Карта извещение о побочном действии медицинского изделия

Карта извещение о побочном действии медицинского изделия thumbnail

Извещение
о побочном действии, нежелательной реакции или отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта лекарственного средства

ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НР

Ф.И.О.:

Должность и место работы:

Адрес учреждения:

Телефон:

Дата получения информации:

ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ

Инициалы:

N амбулаторной карты или истории болезни __________

Пол: [] М [] Ж

Возраст: _________ Вес (кг): __________

Беременность [] Срок беременности _____недель

Нарушение функции печени [] да [] нет [] не известно

Нарушение функции почек [] да [] нет [] не известно

Аллергия (указать на что):

Лечение: [] амбулаторное [] стационарное [] самолечение

Сообщение: [] первичное

[] повторное (дата первичного _________ )

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) N 1, предположительно вызвавшее НР

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название

Производитель

Страна

Номер серии

Показание к назначению

Путь введения

Разовая/Суточная доза

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Доза, вызвавшая НР

/________/

/_________/

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) N 2, предположительно вызвавшее НР

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название

Производитель

Страна

Номер серии

Показание к назначению

Путь введения

Разовая/Суточная доза

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Доза, вызвавшая НР

/_______/

/________/

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) N 3, предположительно вызвавшее НР

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название

Производитель

Страна

Номер серии

Показание к назначению

Путь введения

Разовая/Суточная доза

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Доза, вызвавшая НР

/________/

/_________/

ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)

Укажите «НЕТ», если других лекарств пациент не принимал

МНН

ТН

Путь введения

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Показание

/_____/

/________/

/_____/

/________/

/_____/

/________/

/_____/

/________/

/_____/

/________/

Описание НР:

Дата начала НР:

___/_____/______

Дата разрешения:

____/____/______

Сопровождалось ли отмена ЛС исчезновением НР? [] да [] нет [] ЛС не отменялось [] неприменимо

Отмечено ли повторение НР после повторного назначения ЛС? [] да [] нет [] ЛС повторно не назначалось [] неприменимо

Предпринятые меры:

[] Без лечения

[] Отмена подозреваемого ЛС

[] Снижение дозы подозреваемого ЛС

[] Отмена сопутствующего лечения

[] Лекарственная терапия

[] Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство)

[] Другое, указать ________________________________

Лекарственная терапия НР (если понадобилась)

Исход:

[] выздоровление без последствий

[] улучшение состояния

[] состояние без изменений

[] выздоровление с последствиями (указать)_____________

[] смерть

[] не известно

[] не применимо

Критерий серьезности (отметьте, если это подходит):

[] смерть

[] угроза жизни

[] госпитализация или ее продление

[] врожденные аномалии

[] инвалидность/нетрудоспособность

[] не применимо

Значимая дополнительная информация

Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с НР (пожалуйста, приведите даты).

Сопутствующие заболевания. Анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия.

Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации. Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.

Источник

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 20 июня 2012 г. N 12н

Порядок
сообщения субъектами обращения медицинских изделий обо всех случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий

С изменениями и дополнениями от:

20 апреля 2016 г.

1. Настоящий Порядок устанавливает правила сообщения субъектами обращения медицинских изделий обо всех случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий (далее — Порядок).

2. Организации, созданные в установленном порядке на территории Российской Федерации, либо представительства иностранных организаций, аккредитованные в установленном порядке на территории Российской Федерации, либо индивидуальные предприниматели, зарегистрированные на территории Российской Федерации, либо физические лица, осуществляющие технические испытания, токсикологические исследования, клинические испытания, экспертизу качества, эффективности и безопасности медицинских изделий, их государственную регистрацию, производство, изготовление, ввоз на территорию Российской Федерации, вывоз с территории Российской Федерации, подтверждение соответствия, государственный контроль, хранение, транспортировку, реализацию, монтаж, наладку, применение, эксплуатацию, в том числе техническое обслуживание, предусмотренное нормативной, технической и (или) эксплуатационной документацией производителя, а также ремонт, утилизацию или уничтожение (далее — субъекты обращения медицинских изделий), за исключением территории международного медицинского кластера, в течение двадцати рабочих дней со дня выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, нежелательных реакций при его применении, особенностей взаимодействия медицинских изделий между собой, фактов и обстоятельств, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий, направляют сообщение, содержащее указанные сведения (далее — сообщение), в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения.

Читайте также:  Бета блокаторы механизм действия побочные действия

3. Сообщение направляется в письменной форме или в электронной форме через официальный сайт Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», а также через федеральную государственную информационную систему «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)».

4. Сообщение должно содержать следующую информацию:

1) сведения о субъекте обращения медицинских изделий:

а) полное наименование и организационно-правовая форма, адрес местонахождения — для юридических лиц;

б) фамилия, имя и отчество (последнее — при наличии), адрес местожительства — для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей;

в) номер контактного телефона;

г) адрес электронной почты (при наличии);

2) наименование медицинского изделия, в отношении которого выявлены побочные действия, не указанные в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации, нежелательные реакции при его применении, особенности взаимодействия с другими медицинскими изделиями, факты и обстоятельства, создающие угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации, с указанием заводского номера;

3) наименование производителя медицинского изделия;

4) описание побочных действий медицинского изделия (в случае, если имеются такие сведения), не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации, нежелательных реакций при его применении, особенностей взаимодействия медицинских изделий между собой, фактов и обстоятельств, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий.

5. Письменное сообщение, представляемое юридическим лицом, подписывается руководителем юридического лица или уполномоченным представителем юридического лица и заверяется печатью юридического лица.

Письменное сообщение, представляемое физическим лицом, в том числе индивидуальным предпринимателем, заверяется его подписью.

6. Информация, указанная в сообщении, обрабатывается и регистрируется в соответствии с Порядком осуществления мониторинга безопасности медицинских изделий, утверждаемым Министерством здравоохранения Российской Федерации*.

7. За несообщение или сокрытие информации, предусмотренной пунктом 4 настоящего Порядка, лица, которым она стала известна по роду их профессиональной деятельности, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

_____________________________

* Статья 95 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724).

Источник

Приложение 5 к Приказу
Министра здравоохранения
Свердловской области
от 2 апреля 2013 г. N 403-п

Карта-извещение
о подозреваемой неблагоприятной побочной реакции на лекарственные средства

ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР

Ф.И.О.:

Должность и место работы:

Адрес учреждения:

Телефон:

Дата получения информации:

ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ

Ф.И.О. (указывается только при отправлении почтой)

N амбулаторной карты или истории болезни _______

Пол: — м — ж

Возраст: _________ Вес (кг): _______

Беременность — Срок беременности ______ недель

Нарушение функции печени — да — нет — неизвестно

Нарушение функции почек — да — нет — неизвестно

Аллергия (указать на что):

Лечение: — амбулаторное — стационарное — самолечение

Сообщение: — первичное

— повторное (дата первичного _________)

Лекарственное средство, предположительно вызвавшее НПР

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название

(ТН)

Производитель

Страна

Номер серии

Показание к назначению

Путь введения

Разовая/Суточная доза

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Доза, вызвавшая HP

/ /

/ /

ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)

Укажите «НЕТ», если других лекарств пациент не принимал

МНН

ТН

Путь введения

Читайте также:  Побочные действие прививок для кошек

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Показание

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

Описание НПР:

Дата начала НПР:

___/___/_______

Дата разрешения НПР:

___/___/_______

Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НПР? — да — нет — ЛС не отменялось — неприменимо

Отмечено ли повторение НПР после повторного применения ЛС? — да — нет — ЛС повторно не назначалось — неприменимо

Предпринятые меры:

— Без лечения

— Отмена подозреваемого ЛС

— Снижение дозы подозреваемого ЛС

— Отмена сопутствующего лечения

— Лекарственная терапия

— Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство)

— Другое (указать) __________________

Лекарственная терапия НПР (если понадобилась)

Исход:

— выздоровление без последствий

— улучшение состояния

— состояние без изменений

— выздоровление с последствиями (указать) _________________

— смерть

— неизвестно

— другое (указать) _______________________

Критерий серьезности:

— смерть

— угроза жизни

— госпитализация или ее продление

— клинически значимое событие (указать) ___________________

— врожденные аномалии

— инвалидность/нетрудоспособность

— другое (указать)

Значимая дополнительная информация

Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с НПР (указать даты проведения исследований).

Сопутствующие заболевания. Анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия.

Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, применяемые во время беременности, а также дату последней менструации (приложить дополнительные страницы, если это необходимо).

Карту следует передать в Региональный центр мониторинга безопасности ЛС Министерства здравоохранения Свердловской области (РЦ МБЛС) в электронном виде и на бумажном носителе.

Адрес РЦ МБЛС: 620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская 185, поликлиника, кабинет 101. E-mail: is(5),okbl.ru Телефон: 8(343) 240-72-50 Факс: 8(343) 351-11-12

Источник

МОНИТОРИНГ БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ  ИЗВЕЩЕНИЕ ┌────────────────────────┐ о неблагоприятном событии (инциденте), │ │ связанном с применением медицинского изделия └────────────────────────┘ Номер извещения о НС в АИС ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ ││ │.│ ││ │.│ ││ ││ ││ │ └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ Дата принятия к учету в АИС─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────Источник информации Исход Вид сообщения┌─┐ ┌─┐ ┌─┐│ │ производитель (представитель) │ │ смерть │ │ первичное└─┘ └─┘ └─┘┌─┐ ┌─┐ ┌─┐│ │ дистрибьютор (поставщик) │ │ утрата трудоспособности │ │ последующее└─┘ └─┘ └─┘┌─┐ ┌─┐ ┌─┐│ │ медицинская организация │ │ выздоровление с последствиями │ │ заключительное└─┘ └─┘ └─┘┌─┐ ┌─┐ ┌────────────────────────┐│ │ сервисная организация │ │ состояние без изменений │ │└─┘ └─┘ └────────────────────────┘┌─┐ ┌─┐ Номер предыдущего│ │ страховая организация │ │ улучшение состояния извещения└─┘ └─┘ (для всех кроме┌─┐ ┌─┐ первичного)│ │ медицинский специалист │ │ выздоровление без последствий└─┘ └─┘┌─┐ ┌─┐│ │ пациент │ │ неприменимо└─┘ └─┘┌─┐ ┌─┐│ │ индивидуальный пользователь │ │ неизвестно└─┘ └─┘┌─┐ ┌─┐│ │ регуляторный орган │ │ иное (указать):└─┘ └─┘┌─┐│ │ иное (указать):└─┘─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────Описание события ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐_________________________________________________________________________ │ ││ │.│ ││ │.│ ││ ││ ││ │_________________________________________________________________________ └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘_________________________________________________________________________ Дата события__________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ┌────────────────────────┐_________________________________________________________________________ │ │_________________________________________________________________________ └────────────────────────┘_________________________________________________________________________ Идентификационный номер НС_________________________________________________________________________ (внутренний в организации) Пострадавший: Причиненный вред: Место события:┌─┐ ┌─┐ ┌─┐│ │ пациент на дому │ │ смерть │ │ в организации здравоохранения└─┘ └─┘ └─┘┌─┐ ┌─┐ ┌─┐│ │ амбулаторный пациент │ │ угрожающее жизни поражение │ │ на дому└─┘ └─┘ └─┘┌─┐ ┌─┐ ┌─┐│ │ стационарный пациент │ │ неустранимый вред здоровью │ │ иное (указать):└─┘ └─┘ └─┘┌─┐ ┌─┐│ │ медицинский персонал │ │ требуется вмешательство Нарушение работы изделия└─┘ └─┘ ┌─┐┌─┐ ┌─┐ │ │ нарушение функционирования│ │ посетитель │ │ необходимость └─┘└─┘ └─┘ госпитализации ┌─┐┌─┐ ┌─┐ │ │ некорректные показания│ │ технический персонал │ │ нарушение дееспособности └─┘└─┘ └─┘ ┌─┐┌─┐ ┌─┐ │ │ иное (указать):│ │ индивидуальный пользователь │ │ нарушение плода, смерть └─┘└─┘ └─┘ плода ┌─┐┌─┐ ┌─┐ │ │ отсутствует│ │ иное (указать): │ │ иное (указать) └─┘└─┘ └─┘┌─┐ ┌─┐│ │ отсутствует │ │ отсутствует└─┘ └─┘─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────Данные об изделии:__________________________________________________________________________________ Код вида изделия Наименование медицинского изделия Марка, модель изделия ┌─┐ ┌─┐ │ │ НВМИ / │ │ GDMN └─┘ └─┘┌────────────────────────┐ ┌─────────────────────────┐ ┌─────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐│ │ │ │ │ │ │ │└────────────────────────┘ └─────────────────────────┘ └─────────────────────────┘ └────────────────────────┘ Заводской (серийный) Версия программного Инвентарный номер номер/Номер партии продукта _______________________________________________________ ┌────────────────────────┐ Поставщик (ОКПО, наименование) │ │ └────────────────────────┘ Номер госреестра МИ (N РУ)┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐│ ││ │.│ ││ │.│ ││ ││ ││ │ │ ││ │.│ ││ │.│ ││ ││ ││ │ │ ││ │.│ ││ │.│ ││ ││ ││ │ Класс риска изделия└─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Дата выпуска Дата приобретения Дата истечения срока │ │ 1 │ │ 2а │ │ 2б │ │ 3 годности └─┘ └─┘ └─┘ └─┘  Совместно используемые изделия (если применимо): ┌────────────────────────┐_________________________ ______________________________________________________ │ │ Срок службы ______________________________________________________ └────────────────────────┘ Ресурс (если применимо)┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐ ┌────────────────────────┐│ ││ │.│ ││ │.│ ││ ││ ││ │ │ │ Данное изделие использовалось ранее │ │└─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘ └────────────────────────┘ Дата последнего ┌─┐ Общая наработка использования │ │ Изделие однократного применения на момент НС └─┘ ┌─┐ │ │ Изделие использовалось самостоятельно └─┘ ┌─┐ │ │ Имплантируемое изделие └─┘┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐│ ││ │.│ ││ │.│ ││ ││ ││ │ │ ││ │.│ ││ │.│ ││ ││ ││ │└─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ ______________________________________________________ └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ Дата имплантации Текущее местоположение изделия Дата деимплантации┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐│ ││ │.│ ││ │.│ ││ ││ ││ │ Причина обслуживания└─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ ______________________________________________________ ┌─┐ Дата последнего Организация, осуществляющая техническое обслуживание │ │ плановое ТО обслуживания └─┘ Неисправности, выявленные при обслуживании: ┌─┐ │ │ неисправность └─┘ ┌─┐ ______________________________________________________ │ │ иное (указать):┌────────────────────────┐ ______________________________________________________ └─┘│ │ ______________________________________________________ __________________________└────────────────────────┘ ______________________________________________________ __________________________N договора на обслуживание Доступность изделия для исследования─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────  МОНИТОРИНГ БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ ┌───────────────────────┐│ │ Извещение о неблагоприятном событии (инциденте)└───────────────────────┘ (продолжение) Номер извещения о НС в АИС───────────────────────────────────────────────────────────────────────────Организацияздравоохранения: __________________________ ___________________________┌──────────────────┐ Наименование организации Индекс, адрес юридический│ │ здравоохранения└──────────────────┘ __________________________ ___________________________ Код ОКПО Наименование Фактический адрес┌──────────────────┐ структурного расположения подразделения│ │ подразделения└──────────────────┘ _______________ ___________________ __________________ Код ОКФС Телефон, факс Электронная почта Адрес сайта  __________________________ ___________________________ ФИО Уполномоченного Должность Уполномоченного по безопасности по безопасности───────────────────────────────────────────────────────────────────────────Пострадавший: __________________________ ___________________________ ФИО пострадавшего Адрес/должность пострадавшего┌──────────────────┐ ______________________________________________________│ │ Диагноз перед наступлением события└──────────────────┘ ______________________________________________________ Ид. N пострадавшего Состояние перед наступлением события┌─┐ ┌─┐│ │ М / │ │ Ж ____ __________________________ ___________________________└─┘ └─┘ Физические особенности ПротивопоказанияПол, возраст пострадавшего(полных лет)───────────────────────────────────────────────────────────────────────────Пользователь: __________________________ Вид пользователя: ФИО пользователя ┌─┐┌──────────────────┐ __________________________ │ │ медицинский специалист│ │ Должность/адрес └─┘└──────────────────┘ пользователя ┌─┐ Ид. N пользователя __________________________ │ │ сиделка Контактные данные └─┘ пользователя ┌─┐ │ │ индивидуальный └─┘ пользователь ┌─┐ │ │ технический персонал └─┘ ┌─┐ │ │ отсутствует └─┘ ┌─┐ │ │ иное (указать): └─┘───────────────────────────────────────────────────────────────────────────Производитель: __________________________ ___________________________ Наименование производителя Индекс, адрес____________________ _______________ ___________________ __________________Страна производителя Телефон, факс Электронная почта Адрес сайтаПредставитель в РФ: __________________________ ___________________________ Наименование организации- Индекс, адрес представителя┌──────────────────┐│ │ _______________ ___________________ __________________└──────────────────┘ Телефон, факс Электронная почта Адрес сайта Код ОКПО __________________________ ___________________________ ФИО Уполномоченного Должность Уполномоченного по безопасности по безопасности───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┌──────────────────┐ Предпринимаемые действия: Кому адресованы меры:│ │ ┌─┐ ┌─┐└──────────────────┘ │ │ отзыв МИ │ │ медицинский специалист N отчета └─┘ └─┘ по безопасности ┌─┐ ┌─┐┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │ │ восстановление │ │ индивидуальный│ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ └─┘ └─┘ пользователь└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ ┌─┐ ┌─┐ Дата отчета │ │ замена │ │ сервисная организация по безопасности └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐┌───────────────────┐ │ │ изменение в маркировке │ │ поставщик│ │ └─┘ └─┘└───────────────────┘ ┌─┐ ┌─┐Количество │ │ изменение │ │ иное (указать):аналогичных НС по той └─┘ в руководстве └─┘же причине с такими ┌─┐же изделиями │ │ уведомление Номера извещений └─┘ в АИС Росздравнадзора, ┌─┐ на которые │ │ исследование распространяются └─┘ действия: ┌─┐ __________________________ │ │ наблюдение пациента __________________________ └─┘ ┌─┐ │ │ модификация/настройка └─┘ ┌─┐ │ │ утилизация └─┘ ┌─┐ │ │ не требуется └─┘ ┌─┐ │ │ иное (указать): └─┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐Заключение │ _______________________________________________________│по безопасности │ _______________________________________________________│ │ _______________________________________________________│Кем выдано ├─────────────────────────────────────────────────────────┤заключение: │ _______________________________________________________│────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┘Сообщивший о НС:┌─┐│ │ Уполномоченный __________________________ _____________________________└─┘ произв. ФИО сообщившего о НС Должность сообщившего о НС┌─┐│ │ Уполномоченный└─┘ ОЗ _________________ ___________________ ________________┌─┐ Телефон, факс Электронная почта Личная подпись│ │ Иное:└─┘───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Источник

Читайте также:  Таблетки трирегол побочные действия