Карта сообщение о побочном действии лекарственного средства

В своем выступлении председатель Комитета фармации МЗ РК Людмила Бюрабекова отметила, что в Республике Казахстан мониторинг побочных действий лекарственных средств в медицинских организациях внедренс 2005 года, а в 2015 году принят приказ Министра здравоохранения и  социального развития Республики Казахстан от 29 мая 2015 года № 421 (далее – Правила), который определил правла мониторинга безопасности лекарственных средств и изделий медицинского назначения, медицинской техники и основных действующих лиц данной системы. К ним относятся: уполномоченный орган, экспертная организация, управления здравоохранения, медицинские и фармацевтические организации, производители и держатели регистрационных удостоверений, население. 

Согласно Правилам, карты-сообщения о побочном действии ЛС, ИМН и МТ поступают в РГП на ПХВ «Национальный центр экспертизы лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники» МЗ РК (НЦЭЛС), в состав которого входит Центр фармаконадзора и мониторинга побочных действий ЛС, ИМН и МТ.

Экспертная организация (НЦЭЛС) осуществляет:

— сбор (прием), учет карт-сообщений о побочных действиях лекарственных средств, изделия медицинского назначения и медицинской техники;

— анализ, оценку и верификацию спонтанных сообщений о побочных действиях лекарственного средства, изделия медицинского назначения и медицинской техники (ЛС, ИМН и МТ), поступающих от медицинских и фармацевтических работников, держателей регистрационных удостоверений, потребителей;

— оценку причинно-следственной связи между клиническими проявлениями побочных действий с применением подозреваемого лекарственного средства, а также между происшествиями и типами, видами, моделями изделий ИМН и МТ;

— информирование уполномоченного органа о случаях побочных действий ЛС, ИМН и МТ;

— своевременное предоставление для принятия соответствующих регуляторных мер в уполномоченный орган информации и оценки результатов мониторинга безопасности ЛС, ИМН и МТ.

При обработке спонтанных сообщений о побочных действиях лекарственных средств экспертная организация, информирует уполномоченный орган в следующих случаях:

— серьезной побочной реакции (явлении) со смертельным исходом и угрозой для жизни;

— отсутствия эффективности;

— злоупотребления;

— передозировки;

— применения препарата с нарушениями инструкции по медицинскому применению;

— применения незарегистрированного лекарственного средства, за исключением клинических исследований, международных программ (Глобальный Фонд).

Уполномоченный орган на основании информации (заключения, отчета) об изменениях в оценке соотношения польза-риск ЛС, ИМН и МТ, рекомендаций экспертной организации осуществляет следующие регуляторные меры:

— изымает образцы ЛС, ИМН и МТ у субъектов в сфере обращения лекарственных средств для проведения дополнительной экспертизы на безопасность и качество;

— приостанавливает действие регистрационного удостоверения и ввоза ЛС, ИМН и МТ на территорию страны, а также отзывает регистрационное удостоверение и запрещает применения ЛС, ИМН и МТ.

Решение о запрете или приостановлении применения, реализации или производства ЛС, ИМН и МТ, а также об изъятии из обращения или ограничении применения уполномоченный орган принимает в соответствии с Правилами запрета, приостановления, изъятия или ограничения из обращения ЛС, ИМН и МТ, утвержденных приказом МЗСР от 27 февраля 2015 года № 106 на основании пункта 1 статьи 84 Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» в следующих случаях выявления побочных действий лекарственных средств:

а) выявления побочных действий лекарственных средств, опасных для здоровья человека, не указанных в инструкции по медицинскому применению лекарственного средства;

б) повышения частоты выявления случаев серьезных побочных действий, указанных в инструкции;

в) низкой терапевтической эффективности (отсутствия терапевтического эффекта);

г) при наличии информации о приостановлении и (или) отзыве его с рынка других стран в связи с выявлением серьезных побочных действий с неблагоприятным соотношением пользы и риска.

Справочно:

В количественном отношении, в 1 полугодии 2018 г., по сравнению, с аналогичным периодом 2017 г., поступило карт-сообщений на 121 (7,5%) больше. Из них, побочные действия от лекарственных средств (ЛС) отечественных производителей на 118 (24,7%) больше, чем от производителей СНГ. Из стран дальнего зарубежья в 1 полугодии 2018 г., за сравниваемый период на 72 (7,1%) карт-сообщений о побочных действиях ЛС больше направлено, чем в прошлом году.

По АТХ классификации, наибольшее количество карт-сообщений поступило по противомикробным препаратам, соответственно 87,5% и 78,2%, что на 9,3% меньше в 1 полугодии 2018 г.

В истекшем полугодии 2018 г., из числа противомикробных препаратов, заметное количество спонтанных сообщений получено при применении противотуберкулезных ЛС — 579 (42,6%), затем антибактериальные препараты для системного использования – 476 (35,1%), противовирусные препараты для системного использования – 256 (18,8%).

В первом полугодии текущего года в НЦЭЛС поступило 1737 карт-сообщений из регионов РК. При этом наибольшее количество карт-сообщений поступили из г. Алматы (32,4%), Кызылординской области (17,1%) Павлодарской области (14,3%), Южно-Казахстанской области (10,8%).

Согласно результатов экспертизы НЦЭЛС в 18 случаях причинно-следственная связь между побочным действием и приемом лекарственного средства сомнительная*, в связи с чем принято решение о снятии приостановления и возобновлении медицинского применения ЛС и ИМН.

Так, 25 мая 2018 года отменено приостановление серии лекарственного препарата Пропофол Липуро эмульсии для внутривенного введения 1%, 10 мг/мл согласно экспертному заключению НЦЭЛС, смертельный исход при применении лекарственного препарата не связан с качеством препарата, а явилось медицинской ошибкой – неоправданное совместное применение лекарственных препаратов однотипного действия (пропофол + кетамин + диазепам), взаимоусиливающих действие, без учета детского возраста и передозировка Кетамина (копия заключения прилагается).

Также сообщаем, что в связи с летальными случаями в ГКП на ПХВ «Перинатальный центр №1» города Астаны было приостановлено применение серий лекарственных препаратов Натрия хлорид 0,9% раствор для инфузий, проиводства Хуашидан, Китай, Пропофол Липуро 1% эмульсия для внутривенного введения и Кетамин раствор для инъекций в ампулах по 50 мг/мл до получения результатов экспертизы. По результатам экспертизы (качество ЛС соответствует НД) возобновлено действие серий вышеуказанных лекарственных средств.

С 2016 года НЦЭЛС реализовано электронная подача карт-сообщений о побочных действиях лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники на сайте www.dari.kz через логин и пароль. В настоящее время продолжается работа по полной автоматизации мониторинга безопасности лекарственных средств и изделий медицинского назначения, медицинской техники. Кроме того, в проект Закона «О внесении изменений в некоторые законодательные акты по вопросам обращения лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники» вносятся изменения в части разделения требований к проведению фармаконадзора лекарственных средств и мониторингу безопасности медицинских изделий в соответствии с международными требованиями. 

Источник: Доклад Л. Бюрабековой.

1. Общие положения

1. Настоящая Инструкция по проведению мониторинга побочных действий лекарственных средств (далее — Инструкция) регламентирует процедуру формирования единых требований к системе мониторинга побочных действий лекарственных средств, определения форм сбора, анализа, оценки, создания базы данных о побочном действии лекарственных средств и управления информацией, а также взаимодействия органов и организаций, ответственных за ее осуществление.

2. В Инструкции используются следующие понятия:

1) владелец регистрационного удостоверения — завод-изготовитель, его представительство или доверенное лицо, которому выдано регистрационное удостоверение на зарегистрированное лекарственное средство;

2) дополнительные доклинические (клинические) испытания и (или) исследования — исследования, которые проводятся с целью подтверждения или выявления любых опасных свойств лекарственного средства при его медицинском применении;

3) карта — сообщение о побочном действии лекарственного средства (далее — карта-сообщение) — утвержденная форма сообщения, предоставляемая о выявленных случаях побочных действий при медицинском применении лекарственного средства и включающая перечень вопросов, позволяющих провести ориентировочное определение степени причинно-следственной связи приема лекарственного средства и его побочном действии;

4) мониторинг побочных действий — комплекс мероприятий, направленных на обнаружение, оценку, анализ и принятие решений по побочным действиям лекарственных средств;

5) побочное действие — любое проявление действия лекарственного средства (положительное или отрицательное), которое возникает при медицинском использовании лекарственного средства в рекомендуемых дозах;

6) серьезное побочное действие — любые неблагоприятные клинические проявления, независимо от дозы лекарственного средства, представляющие угрозу для жизни человека, приводящие к смерти, стойкой или выраженной нетрудоспособности или инвалидности, госпитализации или продлению срока госпитализации, врожденным аномалиям или порокам развития;

7) уполномоченная организация — организация, определяемая уполномоченным органом в области здравоохранения для проведения систематизации, анализа и осуществления научной оценки, поступающих сообщений о побочных действиях лекарственных средств, деятельностью которой является обеспечение безопасности, эффективности и качества лекарственных средств.

3. Сообщению подлежат все случаи возникновения побочного действия при медицинском применении лекарственного средства.

4. Местные органы государственного управления здравоохранением областей (городов республиканского значения, столицы), органы медицинских служб Республики Казахстан (далее — органы управления здравоохранением) рассматривают случаи возникновения серьезных побочных действий лекарственных средств.

2. Предоставление сообщений о побочных действиях лекарственных средств

5. В случае выявления побочного действия лекарственных средств заполняется карта-сообщение по форме, согласно приложению 1 к настоящей Инструкции, фиксируется в журнале регистрации выявленных случаев побочных действий лекарственных средств по форме, согласно приложению 2 к настоящей Инструкции. Заполненная карта-сообщение направляется в органы управления здравоохранением.

6. Органы управления здравоохранением:

1) организуют работу по сбору и предоставлению карт-сообщений о побочных действиях лекарственных средств и отчетов о серьезных побочных действиях лекарственных средств;

2) фиксируют выявленное побочное действие в журнале регистрации поступающих сообщений о побочных действиях лекарственных средств, согласно приложению 3 к настоящей Инструкции;

3) направляют карты-сообщения в уполномоченную организацию в течение 15 дней с момента выявления побочного действия и 48 часов с момента выявления серьезного побочного действия;

4) направляют отчет о серьезных побочных действиях лекарственных средств в уполномоченную организацию в течение 5 дней с момента его выявления.

7. В случае возникновения побочного действия лекарственного средства, гражданин может направить письменное заявление в произвольной форме в уполномоченную организацию, органы управления здравоохранением или организацию здравоохранения.

8. Комитет фармации на основании обобщенного отчета и рекомендаций уполномоченной организации принимает решение:

1) об утверждении соответствующих изменений и дополнений в инструкцию по применению лекарственного средства для специалистов и потребителей (аннотацию-вкладыш);

2) о переводе лекарственного средства из категории, подлежащих отпуску без рецепта врача в категорию, подлежащих отпуску по рецепту врача;

3) о необходимости проведения дополнительных доклинических исследований и/или клинических испытаний;

4) о необходимости проведения дополнительной специализированной экспертизы или контроля качества лекарственного средства;

5) о приостановлении действия регистрационного удостоверения на лекарственное средство до получения результатов дополнительного доклинического, клинического исследований, специализированной экспертизы или контроля качества;

6) об отзыве решения о государственной регистрации лекарственного средства.

9. О принятом решении Комитет фармации извещает органы управления здравоохранением, территориальные подразделения Комитета фармации, уполномоченную организацию и владельца регистрационного удостоверения (или его уполномоченного представителя).

10. Все расходы, связанные с проведением дополнительной экспертизы лекарственного средства с выявленным побочным действием, несет владелец регистрационного удостоверения.

11. Лица, предоставившие заведомо ложную или недостоверную информацию о побочном действии лекарственного средства, несут ответственность, установленную Законами Республики Казахстан.

12. Спорные вопросы, относительно медицинского применения лекарственного средства при выявлении побочных действий, которые возникают в процессе его медицинского применения, рассматриваются в установленном законодательством порядке.

Карта – сообщение о побочном действии лекарственного средства

Журнал регистрации выявленных случаев побочных действий (ПД)

лекарственных средств (ЛС)

Наименование организации здравоохранения _______________________________________________________

Журнал регистрации поступающих сообщений о побочном действии лекарственных средств

ҚОСЫМША 7

Фармакоэпидемиология

Фармакоэпидемиология (ФЭ) популяция деңгейінде немесе үлкен топтардан тұратын адамдарға дәрілік заттарды қолдануды зерттейтін ғылым. Фармакоэпидемиологияның мақсаты – қолданылатын дәрілердің бағасын/ықпалын тиімді көз қарасқапен қарастыру.

ӘДҰ анықтамасы бойынша, «drug utilization» әлеуметтік, медициналық және экономикалық салдардың көз қарастарымен қоғамда ДЗ өндірілуін, таралуын, тағайындалуын және қолданылуын зерттеу болып саналады.

ФЭ зерттеулерді, ДЗ тіркеуге алғаннан кейін және ДЗ айқын клиникалық тәжірибеде қолданғаннан кейін пайдасын/тәуекелін анықтау қажеттілігіне байланысты жүргізген дұрыс. ФЭ зерттеулер РКЗ барысында алынған ДЗ туралы мәліметтерді анықтауға мүмкіндік береді, олар ықпалдары мен қауіпсіздігі туралы жаңа мәліметтермен толықтырылады, сонымен қатар ДЗ басқа да салаларда қолданылуын зерттейді. ФЭ негізгі мақсаттарына жататындар: қоғамдағы қолданылып жүрген ДЗ «моделдерін» сипаттау; ДЗ алдын белгісіз болған, жаңа ықпалдарын ашу (қалаулы және сол сияқты қалаусыз); бұл ықпалдардың ДЗ қабылдауымен байланысын анықтау; тәуекелді бағалау/популяциядағы айқындалған ықпалдар дамуының жиілігі.

ФЭ зерттеулер дизайны әртүрлі болып келеді, жеке клиникалық жағдайларды суреттеуден үлкен топтан тұратын адамдарды қамтитын және оларды ұзақ уақыт бақылайтын зерттеулерге дейін. Популяциялық бағытқа байланысты ФЭ зерттеулерде қолданылатын көптеген әдістер, эпидемиологиядан алынған.

Жиі қолданылатын әдістерге жататындар: жағдайларды суреттеу (case report); жағдайлар сериясын зерттеу (case series); ұзақ уақытты үрдісті зерттеу (analyses of secular trends); «жағдай-бақылау» зерттеулері (case-control studies); когортты зерттеулер (cohort studies).

ДЗ қолдану зерттеулері. ДЗ қолданудағы шолу/бағалау (drug utilization review study). ДЗҚ шолуындағы критериелері ретінде қолдану көрсеткіштерін, препаратты талдау тиімділігін және оларды қолдану тәртібін, дәрілік терапияның клиникалық және/немесе зертханалық мониторинг қажеттілігін, ең жақсы қауіпсідігі жағынан ДЗ тиімділігінің эквиваленттілігін қолданылады. ДЗ қолдану қауіпсіздігінің негізгі бағалануын, эксперт тобы нұсқауларға, терапия стандартына негізденіп жүргізеді.

ДЗ қолдану бағдарламасы (drug utilization review program). Ұзақ уақытты жоба, дәрілік терапияның сапасын жақсартуға бағытталған: ДЗҚ мәліметтерін жинау, сараптау және талдау; ДЗ қолдану сапасын жақсартуға бағытталған жиынтық бағдарламаны өңдеу (дәрігерлерді оқыту, науқастарға арналған жалпы білімділігін арттыру бағдарламасы, административті сипат шаралары және т.б.); ДЗҚ бойынша өңделген шаралардың тиімділігін бақылауды, мәліметтерді қайта сараптау жолымен жүргізу.

ДЗ қолдану сапасын жақсарту бойынша бағдарламаны өңдеу, ДЗҚ шолу/бағалау нәтижелеріне негізделген. ДЗҚ шолу/бағалау бағдарламасын жүргізгеннен кейін, нәтижелерді бақылау бағдарламасы ретінде қолданылады.

ДЗ қолдануына шолулар (surveys of drug use). ДЗ әртүрлі деңгейде сандық қолдануы туралы мәліметтер береді (ЕПМ, область, мемлекет). Концепция DDD (Defined daily dose) ДЗ қолданылуын өлшейтін стандартизацияланған бірлік болып келеді және ДЗ қолдануға салыстырмалы зерттеулер жүргізу кезінде кеңінен қолданылады. ӘДҰ анықтамасы бойынша, DDD ересектерге ДЗ негізгі көрсеткіштер бойынша қолданғанда, оның орта ұстап тұрушы мөлшерін көрсетеді. DDD – бұл әртүрлі медициналық көздердің сараптау жолымен алынған есептеу көлемі, ол айқын қолданылатын мөлшердің негізгі ақпараттарымен анықталынады. Бұл «техникалық» өлшем бірлігі, ол белгілі топта немесе популяцияда қолданылған ДЗ «қарқындылығын» жобалап бағалауға мүмкіндік береді.

Көбінесе ДЗ қолданылуы туралы мәліметтерді DDD/1000 тұрғындардың/күн саны немесе DDD/тұрғындардың/жыл саны (қысқа курспен қолданылатын ДЗ үшін), ал стационарлар үшін — DDD/100 төсек орын-күн саны. DDD әдістемесінің қолданылуы ДЗ емдеу мекемелерінде, аймақта, уақыт өтуіне қарай елде қолданылуының үрдісін бағалауға, сонымен қатар бір терапиялық топтың ішінде, емдеу мекемелерінің арасында, аймақтарда, елдерде ДЗ қолданылуына салыстырма жүргізуге мүмкіндік береді.

Ем ықпалының маңызды ақпаратты көрсеткішіне Емделу қажетті науқастар санын (ЕҚНС) — number needed to treat (NNT) анықтау әдісі жатады: қорытынды тәуекел стандартизациясы бойынша. Бұл бір жағдайда белгілі жағымды нәтижелерге қол жеткізу үшін, қажетті белгілі әдіспен (немесе препаратпен), белгілі уақыт мерзімінде емдеуді қажет ететін немесе бір қалаусыз жағдайларды шеттету болып табылады. Мәліметтер көрсеткішін рандомизирленген клиникалық зерттеулер нәтижелерін жақындастырған кезде қолдану мүмкін. Есептеу үшін бақылау тобындағы жағымды немесе жағымсыз (АТК) нәтижелерінен абсолюттік тәуекел (АТ) көлемін қолданады, емделу тобында (АТЕ). Олардың арасындағы айырмашылық абсолюттік тәуекелдің төмендеу (АТТ) көрсеткішіне жатады. Сонымен қатар салыстырмалы тәуекелдің төмендеуі (СТТ) анықтайды: СТТ = (АТБ-АТЕ)/АТБ. ЕҚНС СТТ қайтымды көлемінен тұрады: ЕҚНС= 1/АТБ-АТЕ. СТТ мен АТБ көлемдерін есептемей-ақ ЕҚНС анықтайтын номограмма бар. СТТ көлемдерінің мәліметтерін клиникалық рандомизирленген зерттеулер барысында алады.

ҚОСЫМША 8

Фармакоэкономика

Фармакоэкономика– клиникалық фармакология, фармация және денсаулық сақтау экономикасының қилысуында пайда болған, салыстырмалы жаңа ғылыми-тәжірибелік бағыт. Фармакоэкономикалық әдістің сараптамалары әртүрлі бағдарламалармен емдегендегі олардың ықпалдары мен құны қатынасына бағалаулар жүргізуге мүмкіндік береді.

Қазіргі күнде тәжірибеде 4 негізгі клинико-экономикалық сараптама әдісі қолданылады:

· «шығынның минимизациясы»;

· «шығын-ықпалдылық»;

· «шығын-пайдалық»,

· «шығын-пайда».

Әр көрсетілген әдістер әртүрлі бағалау критерияларына негізделген және нәтижелердің өлшем бірліктері әртүрлі. Сараптама «шығын-ықпалдылық» тікелей есем клиникалық көрсеткіштер түрінде өлшенуі мүмкін (АҚ, гемоглобиннің деңгейі), сонымен қатар «сақталған өмір» көрсеткіші түріндегі клиникалық ықпал бірлігіне келетін шығын есебі.

Осы сараптама түрін жүргізу кезінде әр бара-бар емдеу кестесіне шығын-ықпалдылық қатынасын формула бойынша есептейді:

CEA = DC + IC / Ef

Бұнда:

· CEA – шығын-ықпалдылық қатынасы (ықпалдылық бірлігіне келетін шығын көрсеткіші);

· DC – тікелей шығын;

· IC – тікелей емес шығын;

· Ef – емнің ықпалдылығы (алынған бірліктегі).

Экономикалық көз қарас бойынша, ықпалдылық бірлігіне аз шығын кету кестесі ыңғайлы.

«Шығынның минимизациясы» сараптамасы «шығын-ықпалдылықтың» түр асты болып келеді, бұл кезде шығын сәйкес ықпалдылықпен дәлелденген бара-бар араласулармен салыстырылады. Айқын тәжірибеде бұндай араласулар бірдей абсолюттік бағаланылатын ықпалдылық көз қарастан, сонымен қатар қауіпсіздік жағынан өте сирек кездеседі.

Минимизация шығынын есептеу келесі формуламен жасалады:

CMA = (DC1 + DC1) — (DC2 + IC2),

бұнда

· CMA – шығын айырмашылық көрсеткіші;

· DC1 және IC1 – 1-ші әдісті қолданғандағы тікелей және тікелей емес шығындар

· DC2 және IC2 — 2-ші әдісті қолданғандағы тікелей және тікелей емес шығындар. «Шығын-пайдалық (пайдакүнем)» сараптамасы «пайдалықты» анықтауға негізделген, жиі қолданылатын критерияларға сапала өмірдің сақталған жылдары жатады (QALY). Бұл көп дәрежеде науқастың «көз қарасын» көрсетеді, ол үшін медициналық араласулардың пайдасы.

Шығын-пайдалық есептелуі келесі формуламен шығарылады:

CUA = [(DC1+IC1) — (DC2+IC2)]/Ut1 — Ut2,

бұнда

· CUA – шығын-пайдалық қатынасы (яғни, пайдалық бірлігінің құны, мысалы, сапалы өмірдің бір жылы)

· DC1 және IC1 – 1-ші емдеу әдісіндегі тікелей және тікелей емес шығындар

· DC2 және IC2 — 2-ші емдеу әдісіндегі тікелей және тікелей емес шығындар

· Ut1 және Ut2 – 1-ші және 2-ші емдеу әдістеріндегі пайдакүнемдік.

«Шығын-пайда» сараптамасы денсаулық үшін ықпалдылық бірлігі пайдасының қатынас бағасы ақшалай шығынына құралады (мысалы, өмір сапасы).

Емдеу-алдын алу шаралар мекемелері жағдайында (ЕААШМ) АВС/VEN сараптамасы жатады. АВС/VEN әдіс сараптамасы кездесетін ДЗ таралуы олардың маңыздылық (маңызды) дәрежелігі бойынша, ДЗ таралуымен абстракты науқас (VEN- сараптама) үшін, қаржы заттарын (АВС- сараптама) сатып алу құрылысының шығынына негізделген. VEN- сараптама барысында сарапталынатын ДЗ маңыздылық дәрежесі бойынша өмірге-маңызды (Vital — өмірге қауіпті клиникалық жағдайларда қолданылатын, өмір үшін қауіпті алып тастау синдромы бар, үнемі қабылдауды қажет ететін препараттар (мысалы, инсулин) қажетті (Essential – ауыр ауруларды емдеу кезінде қолданылатын), екінші орындағы (Non-essential – жеңіл вариантты ауруларды емдеуге қолданылатын, ықпалы күмән келтіретін, симптоматикалық ем үшін қажетті препараттар) болып бөлінеді. АВС – сараптамасы – үш класс бойынша сәйкес белгілі өткен уақыт кезеңінде олардың қолданылуын келесі критериялардан шығу арқасында ақшалай қаржыны тиімді қолдануды бағалау әдістемесі. Класс А – ДЗ, қаржы көлемінің 80% дейін жұмсалуы, класс В – ДЗ, қаржының 15% көлемі жұмсалған, класс С — ДЗ, қаржының 5% көлемі жұмсалған. АВС/VEN сараптамасы ДЗ сатып алу құрылысында өмірге қажетті ДЗ сатып алу жағын жоғарлатуды қарастыруға мүмкіндік береді.