Катетеризация яремной вены противопоказания
Внутренняя яремная вена представляет отличную площадку для установки центрального венозного доступа. Однако, существует риск осложнений от 5% до 10%, и серьезных осложнений, происходящих в примерно 1% пациентов. Процент неудачных катетеризаций составляет 19.4% при выполнении процедуры начинающими врачами, и от 5% до 10% – опытными.
Осложнения катетеризации внутренней яремной вены классифицируются как легкие и тяжелые. Тяжелые осложнения включают в себя разрыв сосудов шеи, пункция сонной артерий артерии с тромбоэмболией и последующим инсультом, воздушная эмболия, пневмоторакс или гемоторакс, разрыв плевры, тромбоз и инфицирование. Легкие осложнения включают прокол сонной артерии с образования гематом, травмы плечевого сплетения и периферических нервов.
Несмотря на эти потенциальные осложнения, внутренние яремные вены в большинстве случаев предпочитают другим вариантам для центрального венозного доступа. В отличие от катетеризации подключичной вены, артериальной пункции легче избежать, так как пальпаторно определяется ее локализация, частота развития пневмоторакса ниже, образование гематом легче диагностировать из-за непосредственной близости яремной вены к коже.
Кроме того, правая яремная вена обеспечивает прямой анатомический путь в верхнюю полую вену и правое предсердие. Это выгодно для проведения катетеров или электродов кардиостимулятора к сердцу.
Недостатками техники катетеризации яремной вены являются относительно высокая частота пункции артерии и слабо выраженные ориентиры у пациентов с избыточным весом или отечностью.
Данная техника предпочтительней для аварийного венозного доступа во время СЛР, потому что катетер устанавливается вне зоны массажа грудной клетки.
Неправильное расположение катетера встречается чаще при подключичной катетеризации, но риск инфекции, вероятно, немного выше с яремными катетерами. Артериальная пункция встречается чаще при яремной катетеризации. Существенной разницы частоты развития пневмоторакса и гемоторакса у яремной и подключичной катетеризации не выявлено.
Лечащий врач должен использовать технику, с которой он наиболее знаком, при отсутствии специфических противопоказаний. Использование ультразвукового контроля в режиме реального времени представляет яремный доступ в качестве предпочтительного.
Преимущества метода
- хорошие внешние ориентиры
- повышение шансов на успех при использовании УЗИ
- возможно, меньший риск пневмоторакса
- кровотечения быстро диагностируются и контролируются
- редко встречается неправильное расположение катетера
- почти прямой путь к верхней полой вене с правой стороны
- сонную артерию легко определить
- предпочтительный подход у детей младше 2 лет
Недостатки метода
- немного более высокий уровень неудачных катетеризаций
- возможно, более высокий риск инфицирования
Противопоказания
Цервикальная травма с отеком или анатомическим искажением в месте проведения венепункции – самое главное противопоказание. Ограничение движений шеи является относительным противопоказанием у пациентов в сознании. Также определенную проблему представляет наличие воротника Шанца.
Хотя нарушения гемостаза являются относительным противопоказанием для центральной венозной катетеризации, яремный доступ является предпочтительным, так как сосуды в данной области являются сжимаемыми. При наличии геморрагического диатеза необходимо рассмотреть возможность катетеризации бедренной вены.
Патология сонных артерий (закупорка или атеросклеротические бляшки) – относительное противопоказание к катетеризации яремной вены – случайная пункция артерии при выполнении манипуляции может привести к отрыву бляшки и тромбоэмболии.
Кроме того, длительное сдавление артерии при возникновении кровотечения может привести к дефициту кровоснабжения головного мозга.
Если предшествующая катетеризация подключичной вены была неудачной, ипсилатеральный доступ к яремной вене является предпочтительным для последующей попытки. Так можно избежать двусторонних ятрогенных осложнений.
Анатомия яремной вены
Яремная вена начинается медиальнее сосцевидного отростка у основания черепа, идет книзу и, проходя под грудинным концом ключицы, впадает в подключичную вену с образованием верхней полой (плечеголовной) вены.
Яремная вена, внутренняя сонная артерия, и блуждающий нерв вместе в каротидной оболочке расположены глубже грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне щитовидного хряща. Внутри каротидной оболочки, яремная вена обычно занимает переднебоковое положение, сонная артерия лежит медиально и несколько кзади.
Это расположение является относительно постоянным, но исследованиями обнаружено, что сонная артерия может перекрывать вену. Нормально расположенная яремная вена мигрирует медиально по мере приближения к ключице, где она может находиться прямо над сонной артерией.
При использовании наиболее распространенного центрального подхода яремная вена может оказаться более латерально, чем ожидалось. Кроме того, у 5,5% исследованных, яремная вена оказалась даже медиальнее сонной артерии.
Взаиморасположение яремной вены и сонной артерии также зависит от положения головы. Чрезмерный поворот головы может привести к расположению сонной артерии над веной.
Анатомическими ориентирами для нахождения вены являются – вырезка грудины, ключица и грудинно-ключично-сосцевидная мышца (ГКС). Две головки ГКС и ключица образуют треугольник, который является ключевым моментом для анатомического определения сосудов.
Яремная вена располагается на вершине треугольника, зачем продолжается вдоль медиальной головки ГКС, занимая позицию посередине треугольника на уровне ключицы, прежде чем она присоединяется к подключичной вене и образует полую вену. На уровне щитовидного хряща, яремная вена может быть найдена только глубже ГКС.
Благодаря присоединению к подключичной вене и правому предсердию, яремная вена – пульсирующая. В отличие от артерий, эта пульсация не пальпируется. При визуализации, тем не менее, присутствие венозной пульсации служит индикатором проходимости яремной вены в правое предсердие.
Размер яремной вены меняется с дыханием. Вследствие отрицательного внутригрудного давление в конце вдоха, кровь из вен перетекает в правое предсердие и яремные вены уменьшается в диаметре. В отличие от этого, в конце выдоха, увеличение внутригрудного давления будет препятствовать возвращению крови к правому предсердию и диаметр яремных вен увеличивается.
Еще одной уникальной характеристикой яремной вены является растяжимость. Вена будет увеличена, когда давление в венах повышается, то есть, когда есть сопротивление току крови в правое предсердие, например, при тромбозе.
Растяжимость может быть полезна при установке центрального венозного доступа. Используя положение пациента головой вниз (положение Тренделенбурга) или прием Вальсальвы увеличивают диаметр яремной вены, повышая вероятность успешной пункции.
Положение пациента
После объяснения процедуры для пациента и получения осознанного согласия, если это возможно, необходимо придать пациенту определенное положение. Положение имеет решающее значение для максимизации успеха слепой катетеризации вен.
Расположите пациента лежа на спине с запрокинутой головой примерно на 15° – 30°. Слегка повернуть голову от места пункции. Поворот головы больше 40% повышает риск перекрытия яремной вены сонной артерией. Подложенный под лопатки валик иногда помогает удлинить шею и подчеркнуть анатомические ориентиры.
Врач располагается у изголовья кровати, все оборудование должно находиться в пределах свободной досягаемости. Иногда требуется переместить кровать к центру комнаты, чтобы стол или другая рабочая поверхность поместились у изголовья.
Попросите пациента выполнить прием Вальсальвы перед вставкой иглы, чтобы увеличить диаметр яремной вены. Если сотрудничество с пациентом невозможно, координируют пункцию с актом дыхания, так как диаметр яремной вены увеличивается непосредственно перед фазой вдоха.
У пациентов, находящихся на механической вентиляции легких, наоборот, максимальное повышение внутригрудного давления и увеличение диаметра вены происходит в конце фазы вдоха. Надавливание на область живота также способствует набуханию яремной вены.
James R. Roberts
перевод с англ.
Катетеризация яремной вены — широко используемый метод осуществления сосудистого доступа для инфузионной терапии, который считается опасным и сопровождается большими и малыми механическими осложнениями (в 10% случаев). Чтобы избежать последствий, необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента, обладать опытом проведения катетеризации и осуществлять ее под контролем лучевых методов визуализации.
Виды катетеров для яремной вены
Для катетеризации используют центральный венозный катетер (ЦВК). Существуют разные виды таких медицинских изделий:
- Нетуннелируемый — это катетер, который фиксируют в месте входа в вену через кожу. Его недостатком является небольшой (5-7 дней) срок использования, по истечении которого его удаляют. Типичным видом нетунеллируемых ЦВК является катетер Квинтона.
- Туннелируемые — инструмент вводят в кожу (например, на груди) и ведут под ней (в туннеле) до вены на шее. Данный вид катетера используют длительное время. Он может стоять до 30 дней. Такое введение позволяет сделать устройство более незаметным, безопасным и прочно фиксировать его. К этой группе относятся: катетер Хикмана, Грошонга.
- Имплантируемые порты — эти изделия полностью имплантируются под кожу, могут иметь резервуар для лекарства и предназначены для длительной инфузионной терапии.
Специалист выбирает тип ЦВК в соответствии с поставленной задачей.
Показания и противопоказания к проведению процедуры
Катетеризация внутренней яремной вены показана для:
- инфузионной терапии с целью восстановления объема циркулирующей крови;
- сложных операций с массивной кровопотерей;
- хирургии на сердце;
- мониторинга гемодинамики;
- введения вазопрессорных медикаментов;
- одновременной инфузии несовместимых лекарственных препаратов;
- многоразового отбора крови;
- искусственного питания;
- длительного введения химиотерапевтических препаратов;
- проведения экстракорпоральных методов детоксикации, оксигенации, плазмафереза, гемодиализа.
Также ЦВК используют в случае, если пункция периферических вен затруднена вследствие ожогов, отеков тканей, плохих вен, гиповолемии, отсутствия визуально определяемой венозной сети. Использование венозного доступа оправдано и при необходимости введения препаратов с высоким осмотическим индексом или лекарств, раздражающих интиму (внутренний слой) сосудов, которые при введении в периферические сосуды могут вызвать флебит.
Противопоказанием к катетерной установке являются следующие состояния:
- инфекционные поражения кожи в области введения катетера;
- нелеченный сепсис;
- тромбоз (флеботромбоз, тромбофлебит) магистральной вены, выбранной для выполнения венозного доступа;
- синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови;
- врожденные и приобретенные коагулопатии;
- наличие других устройств в области введения катетера;
- вспомогательные устройства в правом желудочке сердца;
- ипсилатеральный пневмо- или гемоторакс.
Временным противопоказанием к катетеризации является подготовка и проведение операции в области шеи, пояса верхних конечностей, груди.
Техника катетеризации яремной вены
Стандартная методика катетеризации требует соответствующей подготовки, положения пациента во время манипуляции, использования набора инструментов. Для проведения процедуры необходим большой опыт специалиста, применение техники визуализации внутренних структур.
Подготовка
Пациенту предварительно проводят лабораторные исследования, коагулограмму. Затем ему разъясняют особенности предстоящей процедуры:
- цель;
- необходимость;
- технику;
- возможные осложнения.
Больной подписывает добровольное информированное согласие. После этого его проводят в стерильную операционную. Пациент располагается в положении лежа на спине на операционном столе. Голову поворачивают в сторону, противоположную области пункции. Шейный отдел позвоночника слегка разогнут.
Если состояние больного позволяет, то для повышения кровенаполнения сосудов его располагают в положении Тренделенбурга — с приподнятым тазом, угол тела по отношению к горизонтальной поверхности составляет 45°. Иногда приподнимают и ноги, чтобы расширить внутреннюю яремную вену, диаметр которой составляет 7 мм.
Кожу на шее обрабатывают антисептическим раствором от угла нижней челюсти до ключицы. В качестве антисептика используют:
- 70% раствор спирта;
- 2% раствор хлоргексидина;
- 5% раствор повидон-йодида;
- йодоформ;
- настойку йода.
Рядом с пациентом располагают стерильную салфетку с отверстием в области проведения манипуляций. Специалист готовит ЦВК, промывая его физраствором и готовя к установке.
Ультрозвуковое сканирование
Определить точку ввода можно с помощью методики поисковой пункции с применением иглы для внутримышечной инъекции. Полую иглу вводят в сосуд и забирают порцию крови. По ее цвету, интенсивности кровотока определяют вид сосуда — вена или артерия. Но данный метод имеет много ограничений и может привести к механическим повреждениям. Использование внешних анатомических ориентиров, определяемых физикально, не дает 100% гарантии безопасности, т. к. их взаимоотношение с целевым сосудом может быть вариабельно.
Сегодня «золотым стандартом» диагностики расположения яремной вены и прилежащих структур является УЗИ. Для проведения диагностики используют мультичастотные линейные и микроконвексные датчики, частота излучения которых составляет от 7 до 10 мГц. Они позволяют детально визуализировать поверхностные структуры, располагающиеся на глубине до 6-7 см. На этих датчиках с одной стороны имеются специальные метки.
Из магистральных вен ультразвуковому исследованию наиболее доступна внутренняя яремная. Пациенту на боковую поверхность шеи наносят гель, повышающий проницаемость излучения, и проводят сканирование, согласно которому наносят разметку положения вены и точек доступа. Использование цветового картирования при допплеровском сканировании облегчает проведение диагностических мероприятий. Применение УЗИ позволяет на 50% снизить количество неудачных пункций и послеоперационных осложнений.
Местная инфильтрационная анестезия
У детей пункция магистральных вен проводится под общей анестезией. У взрослых при введении ЦВК применяют инфильтрационную анестезию подключичной области справа или слева местными анестетиками, например, 0,25% раствором новокаина в объеме 10 мл.
Постановка катетера
Точки доступа различают по отношению к главному анатомическому ориентиру — грудино-ключично-сосцевидной мышце. Наиболее часто применяемыми точками доступа при пункции вены являются:
- передний/наружный — латерально от мышцы, ниже 1/3 ее тела под углом к яремной вырезке;
- центральный — между внутренней и внешней ножками мышцы;
- задний/внутренний — на 5 см выше ключицы примерно на середине мышцы;
- надключичный — выше локализации кости ключицы.
В большинстве случаев применяют методику введения ЦВК по Сельдингеру:
- проводят полую иглу по направлению хода вены через выбранную точку доступа;
- после прокола вены через иглу вводят проводник на глубину 10-12 см;
- иглу убирают, а по проводнику вводят дилататор, чтобы расширить просвет сосуда;
- по нему вводят ЦВК, проводник удаляют;
- проверяют чистоту и проходимость просветов катетера;
- промывают и фиксируют свободный конец к коже пластырем.
Катетер вводят до уровня соединения 2 ребра с грудиной, что соответствует впадению полой вены в правое предсердие. После установки ЦВК рекомендуется сделать рентгенограмму грудной полости, чтобы исключить пневмоторакс на стороне пункции и уточнить расположение кончика катетера в верхней полой вене.
При постановке туннелируемого катетера выполняются хирургические разрезы, через которые устанавливают трубки. Раны впоследствии ушивают, обрабатывают и закрывают асептической повязкой.
Наблюдение пациента после процедуры
Избежать большинства осложнений после правильно проведенной манипуляции можно, если придерживаться правил ухода за медицинским изделием и местом его установки. С этими правилами пациента знакомит врач, проводивший катетеризацию. После процедуры сотрудник медицинского учреждения:
- ежедневно осматривает кожу вокруг катетера, обрабатывает ее антисептическими растворами;
- каждый день меняет повязку;
- после окончания инфузии ставит «гепариновый замок» — шприцом вводит специальное разведение гепарина;
- следит за целостностью катетера, предупреждает его перегибы, не допускает наложения зажимов, не предусмотренных конструкцией.
Больной не должен покидать пределы лечебного учреждения с катетером. При переводе в другую клинику его должен сопровождать медработник. Извлекают устройство также только обученные сотрудники лечебного учреждения.
Возможные осложнения
При нарушении техники проведения катетеризации возможны следующие осложнения:
- прокол артерии;
- воздушная эмболия;
- пневмоторакс;
- неправильное положение конца катетера;
- флебит;
- катетер-ассоциированное инфицирование кровотока;
- анафилактический шок на введение местного анестетика.
Припухлость, гематома, раздражение кожи в ответ на применение антисептика — побочные реакции, которые проходят самостоятельно и не требуют экстренной помощи.
Виды катетеров для яремной вены
Для катетеризации используют центральный венозный катетер (ЦВК). Существуют разные виды таких медицинских изделий:
- Нетуннелируемый — это катетер, который фиксируют в месте входа в вену через кожу. Его недостатком является небольшой (5-7 дней) срок использования, по истечении которого его удаляют. Типичным видом нетунеллируемых ЦВК является катетер Квинтона.
- Туннелируемые — инструмент вводят в кожу (например, на груди) и ведут под ней (в туннеле) до вены на шее. Данный вид катетера используют длительное время. Он может стоять до 30 дней. Такое введение позволяет сделать устройство более незаметным, безопасным и прочно фиксировать его. К этой группе относятся: катетер Хикмана, Грошонга.
- Имплантируемые порты — эти изделия полностью имплантируются под кожу, могут иметь резервуар для лекарства и предназначены для длительной инфузионной терапии.
Специалист выбирает тип ЦВК в соответствии с поставленной задачей.
Техника проведения
Больному следует помнить о том, что катетеризация сердца является безболезненной процедурой. Во время исследования он будет находиться в сознании, сможет общаться с врачом и выполнять те действия, которые ему будут рекомендованы специалистом.
Иногда во время процедуры может ощущаться сердцебиение, легкое жжение в месте введения катетера или чувство жара. Эти несколько дискомфортные ощущения не должны пугать больного, т. к. они не указывают на какие-либо осложнения и быстро устраняются самостоятельно после завершения исследования.
Как выполняется катетеризация?
- За час до процедуры больному вводят седативное средство.
- После транспортировки в специально оборудованный кабинет ему предлагают переодеться в одноразовую одежду и укладывают на стол.
- Медицинская сестра пунктирует вену больного для вливания необходимых препаратов. При необходимости вводится катетер в мочевой пузырь.
- Врач обеззараживает место введения сердечного катетера (локтевой сгиб, запястье или паховую зону) и выполняет местную анестезию. После достижения обезболивающего эффекта специалист делает небольшой надрез для введения катетера или пунктирует сосуд толстой иглой.
- Врач начинает вводить катетер в выбранный кровеносный сосуд и под рентгеноскопическим контролем продвигает его к желудочкам сердца или коронарным сосудам.
- После достижения левого или правого желудочка к катетеру присоединяют манометр и измеряют давление. При необходимости выполняются другие необходимые процедуры (биопсия, аортограмма и пр.).
- Для выполнения ангиографии в катетер вводится рентгеноконтрастное средство, делающее видимыми желудочки и коронарные сосуды. Специалист изучает их состояние, выполняет снимки и делает необходимые заключения. При выполнении снимков врач может попросить пациента задержать дыхание, глубоко вдохнуть или покашлять.
- При введении контраста для исследования желудочков у больного на несколько секунд может появляться ощущение жара или тепла. Если же препарат вводится только для изучения состояния коронарных артерий, то такое ощущение не появляется, т. к. для этого используется меньшая доза йодсодержащего препарата. Если после введения контраста больной ощущает зуд, тошноту, комок в горле или стеснение в грудной клетке, то он должен незамедлительно сообщить о них врачу.
- При необходимости во время исследования могут рекомендоваться дозированные физические нагрузки или физиологические пробы. Для этого используется такое приспособление как эргометр.
- После завершения исследования врач удаляет сердечный катетер, при необходимости накладывает швы на место небольшого разреза или коллагеновый герметик. После этого выполняется давящая повязка, препятствующая кровотечению и образованию подкожных гематом.
- Медсестра удаляет иглу, вводящуюся для выполнения внутривенной инфузии, и катетер из мочевого пузыря (если он вводился).
После завершения катетеризации сердца больной может отправляться домой после полной стабилизации общего состояния (обычно это происходит через несколько часов) или остается под медицинским наблюдением до следующего утра.
Как долго длится процедура?
Непосредственная подготовка больного к исследованию занимает от 1 до 2 часов, сама катетеризация сердца длится около 30-60 минут. При необходимости выполнения дополнительных диагностических или лечебных манипуляций процедура может продолжаться более 1 часа.
Показания и противопоказания к проведению процедуры
Катетеризация внутренней яремной вены показана для:
- инфузионной терапии с целью восстановления объема циркулирующей крови;
- сложных операций с массивной кровопотерей;
- хирургии на сердце;
- мониторинга гемодинамики;
- введения вазопрессорных медикаментов;
- одновременной инфузии несовместимых лекарственных препаратов;
- многоразового отбора крови;
- искусственного питания;
- длительного введения химиотерапевтических препаратов;
- проведения экстракорпоральных методов детоксикации, оксигенации, плазмафереза, гемодиализа.
Также ЦВК используют в случае, если пункция периферических вен затруднена вследствие ожогов, отеков тканей, плохих вен, гиповолемии, отсутствия визуально определяемой венозной сети. Использование венозного доступа оправдано и при необходимости введения препаратов с высоким осмотическим индексом или лекарств, раздражающих интиму (внутренний слой) сосудов, которые при введении в периферические сосуды могут вызвать флебит.
Противопоказанием к катетерной установке являются следующие состояния:
- инфекционные поражения кожи в области введения катетера;
- нелеченный сепсис;
- тромбоз (флеботромбоз, тромбофлебит) магистральной вены, выбранной для выполнения венозного доступа;
- синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови;
- врожденные и приобретенные коагулопатии;
- наличие других устройств в области введения катетера;
- вспомогательные устройства в правом желудочке сердца;
- ипсилатеральный пневмо- или гемоторакс.
Временным противопоказанием к катетеризации является подготовка и проведение операции в области шеи, пояса верхних конечностей, груди.
Показания
Катетеризация сердца в диагностических целях назначается в тех случаях, когда врачу необходимо получить максимально детальную информацию о коронарных сосудах и сердце больного, а другие методики обследования не могут предоставить исчерпывающие данные о степени, причинах нарушения гемодинамики и ее особенностях. После получения результатов специалист может составить правильный план лечения (например, назначить проведение хирургической операции).
Диагностическая катетеризация сердца может назначаться в следующих клинических случаях:
- врожденные пороки сердца;
- патологии сердечных клапанов;
- ишемическая болезнь сердца;
- кардиомиопатия;
- сердечная недостаточность;
- легочная гипертензия;
- сердечный амилоидоз.
Процедура позволяет установить характер поражений коронарных сосудов, тканей миокарда или сердечных клапанов, который не может определяться при выполнении других исследований (т. е. если они показывают сомнительные результаты). Кроме этого, катетеризация сердца дает возможность оценивать тяжесть таких повреждений и исследовать патофизиологические механизмы изменений функций миокарда. Как правило, такой метод диагностики назначается перед выполнением кардиохирургических вмешательств.
Катетеризация сердца в лечебных целях может назначаться в следующих случаях:
- лечение некоторых пороков сердца;
- необходимость раскрытия суженных (стенозированных) каналов;
- интракоронарный тромболизис;
- выполнение стентирования или ангиопластики нездоровых артерий.
Катетеризация сердца может выполняться больным любого возраста при отсутствии противопоказаний к проведению такого метода диагностики или лечения.
Техника катетеризации яремной вены
Стандартная методика катетеризации требует соответствующей подготовки, положения пациента во время манипуляции, использования набора инструментов. Для проведения процедуры необходим большой опыт специалиста, применение техники визуализации внутренних структур.
Подготовка
Пациенту предварительно проводят лабораторные исследования, коагулограмму. Затем ему разъясняют особенности предстоящей процедуры:
- цель;
- необходимость;
- технику;
- возможные осложнения.
Больной подписывает добровольное информированное согласие. После этого его проводят в стерильную операционную. Пациент располагается в положении лежа на спине на операционном столе. Голову поворачивают в сторону, противоположную области пункции. Шейный отдел позвоночника слегка разогнут.
Если состояние больного позволяет, то для повышения кровенаполнения сосудов его располагают в положении Тренделенбурга — с приподнятым тазом, угол тела по отношению к горизонтальной поверхности составляет 45°. Иногда приподнимают и ноги, чтобы расширить внутреннюю яремную вену, диаметр которой составляет 7 мм.
Кожу на шее обрабатывают антисептическим раствором от угла нижней челюсти до ключицы. В качестве антисептика используют:
- 70% раствор спирта;
- 2% раствор хлоргексидина;
- 5% раствор повидон-йодида;
- йодоформ;
- настойку йода.
Рядом с пациентом располагают стерильную салфетку с отверстием в области проведения манипуляций. Специалист готовит ЦВК, промывая его физраствором и готовя к установке.
Ультрозвуковое сканирование
Определить точку ввода можно с помощью методики поисковой пункции с применением иглы для внутримышечной инъекции. Полую иглу вводят в сосуд и забирают порцию крови. По ее цвету, интенсивности кровотока определяют вид сосуда — вена или артерия. Но данный метод имеет много ограничений и может привести к механическим повреждениям. Использование внешних анатомических ориентиров, определяемых физикально, не дает 100% гарантии безопасности, т. к. их взаимоотношение с целевым сосудом может быть вариабельно.
Сегодня «золотым стандартом» диагностики расположения яремной вены и прилежащих структур является УЗИ. Для проведения диагностики используют мультичастотные линейные и микроконвексные датчики, частота излучения которых составляет от 7 до 10 мГц. Они позволяют детально визуализировать поверхностные структуры, располагающиеся на глубине до 6-7 см. На этих датчиках с одной стороны имеются специальные метки.
Из магистральных вен ультразвуковому исследованию наиболее доступна внутренняя яремная. Пациенту на боковую поверхность шеи наносят гель, повышающий проницаемость излучения, и проводят сканирование, согласно которому наносят разметку положения вены и точек доступа. Использование цветового картирования при допплеровском сканировании облегчает проведение диагностических мероприятий. Применение УЗИ позволяет на 50% снизить количество неудачных пункций и послеоперационных осложнений.
Местная инфильтрационная анестезия
У детей пункция магистральных вен проводится под общей анестезией. У взрослых при введении ЦВК применяют инфильтрационную анестезию подключичной области справа или слева местными анестетиками, например, 0,25% раствором новокаина в объеме 10 мл.
Постановка катетера
Точки доступа различают по отношению к главному анатомическому ориентиру — грудино-ключично-сосцевидной мышце. Наиболее часто применяемыми точками доступа при пункции вены являются:
- передний/наружный — латерально от мышцы, ниже 1/3 ее тела под углом к яремной вырезке;
- центральный — между внутренней и внешней ножками мышцы;
- задний/внутренний — на 5 см выше ключицы примерно на середине мышцы;
- надключичный — выше локализации кости ключицы.
В большинстве случаев применяют методику введения ЦВК по Сельдингеру:
- проводят полую иглу по направлению хода вены через выбранную точку доступа;
- после прокола вены через иглу вводят проводник на глубину 10-12 см;
- иглу убирают, а по проводнику вводят дилататор, чтобы расширить просвет сосуда;
- по нему вводят ЦВК, проводник удаляют;
- проверяют чистоту и проходимость просветов катетера;
- промывают и фиксируют свободный конец к коже пластырем.
Катетер вводят до уровня соединения 2 ребра с грудиной, что соответствует впадению полой вены в правое предсердие. После установки ЦВК рекомендуется сделать рентгенограмму грудной полости, чтобы исключить пневмоторакс на стороне пункции и уточнить расположение кончика катетера в верхней полой вене.
При постановке туннелируемого катетера выполняются хирургические разрезы, через которые устанавливают трубки. Раны впоследствии ушивают, обрабатывают и закрывают асептической повязкой.
Пункция правой подключичной вены
Больного уложите на спину, руки – вдоль туловища, голову поверните влево. Чтобы отвести плечи назад и вниз, между лопатками положите валик. Для увеличения наполнения центральных вен и снижения риска воздушной эмболии придайте положение Тренделенбурга (головной конец стола опускают на 15° вниз), если конструкция кровати не позволяет это сделать – горизонтальное.
Нащупайте яремную вырезку грудины, грудино-ключичное и акромиально-ключичное сочленения. Далее обработайте кожу раствором антисептика и ограничьте место пункции стерильными салфетками. Точка пункции находится на 2-3см ниже ключицы, на границе средней и медиальной трети ее. Инфильтрируйте кожу и подкожную клетчатку вокруг места пункции 5-10 мл 1% раствором лидокаина.
Введите иглу через указанную точку до соприкосновения с ключицей. Постепенно продвиньте конец иглы вниз так, чтобы она оказалась сразу под ключицей. Затем поверните и направьте иглу на яремную вырезку. Медленно продвигайте иглу вперед, поддерживая разрежение в шприце, до получения крови. Срез конца иглы должен быть повернут в сторону сердца – это увеличивает вероятность правильной установки катетера. Старайтесь держать иглу параллельно плоскости кровати (во избежание пункции подключичной артерии или плевры);
Если вы не попали в вену, медленно извлеките иглу под кожу, поддерживая разряжение в шприце. Промойте иглу и убедитесь, что она проходима. Повторите попытку, взяв направление вкола немного краниальнее.
Наблюдение пациента после процедуры
Избежать большинства осложнений после правильно проведенной манипуляции можно, если придерживаться правил ухода за медицинским изделием и местом его установки. С этими правилами пациента знакомит врач, проводивший катетеризацию. После процедуры сотрудник медицинского учреждения:
- ежедневно осматривает кожу вокруг катетера, обрабатывает ее антисептическими растворами;
- каждый день меняет повязку;
- после окончания инфузии ставит «гепариновый замок» — шприцом вводит специальное разведение гепарина;
- следит за целостностью катетера, предупреждает его перегибы, не допускает наложения зажимов, не предусмотренных конструкцией.
Больной не должен покидать пределы лечебного учреждения с катетером. При переводе в другую клинику его должен сопровождать медработник. Извлекают устройство также только обученные сотрудники лечебного учреждения.
Преимущества и недостатки метода
Внутривенные инъекции остаются главным методом лечения пациентов в условиях стационара. Очень редко ограничиваются 2 — 3 введениями. Поэтому установка катетера имеет ряд преимуществ как для медперсонала, так и для больного:
- быстрый и надежный метод;
- прост в выполнении;
- экономит время, требующееся на ежедневную венепункцию;
- не травмирует пациента необходимостью чувствовать болезненность при каждом уколе;
- дает возможность двигаться, так как игла не меняет положение в вене;
- при правильной методике можно обойтись без замены более 4 дней.
Установка к?