трикотажа, ни эластичных бинтов так, чтобы поддерживать необходимый уровень давления на бедре. Сюда же следует отнести отказ пациента (явный или нет) от ношения компрессионного трикотажа.
5. Невозможность активизации больного после вмешательства. Лучший способ профилактики послеоперационных тромбоэмболических осложнений – ранняя активизация больного. В идеале технология ЭВЛО требует, чтобы больной сам вставал с операционного стола и ходил в течение определённого времени после вмешательства. У пациентов, которых по разным причинам невозможно активизировать в ранние сроки, безопаснее с этой точки зрения выполнять стриппинг.
В остальных случаях показания и противопоказания могут устанавливаться индивидуально.
II. Противопоказания местного характера:
1. Значительное расширение ствола БПВ. В нашей практике мы полностью отказались от выполнения ЭВЛО при расширении ствола вены более 10 мм. Иногда, в случае диаметра вены от 10 до 12 мм, вопрос решается индивидуально, чаще – в пользу отказа от ЭВЛО. Тем не менее, в литературе можно найти указания на выполнения данного вмешательства при диаметре вены до 18 мм включительно.
2. Наличие очагов воспаления в зоне вмешательства. Небольшие по размерам очаги воспалительных заболеваний кожи и подкожной жировой клетчатки под влиянием операционного стресса могут спровоцировать развитие раневой инфекции.
3. Предшествующая стволовая склеротерапия. В большинстве случаев при реканализации вены после стволовой склеротерапии внутри просвета вены остаётся определённое количество спаек, стриктур и т.п..При этом заведение световода внутрь сосуда иногда сопровождается возникновением технических препятствий, что не позволяет полноценно выполнить ЭВЛО.
Особенности подбора компрессионного трикотажа для ЭВЛО
Этот момент вынесен отдельным пунктом не случайно. От качества наложенного компрессинного бандажа напрямую зависит самочувствие пациента после вмешательства. Поэтому ещё накануне операции пациенту следует правильно подобрать соответствующий компрессионный трикотаж, с которым он должен прибыть в клинику. Лечебный компрессионный трикотаж подбирается в специализированных салонах, где специально обученный этому персонал обмеряет нижнюю конечность больного на разных уровнях. Ориентируясь на эти мерки и степень компрессии, указанную врачом, работник салона выдаёт пациенту необходимое ему изделие.
Компрессионный трикотаж по сравнению с эластичными бинтами имеет существенные преимущества:
— распределение давления не зависит от навыков пациента или врача, а программируется при изготовлении изделия;
— соответствует эстетическим требованиям;
— создает благоприятные условия для водного и температурного ба-ланса кожи конечности;
— возможен выбор оптимального давления в соответствии с компрес-сионным классом изделия.
Медицинский компрессионный трикотаж делятся на 4 класса (в зависимости от создаваемого давления на уровне лодыжки):
класс – 18–21 мм рт.ст.;
класс – 23–32 мм рт.ст.;
класс – 34–46 мм рт.ст.;
класс – выше 49 мм рт.ст..
После выполнения процедуры ЭВЛО пациент должен носить компрессионный трикотаж 2 класса. При его подборе следует исходить из того, что ближайшие 5 суток после вмешательства пациенту не придётся снимать его даже на время ночного сна. Исходя из этого, не стоит назначать компрессионные колготы. Как правило, пациенту рекомендуется приобрести компрессионные чулки. В последние годы мы широко стали использовать компрессионный трикотаж VENOTEKS. Если планируется ЭВЛО БПВ, необходимо чтобы верхний край надетого чулка достигал паховой складки. Это важно для создания необходимого давление по всей длине вены, до сафено-феморального соустья (СФС) включительно. В случае предполагаемой ЭВЛО МПВ иногда бывает достаточно ношения компрессионного гольфа, при этом необходимо удостовериться, что его верхний край достигает сафено-поплитеального соустья (СПС).
Подготовка больного к проведению ЭВЛО
Как правило, специальной подготовки пациента данная методика не требует. Пациенту требуется пройти стандартный скрининг для госпитализации. Перед вмешательством необходимо побрить конечность.
Разметка на коже больного проводится под ультразвуковым контролем непосредственно перед вмешательством. Вначале определяется нижняя граница рефлюкса по БПВ (МПВ). Как правило, эта граница находится в месте впадения крупного притока. В этом месте ставится отметка. Вторая отметка ставится на 3-4 см дистальнее первой. В этом месте будет производиться пункция вены. Затем по ходу БПВ (МПВ) отмечаются все места впадения притоков. Это делается для того, чтобы при ЭВЛО в этих местах выдержать более длительную экспозицию лазерного излучения и «закрыть» устья притоков. Дальше маркируются все варикозно расширенные притоки, независимо от способа, которым они будут удаляться. Для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у больных, входящих в группу риска, мы используем однократное введение профилактической дозы фраксипарина, непосредственно перед вмешательством.