Коагулянты прямого действия побочные эффекты
I. ГЕМОСТАТИКИ
1. Коагулянты (средства, стимулирующие образование фибринных тромбов) :
а) прямого действия (тромбин, фибриноген);
б) непрямого действия (викасол, фитоменадион).
2. Ингибиторы фибринолиза :
а) синтетического происхождения (аминокапроновая и транексамовая кислоты, амбен);
б) животного происхождения (апротинин, контрикал, пантрипин, гордокс «Гедеон Рихтер», Венгрия);
3. Стимуляторы агрегации тромбоцитов (серотонина адипинат, хлористый кальций).
4. Средства, понижающие проницаемость сосудов :
а) синтетические (адроксон, этамзилат, ипразохром)
б) препараты витаминов (аскорбиновая кислота, рутин, кверцетин).
в) препараты растительного происхождения (крапивы, тысячелистника, калины, водяного перца, арники и др. )
II. СРЕДСТВА, ПОНИЖАЮЩИЕ СВЕРТЫВАЕМОСТЬ КРОВИ, ИЛИ АНТИТРОМБОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА :
1. Антикоагулянты :
а) прямого действия (гепарин и его препараты, гирудин, цитрат натрия, антитромбин III);
б) непрямого действия (неодикумарин, синкумар, фенилин, фепромарон).
2. Фибринолитики :
а) прямого действия (фибринолизин или плазмин);
б) непрямого (активаторы плазминогена) действия (стрептолиаза, стрептокиназа, урокиназа, актилизе).
3. Антиагреганты :
а) тромбоцитарные (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, пентоксифиллин, тиклопидин, индобуфен);
б) эритроцитарные (пентоксифиллин, реополиглюкин, реоглюман, рондекс).
СРЕДСТВА, ПОВЫШАЮЩИЕ СВЕРТЫВАЕМОСТЬ КРОВИ (ГЕМОСТАТИКИ)
Согласно классификации, эту группу препаратов делят на коагулянты прямого и непрямого действия, однако иногда их делят и по другому принципу :
1) для местного применения (тромбин, губка гемостатическая, пленка фибринная и др. )
2) для системного применения (фибриноген, викасол).
ТРОМБИН (Trombinum; сухой порошок в амп. по о, 1, что соответствует 125 ед. активности; во флаконах по 10 мл) — коагулянт прямого действия для местного применения. Являясь естественным компонентом свертывающей системы крови, вызывает эффект in vitro и in vivo.
Перед использованием порошок растворяют в физрастворе. Обычно порошок в ампуле представляет собой смесь тромбопластина, кальция и протромбина.
Применяют только местно. Назначают больным с кровотечениями из мелких сосудов и паренхиматозных органов (операции на печени, почках, легких, мозге), кровотечениями из десен. Используют местно в виде пропитанной раствором тромбина гемостатической губки, губки гемастатической кол
лагеновой, или просто прикладывая тампон, пропитанный раствором тромбина.
Иногда, особенно в педиатрии, тромбин применяют внутрь (содержимое ампулы растворяют в 50 мл хлорида натрия или 50 мл 5% раствора амбена, назнают по 1 столовой ложке 2-3 раза в день) при желудочных кровотечениях или путем ингаляции при кровотечениях из дыхательных путей.
ФИБРИНОГЕН (Fibrinogenum; во флаконах по 1, 0 и 2, 0 сухой пористой массы) — используется для системного воздействия. Получают также из плазмы крови доноров. По влиянием тромбина фибриноген превращается в фибрин, образующий тромбы.
Фибриноген используют как средство скорой помощи. Особенно эффективен он тогда, когда наблюдается его дефицит при массивных кровотечениях (отслойка плаценты, гипои афибриногенемия, в хирургической, акушерской, гинекологической и онкологической практике).
Назначают обычно в вену, иногда местно в виде пленки, наносимой на кровоточащую поверхность.
Перед применением препарат растворяют в 250 или 500 мл подогретой воды для инъекций. Внутривенно вводят капельно или медленно струйно.
ВИКАСОЛ (Vicasolum; в таб, по 0, 015 и в амп. по 1 мл 1% раствора) непрямой коагулянт, синтетический водорастворимый аналог витамина К, который активизирует процесс образования фибринных тромбов. Обозначают как витамин К3. Фармакологический эффект вызывает не сам викасол, а образующиеся из него витамины К1 и К2, поэтому эффект развивается через 12-24 часа, при внутривенном введении — через 30 минут, при внутримышечном — через 2-3 часа.
Указанные витамины необходимы для синтеза в печени протромбина (II фактор), проконвертина (VII фактор), а также IX и X факторов.
Показания к применению : при чрезмерном снижении протромбинового индекса, при выраженной К-витаминной недостаточности, обусловленной :
1) кровотечением из паренхиматозных органов;
2) процедурой заменного переливания крови, если переливали (ребенку) консервированную кровь; а также при :
3) длительном применении антагонистов витамина К — аспирина и НПВС (нарушающих агрегацию тромбоцитов);
4) длительном применении антибиотиков широкого спектра действия (левомицетина, ампициллина, тетрациклина, аминогликозидов, фторхинолонов);
5) применении сульфаниламидов;
6) профилактике геморрагической болезни новорожденных;
7) длительной диарее у детей;
8) муковисцидозе;
9) у беременных женщин, особенно у страдающих туберкулезом и эпилепсией и получающих соответствующее лечение;
10) передозировке антикоагулянтов непрямого действия;
11) желтухах, гепатитах, а также после ранений, крово
течений (геморрой, язва, лучевая болезнь);
12) подготовке к хирургической операции и в постоперационном периоде.
Эффекты могут быть ослаблены при одновременном назначении антагонистов викасола : аспирин, НПВС, ПАСК, непрямые антикоагулянты группы неодикумарина.
Побочные эффекты : гемолиз эритроцитов при внутривенном введении.
ФИТОМЕНАДИОН (Phytomenadinum; по 1 мл для внутривенного введения, а также капсулы, содержащие 0, 1 мл 10% масляного раствора, что соответствует 0, 01 препарата). В отличие от природного витамина К1 (транс-соединения) является синтетическим препаратом. Представляет рацемическую форму (смесь транс- и цис- изомеров), а по биологической активности сохраняет все свойства витамина К1. Быстро всасывается и поддерживает пик концентрации до восьми часов.
Показания к применению : геморрагический синдром с гипопротромбинемией, вызванной снижением функций печени (гепатиты, циррозы печени), при язвенных колитах, при передозировке антикоагулянтов, при длительном использовании высоких доз антибиотиков широкого спектра действия и сульфаниламидов; перед тяжелыми операциями для снижения кровоточивости.
Побочные эффекты : явления гиперкоагуляции при несоблюдении режима дозирования.
Из средств, относящихся к коагулянтам прямого действия в клинике также используются препараты :
1) протромбиновый комплекс (VI, VII, IX, X факторы);
2) антигемофильный глобулин (VIII фактор).
ИНГИБИТОРЫ ФИБРИНОЛИЗА (АНТИФИБРИНОЛИТИКИ)
КИСЛОТА АМИНОКАПРОНОВАЯ (АКК) — порошкообразный синтетический препарат, тормозит превращение профибринолизина (плазминогена) в фибринолизин (плазмин) путем воздействия на активатор профибринолизина и этим способствует сохранению фибринных тромбов.
Кроме того, АКК является также ингибитором кининов и некоторых факторов системы комплимента.
Обладает противошоковой активностью (ингибирует протеолитические ферменты, а также стимулирует обезвреживающую функцию печени).
Препарат малотоксичен, быстро выводится из организма с мочой (через 4 часа).
Применяют в клинике скорой помощи, при хирургических вмешательствах и при различных патологических состояниях, когда повышена фибринолитическая активность крови и тканей:
1) при и после операций на легких, простате, поджелудочной и щитовидной железах;
2) при преждевременной отслойке плаценты, длительной задержке в матке мертвого плода;
3) при гепатитах, циррозах печени, при портальной гипертензии, при использовании аппарата искусственного кровообращения;
4) при II и III стадиях ДВС синдрома, при язвенных, носовых, легочных кровотечениях.
АКК вводят при массивных переливаниях консервированной крови, назначают внутривенно или внутрь.
Выпускается: порошок и флаконы по 100 мл стерильного 5% раствора в изотоническом растворе хлорида натрия. В
связи с тем, что АКК обладает противошоковой активностью, ингибирует протеолитические ферменты и кинины, угнетает образование антител, препарат используется при шоковых реакциях и как антиаллергическое средство.
Побочные эффекты: возможно головокружение, тошнота, понос, легкий катар верхних дыхательных путей.
АМБЕН (Ambenum, аминометилбензойная кислота) — также синтетический препарат, по химической структуре похож на парааминобензойную кислоту. Белый порошок, плохо растворимый в воде. Это антифибринолитическое средство. Амбен ингибирует фибринолиз, по механизму действия схож с АКК.
Показания к применению те же. Назначают внутривенно, внутримышечно и внутрь. При введении в вену действует быстро, но кратковременно (3 часа). Форма выпуска : ампулы по 5 мл 1% раствора, таблетки по 0, 25.
Иногда показаны антиферментные препараты, в частности, контрикал. Он ингибирует плазмин, коллагеназы, трипсин, химотрипсин, играющие важную роль в развитии многих патофизиологических процессов. Препараты этой группы оказывают ингибирующее действие на каталитическое взаимодействие отдельных факторов фибринолиза и процессов свертывания крови.
Показания к применению : локальный гиперфибринолиз — постоперационные и постпортальные кровотечения; гиперменорея; генерализованный первичный и вторичный гиперфибринолиз в акушерстве и хирургии; начальная стадия ДВС-синдрома и др.
Побочное действие : редко аллергии; эмбриотоксическое действие; При быстром введении — недомогание, тошнота.
При назначении антикоагулянтов прямого действия могут возникать побочные эффекты; наиболее часто — кровотечения и тромбоцитопения, реже — другие осложнения.
Кровотечения
Это основной побочный эффект антикоагулянтов прямого действия. Для их своевременного выявления необходимо регулярно контролировать Нb и гематокрит, а также активно искать признаки кровотечения. При любом заметном ухудшении состояния больного, получающего непрямые антикоагулянты, необходимо определить содержание Нb, гематокрит и АЧТВ (если используют лечебные дозы НФГ). Чтобы уменьшить риск образования гематом, при использовании лечебных антикоагулянтов прямого действия желательно избегать любых внутримышечных инъекций. Риск кровотечении повышен или нарушен при нарушенной функции почек (сниженном клиренсе креатинина). При использовании фондапаринукса натрия риск кровотечений выше у больных пожилого возраста, с массой тела 50 кг.
Тактика ведения больных с кровотечением
Во многих случаях достаточно отметить препарат. Антидот гепарина — протамина сульфат, 1 мг которого полностью нейтрализует 100 ЕД НФГ, но не более 60% их антикоагулянтной активности. При выборе дозы протамина сульфата необходимо учитывать количество гепарина, продолжающего оказывать антикоагулянтное действие. Для этого необходимо знать его дозу, способ введения и время после прекращения использования препарата. Например, для нейтрализации НМГ, введенного подкожно в предшествующие 8 ч, используют 1 мг протамина сульфата на каждые 100 МЕ, в более поздние сроки — 0,5 мг на 100 МЕ. Из-за риска в никнонения тяжёлых побочных эффектов (брадикардия, артериальная гипотензия вплоть до шока, анафилактические реакции) препарат следует использовать только в случаях, когда требуется немедленное прекращение действия гепарина, вводить только внутривенно медленно, предварительно убедившись в отсутствии гиповолемии, и иметь наготове средства оказания неотложной помощи.
У фондапаринукса натрия отсутствует специфический антидот. Для устранения его влияния на систему свёртывания крови используют переливание свежезамороженной плазмы крови и внутривенное введение VII.
Тромбоцитопения
Уменьшение количества тромбоцитов при использовании гепарина отмечают достаточно часто, что в большинстве случаев не требует отмены препарата, и возникшие изменения проходят самопроизвольно.
Иммунная тромбоцитопения
В редких случаях возможно возникновение иммунной тромбоцитопении. Это крайне тяжёлое осложнение следует заподозрить при значительном снижении содержания тромбоцитов (более 50% от исходного или <100 000 в мм³), возникновении необъяснимых тромбозов и эмболии, появлении некрозов кожи в месте введения препарата. Характерный признак заболевания — выявление антител к комплексу гепарина и тромбоцитарного фактора 4.
При первом введении гепарина иммунная тромбоцитопения обычно появляется на 4-14-е сутки. Однако у больных, получавших препарат в ближайшие месяцы, заболевание может развиться быстрее. Поэтому в начале лечения необходимо частое определение количества тромбоцитов в крови (ежедневно или хотя бы через до 14-х суток или более ранней отмены гепарина). Если больной получал гепарин в предшествующие 3,5 мес, необходимо повторно определить содержание тромбоцитов в крови в пределах суток после начала использования препарата.
При возникновении острых воспалительных (лихорадка, озноб), сердечно-сосудистых (АГ, тахикардия, одышка, боль в груди), неврологических или симптомов, напоминающих острую лёгочную эмболию, вскоре после введения болюса НФГ необходимо срочно определить содержание тромбоцитов в крови и сравнить полученный результат с их исходным уровнем. При подозрении на иммунную тромбоцитопению любое использование гепарина необходимо прекратить. В этом случае для лечения используют ингибиторы тромбина прямого действия, а после восстановления нормального числа тромбоцитов переходят на НАКГ. При использовании препаратов НМГ тромбоцитопения возникает реже.
Хотя антитела могут образоваться и к комплексу фондапаринукса натрия с тромбоцитарным фактором 4, случаев иммунной тромбоцитопении, связанных с его введением, описано не было. Кроме того, препарат не даёт перекрёстных реакций с сывороткой крови больных иммунной тромбоцитопенией, вызванной гепарином.
Другие побочные эффекты
При применении гепарина возможны реакции в местах инъекций (уплотнение, раздражение, боль, гематома, редко возникают некрозы кожи). Могут встречаться головная боль, озноб, гипертермия, тошнота, рвота, запор, различные проявления аллергии. При введении НФГ описаны случаи частой или длительной эрекции, периферической нейропатии, облысения. У некоторых больных возникает повышение уровня аминотрансфераз в сыворотке крови, которое обычно носит бессимптомный характер и не требует отмены препарата (при продолжении лечения показатели могут нормализоваться).
При длительном введении гепарина существует риск возникновения гиперкалиемии за счет угнетения синтеза альдостерона. По этой причине у больных с предрасполагающими факторами (сахарный диабет, почечная недостаточность, ацидоз, исходно повышенное содержание калия в крови, приём ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II, калийсберегающих диуретиков) желательно контролировать содержание калия в крови, особенно когда длительность лечения превышает 7 суток.
При длительном применении достаточно высоких доз гепарина, чаще НФГ, возможно возникновение остеопороза. Это осложнение при использовании НМГ возникает реже.
При использовании фондапаринукса натрия сообщалось о возникновении гематом, сыпи или зуда в местах подкожных инъекций, обратимом бессимптомном увеличении уровня аминотрансфераз в сыворотке крови, тромбоцитопении. Возможно возникновение головной боли, озноба, гипертермии, тошноты, запора, бессонницы, аллергических реакций.
За 24 ч до крупной операции с риском массивной кровопотери или родов НМГ или фондапаринукс натрия желательно отменить и при необходимости перейти па НФГ. Спинальная или эпидуральная анестезия у больных, получающих гепарин или фоидапаринукс натрия, сопряжена с повышенным риском развития гематомы.
Опубликовал Константин Моканов
Это средства, которые способствуют коагуляционному гемостазу. Их разделяют по механизму действия на препараты прямого и непрямого действия.
а) Коагулянты прямого действия – это эндогенные (природные) факторы системы свертывания крови, которые принимают непосредственное участие в процессе коагуляции. Действуют они и в организме, и в пробирке.
Фибриноген – Fibrinogenum
Является составной частью крови. Переход фибриногена в фибрин под влиянием тромбина обеспечивает образование сгустка. Получают его из крови доноров.
Показания к применению – для остановки кровотечений, которые сопровождаются гипо- и афибриногенемией, при массивной кровопотере, прждевременной отслойке плаценты, лучевой болезни, заболеваниях печени.
Фибриноген вводят внутривенно, растворяют ex tempore в воде для инъекций, вводят не позднее 1 часа после приготовления.
Противопоказания – повышенная свертываемость крови, инфаркт, тромбозы.
Побочные эффекты– аллергические реакции.
Форма выпуска – флаконы, емкостью 250 и 500 мл, по 1,0 и 2,0 грамма препарата.
Тромбин – Thrombinum
Является компонентом свертывающей системы крови, образуется в органищме из протромбина после активации его тромбопластином. Получают из плазмы крови доноров. Используют только местно при кровотечениях из паренхиматозных органов, при черепно-мозговых операциях, операциях на печени, почках, легких, полостях, костях, при болезни Верльгофа, апластической анемии.
Тромбин асептически растворяют на физрастворе, которым пропитывают тампон или губку, которые накладывают на рану.
Кальция хлорид – Calcii chloridum
Кальций находится в организме в ионизированном состоянии, а также в виде фосфорно-кальциевых соединений, составляющих основу скелета. Ионы кальция принимают участие во многих физиологических процессах.
1. В активации освобождения синаптических медиаторов и гормонов, он активирует кальмодулин и ферменты, ответственные за специфический эффект гормонов.
2. Он способствует выделению адреналина, принимает участие в раоле водителей ритма сердца.
3. Он способствует соединению актина с миозином и сокращению мышц, в передаче импульсов.
4. Кальций является натуральным компоненотом свертывающей системы крови (фактор IV), он стимулирует образование тромбопластина, превращение протромбина в тромбин, в полимеризации фибрина, активации других факторов свертывания.
5. Кальций уменьшает проницаемость стенок сосудов благодаря угнетению гиалуронидазы.
6. Он проявляет противоаллергические действие благодаря увеличению выделения адреналина, угнетению экссудации.
Концентрация ионизированного кальция регулируется паратиреоидином и кальцитонином.
Показания к применению: внешние и внутренние кровотечения, особенно при повышенной проницаемости сосудов. Геморрагии после переливания консервированной крови. Воспалительные и экссудативные процессы аллергической природы. Для восстановления синаптической передачи импульсов после передозировки аминогликозидов, при остановке сердца (вместе с адреналином и атропином), при асфиксии новорожденных. Для стимуляции родов (Са++ инактивирует тормозящий белок тропонин, способствует связыванию окситоцина с его рецепторами). Применяется также для профилактики остеопороза, при длительной иммобилизации, гипокинезии, приеме глюкокортикоидов, лечении переломов. При гипофункции паращитовидной железы, когда дефицит кальция вызывает тетанию, спазмофилию, ларингоспазм (вместе с паратиреоидином). Применяется при отравлении солями магния, фторидами.
Противопоказания: склонность к тромбозам, атеросклероз, кальциемия.
Побочные эффекты: при в/в введении – чувство жара, флебиты, аритмии, тошнота, рвота, понос. При п/к введении – некроз тканей. При приеме per os – боль в желудке, изжога, метаоризм, запоры или поносы.
Ввоодят per os, в/в капельно, (6 капель в 1 минуту), растворивши 10 мл 10% раствора в 100-200 мл изотонического раствора или глюкозы, или струйно (медленно) – 5 мл 10% арствора за 3-5 минут.
Форма выпуска: ампулы 10% — 5, 10 мл, раствор в аптечной упаковке 5-10%.
Губка гемостатическая коллагеновая – Spongia haemostatica colagenica
Изготавливают из коллагеновой массы. 2% раствора коллагена + фурацилин и борная кислота. Представляет собой пластины сухой пористой массы. Проявляет гемостатическое и антисептическое действие.
Показания к применению:паренхиматозные кровотечения, тампонада синусов твердой мозговой оболочки, заполнение дефектов органов (губка со временем рассасывается).
Противопоказания:кровотечения из крупных сосудов, повышенная чувствительность к фурацилину.
Форма выпуска: пластины 5х5 см, 10х10 см в полиэтиленовых пакетах.