Какие противопоказания при удаление желчного пузыря
Желчный пузырь выполняет довольно важные функции, но если он поражен необратимо, то его приходится удалять. Прежде чем решиться на такую операцию, нужно определиться с тем, насколько это на самом деле необходимо, нужно ли удалять орган.
Когда показано удаление желчного пузыря?
При некоторых патологиях желчного пузыря требуется удаление органа
Желчь вырабатывается в печени постоянно, а поступает в кишечник только тогда, когда в кишечнике находится пища. Излишки желчи, которые не востребованы в данный момент, поступают в желчный пузырь.
Хранение излишков желчи – это основная функция желчного пузыря. Кроме того, в этом органе происходит постепенное всасывание воды, в результате желчь становится гуще и увеличивается вместимость желчного пузыря. При патологиях эта особенность является одним из механизмов образования камней.
Желчный пузырь не является жизненно важным органом, поэтому при серьезных заболеваниях, когда нет возможности его вылечить, его приходится удалять. Обязательные показания к срочному удалению:
- Обтурация (закупорка) шейки пузыря камнем. Просто наличие камней не всегда является показанием к удалению.
- Тяжелый приступ бескаменного холецистита.
- Обтурация паразитами при описторхозе или других внекишечных гельминтозах.
- Гнойный воспалительный процесс в желчном пузыре, флегмона (накопление гноя в пузыре).
- Доброкачественная опухоль.
- Злокачественная опухоль или ее метастазы.
Во всех этих случаях важно удалить желчный пузырь как можно быстрее до того, как разовьются более тяжелые осложнения. Также возможно плановое удаление органа при хронических заболеваниях – холецистите или желчнокаменной болезни. В таком случае время операции назначается заранее, пациент имеет возможность подготовиться к вмешательству.
Нужна ли подготовка к операции?
Перед операцией нужно сдать ряд анализов и пройти необходимые обследования
Подготовка к операции зависит от того, производят ли ее планово или по срочным показаниям. В случае срочной операции подготовка сведена к минимуму – важно провести ее как можно быстрее.
Непосредственно перед операцией врач назначает ряд анализов – общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, УЗИ живота, при необходимости – МРТ. Эти обследования необходимы независимо от состояния пациента и срочности операции.
Если же операция проводится планово, то пациент имеет возможность выбрать наиболее удобное для себя время и заранее начать подготовку. Плановая операция проводится только вне обострения холецистита и других болезней, если они есть у пациента.
Минимальный срок, в течение которого требуются подготовительные мероприятия – две недели. В это время нельзя принимать антибиотики, средства, снижающие свертываемость крови, противовоспалительные и обезболивающие препараты. Следует соблюдать диету – дробное питание с ограничением жирных и жареных продуктов. Физические нагрузки должны быть умеренными. Употребление алкоголя и курение следует полностью исключить.
Если состояние пациента требует более длительной подготовки, то срок лечения может быть продлен до полугода и более. За это время пациенту требуется:
- Если есть хронические заболевания – привести их в состояние ремиссии.
- Если имеется лишний или, наоборот, недостаточный вес – нормализовать его.
- Пропить курс желчегонных и гепатопротекторных средств.
- Соблюдать диету и режим физических нагрузок.
- Отказаться от вредных привычек.
За две недели до операции пациент должен начать соблюдать тот же режим, который положен при минимальной подготовке. Анализы сдаются не позже, чем за 3 дня до операции.
Способы удаления органа и их особенности
Выбор метода зависит от течения заболевания и особенностей состояния пациента
Существует два основных способа удаления желчного пузыря – эндоскопический и лапаротомический. Плановую операцию можно провести как в государственной, так и в коммерческой клинике, срочную операцию чаще всего делают в государственных больницах.
Эндоскопическое удаление желчного пузыря считается предпочтительным. Это более современный метод, который требует высокой квалификации от хирурга. Операция происходит следующим образом – пациенту через прокол в коже вводится эндоскоп – прибор, позволяющий проводить манипуляции с помощью специальных инструментов, имеющих небольшой размер. После операции остается небольшой шрам, который очень мало влияет на внешний вид пациента.
Преимущества эндоскопического метода – низкий риск осложнений, возможность провести операцию под местным наркозом (хотя чаще она делается под общим), практическое отсутствие рубца на коже. Недостатки – невозможность осмотреть брюшную полость, удалить новообразования, не повреждая их, остановить кровотечение. На случай осложнений операция делается в условиях готовности к полостному вмешательству.
Подробнее о том, какой диеты нужно придерживаться после операции моно узнать из видео:
Читайте: Что выделяет поджелудочная железа: значение и функции органа
Лапаротомия или полостная операция выполняется в тех случаях, когда нет возможности провести эндоскопическое вмешательство (например, стационар не обладает нужным оборудованием), а также при тяжелых патологиях – флегмонах, злокачественных новообразованиях, кровотечении. Операция выполняется через разрез брюшной полости под общим наркозом.
Преимущества – возможность выявить и вылечить тяжелые осложнения болезней желчного пузыря, возможность осмотреть брюшную полость. Недостатки – высокий риск осложнений от самой операции и наркоза, крупные шрамы на коже.
Существуют ли противопоказания?
При наличии сердечной или легочной недостаточности операцию не проводят!
Противопоказаний к операции достаточно много. Если речь идет о срочном вмешательстве, многими из них приходится пренебрегать. Все противопоказания делятся на абсолютные и относительные.
Абсолютные подразумевают, что проводить операцию нельзя и опасно для здоровья, относительные – что операцию нужно отложить, если это возможно, но если нет, приходится ими пренебрегать.
Абсолютные противопоказания:
- Тяжелые патологии сердца и легких, делающие невозможным дать пациенту наркоз.
- Тяжелые нарушения свертываемости крови.
- Онкологические заболевания на поздних стадиях.
- Терминальные состояния.
Во всех этих случаях проводить операцию нельзя ни при каких обстоятельствах, даже если существуют показания к срочному удалению – опасность для жизни перевешивает необходимость удаления желчного пузыря.
Относительные противопоказания – те, которые могут нарушить ход операции, повысить риск осложнений. Если операция проводится планово, то во время подготовки к ней необходимо устранить или привести к ремиссии такие патологии:
- Воспалительный процесс на коже живота.
- Нетяжелые патологии сердца и сосудов.
- Патологии почек и печени.
- Нарушения свертываемости крови, кроветворения, иммунитета.
- Декомпенсированные эндокринные заболевания, в том числе сахарный диабет.
- Обострения хронических заболеваний.
- Острые болезни, в том числе ОРВИ.
- Избыточный или недостаточный вес.
- Истощение, сепсис и другие опасные состояния.
Проводить операцию при наличии перечисленных состояний опасно для здоровья пациента, есть риск, что лечение принесет не пользу, а вред и спровоцирует ухудшение состояния. Также не проводят плановое удаление у беременных женщин и кормящих матерей (срочную операцию у них проводят).
Что делать после удаления?
Первые несколько месяцев после операции больной должен соблюдать диету
После удаления желчного пузыря утрачивается резервуар для желчи, в котором накапливаются ее излишки. Желчь является очень агрессивной средой, которая может нарушить жизнедеятельность клеток печени, а при попадании в кровь вызывает целый ряд неприятных симптомов. Именно поэтому пациенту важно соблюдать ряд ограничений.
В первую очередь это касается диеты. Желчь поступает в кишечник только тогда, когда в нем есть пища, чтобы избежать застоя желчи важно дробное питание.
Пациенту нужно принимать пищу с интервалом 2-3 часа небольшими порциями. Калорийность продуктов следует рассчитать таким образом, чтобы избежать недоедания и переедания. Основу рациона должны составлять продукты, для переваривания которых не требуются большие объемы желчи – диетическое мясо и рыба, каши, молочные продукты, фруктовые и овощные блюда.
Количество жирной пищи, жареного и острого следует сократить, алкоголь категорически противопоказан.
Следует соблюдать режим физических нагрузок – они должны быть регулярными, но умеренными. Лучше всего подойдет пешая ходьба, езда на велосипеде, бег. Из препаратов нужно регулярно принимать желчегонные и гепатопротекторные средства (Эссенциале, Легалон).
27-01-2019 — Medist
Поделитесь с друзьями в соц.сетях
Новый проект на сайте:
ВОЗ стандарты развития ребенка: серия анимированных онлайн-калькуляторов
Следите за развитием Вашего ребенка. Сравните его рост, вес, индекс массы тела с эталонными показателями, разработанными экспертами ВОЗ…
Способы проведения операции по удалению жёлчного пузыря
Лапароскопия жёлчного пузыря
Недостатки лапароскопической холецистэктомии
Противопоказания к лапароскопии жёлчного пузыря
Дооперационное обследование
Подготовка к лапароскопии жёлчного пузыря
Открытая холецистэктомия
Итак, что лучще: лапароскопия или открытая операция?
Если камень в общем жёлчном протоке
Постхолецистэктомический синдром
Операция по удалению жёлчного пузыря, или холецистэктомия, на протяжении многих десятилетий остаётся одной из наиболее часто выполняемых операций на органах брюшной полости. Как правило, вынуждают к удалению жёлчного пузыря жёлчекаменная болезнь, острый холецистит, далеко зашедший хронический холецистит. Значительно реже холецистэктомия производится по поводу заболеваний опухолевой природы, врождённых аномалий жёлчевыводящей системы и др.
Способы проведения операции по удалению жёлчного пузыря
В операционной во время выполнения лапароскопической операции. Миниатюрная телекамера лапароскопа передаёт многократно увеличенное изображение операционного поля на внешний монитор.
Практикуют два метода удаления жёлчного пузыря:
- Открытая холецистэктомия — традиционно выполняемая операция по удалению жёлчного пузыря через широкий разрез в правом подреберье. Методика её выполнения отработана давно и во всех деталях, и каждый уважающий себя хирург владеет ею досконально.
- Лапароскопия жёлчного пузыря — набирающая популярность щадящая технология операции, основанная на достижениях современной телевизионной и др. техники.
В идеале, эти технологии должны дополнять друг друга, а не конкурировать, но, к сожалению, такое явление имеет место.
Лапароскопия жёлчного пузыря
Лапароскопическая холецистэктомия предполагает оперативное вмешательство через узкие каналы в брюшной стенке (0,5-1см) при помощи телескопического устройства, снабженного видеокамерой, осветителем и др. приспособлениями — лапароскопа, а также ряда специальных инструментов.
Времена, когда лапароскопической методике приходилось доказывать свое превосходство над традиционной открытой холецистэктомией, миновали. Лапароскопия успешно отвоевала свое заслуженное место в хирургии брюшной полости, критическое отношение к ней осталось уделом отпетых ретроградов.
Преимущества лапароскопического удаления жёлчного пузыря очевидны и неоспоримы:
- Важнейшее достоинство метода, на котором меньше заостряют внимание — закрытая и аподактильная методика операции, когда контакт с оперируемыми тканями осуществляется исключительно при помощи ииструментов, значительно снижает риск инфекционных осложнений.
- Малая травматичность оперативного вмешательства.
- Кратковременная госпитализация — 1-2 дня, в ряде случаев возможны и амбулаторные операции.
- Очень малые разрезы (0,5-1 см) гарантируют отличный косметический результат.
- Быстрое восстановление трудоспособности — в течение 20 дней.
- Следует отметить и ещё одно положительное качество методики — пациентам, имеющим показания к операции, легче решиться на лапароскопическое вмешательство, что уменьшает число запущенных случаев.
Лапароскопическая технология не стоит на месте. Уже разработана и успешно применяется методика проведения холецистэктомии через три канала. А косметическая микро-лапароскопия через сверхтонкие каналы диаметром всего 2мм (только основной канал для лапароскопа по-прежнему 10мм) даёт идеальный косметический результат — следы от разрезов можно обнаружить только под лупой.
Недостатки лапароскопической холецистэктомии
Лапароскопическая методика, наряду с бесспорными преимуществами, имеет и специфические недостатки, которые в некоторых случаях вынуждают отказаться от неё в пользу открытой операции.
Для обеспечения рабочего пространства и достаточного обзора во время лапароскопии в брюшную полость вводится под определённым давлением углекислый газ. Возросшее по этой причине давление в венозной системе большого круга кровообращения (т. н. центральное венозное давление), а также давление на диафрагму, ухудшают условия для сердечной деятельности и дыхания. Указанный негативный эффект значим лишь при наличии серьёзных проблем с сердечно-сосудистой и дыхательной системой.
Лапароскопическая технология значительно ограничивает возможности интраоперационной (проводимой по ходу операции) диагностики в сравнении с открытой операцией, предоставляющей хирургу возможность «всё пощупать руками».
Лапароскопия неприменима в неясных случаях, когда может возникнуть необходимость изменения плана операции по ходу её выполнения в зависимости от выявленных патологических изменений.
Два последних обстоятельства требуют от хирурга иной философии подготовки к операции. Избежать конфуза позволяет тщательнейшее дооперационное обследование и решительный отказ от тактики некоторых старых хирургов: «разрежем — посмотрим».
Противопоказания к лапароскопии жёлчного пузыря
Противопоказания к лапароскопическому удалению жёлчного пузыря определяются вышеописанными особенностями лапароскопии:
- Тяжёлое общее состояние.
- Заболевания, протекающие с выраженной сердечной и дыхательной недостаточностью.
- Опухолевая природа заболевания.
- Механическая желтуха (желтуха, развившаяся вследствие механического препятствия оттоку жёлчи во внепечёночных протоках: камень, рубцовое сужение, опухоль и др.).
- Повышенная кровоточивость.
- Выраженный спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости.
- Кальциноз стенок жёлчного пузыря, или т. н. «фарфоровый» жёлчный пузырь. При таком состоянии пузыря он может преждевременно разрушиться в брющной полости.
- Поздние сроки беременности.
- Наличие острого панкреатита.
- Перитонит — разлитое воспаление брюшной полости.
Следует сказать, что развитие лапароскопической техники и растущий опыт хирургов неуклонно суживают круг противопоказаний. Так, ещё недавно абсолютными противопоказаниями к лапароскопическому удалению жёлчного пузыря считались острый холецистит и наличие камней в жёлчных протоках. Сейчас же эти противопоказания успешно преодолены.
Дооперационное обследование
Дооперационное обследование, во избежание непредвиденных сложностей, нередко вынуждающих завершать начатую лапароскопию открытой операцией через большой разрез, должно быть продуманным и всесторонним:
-
УЗИ — обязательное стандартное исследование позволяет оценить состояние не только жёлчного пузыря, но и соседних органов: печени и поджелудочной желены, наличие камней в жёлчном пузыре и их размеры и т. п. К сожалению, УЗИ имеет существенный недостаток: плохая визуализация камней в конечном отделе общего жёлчного протока, прикрытом поджелудочной железой. А именно в этом отделе предпочитают останавливаться камни, мигрировавшие из жёлчного пузыря. Заподозрить наличие камней в общем жёлчном протоке заставляют предшествовавшие длительные приступы жёлчных колик, постоянные боли, желтуха, выявление на УЗИ расширенных жёлчных протоков, повышение уровня щёлочной фосфатазы, билирубина. - Магнитно-резонансная томография (МРТ) в таких случаях позволяет внести ясность, достоверно обнаруживая камни, а также и другие проблемы (рубцовые сужения, воспалительные явления и др.) во всех отделах жёлчных протоков.
- Компьютерная томография (КТ) незаменима в неясных ситуациях, предоставляя ценную информацию о состоянии околопузырных тканей, о развитии спаечного процесса, о состоянии других органов брюшной полости.
- Обследование сердечно-сосудистой и дыхательной системы (ЭКГ, рентгенография легких и др.) также обязательно, принимая в внимание возможное негативное воздейтвие лапароскопии на эти системы.
- Лабораторное обследование призвано обнаружить нарушение деятельности печени (билирубин, трансаминазы, щелочная фосфатаза, тимоловая проба и др.) и поджелудочной железы.
Качественное и всестороннее обследование, предшествующее лапароскопии жёлчного пузыря, даёт возможность предвидеть вероятные трудности и вовремя принять решение о способе, объеме и, наконец, о самой целесообразности хирургического вмешательства.
Подготовка к лапароскопии жёлчного пузыря
Как и любая операция на брюшной полости, лапароскопия жёлчного пузыря требует определённой подготовки:
- за неделю до операции по согласованию с лечащим врачом следует отменить препараты, снижающие свёртываемость крови (антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные средства, витамин Е)
- в день перед операцией принимают только лёгкую пищу
- после полуночи перед операцией нельзя ничего есть и пить
- для очистки кишечника накануне вечером и утром принимают по назначению лечащего хирурга специальные препараты, или производят очистительные клизмы
- утром перед операцией принимают душ, желательно с антибактериальным мылом
Открытая холецистэктомия
Открытую холецистэктомию, или удаление жёлчного пузыря традиционным способом через широкий разрез, не следует считать пережитком прошлого. Несмотря на расширение возможностей лапароскопии жёлчного пузыря, открытая холецистэктомия сохраняет свою актуальность. Она показана при наличии специфических противопоказаний к лапароскопии.
Открытой холецистэктомией приходится завершать 3-5% лапароскопических операций при появлении непредвиденных трудностей.
Значительное число открытых холецистэктомий продолжают выполнять по причине отсутствия реальной возможности провести лапароскопическое удаление жёдчного пузыря: отсутствие в конкретной больнице необходимого оборудования, опытного лапароскописта и т. п.
И наконец, вносит свою лепту и предубеждённость части хирургов в отношении лапароскопии.
Итак, что лучше: лапароскопия или открытая операция?
| лапароскопия жёлчного пузыря | открытое удаление жёлчного пузыря | |
|---|---|---|
| показания | ▪ острый и хронический холецистит ▪ жёлчекаменная болезнь | ▪ острый и хронический холецистит ▪ жёлчекаменная болезнь ▪ заболевания опухолевой природы и др. |
| противопоказания | имеет противопоказания | при жизненных показаниях противопоказаний не имеет |
| подготовка к операции | обычная для полостных операций | обычная для полостных операций |
| длительность операции | 30-80 минут | 30-80 минут |
| требования к оборудованию | необходимо лапароскопическое оборудование | необходим обычный хирургический инструментарий |
| требования к квалификации хирурга | +++ | ++ |
| анестезия | наркоз | наркоз |
| число и длина разрезов | 3-4 разреза длиной 0,5-1 см | один разрез длиной 15-20 см |
| % осложнений | 1-5% | 1-5% |
| болевые ощущения после операции | + | +++ |
| швы | не снимают | снимают на 6-7 день |
| развитие послеоперационных грыж | — | ++ |
| косметический дефект | — | ++ |
| питание после операции | в 1-й день можно есть и пить | в 1-й день можно пить, со 2-го дня можно есть |
| двигательный режим после операции | в 1-й день можно садиться в постели, на 2-й можно вставать и ходить | на 3-4 день можно вставать и ходить |
| длительность пребывания в стационаре | 1-2 дня | 10-14 дней |
| нетрудоспособность | до 20 дней | до двух месяцев |
| физическая нагрузка | через 5 недель | через 2-2,5 месяца |
| полное восстановление | 3-4 месяца | 3,5-4,5 месяца |
Если камень в общем жёлчном протоке
Довольно нередка миграция камней из жёлчного пузыря в общий жёлчный проток. При застревании камня в общем жёлчном протоке возможно полное или частичное нарушение оттока жёлчи из печени в кишечник, что является причиной механической желтухи. Случается и бессимптомное пребывание камня в протоке.
В идеале об этом следует знать заранее. Тем не менее, случаи оставления недиагностированных камней в протоке имели и имеют место. Естественно, операция не приносит ожидаемого результата, и только после дополнительного обследования обнаруживается истинная причина неудачи. Подобные случаи, разумеется, не идут на пользу репутации хирурга, а потому хорошим тоном в хирургии жёлчного пузыря является проверка проходимости общего жёлчного протока по ходу выполнения холецистэктомии — интраоперационная холангиография. Производится такая проверка путём введения в жёлчные протоки рентгеноконтрастного вещества с последующей рентгенографией. Холангиографию практикуют как во время открытой, так и лапароскопической холецистэктомии.
До недавнего времени камень в общем жёлчном протоке или даже такое подозрение являлись абсолютным противопоказанием к лапароскопическому удалению жёлчного пузыря. Сейчас же благодаря совершенствованию лапароскопической техники хирурги всё чаще решаются оперировать таких больных через лапароскоп.
Постхолецистэктомический синдром
Постхолецистэктомический синдром — синдром, развивающийся после удаления жёлчного пузыря. В медицинской науке нет единой трактовки этого понятия.
Говоря простым языком, постхолецистэктомический синдром обьединяет в себе те случаи, когда после удаления жёлчного пузыря лучше не стало, или стало ещё хуже. По разным оценкам, частота развития постхолецистэктомического синдрома достигает 20-50%. Причины таких ситуаций самые разнообразные:
- Недиагностированные заболевания гепатопанкреатической зоны (хронический панкреатит, холангит, камни и рубцовые сужения общего жёлчного протока, опухоли и др.), язвенная болезнь желудка и двенадцативерстной кишки, рефлюкс-эзофагит, диафрагмальная грыжа, проявления которых были ошибочно приняты за хронический холецистит.
- Погрешности в операции, когда оставлен слишком длинный остаток пузырного жёлчного протока или даже часть жёлчного пузыря, в которых находит пристанище воспалительный процесс и даже образуются новые камни. Случаются также повреждения жёлчных протоков, что приводит к их рубцовому сужению.
Лучший способ избежать развития постхолецистэктомического синдрома — самое тщательное дооперационное обследование не только жёлчного пузыря, но и других органов брюшной полости, а также полная уверенность в целесообразности холецистэктомии и в умении хирурга её делать.
Читайте продолжение: Диета после удаления жёлчного пузыря